Положение Центрального банка Российской Федерации от 29.06.2015 № 475-П

для оценки финансового состояния физического лица

___________________________________________________________________________________________________                                                                                                                            

(фамилия, имя и отчество (если имеется) физического лица полностью)

___________________________________________________________________________________________________

(полное фирменное наименование негосударственного пенсионного фонда, акции которого приобретаются, и (или) в отношении акционеров которого устанавливается (установлен) контроль)

Основной государственный регистрационный номер и дата его присвоения (для действующего негосударственного  пенсионного фонда)_______________________________________________________________________________________

Сведения для оценки финансового состояния физического лица, приобретающего (приобретшего) акции негосударственного пенсионного фонда:

стоимость приобретаемых (приобретенных – в случае получения последующего одобрения Банка России) акций негосударственного пенсионного фонда (тыс. руб.) ________, их совокупная номинальная стоимость (тыс. руб.) ________;

стоимость приобретаемых (приобретенных – в случае получения последующего одобрения Банка России) акций негосударственного пенсионного фонда (с учетом ранее приобретенных) (тыс. руб.) __________, их совокупная номинальная стоимость (тыс. руб.) __________;

доля в уставном капитале негосударственного пенсионного фонда после приобретения акций (с учетом ранее приобретенных) (%) _________________.

Сведения для оценки финансового состояния физических лиц, устанавливающих (осуществляющих) контроль в отношении акционеров негосударственного пенсионного фонда:

совокупная номинальная стоимость акций негосударственного пенсионного фонда, принадлежащих акционерам фонда, в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (тыс. руб.) _______________;

доля в уставном капитале негосударственного пенсионного фонда, принадлежащая акционерам фонда, в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (%) ___________________.

Раздел I. Личная информация

Место жительства______________________________________________________________________________.

                       (почтовый индекс, адрес места жительства (регистрации)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(вид документа, кем и когда выдан, дата рождения и место рождения владельца документа)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, с указанием номера, даты и органа, выдавшего документ _______________________________________.

Банковские счета, используемые для осуществления предпринимательской деятельности (с указанием номеров банковских счетов и наименований кредитных организаций) ____________________________________________________.

ИНН (при наличии)_____________________________________________________________________________.

Гражданство (подданство) (в случае отсутствия у физического лица гражданства указывается: «лицо безгражданства») _______________________________________________________________________________.

Номер телефона (факса), по которому со мною можно связаться в рабочее время ______________________________.

Адрес электронной почты ______________________________________________________________________.

Раздел II. Сведения об участии (о намерении участия) либо о полученных отказах в приобретении акций негосударственного пенсионного фонда или кредитной организации и (или) совершении сделок, направленных на установление контроля в отношении акционеров негосударственного пенсионного фонда или кредитной организации

Подраздел I. Сведения о рассмотрении в настоящее время документов, представленных для согласования приобретения акций негосударственного пенсионного фонда или кредитной организации и (или) совершения сделки (сделок), направленной (направленных) на установление контроля в отношении акционеров негосударственного пенсионного фонда

№ п/п	Наименование негосударстве-нного пенсионного фонда	Дата подачи документов (дата оплаты акций в уставном капитале)	Стоимость приобретаемых (приобретенных) акций негосударственного пенсионного фонда и (или) общая номинальная стоимость акций, принадлежащих акционерам негосударственного пенсионного фонда, в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (тыс. руб.)	Размер приобретаемой (приобретенной) доли в уставном капитале негосударственного пенсионного фонда и (или) доли в уставном капитале негосударственного пенсионного фонда, принадлежащей акционерам, в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (%)	Наименование структурного подразделения Банка России, рассматривающего документы
1	2	3	4	5	6

№ п/п	Наименование кредитной организации	Дата подачи документов (дата оплаты акций (долей) в уставном капитале)	Стоимость приобретаемых (приобретенных) акций (долей) кредитной организации и (или) общая номинальная стоимость акций (долей), принадлежащих акционерам (участникам) кредитной организации, в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (тыс. руб.)	Размер приобретаемой (приобретенной) доли в уставном капитале кредитной организации и (или) доли в уставном капитале кредитной организации, принадлежащей акционерам (участникам), в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (%)	Наименование структурного подразделения Банка России, рассматривающего документы
1	2	3	4	5	6

