Постановление Правительства Архангельской области от 30.12.2016 № 575-пп

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 к Порядку предоставления  мер социальной поддержки многодетным семьям

Руководителю государственного казенного учреждения Архангельской области «Отделение социальной защиты населения ___________________________________________» от  ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) статус лица: мать, отец, (нужное подчеркнуть) адрес места жительства (места пребывания) на территории Архангельской области): _____________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира) ________________________________________, номер контактного телефона ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении мер социальной поддержки, предусмотренных подпунктами 4 – 8 пункта 1 статьи 17 областного закона от 05 декабря
2016 года № 496-30-ОЗ «О социальной поддержке семей, воспитывающих детей, в Архангельской области»

Прошу в соответствии с областным законом

от 05 декабря 2016 года № 496-30-ОЗ «О социальной поддержке семей, воспитывающих детей,
в Архангельской области» назначить (нужное подчеркнуть):

1)       ежемесячную денежную выплату на приобретение твердого топлива семьям, проживающим в домах, имеющих печное отопление;

2)       компенсацию части платы, взимаемой с родителей (усыновителей) за содержание ребенка (присмотр и уход за ребенком) в государственных
и муниципальных образовательных организациях на ребенка (детей) __________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

3)       ежемесячную денежную выплату на проезд для обучающихся
в общеобразовательных организациях или в профессиональных образовательных организациях либо образовательных организациях высшего

образования на ребенка (детей) _______________________________________

__________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

4)       ежемесячную денежную выплату на питание ребенка (детей), обучающегося в общеобразовательной организации или профессиональных образовательных организациях либо образовательных организациях высшего образования _______________________________________________________

__________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

5)       ежегодную денежную выплату на приобретение одежды для ребенка (детей), обучающегося в общеобразовательной организации или профессиональных образовательных организациях либо образовательных организациях высшего образования ___________________________________

__________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество другого родителя, усыновителя, супруга (и) дата рождения,
адрес места жительства (места пребывания)

__________________________________________________________________________________________________________________

Заявляю, что моя семья состоит из ____ человек, доходы моей семьи
за период с «__»__________ _____ г. по «__»__________ _____ г. составляют:

Вид полученного дохода		Сумма дохода за три календарных месяца, предшествовавших обращению (руб., коп.)	Место получения дохода
1.
2.
3.

Других доходов семья не имеет. Подтверждаю согласие на проверку указанных сведений о доходах семьи.

         В случае изменения места жительства, места жительства моего ребенка (детей), изменения фамилии, помещения ребенка (детей) на полное государственное обеспечение, или других изменений в семье, влекущих за собой прекращение предоставления мер социальной поддержки, обязуюсь  сообщить об этом в государственное учреждение по месту жительства (месту пребывания) многодетной семьи в течение пятнадцати рабочих дней.

         Об изменениях дохода и состава семьи, влияющих на право получения мер социальной поддержки, обязуюсь сообщить в течение одного месяца
с момента их изменения.

         За достоверность представленных сведений несу полную персональную ответственность.

         Прошу перечислять денежные средства___________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета,
открытого в кредитной организации)

При принятии решения в ходе рассмотрения вопроса о предоставлении мер социальной поддержки прошу направлять мне уведомления:

1) о назначении и выплате мер социальной поддержки:

посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации отправки и доставки СМС-уведомления адресату):

;

иными способами ____________________________________________;

2) об отказе в предоставлении мер социальной поддержки –
в письменной форме.

Я, __________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (усыновителя, приемного родителя)

действующий (ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем которого (которых) являюсь, на обработку персональных данных, указанных
в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах,
(заполнить нужное):

государственным казенным учреждением Архангельской области «Отделение социальной защиты населения ___________________________» (далее – оператор), расположенным по адресу:__________________________

__________________________________________________________________

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее – оператор), расположенным по адресу:__________________________________________________________

                       (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

о себе и ребенке (детях), законным представителем которого (которых) являюсь, в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года
№ 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»,

в целях предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных областным законом, ________________________________________________.

                                                                                                              (согласен/не согласен)

         Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

«___» ______________ г.   __________________      ______________________  

                          (дата)                                           (подпись)                                       (расшифровка подписи)

Примечание.

Сведения о доходах семьи заполняется в случае предоставления мер социальной поддержки, установленные подпунктами 6 – 8 пункта 1 статьи 17 областного закона от 05 декабря 2016 года № 496-30-ОЗ «О социальной поддержке семей, воспитывающих детей, в Архангельской области». Согласие на обработку персональных данных государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» заполняется, если заявитель обращается с настоящим заявлением и прилагаемыми к нему документами для назначения социальных пособий на ребенка через данное учреждение.

