Постановление Правительства города Севастополя от 09.10.2014 № 381

Приложение N 4

 к Административному регламенту

 исполнения Управлением ветеринарии Севастополя

 государственной функции по организации и осуществлению

 регионального государственного ветеринарного надзора,

 в том числе регионального государственного надзора

 в области обеспечения качества и безопасности

 пищевых продуктов животного происхождения на территории города Севастополя

На бланке Управления ветеринарии Севастополя

__________________________________
__________________________________	"___" ________________ 20_____ Года
(Место составления акта)	(Дата составления акта)
	________________________________
	(Время составления акта)

 Акт проверки N __________

На основании распоряжения _________________________________________________
(Указать должность, фамилию и инициалы лица, подписавшего распоряжение, дату и номер распоряжения)
была проведена _______________________________________ проверка в отношении:
(Указать вид и форму проверки)
___________________________________________________________
(Указать наименование юридического лица, фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина)
Проверка проводилась по адресу (ам): Севастополя,			______________________________,
			(Указать адрес(а), по которому(ым) проводилась проверка)
Дата и время проведения проверки:
"___" _____ 20___ г. с____час. ______ мин. до _____ час.______ мин.
Продолжительность________________мин.
"___" _____ 20___г. с ____ час. ______ мин. до _____ час. ______ мин.
Продолжительность ________________ мин.
(Указывается в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: ___________________________________________
(Рабочих дней / часов)
Акт составлен Управлением ветеринарии Севастополя.
С копией распоряжения о проведении проверки знакомлен(а) _______________________
(заполняется при проведении выездной проверки):		(Дата, время)
___________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество) (Подпись)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:
___________________________________________________________
(Указывается в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ____________________________________________  ___________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ______________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, гражданина или его уполномоченного представителя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _____________________________________________________________
(Указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписания _____________________________________
(Должность и Ф.И.О. специалиста, выдавшего предписание)
от ________________________	N __________:
___________________________________________________________
(Указать невыполненные пункты предписания; лиц, допустивших нарушения)
В ходе проведения проверки нарушений не выявлено.
(При выявлении нарушений - зачеркнуть)

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена:

_______________________________	_________________________________
(Подпись проверяющего)	(Подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________________			_________________________________
(Подпись проверяющего)			(Подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы: ___________________________________________________
___________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
__________________________________			_________________________________
(Подпись)			(ф.и.о.)
__________________________________			_________________________________
(Подпись)			(ф.и.о.)
__________________________________			_________________________________
(Подпись)			(ф.и.о.)
С актом проверки ознакомлен(а), один экземпляр акта со всеми приложениями получил(а):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, гражданина)
	"___" ______________ 20 _____года
	_______________________________________________
	(Подпись)
От подписи отказался (отказалась): _____________________________________________
(Указать причину отказа)
_______________________________		__________________		______________________
(Должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, гражданина)		(Подпись)		(Фамилия, инициалы)
Руководитель, иное должностное лицо или уполномоченный представитель юридического лица, индивидуальный предприниматель, его уполномоченный представитель, гражданин отказался дать расписку об ознакомлении с актом проверки и об отказе в ознакомлении с актом проверки
____________________________________________________________________________
(Подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Приложение N 5

 к Административному регламенту

 исполнения Управлением ветеринарии Севастополя

 государственной функции по организации и осуществлению

 регионального государственного ветеринарного надзора,

 в том числе регионального государственного надзора

 в области обеспечения качества и безопасности

 пищевых продуктов животного происхождения на территории города Севастополя

На бланке Управления ветеринарии Севастополя

Дата "___"_____________20____г.	Наименование юридического лица или  фамилия,
_______ _______________________ _____	имя, отчество (последнее - при наличии)
N ____________	индивидуального предпринимателя, гражданина

Предписание об устранении выявленных нарушений

В соответствии со статьей 17 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля",___________________
____________________________________________________________________________.
(Указать иные нормативные правовые акты, в соответствии с которыми осуществлялась проверка)
постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.04.2004 N 653 "Об Управлении ветеринарии Санкт-Петербурга" на основании результата __________________ проверки,
	(Вид и форма проверки)
проведенной в отношении ______________________________________________________
(Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина)
согласно распоряжению Управления ветеринарии Санкт-Петербурга от _______ N _____,
и в целях устранения нарушений ветеринарно-санитарных требований и правил, предупреждения повторных нарушений, предотвращения возможного причинения вреда
___________________________________________________________
(Указать: жизни, здоровью людей, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, безопасности государства, предупреждению возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, - в зависимости от последствий, которые могут наступить вследствие выявленного нарушения)
ТРЕБУЮ:
____________________________________________________________________________
(Указать выявленные нарушения обязательных требований, подлежащие устранению и (или) мероприятия по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью людей, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, безопасности государства, предупреждению возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, а также другие мероприятия, предусмотренные федеральным законодательством)
Срок исполнения - до __________________________________________________________
Должность лица, уполномоченного  выдавать предписание

Приложение N 6

 к Административному регламенту

 исполнения Управлением ветеринарии Севастополя

 государственной функции по организации и осуществлению

 регионального государственного ветеринарного надзора,

 в том числе регионального государственного надзора

 в области обеспечения качества и безопасности

 пищевых продуктов животного происхождения на территории города Севастополя

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля

	_________________________________
	(Дата начала ведения журнала)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
(Наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
(Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/место жительства (место осуществления деятельности (если не совпадает с местом жительства) индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
(Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица /индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика (для индивидуального предпринимателя); номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства (для субъектов малого и среднего предпринимательства))
Ответственное лицо: _________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность лица (лиц), ответственного за ведение журнала учета проверок)
___________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
Подпись: ________________________________________________________________
М.П.

Сведения о проводимых проверках

1	Дата начала и окончания проверки
2	Общее время проведения проверки (в отношении субъектов малого предпринимательства и микропредприятий указывается в часах)
3	Наименование органа государственного контроля (надзора), наименование органа муниципального контроля
4	Дата и номер распоряжения или приказа о проведении проверки
5	Цель, задачи и предмет проверки
6	Вид проверки (плановая или внеплановая):   в отношении плановой проверки:
	- со ссылкой на ежегодный план проведения проверок;
	в отношении внеплановой выездной проверки:
	- с указанием на дату и номер решения прокурора о согласовании проведения проверки (в случае, если такое согласование необходимо)
7	Дата и номер акта, составленного по результатам проверки, дата его вручения представителю юридического лица, индивидуальному предпринимателю
8	Выявленные нарушения обязательных требований (указываются содержание выявленного нарушения со ссылкой на положение нормативного правового акта, которым установлено нарушенное требование, допустившее его лицо)
9	Дата, номер и содержание выданного предписания об устранении выявленных нарушений
10	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводящего(их) проверку
11	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должности экспертов, представителей экспертных организаций, привлеченных к проведению проверки
12	Подпись должностного лица (лиц), проводившего проверку

Начальник управления ветеринарии Севастополя                                               Н.И. Дмитрив