Постановление Губернатора Тюменской области от 10.04.2017 № 54

М. П. лицензирующего органа                          М. П. заявителя (при наличии печати)

Приложение № 3

к административному регламенту

Регистрационный номер ___________________________________

                      (заполняется лицензирующим органом)

В Департамент

      здравоохранения

      Тюменской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о переоформлении лицензии на деятельность

              по обороту наркотических средств, психотропных

                 веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

       _____________________________________________________________

(№ лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

в связи со следующим (нужное подчеркнуть (отметить):

реорганизация юридического лица в форме преобразования

изменение наименования юридического лица

изменение адреса места нахождения юридического лица

изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальнымпредпринимателем

реорганизация юридических лиц в форме слияния изменение места жительства, имени, фамилии и (в случае если имеется)отчества индивидуального предпринимателя

изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуальногопредпринимателя

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате (сведения о правопреемнике)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности по обороту НС и ПВ (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ № ______	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ______ № ______
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ________ № _____	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ № _____
11	Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в учредительные документы юридического лица (ГРН)
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ № ______	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ № _____
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
14	Контактный телефон Факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

(Ф. И. О., должность руководителя юридического лица или иного лица,имеющего право действовать от имени юридического лица / индивидуального предпринимателя)

действующего на основании________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия

     (устав, доверенность и др.)

просит переоформить лицензию на деятельность по обороту наркотическихсредств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированиюнаркосодержащих растений.

Форма получения лицензии _________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде

(в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица

(индивидуальный предприниматель)__________________________________

   (Ф. И. О., подпись)

"_____" _________________ 201__ г. М. П. (при наличии печати)

Приложение

к заявлению

о переоформлении лицензии

на деятельность по обороту

наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

Перечень

осуществляемых работ (услуг), составляющих деятельность

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

___________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф. И. О. индивидуального предпринимателя, адрес места осуществления

деятельности (указывается для каждого территориально

обособленного объекта отдельно)

Вид обособленного объекта	Адрес места осуществления деятельности (указать номер комнаты согласно плану БТИ)	Виды работ и услуг
		Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях
		Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности
		Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях
		Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях
		Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности
		Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях
		Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях
		Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности
		Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

Руководитель учреждения

(индивидуальный предприниматель) _________________________________

                                           (Ф. И. О., подпись)

     М. П. (при наличии печати)  "_____" ___________ 201__ г.

Приложение № 4

к административному регламенту

Регистрационный номер _______________________________

                      (заполняет лицензирующий орган)

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________

(наименование юридического лица или Ф. И. О. индивидуального предпринимателя)

в лице руководителя (представителя) соискателя лицензии __________

___________________________________ представил, а лицензирующий органДепартамент здравоохранения Тюменской области принял от соискателя лицензии"___" ______________ 201____г. за №_______ нижеследующие документы дляпредоставления лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащихрастений.

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
2	Оригинал действующей лицензии со всеми приложениями
3	Доверенность на лицо, представляющее документы в лицензирующий орган

Документы принял		Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель соискателя лицензии или индивидуальный предприниматель
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности № ____ от "___" ________ 201__г.
Имя		По почте: _______________________________________ _______________________________________ (подпись)
Отчество
________________________________ (подпись)

М. П. лицензирующего органа                    М. П. заявителя (при наличии печати)

Приложение № 5

к административному регламенту

Регистрационный номер ___________________________________

                      (заполняется лицензирующим органом)

В Департамент

 здравоохранения

  Тюменской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на деятельность по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,культивированию наркосодержащих растений

__________________________________________________________________

(№ лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

в связи со следующим (нужное подчеркнуть (отметить):

намерение оказания услуг, выполнения работ, не включенных в перечень работ(услуг) действующей лицензии на деятельность по обороту наркотическихсредств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированиюнаркосодержащих растений

намерение осуществлять деятельность по адресу (адресам), не указанному(указанным) действующей в лицензии

прекращение оказания услуг, выполнения работ, включенных в перечень работ(услуг) действующей лицензии на деятельность по обороту наркотическихсредств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированиюнаркосодержащих растений

прекращение осуществления деятельности по адресу (адресам), указанному(указанным) в лицензии

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Дополнительно заявляемые адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса)
	Адреса, по которым прекращена деятельность с указанием даты фактического прекращения деятельности (с указанием почтового индекса)
	Адреса мест осуществления деятельности, по которым изменяется перечень работ (услуг) (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ______ № ___________
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия _______ № __________
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
12	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) <*>
13	Контактный телефон Факс лицензиата
14	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице __________________________________________________________,

(Ф. И. О., должность руководителя юридического лица или иного лица,имеющего право действовать от имени юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия

     (устав, доверенность и др.)

просит переоформить лицензию на деятельность по обороту наркотическихсредств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированиюнаркосодержащих растений в соответствии с приложениями № 1-3 к настоящемузаявлению.

Форма получения лицензии _________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде

 (в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица

(индивидуальный предприниматель)               ___________________

                             (Ф. И. О., подпись)

"____" _______________ 201__ г.       М. П. (при наличии печати)

--------------------------------

<*> Сведения не указываются при намерении лицензиата прекратить осуществление деятельности по одному из адресов мест ее осуществления либо в случае намерения лицензиата прекратить осуществление деятельности по выполнению (предоставлению) работ (услуг), включенных в перечень работ (услуг), составляющих деятельность по обороту НС и ПВ.

Приложение № 1

к заявлению

о переоформлении лицензии

на деятельность по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

осуществляемых работ (услуг), составляющих деятельностьпо обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф. И. О. индивидуального предпринимателя, адреса мест осуществления медицинской деятельности (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

(нужное подчеркнуть (отметить):

сведения о работах (услугах), оказание (выполнение) которых прекращается

сведения о дополнительно заявляемых работах (услугах) (с указанием адресовтерриториально обособленных объектов)

Вид обособленного объекта	Адрес места осуществления деятельности (номер комнаты согласно плану БТИ)	Виды работ и услуг
		Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях
		Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности
		Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях
		Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях
		Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности
		Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях
		Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях
		Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности
		Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации