Постановление Правительства Тюменской области от 27.10.2016 № 447-п

Приложение № 2 к постановлению Правительства Тюменской области от 27 октября 2016 г. № 447-п

В ______________________________

________________________________

(указывается наименование территориального

 управления (отдела) социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении материальной помощи для погребения

Ф.И.О._________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                                                                           (наименование)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического проживания ___________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон ___________________________

Электронный адрес ____________________________

Прошу предоставить материальную помощь для погребения ___________________

_______________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. умершего гражданина)

Родственные отношения с умершим гражданином ____________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указываются степень родства, документ(-ы), подтверждающий(-ие) родственные

     отношения, наименование органа(-ов), выдавшего(-их) данный(-ые)

         документ(-ы), и местонахождение данного(-ых) органа(-ов))

Заявляю, что за период с ________________ по _____________ совокупный доход

моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи *	Дата рождения	Степень родства

* В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка.

составил:

№ п/п	Перечень доходов	Вид и сумма * полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты ** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т. п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (внаем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

* Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального подтверждения.

** В случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых в управлениях социальной защиты населения Тюменской области; пособий по безработице, получаемых в территориальных центрах занятости населения Тюменской области, в графе 3 указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

Прошу выплатить материальную помощь ___________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________           (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес1 ____

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________                                        (почтовый адрес, электронный адрес)

__________________________                                       _____________________

                  (дата)                                                                         (подпись)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

              заполняется специалистом управления, учреждения

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов _______________________________________________

принято "___" ____________ 20___ г. и зарегистрировано под № ______________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________

                                                                                          (Ф.И.О. полностью)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 линия отреза

 РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под № _______________

________________        __________________________________________________

           (подпись)                                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________

Приложение № 3 к постановлению Правительства Тюменской области от 27 октября 2016 г. № 447-п

В ______________________________________

_______________________________________

(указывается наименование территориального

управления (отдела) социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении доплаты к пенсии неработающим пенсионерам,

имеющим почетные звания Российской Федерации и ведомственные знаки отличия в сферах образования, здравоохранения, культуры, социального обеспечения, физической культуры и спорта

Я,____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

дата рождения _________________________________________________________,

проживающий(-ая) по адресу (согласно регистрации): _________________________

______________________________________________________________________,

фактическое проживание: _________________________________________________

______________________________________________________________________,

телефон __________________ электронный адрес ___________________________,

Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

                                                                                           (наименование)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

         заполняется в случае представления интересов гражданина,

             имеющего право на доплату к пенсии, третьим лицом

представляю интересы гражданина ________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

   (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ___________________________________________________________

                           (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

в соответствии с Законом Тюменской области от 28.12.2004 № 331 «О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Тюменской области» прошу установить мне/представляемому мной гражданину (нужное подчеркнуть) доплату к пенсии и сообщаю, что я/представляемый мной гражданин оплачиваемой работы не имею/не имеет, предпринимательской деятельностью не занимаюсь/не занимается.

О поступлении на оплачиваемую работу, о занятии предпринимательской деятельностью обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения по месту жительства.

К заявлению прилагаю:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сообщаю, что я/представляемый мной гражданин являюсь/является получателем

пенсии по старости (инвалидности) в соответствии с Федеральным законом

от 28.12.2013 № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» («О государственном пенсионном

обеспечении в Российской Федерации») с__________________________________.

                     (указать дату назначения пенсии)

Прошу выплачивать доплату к пенсии через _________________________________

_______________________________________________________________________

(организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес1: ____

_______________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

"__" ____________ 20__ г.                                        ____________________________

                                                                                                (подпись заявителя)

________________________      ____________________________________________

  (дата принятия заявления)                      (подпись лица, принявшего заявление)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                   линия отрыва

                                                   РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________________________

об установлении доплаты к пенсии принято "__" _____________ 20__ г. и

зарегистрировано под № _______________

_______________________________________________________________________

               (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)

_______________________________________________________________________

Приложение № 4 к постановлению Правительства Тюменской области от 27 октября 2016 г. № 447-п

                                                  В Департамент социального

                                                 развития Тюменской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении доплаты к пенсии

лицам, имеющим заслуги перед Тюменской областью

Я,_____________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество заявителя)

дата рождения __________________________________________________________

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________,

                                                                        (согласно регистрации)

фактическое проживание _________________________________________________,

телефон __________________ электронный адрес ___________________________,

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

                                                                                               (наименование)           

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

         заполняется в случае представления интересов гражданина,

             имеющего право на доплату к пенсии, третьим лицом

представляю интересы гражданина ________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

             (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ___________________________________________________________

                          (наименование документа, дающего право представлять интересы)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

прошу установить мне/представляемому мной гражданину (нужное подчеркнуть) доплату к пенсии за заслуги перед Тюменской областью. Заявляю, что я/представляемый мной гражданин оплачиваемой работы не имею/не имеет, предпринимательской деятельностью не занимаюсь/не занимается.

