Постановление Губернатора Тюменской области от 10.04.2017 № 53

д) соблюдение правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, включенных в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения;

е) повышение квалификации специалистов, выполняющих заявленные работы (услуги), не реже одного раза в пять лет.

32. В течение трех рабочих дней с даты завершения внеплановой выездной проверки лицензиата ответственный исполнитель готовит проект приказа о переоформлении лицензии при наличии оснований для переоформления лицензии либо об отказе в переоформлении лицензии — в случае наличия оснований, указанных в пункте 2.9 настоящего Административного регламента, с учетом результатов документарной и внеплановой выездной проверок.

33. Проект приказа, заявление и прилагаемые к нему документы для переоформления лицензии рассматриваются директором (заместителем директора) департамента здравоохранения не позднее 29 рабочих дней с даты регистрации поступивших от лицензиата заявления о переоформлении лицензии, оформленного в соответствии с пунктом 2.6 настоящего Административного регламента, и в полном объеме прилагаемых документов с целью принятия решения о переоформлении лицензии либо об отказе в переоформлении лицензии.

34. Приказ департамента здравоохранения о переоформлении лицензии и лицензия должны содержать данные, предусмотренные подпунктом 19 пункта 3.2.2 настоящего Административного регламента.

35. Лицензия оформляется и направляется лицензиату, в порядке, предусмотренном подпунктами 20-22 пункта 3.2.2 настоящего Административного регламента

36. В случае подготовки проекта приказа об отказе в переоформлении лицензии ответственному исполнителю необходимо в том числе указать мотивированное обоснование причин отказа со ссылкой на конкретные положения нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием такого отказа, или, если причиной отказа является установленное в ходе проверки несоответствие лицензиата лицензионным требованиям, реквизиты акта проверки лицензиата.

37. Уведомление подписывается директором (заместителем директора) департамента здравоохранения.

38. В течение трех рабочих дней со дня подписания приказа об отказе в переоформлении лицензии ответственный исполнитель вручает лицензиату уведомление об отказе в переоформлении лицензии или направляет заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В уведомлении указываются мотивированные обоснования причин отказа со ссылкой на конкретные положения нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием такого отказа. Если причиной отказа является установленное в ходе проверки несоответствие лицензиата лицензионным требованиям, указываются реквизиты акта проверки. Уведомление может быть также направлено лицензиату посредством информационно-коммуникационных технологий, в том числе с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (www.gosuslugi.ru).

39. По окончании процедуры переоформления лицензии ответственный исполнитель формирует лицензионное дело и направляет его в архив в установленном порядке.

40. Лицензионное дело, независимо от того, переоформлена лицензия или отказано в переоформлении лицензии, подлежит хранению бессрочно в департаменте здравоохранения с соблюдением требований по обеспечению конфиденциальности информации.

3.2.3. Предоставление дубликата лицензии и копии лицензии

1. Административная процедура «Предоставление дубликата лицензии и копии лицензии» осуществляется в связи с поступлением от лицензиата заявления о предоставлении дубликата лицензии или копии лицензии.

В случае утраты лицензии или ее порчи лицензиат вправе обратиться в департамент здравоохранения с заявлением о предоставлении дубликата лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление такого дубликата, а в случае порчи лицензии – испорченного бланка лицензии.

Указанные документы в случае утраты или порчи лицензии лицензиат представляет либо направляет заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении в департамент здравоохранения.