_________________________________________________________________

Заполняется специалистом государственного казенного учреждения

Архангельской области – отделения социальной защиты населения

Заявление принял специалист     _____________________       _________________________

                                                                                    (подпись специалиста)                                (расшифровка подписи)

Регистрационный № _____________    «___»____________20____ г.

__________________________________________________________________

Расписка – уведомление

(выдается заявителю)

Заявление и документы гр. ________________________________________________

принял специалист _____________________________________________________________

Регистрационный № _____________    «___»____________20____ г.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3 к Порядку предоставления мер социальной поддержки многодетным семьям

Руководителю государственного казенного учреждения Архангельской области «Отделение социальной защиты населения ___________________________________________» от  ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) статус лица: мать, отец, приемный родитель (нужное подчеркнуть) адрес места жительства (места пребывания) на территории Архангельской области): _____________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира) _______________________________________, номер контактного телефона __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате регионального материнского (семейного) капитала

         Прошу назначить и выплатить мне региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением, принятием на воспитание в приемную семью) третьего ребенка или последующих детей:

Очередность рождения (усыновления, принятия на воспитание в приемную семью) ребенка	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка

Сообщаю, что правом на получение регионального материнского (семейного) капитала ранее не пользовалась (не пользовался).

         Прошу перечислить денежные средства___________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета,
открытого в кредитной организации)

При принятии решения о назначении и выплате регионального материнского (семейного) капитала, либо об отказе в назначении регионального материнского (семейного) капитала прошу направлять мне уведомления в письменной форме.

         Я, __________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (приемного родителя)

действующий (ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем которого (которых) являюсь, на обработку персональных данных, указанных
в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах,
(заполнить нужное):

государственным казенным учреждением Архангельской области «Отделение социальной защиты населения ___________________________» (далее – оператор), расположенным по адресу:__________________________

__________________________________________________________________

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее – оператор), расположенным по адресу:__________________________________________________________

                       (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

о себе и ребенке, законным представителем которого являюсь, в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля
2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных областным законом, ________________________________________________

                                                               (согласен/не согласен)

         Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

«___» ______________ г.   __________________      ______________________  

                          (дата)                                           (подпись)                                       (расшифровка подписи)

Примечание.

Согласие на обработку персональных данных государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» заполняется, если заявитель обращается с настоящим заявлением и прилагаемыми к нему документами для назначения социальных пособий на ребенка через данное учреждение.

__________________________________________________________________

Заполняется специалистом государственного казенного учреждения

Архангельской области – отделения социальной защиты населения

Заявление принял специалист     _____________________       _________________________

                                                                                    (подпись специалиста)                                (расшифровка подписи)

Регистрационный № _____________    «___»____________20____ г.

__________________________________________________________________

Расписка – уведомление

(выдается заявителю)

Заявление и документы гр. ________________________________________________

принял специалист _____________________________________________________________

Регистрационный № _____________    «___»____________20____ г.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 к Порядку предоставления  мер социальной поддержки многодетным семьям

Руководителю государственного казенного учреждения Архангельской области «Отделение социальной защиты населения ___________________________________________» от  ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________ статус лица: мать, отец, приемный родитель (нужное подчеркнуть) адрес места жительства (места пребывания) на территории Архангельской области): _____________ _______________________________________________________ (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, _______________________________________________________ проспект, улица, дом, корпус, квартира) номер контактного телефона _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении мер социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты на приобретение инвентаря

         Прошу назначить и выплатить мне единовременную денежную выплату на ребенка ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

__________________________________________________________________,

участвовавшего ____________________________________________________

(указать мероприятие, в котором принимал участие ребенок)

__________________________________________________________________.

Сообщаю, что правом на получение единовременной денежной выплаты на указанного ребенка ранее не пользовалась (не пользовался).

         Прошу перечислять денежные средства___________________________

_________________________________________________________________

(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета,

_____________________________________________________________________________________________

открытого в кредитной организации)

При принятии решения о назначении и выплате единовременной денежной выплаты, либо об отказе в назначении единовременной денежной выплаты прошу направлять мне уведомления в письменной форме.

