Приказ Центрального банка Российской Федерации от 04.08.2014 № ОД-1995

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии М.П.

Личная подпись

Расшифровка подписи

Приложение 4

к Порядку

Таблица 1

Сведения об акционерах (участниках), владеющих 10 и более процентами акций (долей) соискателя лицензии, и о лицах, контролирующих его акционеров (участников)

«____»____________

(дата составления)

№п/п	Полное фирменное наименование юридического лица	Место нахождения (для иностранных лиц — место учреждения), иной адрес для получения почтовой корреспонденции (если имеется)	ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций — номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано такое юридическое лицо (если имеется), и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера)	Размер вклада в уставный капитал / количество принадлежащих лицу акций	Сведения о контролирующих лицах*
1	2	3	4	5	6

*В отношении каждого юридического лица, контролирующего юридическое лицо, которому принадлежит 10 и более долей (акций), указываются сведения в соответствии со столбцами 2, 3 и 4 таблицы 1 настоящего приложения.

В отношении каждого физического лица, контролирующего юридическое лицо, которому принадлежит 10 и более долей (акций), указываются сведения в соответствии со столбцами 2, 3, 4 и 5 таблицы 2 настоящего приложения.

Таблица 2

Сведения о физических лицах,

владеющих 10 и более процентами акций (долей) соискателя лицензии

«___»___________

(дата составления)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ)	Адрес регистрации, адрес постоянного места жительства	Размер вклада в уставный капитал / количество принадлежащих лицу акций
1	2	3	4	5	6

Таблица 3

Сведения о физических лицах, которые прямо или косвенно контролируют юридических лиц,

владеющих 10 и более процентами акций (долей) соискателя лицензии

«___»___________

(дата составления)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ)	Адрес регистрации, адрес постоянного места жительства	Полное фирменное наименование юридического лица, которое контролирует физическое лицо	Способ (вид) контроля
1	2	3	4	5	6	7

Таблица 4

Сведения о единоличном исполнительном органе юридического лица,

владеющего более чем 10 процентами акций (долей)

«___»___________

(дата составления)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ)	Адрес регистрации, адрес постоянного места жительства	Полное фирменное наименование юридического лица, владеющего 10 и более процентами долей (акций) соискателя лицензии	Способ (вид) контроля
1	2	3	4	5	6	7

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии

Личная подпись

Расшифровка подписи

М.П.

Приложение 5

к Порядку

Информация о филиалах и (или) представительствах соискателя лицензии (по каждому структурному подразделению отдельно)

«___»___________

(дата составления)

1	Вид структурного подразделения (филиал или представительство)
2	Наименование (полное и сокращенное) филиала или представительства
3	Адрес места нахождения филиала или представительства
4	Сведения о руководителе филиала или представительства
5	Дата принятия решения о создании филиала или представительства
6	Цели и задачи создания филиала или представительства

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии М.П.

Личная подпись

Расшифровка подписи

Приложение 6

к Порядку

УВЕДОМЛЕНИЕ

о вступлении в саморегулируемую организацию

кредитных потребительских кооперативов

______________________________________________________________

(полное наименование кредитного потребительского кооператива)

______________________________________________________________

сокращенное наименование кредитного потребительского кооператива, если имеется)

______________________________________________________________

(место нахождения кредитного потребительского кооператива)

______________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер кредитного потребительского кооператива, дата внесения в Единый государственный реестр юридических лиц записи о кредитном потребительском кооперативе, серия и номер документа, подтверждающего факт внесения такой записи, наименование регистрирующего органа)

уведомляет о вступлении в саморегулируемую организацию кредитных потребительских кооперативов

______________________________________________________________

полное и (если имеется) сокращенное наименование саморегулируемой организации кредитных потребительских кооперативов)

______________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер саморегулируемой организации кредитных потребительских кооперативов)

______________________________________________________________

(почтовый адрес (место нахождения) исполнительного органа саморегулируемой организации)

Дата вступления в саморегулируемую организацию кредитных потребительских кооперативов  “____” _____________

Наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии М.П.

Личная подпись

Расшифровка подписи

Приложение 7

к Порядку

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление страхования

1. Соискатель лицензии _______________________________________________________

(полное и сокращенное наименование соискателя лицензии с указанием

на организационно-правовую форму, вид деятельности,

а также индивидуализирующее обозначение)

2. Сведения о государственной регистрации _____________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3.Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________________

4.Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________

5.Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела (при наличии) ________________________________________________

6. Адрес места на хождения ___________________________________________________

7. Почтовый адрес ___________________________________________________________

8.Номер телефона ___________________________________________________________

9. Номер факсимильной связи _________________________________________________

10.Адрес  электронной почты __________________________________________________

11. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”

 ___________________________________________________________________________

12. Виды деятельности, на осуществление которых предоставлено заявление соискателем лицензии (отметить “V”, для соискателей лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования указать субъекты Российской Федерации, на территориях которых соискатель лицензии предполагает осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования):

1) добровольное страхование жизни _____________________________________

2) добровольное личное страхование, за исключением добровольного страхования жизни ________________________________________________________________

3) добровольное имущественное страхование ______________________________

4) вид обязательного страхования, осуществление которого предусмотрено федеральным законом о конкретном виде обязательного страхования_________

______________________________________________________________________

13. Размер оплаченного уставного капитала (в соответствии с уставом страховой организации) ___________________________________________ руб.

