Закон Воронежской области от 27.06.2007 № 85-ОЗ

|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————|
|       Номер и дата регистрационного свидетельства,  |      Дата окончания срока сбора подписей в поддержку |
|выданного инициативной группе по отзыву  губернатора |     инициативы голосования по отзыву губернатора     |
|                 Воронежской области                 |                 Воронежской области                  |
|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————|
|                                                     |                                                      |
|                                                     |                                                      |
|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————|

    Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем  выдвижение  инициативы  
проведения голосования по отзыву

    (наименование должности, фамилия, имя, отчество губернатора
                       Воронежской области)
                                                                      
|—————|————————————————————|————————————————————|————————————————————|———————————————————————|————————————————————|——————————————|
|№ п/п|   Фамилия, имя,    |  Год рождения (в   |    Адрес места     |Серия и номер паспорта |   Дата внесения    |   Подпись    |
|     |      отчество      | возрасте 18 лет –  |     жительства     |    или документа,     |      подписи       |              |
|     |                    |дополнительно число |                    |  заменяющего паспорт  |                    |              |
|     |                    | и месяц рождения)  |                    |      гражданина       |                    |              |
|—————|————————————————————|————————————————————|————————————————————|———————————————————————|————————————————————|——————————————|
|  1  |                    |                    |                    |                       |                    |              |
|—————|————————————————————|————————————————————|————————————————————|———————————————————————|————————————————————|——————————————|
|  2  |                    |                    |                    |                       |                    |              |
|—————|————————————————————|————————————————————|————————————————————|———————————————————————|————————————————————|——————————————|
|     |                    |                    |                    |                       |                    |              |
|—————|————————————————————|————————————————————|————————————————————|———————————————————————|————————————————————|——————————————|
      Подписной лист удостоверяю:
______________________________________________________________________
___________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, 
   с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его   
    органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее    
                              внесения)                               

      Уполномоченный представитель инициативной группы
______________________________________________________________________
___________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)       
     Специальный счет фонда голосования по отзыву губернатора
Воронежской области № ______________________