О поступлении на оплачиваемую работу, о занятии предпринимательской деятельностью обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения или учреждение социального обслуживания по месту жительства в течение пяти рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств.

К заявлению прилагаю:

1. Документы о государственных наградах или о получении персональной пенсии

союзного или республиканского значения:

а)_____________________________________________________________________;

б)_____________________________________________________________________.

2. Копию трудовой книжки.

3._____________________________________________________________________

4._____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Сообщаю, что я/представляемый мной гражданин являюсь/является получателем

пенсии по старости (инвалидности) в соответствии с Федеральным законом

от 28.12.2013 № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» с ___________________________.

                                                                                (указать дату назначения пенсии)

Прошу выплачивать доплату к пенсии через _________________________________

_______________________________________________________________________

(организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес1: ____

_______________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

"__" ____________ 20__ г.                                  ________________________________

                                                                                                  (подпись заявителя)

_________________________         _________________________________________

  (дата принятия заявления)                        (подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                 линия отрыва

                                                 РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________________________

об установлении доплаты к пенсии за заслуги перед Тюменской областью

принято "__" ___________ 20__ г. и зарегистрировано под № _________________

_______________________________________________________________________

                           (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)

Приложение № 5 к постановлению Правительства Тюменской области от 27 октября 2016 г. № 447-п

В _______________________________________

_______________________________________

(указывается наименование территориального

 управления (отдела) социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячной денежной выплаты

на третьего ребенка и последующих детей

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________

_______________________________________________________________________

Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность: ________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес регистрации по месту пребывания, фактического места жительства

(заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации

по месту жительства): ____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я имел(-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации, муниципальном образовании Тюменской области (нужное подчеркнуть):

- нет;

- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел(-а) в ____________

_______________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                            Тюменской области)

В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления второй родитель (усыновитель) имел регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации, муниципальном образовании Тюменской

области (нужное подчеркнуть):

- нет;

- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел в _________________

_______________________________________________________________________  (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                            Тюменской области)

Телефоны:

домашний _________ сотовый __________________ рабочий ___________________

Электронный адрес: _____________________________________________________

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на третьего ребенка и последующих детей (указать фамилию, имя, отчество (без сокращений) и дату рождения третьего или последующего рожденного (усыновленного) ребенка, а также в случае непредставления свидетельства о рождении (усыновлении) указать наименование органа ЗАГС, в котором производилась регистрация

рождения (усыновления) ребенка): _________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о составе семьи (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство несовершеннолетние дети, совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения, и их родители (усыновители). Родители ребенка, на которого назначается выплата, состоящие в браке, указываются независимо от раздельного или совместного проживания):

Ф.И.О. членов семьи <*>	Дата рождения	Степень родства

    --------------------------------

    <*>  В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, в отношении супруга (супруги) указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о заключении брака (сведения указываются в случае, если свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, свидетельство о заключении брака заявителем не представляются).

Сведения о совершеннолетних детях, не входящих в состав семьи (за исключением ребенка (детей), в отношении которого заявитель был лишен родительских прав или ограничен в родительских правах; ребенка (детей), в отношении которого совершил умышленное преступление, относящееся к преступлению против личности; ребенка (детей), который был передан на воспитание опекуну, попечителю, патронатному воспитателю, в приемную семью):_________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

    (указать фамилию, имя, отчество (без сокращений) и дату рождения,

   а также в случае непредставления свидетельства о рождении (усыновлении)

   указать наименование органа ЗАГС, в котором производилась регистрация

          рождения (усыновления) ребенка)

Сведения о получаемых всеми членами семьи доходах за период с

___________________  по  _________________  (за 12 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления):

№ п/п	Перечень доходов	Вид и сумма <**> полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	2	3	4
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты <***> (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу и т. п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы

-------------------------------

<**> Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального подтверждения.

<***> В случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых в управлениях социальной защиты населения Тюменской области; пособий по безработице, получаемых в территориальных центрах занятости населения Тюменской области, в графе 3 указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

Заявляю, что нигде не работал(-а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

Заявляю, что родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, нигде не работал и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

Заявляю, что в период с __________________ по ________________________ я не имел (не имела) доходов по следующим уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

- осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет;

- осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми;

- осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации;

- осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

- осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе;

- отсутствие стипендии;

- нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

- нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни;

- отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

- нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

- неполучение доходов в виде алиментов.

