__________________
*
Нужное указать.
в
лице
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от
имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)
просит предоставить лицензию на
осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
Заявитель
___________________
______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности
В Министерство здравоохранения
Республики Марий Эл
П Р Е Ч Е Н Ь
выполняемых
работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
№ п/п
|
Адрес места осуществления
медицинской деятельности
|
Перечень работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность
|
|
|
|
|
Заявитель
___________________
______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"___" _________ 201_ г.
Приложение 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности
Сведения, содержащиеся в регистрационных
удостоверениях на медицинские изделия (инструменты, аппараты, приборы,
оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях), необходимые для выполнения работ
(оказания услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
Наименование
органа, выдавшего регистрационное
удостоверение
|
Наименование
медицинского изделия
|
Номер, дата регистрационного
удостоверения на медицинское изделие
|
|
|
|
|
Заявитель
___________________
______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"___" _________ 201_ г.
Приложение 3
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности
Опись
документов
Настоящим
удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в Министерство здравоохранения Республики Марий Эл за
регистрационным №_______________ от "___" ________ 20__ г.
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
|
№
п/п
|
Наименование
документа
|
Количество листов
|
|
|
1.
|
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности
|
|
|
|
2.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином
законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения работ (оказания услуг), составляющих медицинскую
деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном
реестре недвижимости
|
|
|
|
3.
|
Копии
документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на
праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий
(инструментов, аппаратов, приборов, оборудования, материалов и прочих
изделий, применяемых в медицинских целях), необходимых для выполнения работ
(оказания услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
|
|
|
4.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у
руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской
организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности,
руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за
осуществление медицинской деятельности, у руководителя структурного
подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую
деятельность, у индивидуального предпринимателя соответствующего
профессионального образования, сертификатов, стажа работы по специальности
|
|
|
|
5.
|
Копии
документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии
трудовые договоры работников соответствующего профессионального образования и
сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
|
|
|
|
6.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с
соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое
обслуживание медицинских изделий, соответствующего профессионального
образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей
лицензию на осуществление соответствующей деятельности
|
|
|
|
7.
|
Доверенность
представителя соискателя лицензии
|
|
|
|
Документы сдал
соискатель
лицензии/представитель соискателя лицензии по доверенности:
|
|
Документы принял
должностное лицо лицензирующего
органа:
|
|
|
____________________________________
|
___________________________________
|
|
(Ф.И.О., должность,
подпись)
|
(Ф.И.О., должность,
подпись)
|
|
________________________________
|
Дата _______________________________
|
|
(реквизиты доверенности)
|
Входящий № ________________________
|
|
|
Количество листов________________
|
|
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение
№ 2
к административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Марий Эл по предоставлению
государственной услуги по
лицензированию медицинской
деятельности (за исключением
указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
|
Регистрационный
номер: ________________________
(заполняется лицензирующим
органом)
|
от__________________________
иМинистерство здравоохранения
Республики Марий Эл
|
з а я в л е н и е
о
переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Регистрационный №__________________ лицензии от
"____"______ 20___г.,
предоставленной_________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с1:
реорганизацией
юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией
юридических лиц в форме слияния:
изменением
наименования лицензиата;
изменением
адреса места нахождения лицензиата;
изменением места
жительства индивидуального предпринимателя;
изменением
фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального
предпринимателя;
изменением
реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
№ п/п
|
Сведения
о заявителе
|
Сведения
о лицензиате/лицензиатах
|
Новые
сведения о лицензиате или его правопреемнике
|
|
1.
|
Полное наименование юридического лица
Сокращенное
наименование юридического лица (если имеется)
Фирменное наименование (если имеется)
|
|
|
|
2.
|
Организационно-правовая
форма
|
|
|
|
3.
|
Адрес места
нахождения юридического лица
|
|
|
|
4.
|
Фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его
места жительства, данные документа, удостоверяющего личность
|
|
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица или
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
6.
|
Данные
документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе
в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием
адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
|
Выдан
_____________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия _________
№ __________________
Адрес_________________
|
Выдан
_____________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия _________
№ __________________
Адрес_________________
|
|
7.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или
в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
|
Выдан __________________________________
(орган,
выдавший документ)
Дата выдачи _____________________________
Бланк: серия __________ № _______________
Адрес______________________________________
|
|
8.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
|
|
9.