14. Доля иностранного инвестора в уставном капитале ________ % ________ ру б.

15. Сведения о наличии лицензии (№ и дата выдачи, вид страховой деятельности)

___________________________________________________________________________

16. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить _______________

___________________________________________________________________________

Приложение:

№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

“ ____” ____________ 2 0 ____ года

Руководитель    _____________________       ___________________       _____________

        (наименование должности)             (Ф.И.О. руководителя)                         (подпись)

Приложение 8

к Порядку

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление перестрахования

1.  Соискатель лицензии

_____________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование соискателя лицензии с указанием

на организационно-правовую форму, вид деятельности, а также

 индивидуализирующее обозначение)

2.  Сведения о государственной регистрации

___________________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________________

4. Идентификационный номер налогоплательщик а (ИНН)

 ___________________________________________________________________________

5. Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела (при наличии) ________________________________________________

6.  Адрес места на хождения __________________________________________________

7.  Почтовый адрес

 ___________________________________________________________________________

8.  Номер телефона __________________________________________________________

9. Номер факсимильной связи _________________________________________________

10.  Адрес электронной почты _________________________________________________

11. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” ________________________________________

12. Размер оплаченного уставного капитала (в соответствии с уставом страховой организации) ________________________________________________ ру б.

13.  Доля иностранного инвестора в уставном капитале _________ % _________ ру б.

14.  Сведения о наличии лицензии (№ и дата выдачи, вид страховой деятельности)

 ___________________________________________________________________________

15. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить _______________

___________________________________________________________________________

Приложение:

№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3	4

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

“ ____” ____________ 2 0 ____ года

Руководитель    _____________________       ___________________       _____________

        (наименование должности)                    (Ф.И.О. руководителя)                         (подпись)

М.П.

Приложение 9

к Порядку

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление

посреднической деятельности в качестве страхового брокера

1.  Соискатель лицензии ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя;

полное и сокращенное наименование соискателя лицензии с указанием на организационно-правовую форму, вид деятельности, а также индивидуализирующее обозначение)

2.Сведения о государственной регистрации______________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) / Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ___________________

4. Идентификационный номер налогоплательщик а (ИНН) ________________________

5. Адрес места нахождения ___________________________________________________

6. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации (для индивидуального предпринимателя) ___________________________________________

7.Почтовый адрес ___________________________________________________________

8.Номер телефона ___________________________________________________________

9. Номер факсимильной связи ________________________________________________

10.Адрес электронной почты __________________________________________________

11. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” _______________________________________

12. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить

 ___________________________________________________________________________

Приложение:

№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

“ ____” ____________ 2 0 ____ года

Руководитель    _____________________       ___________________       _____________

        (наименование должности)                    (Ф.И.О. руководителя)                         (подпись)

М.П.

Приложение 10

к Порядку

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление

взаимного страхования

1. Соискатель лицензии______________________________________________________

(полное и сокращенное наименование соискателя лицензии с указанием

на организационно-правовую форму, вид деятельности, а также

индивидуализирующее обозначение)

2. Сведения о государственной регистрации ____________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________________

4. Идентификационный номер на логоплательщик а (ИНН)_________________________

5. Адрес места нахождения ___________________________________________________

6. Почтовый адрес ___________________________________________________________

7. Номер телефона ___________________________________________________________

8. Номер факсимильной связи _________________________________________________

9.Адрес электронной почты ___________________________________________________

10. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-телекоммуникац ионной сети “Интернет” _______________________________________

11. Вид страховой деятельности: взаимное страхование на основании устава, взаимное страхование на основании договора страхования (нужное подчеркнуть).

