Положение Центрального банка Российской Федерации от 28.12.2015 № 526-П

_________________________ (должность руководителя)	___________  (подпись)	________________________    (инициалы, фамилия)
“___”___________ _____ г.

Приложение 5

к Положению Банка России

от 28 декабря 2015 года № 526-П

“Отраслевой стандарт бухгалтерского учета

“Порядок составления бухгалтерской (финансовой)

отчетности страховых организаций

и обществ взаимного страхования”

отчетность некредитной финансовой организации

Код территории по ОКАТО	Код некредитной финансовой организации
	по ОКПО	Регистрационный номер (порядковый номер)

ОТЧЕТ ОБ ИЗМЕНЕНИЯХ СОБСТВЕННОГО

КАПИТАЛА СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

за ___________ _____г.

_________________________________________________________________

(полное фирменное и сокращенное фирменное наименования)

Почтовый адрес ______________________________________________

Код формы по ОКУД: 0420127

                              Годовая (квартальная)

                   (тыс. руб.)

Номер строки	Наименование показателя	Примечания к строкам	Уставной капитал	Добавочный капитал	Собственные акции (доли), выкупленные у акционеров (участников)	Резервный капитал	Резерв переоценки по справедливой стоимости финансовых активов, имеющихся в наличии для продажи	Резерв переоценки основных средств и нематериальных активов	Резерв переоценки обязательств по вознаграждениям работникам по окончании трудовой деятельности, не ограниченным фиксируемыми платежами	Резерв хеджирования денежных потоков	Прочие резервы	Нераспределенная прибыль (непокрытый убыток)	Итого
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1	Остаток на ___ __________ 20___ г.
2	Изменения вследствие выявленных ошибок
3	Изменения вследствие изменения учетной политики
4	Остаток на ___ __________ 20___ г., пересмотренный
5	Прибыль (убыток) после налогообложения
6	Прочий совокупный доход (расход) за предыдущий отчетный период, в том числе:
7	прочий совокупный доход (расход), не подлежащий переклассификации в состав прибыли или убытка в последующих периодах
8	прочий совокупный доход (расход), подлежащий переклассификации в состав прибыли или убытка в последующих периодах
9	Дополнительный выпуск акций (дополнительные вклады участников общества, вклады третьих лиц, принимаемых в общество)	36
10	Выкуп у акционеров (участников) (продажа) собственных акций (долей)	36
11	Дивиденды и иные аналогичные выплаты в пользу акционеров (участников)	59
12	Прочие взносы акционеров (участников) и распределение в пользу акционеров (участников)
13	Прочее движение резервов
14	Остаток на ___ __________ 20___ г.
15	Изменения вследствие выявленных ошибок
16	Изменения вследствие изменения учетной политики
17	Остаток на ___ __________ 20___ г., пересмотренный
18	Прибыль (убыток) после налогообложения
19	Прочий совокупный доход (расход) за отчетный период, в том числе:
20	прочий совокупный доход (расход), не подлежащий переклассификации в состав прибыли или убытка в последующих периодах
21	прочий совокупный доход (расход), подлежащий переклассификации в состав прибыли или убытка в последующих периодах
22	Дополнительный выпуск акций (дополнительные вклады участников общества, вклады третьих лиц, принимаемых в общество)	36
23	Выкуп у акционеров (участников) (продажа) собственных акций (долей)	36
24	Дивиденды и иные аналогичные выплаты в пользу акционеров (участников)	59
25	Прочие взносы акционеров (участников) и распределение в пользу акционеров (участников)
26	Прочее движение резервов
27	Остаток на ___ __________ 20___ г., в том числе:
28	капитал, включенный в выбывающие группы, классифицируемые как предназначенные для продажи