|
Данные документа о постановке лицензиата (юридического
лица) на учет в налоговом органе
|
Выдан ____________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия _________
№ __________________
Адрес_________________
|
Выдан ____________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия _________
№ __________________
Адрес________________
|
|
10.
|
Сведения о
распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса
места осуществления медицинской деятельности
|
________________________________________________
(Орган, принявший решение)
Реквизиты документа_______________________________
|
|
11.
|
Данные документа,
подтверждающие факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических
лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования,
слияния
|
Выдан
_____________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи
________________________________
Бланк: серия
________________________________
№
_________________________________________
Адрес
______________________________________
|
|
12.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
Дата_________________________
Номер
_______________________
|
|
13.
|
Адрес(а) мест
осуществления медицинской деятельности
|
|
|
|
14.
|
Номер
телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты
|
|
|
15.
|
Форма
получения переоформленной лицензии2
|
На
бумажном носителе лично
На бумажном носителе направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении
В
форме электронного документа
|
__________________
1 Нужное указать.
2 Нужное указать.
II. В связи с1:
изменением адресов мест
осуществления медицинской деятельности;
изменением перечня
выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность,
ранее не указанных в лицензии;
прекращением медицинской
деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления
деятельности, указанным в лицензии;
прекращением выполнения работ
(оказания услуг), составляющих медицинскую деятельность;
истечением срока действия
лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ
(оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
1.
|
Полное наименование юридического лица
Сокращенное
наименование (в случае, если имеется) юридического лица
Фирменное наименование (в случае, если имеется) юридического лица
|
|
|
2.
|
Организационно-правовая
форма
|
|
|
3.
|
Адрес места
нахождения юридического лица
|
|
|
4.
|
Фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его
места жительства, данные документа, удостоверяющего личность
|
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица или
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя
|
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального
предпринимателя), с указанием почтового индекса
|
Выдан _______________________________
(наименование
органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ______________
Бланк: серия ___ № ________
Адрес ____________________
|
|
7.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
|
8.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в
налоговом органе
|
Выдан _______________________________
(наименование
органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ______________
Бланк: серия ___ № ________
Адрес ____________________
|
|
9.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
Дата_________________________
Номер
_______________________
|
|
10.
|
Номер
телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты
|
|
|
11.
|
Форма
получения переоформленной лицензии2
|
На
бумажном носителе лично
На бумажном носителе направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении
В форме электронного документа
|
|
12.
|
В случае3:
изменения адресов мест осуществления медицинской
деятельности,
изменения перечня выполняемых работ (оказываемых
услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии
на осуществление медицинской деятельности
|
|
12.1.
|
Сведения о новых адресах мест осуществления
медицинской деятельности;
сведения о новых работах (услугах), составляющих
медицинскую деятельность, согласно приложению 1 к заявлению
|
|
|
12.2.
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у
лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном
основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для
выполнения работ (оказания услуг), составляющих медицинскую деятельность,
права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре
недвижимости
|
Наименование органа, выдавшего документ
___________________________
___________________________
Дата _______________________
Номер _____________________
|
|
12.3.
|
Реквизиты выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения
работ (оказания услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
Наименование органа, выдавшего документ
___________________________
___________________________
Дата _______________________
Номер _____________________
|
|
12.4
|
Реквизиты документов о государственной регистрации
медицинских изделий (инструментов, аппаратов, приборов, оборудования,
материалов и прочих изделий, применяемых в медицинских целях), необходимых
для выполнения работ (оказания услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
Сведения, содержащиеся в регистрационных
удостоверениях на медицинские изделия (инструменты, аппараты, приборы,
оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях), в
соответствии с приложением 2 к заявлению
|
|
13.
|
В случае4:
прекращения медицинской деятельности по одному
адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности,
указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
прекращения
выполнения работ (оказания услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
|
13.1.
|
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по
которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность. Работы (услуги),
составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом
прекращается, согласно приложению 1 к заявлению
|
|
|
13.2
|
Дата фактического прекращения медицинской
деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления
медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской
деятельности.
Дата фактического прекращения работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять
по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии
на осуществление медицинской деятельности
|
|
__________________
1 Нужное указать.
2 Нужное указать.