         Я, __________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество – при наличии, родителя (приемного родителя)

действующий(ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем которого (которых) являюсь, на обработку персональных данных, указанных
в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах,
(заполнить нужное):

государственным казенным учреждением Архангельской области «Отделение социальной защиты населения ___________________________» (далее – оператор), расположенным по адресу:__________________________

__________________________________________________________________

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее – оператор), расположенным по адресу:__________________________________________________________

                       (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

о себе и ребенке (детях), законным представителем которого (которых) являюсь, в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года
№ 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»,
в целях предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных областным законом, ________________________________________________

                                                                                                              (согласен/не согласен)

         Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

«___» ______________ г.   __________________      ______________________

                          (дата)                                           (подпись)                                       (расшифровка подписи)

Примечание.

Согласие на обработку персональных данных государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» заполняется, если заявитель обращается с настоящим заявлением и прилагаемыми к нему документами для назначения социальных пособий на ребенка через данное учреждение.

__________________________________________________________________

Заполняется специалистом государственного казенного учреждения

Архангельской области – отделения социальной защиты населения

Заявление принял специалист     _____________________       _________________________

                                                                                    (подпись специалиста)                                (расшифровка подписи)

Регистрационный № _____________    «___»____________20____ г.

__________________________________________________________________

Расписка – уведомление

(выдается заявителю)

Заявление и документы гр. ________________________________________________

принял специалист _____________________________________________________________

Регистрационный № _____________    «___»____________20____ г.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5 к Порядку предоставления  мер социальной поддержки многодетным семьям

Руководителю государственного казенного учреждения Архангельской области «Отделение социальной защиты населения ___________________________________________» от  ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) статус лица: мать, отец, приемный родитель (нужное подчеркнуть) адрес места жительства (места пребывания) на территории Архангельской области): _____________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира) _______________________________________________________, номер контактного телефона _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении мер социальной поддержки в виде субсидии приобретение механических транспортных средств

         Прошу предоставить мне субсидию на приобретение механических транспортных средств.

Сообщаю, что правом на получение субсидии ранее не пользовалась (не пользовался).

         При принятии решения о предоставлении субсидии, либо об отказе
в предоставлении субсидии прошу направлять мне уведомления
в письменной форме.

         Я, __________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии, родителя (приемного родителя)

действующий (ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем которого (которых) являюсь, на обработку персональных данных, указанных
в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах,
(заполнить нужное):

государственным казенным учреждением Архангельской области «Отделение социальной защиты населения ___________________________» (далее – оператор), расположенным по адресу:__________________________

__________________________________________________________________

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее – оператор), расположенным по адресу:__________________________________________________________

                       (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

о себе и ребенке (детях), законным представителем которого (которых) являюсь, в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года
№ 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»,
в целях предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных областным законом, ________________________________________________

                                                                                                              (согласен/не согласен)

         Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

«___» ______________ г.   __________________      ______________________  

                          (дата)                                           (подпись)                                       (расшифровка подписи)

Примечание.

Согласие на обработку персональных данных государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» заполняется, если заявитель обращается с настоящим заявлением и прилагаемыми к нему документами для назначения социальных пособий на ребенка через данное учреждение.

__________________________________________________________________

Заполняется специалистом государственного казенного учреждения

Архангельской области – отделения социальной защиты населения

Заявление принял специалист     _____________________       _________________________

                                                                                    (подпись специалиста)                                (расшифровка подписи)

Регистрационный № _____________    «___»____________20____ г.

__________________________________________________________________

Расписка – уведомление

(выдается заявителю)

Заявление и документы гр. ________________________________________________

принял специалист _____________________________________________________________

Регистрационный № _____________    «___»____________20____ г.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 6 к Порядку предоставления  мер социальной поддержки многодетным семьям

Руководителю государственного казенного учреждения Архангельской области «Отделение социальной защиты населения ___________________________________________» от  ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________ статус лица: мать, отец, приемный родитель (нужное подчеркнуть) адрес места жительства (места пребывания) на территории Архангельской области): _____________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира) _______________________________________________________, номер контактного телефона _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении мер социальной поддержки в виде субсидии
на улучшение жилищных условий

         Прошу предоставить мне субсидию на улучшение жилищных условий семьи.

Сообщаю, что правом на получение субсидии ранее не пользовалась (не пользовался).

         При принятии решения о предоставлении субсидии, либо об отказе
в предоставлении субсидии прошу направлять мне уведомления
в письменной форме.

         Я, __________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (приемного родителя)

действующий (ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем которого (которых) являюсь, на обработку персональных данных, указанных
в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах,
(заполнить нужное):

государственным казенным учреждением Архангельской области «Отделение социальной защиты населения ___________________________»

(далее – оператор), расположенным по адресу:__________________________

__________________________________________________________________

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее – оператор), расположенным по адресу:__________________________________________________________

                       (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

о себе и ребенке (детях), законным представителем которого (которых) являюсь, в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года
№ 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»,
в целях предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных областным законом, ________________________________________________.

