Постановление Администрации Костромской области от 31.03.2017 № 117-а

Руководитель мероприятия      

или проекта (программы)                                      

                                                                                                    (Ф.И.О., должность руководителя

                                                                                                                    мероприятия)

Финансирование мероприятия

или проекта (программы):

Размер запрашиваемой          

субсидии (в рублях)                                           

Имеющаяся сумма (в рублях)    

Полная стоимость мероприятия   или проекта (программы)   (в рублях)                                                   

Дата заполнения заявки                                       

                                                                                                                 (день, месяц, год)

    Достоверность  информации,  в  том числе  документов, представленной в составе  заявки  на  участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих   организаций для  предоставления  субсидий  из  областного бюджета на реализацию социально значимых проектов (программ) в Костромской области, подтверждаю.

    С условиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.

__________________________                           ___________           _________________________________

(должность руководителя     организации)            (подпись)                                            (Ф.И.О.)

М.П.

Заявка зарегистрирована по направлению (заполняется организатором конкурса)

1. Информация об организации

Контактная информация

организации

Юридический адрес организации 

                                                                                                             (с почтовым индексом)

Фактический адрес организации 

                                                                                                             (с почтовым индексом)

Почтовый адрес организации    

                                                                                                             (с почтовым индексом)

Телефон, факс организации          

                                                                                                      (с кодом населенного пункта)

Электронная почта организации 

Веб-сайт организации          

Руководитель организации:

Фамилия, имя, отчество        

Должность руководителя        

организации                                                  

Городской телефон             

                                                                                              (с кодом населенного пункта)

Мобильный телефон             

Электронная почта руководителя

Главный бухгалтер организации:

Фамилия, имя, отчество        

Городской телефон             

                                                                                               (с кодом населенного пункта)

Мобильный телефон             

Электронная почта              главного бухгалтера                                          

Учредители:

физические лица               

                                                                                                                 (указать количество)

юридические лица              

                                                                                                                     (перечислить)

Вышестоящая организация        (если имеется)       

Структурные подразделения:

Общее количество структурных  

подразделений

                                                                                                            (указать, если имеются)                 

Название и месторасположение  

структурных подразделений     

                                                                                      (указать на отдельном листе,  при необходимости)                                           

Организация-заявитель является

учредителем/соучредителем

коммерческих/некоммерческих

структур:

Общее количество структур,     в которых организация является

учредителем/соучредителем, если таковые есть                                            

Учредителем/соучредителем     

каких коммерческих/            некоммерческих структур        является организация-заявитель                               

                                                                                           (название структур с указанием

                                                                                           организационно-правовой формы

                                                                                         перечислить через «точку с запятой»)

Членство в некоммерческих

структурах и участие

в коммерческих структурах:

Общее количество структур,     членом которых является       

организация, если таковые есть

Название некоммерческих/      

коммерческих структур,        

членом/участником которых     

является организация- заявитель

                                                                                   (с указанием организационно-правовой формы)

Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (дать краткое описание с количественными показателями - помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)

Помещение                     

Оборудование                  

Периодические издания         

Другое                        

                                                                                                          (указать, что именно)

    _________________________________     ___________   _________________________________

    (должность руководителя организации)      (подпись)                       (Ф.И.О.)

    М.П.

2. Информация о деятельности организации

Основные сферы деятельности   

организации (не более 3-х)                                   

Основные объекты деятельности 

организации (не более 3-х)                                   

Основные виды деятельности     организации (не более 5-ти)                                  

География деятельности         организации (перечислить       все территории, на которых     осуществляется регулярная      деятельность)                                                

Количество членов организации

(данные приводятся

по состоянию на последний

отчетный период):

Физические лица               

Юридические лица               

Количество сотрудников

(данные приводятся

по состоянию на последний

отчетный период):

На постоянной основе          

Временные                     

Количество добровольцев

организации (данные

приводятся по состоянию

на последний отчетный период):

Постоянные (работают           в среднем 1 раз в неделю)                                    

Временные                     

Доходы организации            

за последний отчетный          период (в руб.)               

Количество лиц и организаций,

которым постоянно оказывались

услуги за последний отчетный

период (если таковые

имеются), из них:

Физические лица               

Юридические лица              

Основные реализованные мероприятия, проекты

(программы) за последние 5 лет

№ п/п	Период выполнения	Название мероприятия проекта (программы)	Бюджет мероприятия проекта (программы)	Источники финансирования	Основные результаты

    _________________________________      ___________  _________________________________

    (должность руководителя организации)       (подпись)                            (Ф.И.О.)

    М.П.

3. Описание мероприятия проекта (программы)

Название  мероприятия  или  проекта  (программы), на которые запрашивается субсидия

География   мероприятия   или   проекта   (программы)   (перечислить   все муниципальные районы Костромской области)

Краткое  содержание мероприятия или  проекта  (программы)  (см.  титульный лист, не более 5 предложений)

Описание   проблем(ы), решению/снижению  остроты  которой(ых)  посвящено мероприятие или  проект  (программа),  обоснование  социальной  значимости мероприятия или проекта (программы) (не более 1 страницы)

Основные цели и задачи мероприятия или проекта (программы)

Календарный план реализации мероприятия или проекта

(программы) (поэтапный)

Наименование этапов	Сроки начала и окончания (месяц, год)	Ожидаемые итоги