2. Ответственный исполнитель отдела лицензирования и качества медицинской помощи в течение трех рабочих дней со дня поступления в департамент здравоохранения заявления о предоставлении дубликата лицензии, оформленного в соответствии с пунктом 2.6 настоящего Административного регламента:

1) осуществляет проверку достоверности представленных сведений с учетом сведений о лицензиате, имеющихся в лицензионном деле, с целью определения:

а) наличия оснований для предоставления дубликата лицензии;

б) полноты и достоверности, представленных в заявлении сведений и сопоставляет их с данными (сведения об уплате государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии), получаемыми департаментом здравоохранения путем межведомственного информационного взаимодействия от Казначейства России;

2) оформляет дубликат лицензии на бланке лицензии с пометками «дубликат» и «оригинал лицензии признается недействующим»;

3) вносит в единый реестр лицензий номер и дату выдачи дубликата лицензии;

4) вручает дубликат лицензиату или направляет его заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

3. В случае поступления в департамент здравоохранения заявления о предоставлении копии лицензии департамент здравоохранения выдает лицензиату заверенную копию лицензии в срок, предусмотренный подпунктом 4 пункта 2.4 настоящего Административного регламента, или направляет копию заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В случае, если в заявлении о предоставлении дубликата лицензии или копии лицензии указывается на необходимость предоставления дубликата лицензии или копии лицензии в форме электронного документа, департамент здравоохранения направляет лицензиату дубликат лицензии или копию лицензии в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

3.2.4. Прекращение действия лицензии

1. Действие лицензии прекращается со дня принятия департаментом здравоохранения решения о прекращении действия лицензии на основании заявления лицензиата о прекращении лицензируемого вида деятельности.

2. Не позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения медицинской деятельности лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в департамент здравоохранения заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении медицинской деятельности.

3. В течение 10 рабочих дней департамент здравоохранения принимает решение о прекращении действия лицензии со дня получения заявления лицензиата о прекращении медицинской деятельности.

4. Проект приказа департамента здравоохранения о прекращении действия лицензии и уведомление лицензиата о прекращении действия лицензии готовит и визирует должностное лицо департамента здравоохранения.

В проекте приказа должны быть указаны основания прекращения действия лицензии.

5. Сведения о прекращении действия лицензии вносятся должностным лицом департамента здравоохранения в единый реестр лицензий и в течение трех рабочих дней после дня подписания приказа лицензиату вручается уведомление или направляется заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Соответствующее уведомление может быть направлено посредством информационно-коммуникационных технологий, в том числе с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (www.gosuslugi.ru).

В случае, если в заявлении о прекращении лицензируемого вида деятельности указывается на необходимость предоставления уведомления в форме электронного документа, департаментом здравоохранения направляется в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, лицензиату соответствующее уведомление.

6. Документы, связанные с прекращением лицензии, приобщаются к лицензионному делу и хранятся в делах департамента здравоохранения.

3.2.5.  Формирование лицензионного дела

1. Лицензионное дело формируется из следующих документов:

1) заявление соискателя лицензии о предоставлении лицензии, заявление лицензиата и прилагаемые к соответствующему заявлению документы;

2) приказы департамента здравоохранения о предоставлении лицензии, об отказе в предоставлении лицензии, о переоформлении лицензии, о продлении срока действия лицензии (в случае, если ограничение срока действия лицензии предусмотрено федеральными законами), о прекращении действия лицензии;

3) копия подписанной и зарегистрированной лицензии;

4) приказы департамента здравоохранения о назначении проверок соискателя лицензии, лицензиата, копии актов проверок, поступившие из Территориального органа Росздравнадзора по Тюменской области, Ханты-Мансийскому автономному округу – Югре и Ямало-Ненецкому автономному округу заверенные копии приказов о приостановлении и возобновлении действия лицензий, назначении проверок лицензиатов, копии актов проверок лицензиатов, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, протоколов об административных правонарушениях, постановлений о назначении административных наказаний и других документов, связанных с осуществлением лицензионного контроля в отношении лицензиатов;

5) выписки из решений суда об аннулировании лицензии;

6) копии уведомлений и других связанных с осуществлением лицензирования документов.

2. В случае представления соискателем лицензии (лицензиатом) заявления и прилагаемых к нему документов в форме электронного документа, отдел лицензирования и качества медицинской помощи департамента здравоохранения формирует и ведет лицензионные дела в электронном виде.