                                                                                                              (согласен/не согласен)

         Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

«___» ______________ г.   __________________      ______________________  

                          (дата)                                           (подпись)                                       (расшифровка подписи)

Примечание.

Согласие на обработку персональных данных государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» заполняется, если заявитель обращается с настоящим заявлением и прилагаемыми к нему документами для назначения социальных пособий на ребенка через данное учреждение.

__________________________________________________________________

Заполняется специалистом государственного казенного учреждения

Архангельской области – отделения социальной защиты населения

Заявление принял специалист     _____________________       _________________________

                                                                                    (подпись специалиста)                                (расшифровка подписи)

Регистрационный № _____________    «___»____________20____ г.

__________________________________________________________________

Расписка – уведомление

(выдается заявителю)

Заявление и документы гр. ________________________________________________

принял специалист _____________________________________________________________

Регистрационный № _____________    «___»____________20____ г.

			ПРИЛОЖЕНИЕ № 7 к Порядку предоставления  мер социальной поддержки многодетным семьям
		Руководителю государственного казенного учреждения Архангельской области «Отделение социальной защиты населения ___________________________________________» от  ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________ статус лица: мать, отец (нужное подчеркнуть) адрес места жительства (места пребывания) на территории Архангельской области): _____________ _______________________________________________________ _______________________________________________________, (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира) номер контактного телефона _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении мер социальной поддержки в виде

ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего ребенка

или последующих детей

Прошу назначить и выплачивать мне ежемесячную денежную выплату в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

Заявляю, что моя семья состоит из ____ человек, доходы моей семьи
за период с «__»__________ _____ г. по «__»__________ _____ г. составляют:

Вид полученного дохода		Сумма дохода за три календарных месяца, предшествовавших обращению (руб., коп.)	Место получения дохода
1.
2.
3.

Других доходов семья не имеет. Подтверждаю согласие на проверку указанных сведений о доходах семьи.

В случае изменения места жительства, места жительства моего ребенка (детей), изменения фамилии, помещения ребенка (детей) на полное государственное обеспечение, назначения над ребенком (детьми) опекуна или попечителя или других изменений в семье, влекущих за собой прекращение предоставления мер социальной поддержки, обязуюсь сообщить об этом
в государственное учреждение по месту жительства (пребывания) многодетной семьи в течение пяти дней.

Об изменениях дохода и состава семьи, влияющих на право получение

ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь сообщить в течение одного месяца с момента их изменения.

За достоверность представленных сведений несу полную персональную ответственность.

Сообщаю, что правом на получение ежемесячной денежной выплаты ранее не пользовалась (не пользовался).

Прошу перечислять денежные средства___________________________

_____________________________________________________________________________

(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета,

__________________________________________________________________.

открытого в кредитной организации)

При принятии решения о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты, либо об отказе в назначении ежемесячной денежной выплаты прошу направлять мне уведомления в письменной форме.

Я, __________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество – при наличии, родителя (усыновителя,)

действующий (ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем которого (которых) являюсь, на обработку персональных данных, указанных
в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах, (заполнить нужное):

государственным казенным учреждением Архангельской области «Отделение социальной защиты населения ___________________________» (далее – оператор), расположенным по адресу:__________________________

__________________________________________________________________

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее – оператор), расположенным по адресу:__________________________________________________________

                       (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

о себе и ребенке (детях), законным представителем которого (которых) являюсь, в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года
№ 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»,
в целях предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных областным законом, ________________________________________________.

                                                                                                              (согласен/не согласен)

         Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

«___» ______________ г.   __________________      ______________________

                          (дата)                                           (подпись)                                       (расшифровка подписи)

Примечание.

Согласие на обработку персональных данных государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» заполняется, если заявитель обращается с настоящим заявлением и прилагаемыми к нему документами для назначения социальных пособий на ребенка через данное учреждение.

__________________________________________________________________

Заполняется специалистом государственного казенного учреждения

Архангельской области – отделения социальной защиты населения

Заявление принял специалист     _____________________       _________________________

                                                                                    (подпись специалиста)                                (расшифровка подписи)

Регистрационный № _____________    «___»____________20____ г.

__________________________________________________________________

Расписка – уведомление

(выдается заявителю)

Заявление и документы гр. ________________________________________________

принял специалист _____________________________________________________________

Регистрационный № _____________    «___»____________20____ г.