Приказ Центрального банка Российской Федерации от 04.08.2014 № ОД-1995

“ ____” ____________ 2 0 ____ года

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

Руководитель    _____________________       ___________________       _____________

        (наименование должности)                    (Ф.И.О. руководителя)                         (подпись)

М.П.

Приложение 13

к Порядку

Сведения о главном бухгалтере, его заместителях

1.Фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, а также дату их смены)

2.Дата и место рождения _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(страна, республика, край, область, населенный пункт)

3.Адрес места постоянного проживания на территории Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(наименование документа, на основании которого сделана запись, серия, номер и дата его выдачи,

 кем выдан)

4.Образование ______________________________________________________________

5.Окончил (наименование образовательного учреждения и дата его окончания) ___________________________________________________________________________

6.Документ о высшем образовании (копия прилагается) ___________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

7. Стаж работы по специальности в страховой, перестраховочной организации (для главного бухгалтера страхового брокера — стаж работы в подразделении субъекта страхового дела, деятельность которого связана с осуществлением бухгалтерского учета и (или) финансовой деятельности; для главного бухгалтера общества взаимного страхования — стаж работы по экономической специальности или на должности, требующей знания бухгалтерского учета, в страховой, перестраховочной организации, обществе взаимного страхования и (или) организации страхового брокера, зарегистрированных на территории Российской Федерации) — ____ лет, что подтверждается прилагаемыми документами:

копия трудовой книжки — на ____ л.;

 _______________________________________________________________ — на ____ л .

(иной документ, подтверждающий стаж работы)

8.Иные сведения ____________________________________________________________

(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)

___________________________________________________________________________

9. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость (нужное подчеркнуть): да/нет

10. Осуществление функций единоличного исполнительного органа финансовых организаций в момент совершения этими организациями нарушений, за которые у них были аннулированы (отозваны) лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности, или нарушений, за которые было приостановлено действие указанных лицензий и указанные лицензии были аннулированы (отозваны) вследствие неустранения этих нарушений, если со дня такого аннулирования (отзыва) прошло менее трех лет (нужное подчеркнуть): да/нет

“ ____” ____________ 2 0 ____ года

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

Руководитель    _____________________       ___________________       _____________

        (наименование должности)                    (Ф.И.О. руководителя)                         (подпись)

М.П.

Приложение 14

к Порядку

Сведения о руководителе (председателе) ревизионной комиссии (ревизоре), внутреннем контролере

1.Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, а также дату их смены)

2.Должность ________________________________________________________________

3.Год и место рождения ______________________________________________________

(страна, республика, край, область, населенный пункт)

4. Адрес места постоянного проживания на территории Российской Федерации ___________________________________________________________________________

(наименование документа, на основании которого сделана запись, серия, номер и дата его выдачи,

кем выдан)

5.Образование ______________________________________________________________

6. Окончил (наименование образовательного учреждения и дата его окончания) ___________________________________________________________________________

7.Специальность по образованию _____________________________________________

8.Документ о высшем образовании (копия прилагается) ___________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

9. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость (нужное подчеркнуть): да/нет

10.Иные сведения ___________________________________________________________

(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)

___________________________________________________________________________

“ ____” ____________ 2 0 ____ года

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

Руководитель    _____________________       ___________________       _____________

        (наименование должности)                    (Ф.И.О. руководителя)                         (подпись)

М.П.

Приложение 15

к Порядку

Сведения о внутреннем аудиторе (руководителе службы внутреннего аудита)

1.Фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, а также дату их смены)

2.Должность ________________________________________________________________

3.Дата и место рождения _____________________________________________________

(страна, республика, край, область, населенный пункт)

4. Адрес места постоянного проживания на территории Российской Федерации ___________________________________________________________________________

(наименование документа, на основании которого сделана запись, серия, номер и дата его выдачи,

кем выдан)

5.Образование ______________________________________________________________

6. Окончил (наименование образовательного учреждения и дата его окончания) ___________________________________________________________________________

7.Специальность по образованию _____________________________________________

8.Документ о высшем образовании (копия прилагается) ___________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

9. Документ, подтверждающий прохождение профессиональной переподготовки (копия прилагается) __________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