3. Лицензионное дело, независимо от того, предоставлена заявителю лицензия или ему отказано в предоставлении лицензии, подлежит хранению в департаменте здравоохранения вместе с соответствующими заключениями, копиями приказов, копиями и дубликатами лицензии, других документов с соблюдением требований по обеспечению конфиденциальности информации бессрочно.

3.2.6. Ведение единого реестра лицензий

1. Административная процедура «Ведение единого реестра лицензий» осуществляется в связи с выполнением административных процедур «Рассмотрение заявления, документов о предоставлении лицензии и принятие решения о предоставлении (об отказе в предоставлении) лицензии», «Рассмотрение заявления, документов о переоформлении лицензии и принятие решения о переоформлении (об отказе в переоформлении) лицензии», «Прекращение действия лицензии» Административного регламента.

2. Электронная база данных единого реестра лицензий ведется в отделе лицензирования и качества медицинской помощи департамента здравоохранения, осуществляющем лицензирование и содержит сведения, предусмотренные приложением к приказу Минздрава России от 21.12.2012 № 1341н.

3. Сведения о конкретной лицензии передаются заявителям или направляются им заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении в виде выписки из реестра лицензий, либо копии акта лицензирующего органа о принятом решении, либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений, которая выдается в случае отсутствия в реестре лицензий сведений о лицензиях или при невозможности определения конкретного лицензиата.

Сведения о конкретной лицензии представляются лицензирующим органом бесплатно в течение пяти рабочих дней со дня получения заявления о представлении таких сведений.

4. Контроль ведения единого реестра лицензий осуществляет начальник отдела лицензирования и качества медицинской помощи департамента здравоохранения, осуществляющего лицензирование медицинской деятельности.

IV. Формы контроля за исполнением Административного регламента

1. Должностные лица департамента здравоохранения, участвующие в предоставлении государственной услуги, несут персональную ответственность за полноту и качество исполнения государственной услуги, за соблюдение и исполнение положений настоящего Административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к исполнению государственной услуги.

Контроль за исполнением должностными лицами служебных обязанностей осуществляют директор департамента, заместитель директора департамента здравоохранения.

Проверка полноты и качества предоставления государственной услуги осуществляется также опросом получателей услуги в месте предоставления государственной услуги путем заполнения гражданами и организациями карты качества предоставления государственной услуги.

В департаменте здравоохранения ведется учет случаев ненадлежащего исполнения должностными лицами служебных обязанностей, проводятся соответствующие служебные расследования и принимаются в соответствии с законодательством Российской Федерации меры в отношении таких должностных лиц.

2. Контроль за полнотой реализации департаментом здравоохранения переданных полномочий по лицензированию осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в порядке и сроки, установленные приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.08.2008 № 418н «Об утверждении Порядка организации работы по контролю и надзору за полнотой и качеством осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в сфере здравоохранения».

Плановые проверки департамента здравоохранения проводятся в соответствии с планами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения.

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений

и действий (бездействия) департамента здравоохранения,

а также его должностных лиц

1. Предмет досудебного (внесудебного) обжалования заявителями решений и действий (бездействия) департамента здравоохранения и (или) должностных лиц.

Заявитель может обратиться с жалобой, в том числе в следующих случаях:

1) нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги;

2) нарушение срока предоставления государственной услуги;

3) требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации для предоставления государственной услуги;

4) отказ в приеме документов, представление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации для предоставления государственной услуги, у заявителя;

5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации;

6) затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации;

7) отказ департамента здравоохранения, должностного лица департамента здравоохранения в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушения установленного срока таких исправлений.

2. Жалоба, поступившая в департамент здравоохранения, подлежит рассмотрению директором департамента здравоохранения либо должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации в департаменте здравоохранения, а в случае обжалования отказа департамента здравоохранения в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений – в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.

Жалоба регистрируется департаментом здравоохранения в день ее получения.