12. Виды или вид страхования, указанные в уставе соискателя лицензии (отметить “V”):

1) страхование средств наземного транспорта (за исключением средств железнодорожного транспорта)

2) страхование средств железнодорожного транспорта

3) страхование средств воздушного транспорта

4) страхование средств водного транспорта

5) страхование грузов

6) сельскохозяйственное страхование (страхование урожая, сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений, животных)

7) страхование имущества юридических лиц, за исключением транспортных средств и сельскохозяйственного страхования

8) страхование имущества граждан, за исключением транспортных средств

9) страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств

10) страхование гражданской ответственности владельцев средств воздушного транспорта

11) страхование гражданской ответственности владельцев средств водного транспорта

12) страхование гражданской ответственности владельцев средств железнодорожного транспорта

13) страхование гражданской ответственности организаций, эксплуатирующих опасные объекты

14) страхование гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков товаров, работ, услуг

15) страхование гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам

16) страхование гражданской ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору

17) страхование предпринимательских рисков

18) страхование финансовых рисков

19) иные виды страхования, предусмотренные федеральными законами о конкретных видах обязательного страхования

13. Сведения о членах общества взаимного страхования:

1) для физических лиц — фамилия, имя, отчество (при наличии), место постоянного проживания ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2) для индивидуальных предпринимателей также вид (виды) деятельности и сведения о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (наименование документа, номер и дата выдачи) ________________________________

___________________________________________________________________________

3) для юридических лиц — фирменное наименование с указанием организационно-правовой формы, наименование, номер и дата выдачи документа о государственной регистрации, адрес места на хождения, вид (виды) основной деятельности

___________________________________________________________________________

14. Сведения о юридических лицах — членах общества взаимного страхования с указанием имущественных интересов, в целях защиты которых создано общество взаимного страхования _______________________________________________________

15. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить _______________

 ___________________________________________________________________________

Приложение:

№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

“ ____” ____________ 2 0 ____ года

Руководитель    _____________________       ___________________       _____________

        (наименование должности)                    (Ф.И.О. руководителя)                         (подпись)

М.П.

Приложение 11

к Порядку

Сведения о членах совета директоров (наблюдательного совета), членах коллегиального исполнительного органа

1.Наименование органа ______________________________________________________

2.Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

___________________________________________________________________________ (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, а также дату их смены)

3.Должность ________________________________________________________________

4.Дата и место рождения _____________________________________________________

(страна, республика, край, область, населенный пункт)

5. Адрес места постоянного проживания на территории Российской Федерации

___________________________________________________________________________ (наименование документа, на основании которого сделана запись, серия, номер и дата его выдачи,

 кем выдан)

6.Образование ______________________________________________________________

7. Окончил (наименование образовательного учреждения и дата его окончания) ___________________________________________________________________________

8.Документ о высшем образовании (копия прилагается) ___________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

9. Стаж работы в качестве руководителя подразделения субъекта страхового дела, иной финансовой организации — ____ лет, что подтверждается прилагаемыми документами:

копия трудовой книжки — на ____ л.;

 ________________________________________________________________— на ____ л .

(иной документ, подтверждающий стаж работы)

10.Иные сведения ___________________________________________________________

(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)

___________________________________________________________________________11. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость (нужное подчеркнуть): да/нет

12. Осуществление функций единоличного исполнительного органа финансовых организаций в момент совершения этими организациями нарушений, за которые у них были аннулированы (отозваны) лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности, или нарушений, за которые было приостановлено действие указанных лицензий и указанные лицензии были аннулированы (отозваны) вследствие неустранения этих нарушений, если со дня такого аннулирования (отзыва) прошло менее трех лет (нужное подчеркнуть): да/нет

“ ____” ____________ 2 0 ____ года

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

Руководитель    _____________________       ___________________       _____________

        (наименование должности)                    (Ф.И.О. руководителя)                         (подпись)

М.П.

Приложение 12

к Порядку

Сведения о единоличном исполнительном органе (директоре общества взаимного страхования) и его заместителях

1.Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, а также дату их смены)

2.Должность ________________________________________________________________

3.Дата и место рождения______________________________________________________

(страна, республика, край, область, населенный пункт)

4. Адрес места постоянного проживания на территории Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(наименование документа, на основании которого сделана запись, серия, номер и дата его выдачи,

кем выдан)

5.Образование ______________________________________________________________

6. Окончил (наименование образовательного учреждения и дата его окончания)

___________________________________________________________________________

7.Документ о высшем образовании (копия прилагается) ___________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

8. Стаж работы в качестве руководителя подразделения субъекта страхового дела, иной финансовой организации — ____ лет, что подтверждается прилагаемыми документами:

копия трудовой книжки — на ____ л.;

 _______________________________________________________________ — на ____ л .

(иной документ, подтверждающий стаж работы)

9.Иные сведения ____________________________________________________________

(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)

___________________________________________________________________________

10. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость (нужное подчеркнуть): да/нет

11. Осуществление функций единоличного исполнительного органа финансовых организаций в момент совершения этими организациями нарушений, за которые у них были аннулированы (отозваны) лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности, или нарушений, за которые было приостановлено действие указанных лицензий и указанные лицензии были аннулированы (отозваны) вследствие неустранения этих нарушений, если со дня такого аннулирования (отзыва) прошло менее трех лет (нужное подчеркнуть): да/нет