3 Строки 12.1 - 12.4 заполняются при
переоформлении лицензии в случаях изменения адресов мест осуществления
медицинской деятельности, изменения перечня работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской
деятельности.
4 Строки 13.1 - 13.2 заполняются при
переоформлении лицензии в случаях прекращения медицинской деятельности по
одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской
деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности,
прекращения выполнения работ (оказания услуг), составляющих медицинскую
деятельность.
_______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность
руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя или иного
лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.
"_____" _________ 20___ г.
_________________
(подпись)
М.П.
Приложение
1
к
заявлению о переоформлении лицензии
на
осуществление медицинской
деятельности
В Министерство здравоохранения
Республики Марий Эл
П Е Р Е Ч Е Н Ь
работ
(услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
№ п/п
|
Адрес места осуществления
медицинской деятельности
|
Перечень работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность
|
|
|
|
|
Заявитель
___________________
______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"___" _________ 201_ г.
Приложение
2
к заявлению о переоформлении
лицензии на
осуществление медицинской
деятельности
Сведения, содержащиеся в регистрационных
удостоверениях на медицинские изделия (инструменты, аппараты, приборы,
оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях), необходимые для выполнения работ
(услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
Наименование
органа, выдавшего регистрационное удостоверение
|
Наименование
медицинского изделия
|
Номер, дата
регистрационного удостоверения на медицинское изделие
|
|
|
|
|
Заявитель
___________________
______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"___" _________ 201_ г.
Приложение 3
к заявлению о переоформлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
Опись
документов
Настоящим
удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________
_________________________________________________________________________
(наименование
лицензиата/правопреемника)
представил в лицензирующий орган
_________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
нижеследующие
документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):
I.
В связи с1:
реорганизацией
юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией
юридических лиц в форме слияния;
изменением
наименования лицензиата;
изменением
адреса места нахождения лицензиата;
изменением места
жительства индивидуального предпринимателя;
изменением
фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального
предпринимателя;
изменением реквизитов
документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
в связи с прекращением
медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления
медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской
деятельности;
в связи с прекращением
выполнения работ (оказания услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
№
п/п
|
Наименование
документа
|
Количество листов
|
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности
|
|
|
2.
|
Оригинал
действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
|
3.
|
Доверенность
представителя лицензиата
|
|
__________________
1 Нужное указать.
|
Документы
сдал
лицензиат/представитель
лицензиата:
|
|
Документы
принял
должностное
лицо лицензирующего органа:
|
|
|
__________________________________
|
_____________________________________
|
|
(Ф.И.О., должность,
подпись)
|
(Ф.И.О., должность,
подпись)
|
|
__________________________________
|
Дата ________________________________
|
|
(реквизиты
доверенности)
|
Входящий № ________________________
|
|
|
Количество листов ___________________
|
|
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
II. В связи с1:
изменением адресов мест
осуществления медицинской деятельности;
изменением перечня работ
(услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии
на осуществление медицинской деятельности
|
№ п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
|
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности
|
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей
лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
|
|
3.
|
Копии
документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и
(или) помещений, необходимых для выполнения работ (оказания услуг),
составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в
Едином государственном реестре недвижимости
|
|
|
|
4.
|
Копии
документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном основании медицинских изделий
(инструментов, аппаратов, приборов, оборудования, материалов и прочих
изделий, применяемых в медицинских целях), необходимых для выполнения работ
(оказания услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
|
|
|
5.
|
Копии
документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые
договоры работников соответствующего профессионального образования и
сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
|
|
|
|
6.
|
Копии
документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые
договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских
изделий, соответствующего профессионального образования и (или) квалификацию,
либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление
соответствующей деятельности
|
|
|
|
7.
|
Доверенность представителя лицензиата
|
|
|
|
__________________
1
Нужное указать.
Документы
сдал
лицензиат/представитель
лицензиата:
|
|
Документы
принял
должностное
лицо лицензирующего органа:
|
|
|
|
________________________________
|
____________________________________
|
|
(Ф.И.О., должность,
подпись)
|
(Ф.И.О., должность,
подпись)
|
|
________________________________
|
Дата __________________________________
|
|
(реквизиты доверенности)
|
Входящий номер _______________________
|
|
|
Количество листов ______________________
|
|
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
|
|