Подраздел II. Сведения о полученных отказах в приобретении мной акций негосударственного пенсионного фонда и (или) в совершении сделки (сделок), направленной (направленных) на установление контроля в отношении акционеров негосударственного пенсионного фонда, за период, за который представляются Сведения

№ п/п	Наименование негосударс-твенного пенсионного фонда	Дата подачи документов	Стоимость приобретаемых (приобретенных) акций негосударственного пенсионного фонда и (или) общая номинальная стоимость акций, принадлежащих акционерам негосударственного пенсионного фонда, в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (тыс. руб.)	Размер приобретаемой (приобретенной) доли в уставном капитале негосударственного пенсионного фонда и (или) доли в уставном капитале негосударственного пенсионного фонда, принадлежащей акционерам, в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (%)	Дата отка-за	Основа-ние отказа	Наименование структурного подразделения Банка России, рассматривающего документы
1	2	3	4	5	6	7	8

№ п/п	Наименование кредитной организации	Дата подачи документов	Стоимость приобретаемых (приобретенных) акций (долей) кредитной организации и (или) общая номинальная стоимость акций (долей), принадлежащих акционерам (участникам) кредитной организации, в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (тыс. руб.)	Размер приобретаемой (приобретенной) доли в уставном капитале кредитной организации и (или) доли в уставном капитале кредитной организации, принадлежащей акционерам (участникам), в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (%)	Дата отка-за	Основа-ние отказа	Наименование структурного подразделения Банка России, рассматривающего документы
1	2	3	4	5	6	7	8

Раздел III. Сведения для определения достаточности собственных средств физического лица, подтвержденные источниками их происхождения за период с «___» ___________________ года
по «____» ___________________ года

№ п/п	Виды доходов, расходов и обязательств	Величина доходов (расходов) и обязательств (тыс. руб.)
1	2	3
1	Глава 1. Сведения о доходах
2	Доход по основному месту работы, включая доход от работы по совместительству
3	Доход от предпринимательской деятельности
4	Доход от вкладов (депозитов), открытых на имя физического лица в банках
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
6	Иные доходы (указать вид дохода): 1) ...
7	ИТОГО по главе 1:
8	Глава 2. Сведения о расходах
9	Сумма уплаченных налогов в соответствии с законодательством Российской Федерации
10	Сумма уплаченных налогов в соответствии с законодательством иностранных государств
11	Сумма налогов, обязанность по уплате которых не прекращена в связи с тем, что установленный срок их уплаты не наступил
12	Сумма, подлежащая взысканию на основании исполнительных документов
13	Величина вложений физического лица в акции (доли) юридических лиц, которые находятся в процессе ликвидации, под внешним управлением либо признаны несостоятельными (банкротами)
14	Величина вложений физического лица: в акции (доли) юридического лица, принадлежащего к той группе лиц, к которой принадлежит физическое лицо; в акции негосударственных пенсионных фондов; в акции (доли) кредитной организации
15	Сумма собственных средств физического лица, указанная в полученном, но не реализованном предварительном согласии Банка России на приобретение акций негосударственного пенсионного фонда, или неиспользованная часть этой суммы, если предварительное согласие Банка России было реализовано частично
16	Сумма собственных средств физического лица, указанная в полученном, но не реализованном предварительном согласии Банка России на приобретение акций (долей) кредитной организации, или неиспользованная часть этой суммы, если предварительное согласие Банка России было реализовано частично
17	Иные фактически произведенные расходы (указать вид расхода): 1) ...
18	ИТОГО по главе 2:
19	Величина превышения доходов над расходами (строка 7 минус строка 17)
20	Глава 3. Сведения об обязательствах
21	Кредитор (иное юридическое или физическое лицо, перед которым имеется обязательство), срок обязательства, сумма обязательства
22	ИТОГО по главе 3:

Раздел IV. Сведения об имуществе

Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, в том числе на праве общей (долевой, совместной) собственности, на дату, предшествующую дате представления Сведений (в случае получения последующего одобрения Банка России – предшествующую дате оплаты по сделке (сделкам), направленной (направленным) на приобретение акций негосударственного пенсионного фонда и (или) на установление контроля в отношении акционеров негосударственного пенсионного фонда):

Подраздел I. Недвижимое имущество

№ п/п	Вид и наименование имущества	Основание приобретения	Форма собственности	Фактический адрес	Параметры, характеризующие недвижимое имущество (в том числе площадь здания, строения, земельного участка и так далее)	Стоимость (по цене приобретения или по данным организации технической инвентаризации или рыночная стоимость) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7

Подраздел II. Транспортные средства

№ п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения	Форма собственности	Место регистрации	Стоимость (по цене приобретения или рыночная стоимость) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6

Подраздел III. Денежные средства в кредитных организациях (банках)

№ п/п	Полное фирменное наименование и фактический адрес кредитной организации	Вид и валюта счета	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6

Подраздел IV. Ценные бумаги и иное участие в коммерческих организациях, кооперативах,
    фермерских хозяйствах

Глава 1. Акции и иное участие в коммерческих организациях, кооперативах, фермерских хозяйствах

№ п/п	Полное фирменное наименование, организационно-правовая форма коммерческой организации или наименование производственного, сельскохозяйственного кооператива или фермерского хозяйства	Фактический адрес	Уставный (складочный) капитал (тыс. руб.)	Доля в уставном (складочном) капитале коммерческой организации или пай члена производственного, в том числе сельскохозяйственного кооператива, или доля в имуществе фермерского хозяйства	Основание приобретения доли или взноса с указанием реквизитов подтверждающих документов
1	2	3	4	5	6

Глава 2. Иные ценные бумаги

№ п/п	Ценная бумага	Эмитент, выпустивший ценную бумагу	Номинальная стоимость ценной бумаги (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6

ИТОГО по подразделу IV «Ценные бумаги и иное участие в коммерческих организациях, кооперативах, фермерских хозяйствах» (указывается суммарная стоимость ценных бумаг, долей участия в уставных (складочных) капиталах коммерческих организаций, паев члена производственного, в том числе сельскохозяйственного, кооператива, долей в имуществе фермерского хозяйства) (тыс. руб.) __________________.

ИТОГО по разделу IV «Сведения об имуществе» (тыс. руб.) ______________.

Раздел V. Свидетельство о достоверности информации

Я, ____________________________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя и отчество (если имеется) полностью, подпись)

с проверкой Банком России в лице его уполномоченного структурного подразделения достоверности настоящих Сведений и прилагаемых к ним документов согласен (согласна);

обязуюсь представить по запросу уполномоченного структурного подразделения Банка России данные, поясняющие информацию, указанную в Сведениях, или иную дополнительную информацию, необходимую для оценки финансового состояния;

свидетельствую, что перечисленные мною в разделах I и IV настоящих Сведений банковские счета не находятся под арестом;

подтверждаю, что право распоряжения доходами (имуществом), заявленными мною в Сведениях, не ограничено (не обременено).

Достоверность и в случаях, предусмотренных Положением Банка России от 29 июня 2015 года № 475-П
«О требованиях к финансовому состоянию приобретателя акций негосударственного пенсионного фонда или лица, устанавливающего прямо или косвенно (через третьих лиц) контроль в отношении акционера негосударственного пенсионного фонда, владеющего более чем 10 процентами его акций, о порядке оценки финансового состояния и об основаниях для признания финансового состояния указанных лиц неудовлетворительным», полноту информации, указанной в настоящих Сведениях, подтверждаю.

«____»______________20_____года                  _______________________________________

                                                 (подпись лица, представившего Сведения)                                                                               

Приложение:

№ п/п	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3	4