Постановление Администрации Костромской области от 31.03.2017 № 117-а

Мобильный телефон             

Электронная почта              главного бухгалтера                                         

Учредители:

физические лица               

                                                                                                                          (указать количество)

юридические лица               

                                                                                                                                  (перечислить)

вышестоящая организация (если имеется)       

Структурные подразделения:

Общее количество структурных  

подразделений

                                                                                                                    (указать,  если имеются)

Название и месторасположение  

структурных подразделений     

                                                                                                    (указать на отдельном листе,  при необходимости)                                           

Организация-заявитель является

учредителем/соучредителем

коммерческих/некоммерческих

структур:

Общее количество структур, в которых организация является

учредителем/соучредителем,     если таковые есть                                            

Учредителем/соучредителем     

каких коммерческих/            некоммерческих структур        является организация-заявитель                               

                                                                                                   (название структур с указанием

                                                                                                  организационно-правовой формы,

                                                                                                перечислить через «точку с запятой»)

Членство в некоммерческих

структурах и участие

в коммерческих структурах:

Общее количество структур,     членом которых является       

организация, если таковые есть

Название некоммерческих/      

коммерческих структур,        

членом/участником которых     

является организация заявитель

                                                                                            (с указанием организационно-правовой формы)

Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (дать краткое описание с количественными показателями - помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)

Помещение                     

Оборудование                  

Периодические издания         

Другое                        

                                                                                                                            (указать, что именно)

    _________________________________     ___________  _________________________________

    (должность руководителя организации)      (подпись)                          (Ф.И.О.)

    М.П.

2. Информация о деятельности организации

Основные сферы деятельности   

организации (не более 3-х)                                   

Основные объекты деятельности 

организации (не более 3-х)                                   

Основные виды деятельности     организации (не более 5-ти)                                  

География деятельности   организации (перечислить  все территории, на которых     осуществляется регулярная      деятельность)                                                

Количество членов организации

(данные приводятся

по состоянию на последний

отчетный период):

Физические лица               

Юридические лица              

Количество сотрудников

(данные приводятся

по состоянию на последний

отчетный период):

На постоянной основе          

Временные                     

Количество добровольцев

организации (данные

приводятся по состоянию

на последний отчетный период):

Постоянные (работают  в среднем 1 раз в неделю)                                    

Временные                     

Доходы организации            

за последний отчетный период (в руб.)               

Количество лиц и организаций,

которым постоянно оказывались

услуги за последний отчетный

период (если таковые

имеются), из них:

Физические лица               

Юридические лица              

Основные реализованные мероприятия, проекты

(программы) за последние 5 лет

№ п/п	Период выполнения	Название мероприятия проекта (программы)	Бюджет мероприятия проекта (программы)	Источники финансирования	Основные результаты

    _________________________________     ___________   _________________________________

    (должность руководителя организации)       (подпись)                         (Ф.И.О.)

    М.П.

3. Описание мероприятия проекта (программы)

Название  мероприятия  или  проекта  (программы), на которые запрашивается субсидия

География   мероприятия   или   проекта   (программы)   (перечислить   все муниципальные районы Костромской области)

Краткое  содержание мероприятия или  проекта  (программы)  (см.  титульный лист, не более 5 предложений)

Описание   проблем(ы),   решению/снижению  остроты  которой(ых)  посвящено мероприятие или  проект  (программа),  обоснование  социальной  значимости мероприятия или проекта (программы) (не более 1 страницы)

Основные цели и задачи мероприятия или проекта (программы)

Календарный план реализации мероприятия или проекта

(программы) (поэтапный)

Наименование этапов	Сроки начала и окончания (месяц, год)	Ожидаемые итоги

Описание   позитивных   изменений,   ожидаемых   в   результате реализации мероприятия проекта (программы)

Финансирование мероприятия или проекта (программы):

Размер запрашиваемой          субсидии (в рублях)    

Имеющаяся сумма (в рублях)    

Полная стоимость мероприятия   или проекта (программы)      (в рублях)                    

Информация об организациях, участвующих в  финансировании  мероприятия или проекта (программы) (если таковые есть), с указанием их доли

Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования
	в %	в рублях
Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования
	в %	в рублях

Источники финансирования       продолжения мероприятия        или проекта (программы)        после  окончания средств   субсидии (если планируется)   

    _________________________________________ ___________ _________________________________

    (должность руководителя организации)                   (подпись)                            (Ф.И.О.)

М.П.

4. Детализированный бюджет мероприятия

или проекта (программы)

Название мероприятия или проекта (программы), на которые запрашивается субсидия

Таблица 1

N№ п/п	Наименование мероприятия (мероприятия проекта (программы)) и направления расходов	Сроки реализации мероприятия (мероприя-тия проекта (программы)) (месяцы)	Количество единиц (с указанием названия единицы, например, чел., мес., шт. и т.п.)	Стоимость единицы (руб.)	Общая стоимость мероприятия (рублей)	Софинансиро-вание (рублей)	Размер запрашиваемой субсидии (рублей)
1
		Итого по мероприятию или проекту (программе)
		в т.ч. из привлеченных средств
		в т.ч. из средств субсидии