Указ Главы Республики Марий Эл от 10.04.2017 № 100

Приложение № 3

к административному регламенту

Министерства здравоохранения

 Республики Марий Эл по предоставлению

государственной услуги по лицензированию

медицинской деятельности (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

В Министерство здравоохранения

Республики Марий Эл

_______________________

(полное наименование заявителя)

Исх. № _______

от "__" ________20___г.

З А Я В Л Е Н И Е

о выдаче дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности

___________________________________________________________________

(Полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/индивидуального  предпринимателя)

_________________________________________________________________________

(ГРН, ИНН)

просит выдать дубликат лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии: __________________________

Заявитель                               ___________________    ______________________

                                                                       (подпись)                                            (Ф.И.О.)

М.П.                                       

Регистрационный номер:

	от
(заполняется лицензирующим органом)

Приложение № 4

к административному регламенту

Министерства здравоохранения

 Республики Марий Эл по предоставлению

государственной услуги по лицензированию

медицинской деятельности (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

В Министерство здравоохранения

Республики Марий Эл

_______________________

(полное наименование заявителя)

Исх. № _______

от "__" ________20___г.

З А Я В Л Е Н И Е

о выдаче копии лицензии на осуществление медицинской деятельности

___________________________________________________________________

(Полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/индивидуального  предпринимателя)

_________________________________________________________________________

(ГРН, ИНН)

просит выдать копию лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Заявитель                               ___________________    ______________________

                                                                       (подпись)                                            (Ф.И.О.)

М.П.                                               

Регистрационный номер:

	от
(заполняется лицензирующим органом)

Приложение № 5

к административному регламенту

Министерства здравоохранения

 Республики Марий Эл по предоставлению

государственной услуги по лицензированию

медицинской деятельности (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

В Министерство здравоохранения Республики Марий Эл

З А Я В Л Е Н И Е

о прекращении медицинской деятельности

Регистрационный №____________________ лицензии от "____"___________ 20___г.,

предоставленной___________________________________________________________

                                                     (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется) юридического лица
4.	Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц / индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
		Бланк: серия			№
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
		Бланк: серия			№
9.	Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности и перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается медицинская деятельность
10.	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11.	Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа 1	На бумажном носителе лично На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа

_________________________

¹ Нужное указать.

(Ф.И.О. руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право

действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"		"		20		г.
							(подпись)

М.П.

Приложение № 6

к административному регламенту Министерства

здравоохранения Республики Марий Эл по предоставлению

государственной услуги по лицензированию медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра

"Сколково")

Структура и взаимосвязь

административных процедур, выполняемых при предоставлении государственной услуги

Приложение № 7

к административному регламенту Министерства

здравоохранения Республики Марий Эл

по предоставлению государственной услуги по

лицензированию медицинской деятельности (за

исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение № 8

к административному регламенту Министерства

здравоохранения  Республики Марий Эл по

предоставлению государственной услуги по

лицензированию медицинской деятельности (за

исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

С Х Е М А

исполнения административной процедуры "Рассмотрение заявления о переоформлении лицензии и прилагаемых к нему документов,

принятие решения о переоформлении (об отказе в переоформлении) лицензии"

(в случаях реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния, изменения его наименования, адреса места нахождения, а также в случаях изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность)

Приложение № 9

к административному регламенту Министерства

здравоохранения  Республики Марий Эл по

предоставлению государственной услуги по

лицензированию медицинской деятельности (за

исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

С Х Е М А

исполнения административной процедуры "Рассмотрение заявления о переоформлении лицензии и прилагаемых к нему документов, принятие решения о переоформлении (об отказе в переоформлении) лицензии"

(в случаях изменения адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности, перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

Приложение № 10

к административному регламенту Министерства

здравоохранения Республики Марий Эл по предоставлению

государственной услуги по лицензированию медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра

"Сколково")

С Х Е М А

исполнения административной процедуры "Рассмотрение заявления о предоставлении дубликата лицензии, заявления о предоставлении копии лицензии"

Приложение № 11

к административному регламенту Министерства

здравоохранения  Республики Марий Эл по

предоставлению государственной услуги по

лицензированию медицинской деятельности (за

исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

С х е м а

исполнения административной процедуры "Рассмотрение заявления о прекращении медицинской деятельности"