Постановление Правительства Астраханской области от 16.08.2017 № 269-П

Приложение № 10

к постановлению

Правительства

Астраханской области

от 16.08.2017  № 269-П

Приложение

к Порядку

_______________________________

(должность, Ф.И.О.  должностного лица министер-

ства селького хозяйства и рыбной промышленно -

_______________________________

сти Астраханской области, уполномоченного при-

_______________________________

нимать заявления о предоставлении средств субсидии)

от _____________________________
(полное наименование, ИНН и Ф.И.О. руководите-  
_______________________________
ля заявителя - юридического лица или Ф.И.О.   _______________________________
 заявителя - физического лица)
______________________________
адрес регистрации по месту жительства: ___________________________
             (в отношении руководителя заявителя –_______________________________
юридического лица или заявителя - физического 
______________________________,
лица)
паспорт: серия __________________
№ ____________________________
выдан _________________________
(кем)
_____________________________
(когда)

Заявление о предоставлении средств субсидии 
В соответствии с Порядком предоставления субсидии на содействие достижению целевых показателей региональных программ развития сельскохозяйственной кооперации и малых форм хозяйствования, утвержденным постановлением Правительства Астраханской области от ________________ № ____________, прошу предоставить мне субсидию ____________________________________________________в целях 

                                                                         (наименование субсидии)

финансового обеспечения

затрат по направлению___________________________________ (далее –  субсидия).

Подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления __________________________________________________________________:

                                                        (наименование или Ф.И.О. заявителя)

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- не являлся получателем средств из бюджета Астраханской области в соответствии с иными нормативными правовыми актами Астраханской области на цели, указанные в настоящем заявлении;

- не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства (для заявителей - юридических лиц);

- не прекратил деятельности в качестве индивидуального предпринимателя (для заявителей - индивидуальных предпринимателей);

- в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и законодательством Астраханской области, представлена отчетность о своем финансово-экономическом состоянии за последний отчетный период, предшествующий дате обращения за получением субсидии (за исключением заявителей, которые начали хозяйственную деятельность в текущем отчетном периоде).

Согласен на проведение министерством сельского хозяйства и рыбной промышленности Астраханской области, органами государственного финансового контроля Астраханской области в отношении меня проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

Гарантирую, что информация (сведения), изложенная в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна и оформлена надлежащим образом. С нормативными правовыми актами Российской Федерации и Астраханской области, регулирующими порядок и условия предоставления субсидии, ознакомлен, их содержание и смысл мне понятны, обязуюсь выполнять установленные ими требования. Об уголовной, административной и гражданско-правовой ответственности за представление заведомо недостоверной информации (ложных сведений), документов, а также нарушение целей, порядка и условий предоставления субсидии мне известно  _______________________. 

    (подпись, расшифровка подписи)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие _____________________________________________________________________

(наименование  органа  местного  самоуправления  муниципального  района Астраханской области)

и министерству сельского хозяйства и рыбной промышленности Астраханской области на автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации  обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», со сведениями, представленными мной в целях получения субсидии. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего заявления.

Также даю свое согласие на осуществление _____________________________________________________________________

(наименование  органа  местного  самоуправления  муниципального  района Астраханской области)

и министерством сельского хозяйства и рыбной промышленности Астраханской области проверок достоверности сведений и документов, представленных мной в целях предоставления субсидии. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего заявления.

В случае принятия решения о предоставлении мне субсидии обязуюсь:

- соблюдать условия, цели и порядок, установленные при предоставлении субсидий;

- в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации и законодательства Астраханской области в установленном порядке открыть отдельный счет (лицевой счет в Управлении Федерального казначейства по Астраханской области либо счет в учреждении Центрального банка Российской Федерации или кредитной организации) для  получения  средств  субсидии и осуществления операций с указанными средствами (далее – отдельный счет);

- использовать открытый мною отдельный счет только в целях осуществления операций со средствами субсидии и не допускать совершения по указанному счету операций, не связанных с данной целью (за исключением операций, связанных с оплатой стоимости услуг по открытию и ведению данного счета);

- при оплате расходов, финансируемых за счет средств субсидии, использовать только безналичную форму расчетов как при перечислении средств субсидии, так и при перечислении собственных средств.

Уведомление о решении, принятом по результатам рассмотрения настоящего заявления, прошу направить: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

                                                  (почтой  (указывается   почтовый  адрес),  по  электронной  почте

                                                        (указывается адрес  электронной  почты) либо вручить лично)

Приложение:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(документы,  прилагаемые  к  заявлению  с  указанием  их  наименований,  реквизитов  и  

количества листов каждого документа)

__________________________________                          «____»   __________20    г.
(Ф.И.О., подпись, печать заявителя (при наличии печати)                                          (дата составления заявления)

Настоящее заявление и прилагаемые к нему документы проверены, принято решение об их направлении на рассмотрение в министерство сельского хозяйства и рыбной промышленности Астраханской области:

_______________________________                                «____»  __________ 20    г.
(Ф.И.О., должность, подпись должностного                                                                                (дата принятия решения)

лица органа  местного  самоуправления 

муниципального  района Астраханской области, 

уполномоченного на проверку заявления )

Настоящее заявление и прилагаемые к нему документы поступили на рассмотрение в министерство сельского хозяйства и рыбной промышленности Астраханской области:

_______________________________                                «____»  __________ 20    г.
(Ф.И.О., должность, подпись должностного                                                                               (дата принятия заявления)

лица министерства сельского хозяйства и рыбной

промышленности Астраханской области, принявшего

заявление и документы)