10. Стаж работы по специальности в страховой, перестраховочной, иной финансовой или аудиторской организации, а также в органах государственного финансового контроля Российской Федерации либо стаж работы в подразделении субъекта страхового дела, деятельность которого связана с осуществлением бухгалтерского учета, финансовой деятельности или с правовыми вопросами , — ____ лет, что подтверждается прилагаемыми документами:

копия трудовой книжки — на ____ л.;

 _______________________________________________________________ — на ____ л .

(иной документ, подтверждающий стаж работы)

11.Иные сведения ___________________________________________________________

(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)

___________________________________________________________________________

12 Отсутствует неснятая или непогашенная судимость (нужное подчеркнуть): да/нет

13. Осуществление функций единоличного исполнительного органа финансовых организаций в момент совершения этими организациями нарушений, за которые у них были аннулированы (отозваны) лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности, или нарушений, за которые было приостановлено действие указанных лицензий и указанные лицензии были аннулированы (отозваны) вследствие неустранения этих нарушений, если со дня такого аннулирования (отзыва) прошло менее трех лет (нужное подчеркнуть): да/нет

“ ____” ____________ 2 0 ____ года

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

Руководитель    _____________________       ___________________       _____________

        (наименование должности)                    (Ф.И.О. руководителя)                         (подпись)

М.П.

Приложение 16

к Порядку

Сведения о руководителе и главном бухгалтере филиала

(иного обособленного подразделения)

1. Наименование обособленного подразделения _________________________________

2.  Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, а также дату их смены)

3.  Должность _______________________________________________________________

4.  Дата и место рождения ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(страна, республика, край, область, населенный пункт)

5. Адрес места постоянного проживания на территории Российской Федерации ___________________________________________________________________________

(наименование документа, на основании которого сделана запись, серия, номер и дата его выдачи,

кем выдан)

6.Образование ______________________________________________________________

7. Окончил (наименование образовательного учреждения и дата его окончания) ___________________________________________________________________________

8.Специальность по образованию _____________________________________________

9. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается)

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи диплома)

11.Иные сведения ___________________________________________________________

(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)

___________________________________________________________________________

“ ____” ____________ 2 0 ____ года

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

Руководитель    _____________________       ___________________       _____________

        (наименование должности)                    (Ф.И.О. руководителя)                         (подпись)

М.П.

Приложение 17

к Порядку

Сведения о составе акционеров (участников) соискателя лицензии

По состоянию на “____” ________ 20 ____ года

Полное наименование акционера (участника), идентификационный номер налогоплательщика (для юридических лиц). Фамилия, имя, отчество, дата рождения (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)	Адрес места нахождения, телефон, факс (для юридических лиц). Адрес места жительства, телефон (для физических лиц)	Фамилия, имя, отчество, дата рождения единоличного исполнительного органа	Размер доли в уставном капитале соискателя лицензии		Количество принадлежащих акций
			%	тыс. руб.	шт.
1	2	3	4	5	6

Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества

______________________________________________________________

(полное наименование)

Полноту и достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

________________ (наименование должности)

______________ (Ф.И.О. руководителя)

______________ (подпись)

Приложение 18

к Порядку

Сведения о лицах, под контролем либо значительным влиянием которых находятся акционеры (участники), владеющие 10 и более процентами уставного капитала соискателя лицензии

По состоянию на “_____”     20____ года

Полное наименование акционера (участника), идентификационный номер налогоплательщика для юридических лиц). Фамилия, имя, отчество, дата рождения (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) лица, контролирующего (значительного влияющего на) акционера, владеющего более10% уставного капитала НФО	Адрес места нахождения, телефон, факс (для юридических лиц). Адрес места жительства, телефон (для физических лиц)	ОГРН и дата его присвоения (для иностранных организаций-номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано зарегистрировано такое юридическое лицо (если имеется), и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера)	Размер вклада в уставный капитал/количество принадлежащих лицу акций (в % и в штуках)	Способ или вид контроля или значительного влияния	Полное наименование акционера (участника), которого контролируют (на которого значительно влияют), ИНН
1	2	3	4	5	6

“ ____” ______________20____года

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель М.П.

_____________________ (наименование должности)

___________________ (Ф.И.О. руководителя)

_____________________ (подпись)