Постановление Губернатора Тюменской области от 10.04.2017 № 54

Руководитель учреждения

(индивидуальный предприниматель) _________________________________

  (Ф. И. О., подпись)

   М. П. (при наличии печати)     "____" __________ 201__ г.

Приложение № 2

к заявлению

о переоформлении лицензии

на деятельность по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

СВЕДЕНИЯ

о наличии заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствииобъектов и помещений, в которых осуществляется деятельность,

связанная с оборотом наркотических средств, психотропных

веществ, внесенных в списки I-III перечня, установленным

требованиям к оснащению этих объектов и помещений

инженерно-техническими средствами охраны <*>

Вид обособленного объекта	Адрес места осуществления деятельности	Заключение органов внутренних дел Российской Федерации  о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
		Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _________________________

Руководитель учреждения

(индивидуальный предприниматель)   _______________________________

                                        (Ф. И. О., подпись)

       М. П. (при наличии печати)  "____" ____________ 201__ г.

--------------------------------

<*> Сведения не указываются при намерении лицензиата прекратить осуществление деятельности по одному из адресов мест ее осуществления либо в случае намерения лицензиата прекратить осуществление деятельности по выполнению (предоставлению) работ (услуг), включенных в перечень работ (услуг), составляющих деятельность по обороту НС и ПВ.

Приложение № 3

к заявлению

о переоформлении лицензии

на деятельность по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

СВЕДЕНИЯ

о сертификате специалиста, подтверждающего соответствующую

профессиональную подготовку руководителя юридического лица

или руководителя соответствующего подразделения юридического

лица <*>

Сведения об образовании
Ф. И. О. (должность)	диплом об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность)	специализация (наименование учебного заведения, срок прохождения специализации, № документа, специальность)	усовершенствование за последние 5 лет (наименование учебного заведения, тема, количество часов, сертификат (специальность, дата выдачи/подтверждения))	стаж работы

Руководитель учреждения

(индивидуальный предприниматель) _________________________________

                                       (Ф. И. О., подпись)

     М. П. (при наличии печати)    "____" _____________ 201__ г.

--------------------------------

<*> Сведения указываются при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии.

Приложение № 6

к административному регламенту

Регистрационный номер _______________________________

                      (заполняет лицензирующий орган)

                             Опись документов <*>

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________

(наименование юридического лица или Ф. И. О. индивидуального предпринимателя)

в лице руководителя (представителя) соискателя лицензии __________

____________________________ представил, а лицензирующий орган Департамент здравоохранения Тюменской области принял от соискателя лицензии "__" ___201__ г. за № _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с приложениями
2	Оригинал действующей лицензии
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ оборудования, помещений, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)  <**>
4	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

--------------------------------

<*> Лицензиаты, прекращающие осуществление деятельности по одному из адресов мест ее осуществления либо прекращающие осуществление деятельности по выполнению (предоставлению) работ (услуг), включенных в перечень работ (услуг), составляющих деятельность по обороту НС и ПВ, представляют документы, указанные в пунктах 1, 2, 4.

<**> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы принял		Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель соискателя лицензии или индивидуальный предприниматель
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности № ____ от "___" ________ 201__г.
Имя		По почте: _______________________________________ _______________________________________ (подпись)
Отчество
________________________________ (подпись)

М. П. лицензирующего органа                            М. П. заявителя (при наличии печати)

Приложение № 7

к административному регламенту

Исх. № ______________

от "__" _______________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении дубликата лицензии

          на осуществление ________________________ деятельности

                            (вид деятельности)

__________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или Ф. И. О. индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя)__________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица,о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности____________________________________________, выданной

 (вид деятельности)

__________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

от ___________________ № _________.

Форма получения лицензии ________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде

(в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ______________ __________________

           (подпись)           (Ф. И. О.)

                     М. П. (при наличии печати)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплатыуказанной государственной пошлины <*>: ____________________________________

Исполнитель _______________________________________________________________

                                (Ф. И. О., телефон)

--------------------------------

<*> За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть 1), ст. 6450).

Приложение № 8

к административному регламенту

Приложение№ 9

кадминистративному регламенту

Приложение№ 10

кадминистративному регламенту