Приложение № 1

к административному регламенту

Регистрационный номер ____________________________________

                                            (заполняется лицензирующим органом)

Штамп учреждения

В Департамент   здравоохранения Тюменской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением

    указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра «Сколково»)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _______ № _______
8.	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ________ № ______
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
12.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Наименование органа (организации), выдавшего документ ____________________ Дата ________________________ Номер ______________________
13.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Наименование органа (организации), выдавшего документ _____________________ Дата _________________________ Номер ________________________
14.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение ______________________________ Наименование медицинского изделия ______________________ Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия ______________________
15.	Контактный телефон Факс
16.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

               имеющего право действовать от имени юридического лица

                         или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия

                                      (устав, доверенность и др.))

просит предоставить лицензию на медицинскую деятельность (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра «Сколково») при осуществлении работ (услуг) согласно приложениюк

настоящему заявлению.

Руководитель (представитель) юридического лица,

индивидуальный предприниматель ____________________________________________

                                           (Ф.И.О., подпись)

"_____" _________________ 201_г.

М.П. (при наличии печати)

Приложение

к заявлению

(для юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

о предоставлении лицензии

на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями, входящими

в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра «Сколково»)

В Департамент здравоохранения

Тюменской области

Перечень

заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями, входящими

в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

___________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, адреса мест осуществления медицинской

деятельности (указываются для каждого территориально

обособленного объекта отдельно))

№ п/п	Работы (услуги)

Руководитель учреждения

(индивидуальный предприниматель) __________________________________________

                                               (Ф.И.О., подпись)

"____" __________________ 201_ г.

М.П. (при наличии печати)

Приложение № 2

к административному регламенту

Регистрационный номер ________________________________

                      (заполняет лицензирующий орган)

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________

(наименование юридического лица

(Ф.И.О. для индивидуального предпринимателя))

в лице руководителя (представителя) соискателя лицензии ___________________

____________________________________________________________ предоставил, а

лицензирующий орган Департамент здравоохранения Тюменской области принял от

соискателя лицензии "_____" ____________ 201__ г. за №________

нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую

деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») с указанием заявляемых работ (услуг)
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения медицинской организации или иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, индивидуального предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификатов, стажа работы по специальности
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял		Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель соискателя лицензии или индивидуальный предприниматель
Фамилия		Представитель соискателя лицензии по доверенности № ___ от «___» _____ 201_ г.
Имя		По почте: ________________________ _______________________________________ (подпись)
Отчество
_____________________________ (подпись)
М.П. лицензирующего органа		М.П. заявителя (при наличии печати)

Приложение № 3

к административному регламенту

Регистрационный номер ____________________________________

                      (заполняется лицензирующим органом)

Штамп учреждения

В Департамент   здравоохранения Тюменской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой

            медицинскими организациями и другими организациями,

               входящими в частную систему здравоохранения,

              на территории инновационного центра «Сколково»)

     _________________________________________________________________

(№ лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

в связи со следующим (нужное подчеркнуть):

реорганизация юридического лица в форме преобразования

изменение наименования юридического лица

изменение адреса места нахождения юридического лица

изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным

предпринимателем медицинской деятельности

реорганизация юридических лиц в форме слияния

изменение места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется)

отчества индивидуального предпринимателя

изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате (сведения о правопреемнике)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _____ № ______	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _____ № ______
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _____ № ______	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _____ № ______
11	Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в учредительные документы юридического лица (ГРН)
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _____ № ______	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _____ № ______
	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
13	Контактный телефон Факс лицензиата
14	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

В лице ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

          имеющего право действовать от имени юридического лица/

                     индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия

                                       (устав, доверенность и др.))

просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»).

Форма получения лицензии __________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде

                          (в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица

(индивидуальный предприниматель) __________________________________________

                                             (Ф.И.О., подпись)

"____" _______________ 201_ г.

М.П. (при наличии печати)

Приложение № 4

к административному регламенту