Заявляю, что в период с _________________ по ______________________ второй родитель (усыновитель) не имел (не имела) доходов по следующим уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

- осуществление ухода за проживающим с ним ребенком (детьми) в возрасте до трех лет;

- осуществление ухода за проживающими с ним тремя и более несовершеннолетними детьми;

- осуществление ухода за проживающим с ним ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации;

- осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

- осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе;

- отсутствие стипендии;

- нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

- нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни;

- отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

- нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

- нахождение второго родителя (усыновителя) в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим.

Заявляю, что за 12 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, мной, членами моей семьи (нужное подчеркнуть):

а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались, оплата обучения на платной основе в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, не производилась;

б) приобретено:

недвижимое имущество стоимостью __________________________________;

транспортное средство стоимостью __________________________________;

в) произведена оплата обучения на платной основе в образовательных организациях всех видов в размере ___________________________________.

Заявляю, что я и (или) совместно проживающие со мной члены семьи в собственности более одного жилого помещения (нужное подчеркнуть):

- имеем;

- не имеем.

Смена фамилии (имени, отчества):

да/нет (нужное подчеркнуть);

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

(сведения указываются в случае, если документ о смене фамилии (имени,

отчества) заявителем не представляется) __________________________________

______________________________________________________________________

Способ выплаты (нужное отметить):

        через почтовое отделение связи по адресу регистрации

        через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания

        на счет в кредитной организации

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес1:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

Обязуюсь в течение 15 рабочих дней извещать органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление (прекращение) выплаты, установленных действующим законодательством.

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись

заявителя:

_________________    ___________    ______________________________________

       (дата)                        (подпись)               (расшифровка подписи)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

       (заполняется специалистом учреждения социального обслуживания

            населения, управления социальной защиты населения)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под № _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление _____________________________

                                                                                   (Ф.И.О. полностью)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                  (линия отреза)

                                                Расписка

Заявление___________________________________________________________

                                                           (Ф.И.О.)

с  приложением  документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под № _______.

__________________       ______________________________________________

      (подпись)                               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________

Приложение № 6 к постановлению Правительства Тюменской области от 27 октября 2016 г. № 447-п

В ____________________________________

______________________________________

(указывается наименование территориального

 управления (отдела) социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате регионального материнского (семейного) капитала

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) лица, являющегося родителем

усыновителем) троих и более детей _______________________________________

______________________________________________________________________

Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________

Адрес регистрации по месту жительства:__________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес регистрации по месту пребывания, фактического места жительства

(заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации

по месту жительства): __________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я имел (-а)

регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской

Федерации, муниципальном образовании Тюменской области (нужное

подчеркнуть):

- нет;

- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в ____________

______________________________________________________________________

  (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                            Тюменской области)

В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления второй

родитель (усыновитель) имел регистрацию по месту жительства (пребывания) в

другом субъекте Российской Федерации, муниципальном образовании Тюменской области (нужное подчеркнуть):

- нет;

- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел в _________________

______________________________________________________________________

  (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                            Тюменской области)

Телефоны:

домашний __________ сотовый __________________ рабочий ________________

Электронный адрес: ___________________________________________________

Прошу выплатить мне региональный материнский (семейный) капитал в связи с

рождением (указать фамилию, имя, отчество (без сокращений) и дату рождения

третьего или последующего рожденного (усыновленного) ребенка, а также в

случае непредставления свидетельства о рождении (усыновлении) указать

наименование органа ЗАГС, в котором производилась регистрация рождения

(усыновления) ребенка): _______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о каждом предыдущем рожденном (усыновленном) ребенке (за

исключением ребенка (детей), в отношении которого заявитель лишен

родительских прав или ограничен в родительских правах, совершил умышленное

преступление, относящееся к преступлению против личности, за исключением

ребенка (детей), переданного на воспитание опекуну, попечителю,

патронатному воспитателю, в приемную семью, рожденного мертвым):

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>
1
2
3

    --------------------------------

    <*> В случае заполнения данных по умершему ребенку дополнительно

указываются наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти (сведения

указываются в случае, если свидетельство о рождении (усыновлении, смерти)

ребенка заявителем не представляется)

Смена фамилии (имени, отчества):

да/нет (нужное подчеркнуть);

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

(сведения указываются в случае, если документ о смене фамилии (имени,

отчества) заявителем не представляется): ________________________________

______________________________________________________________________

Способ выплаты (нужное отметить):

    [1] [1] через почтовое отделение связи по адресу регистрации;

    [1] [1] через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания;

    [1] [1] на счет в кредитной организации.

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес1: _

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) женщины, родившей (усыновившей)

третьего ребенка и последующих детей (заполняется отцом (усыновителем), у

которого возникло право на материнский (семейный) капитал):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Основание возникновения права на материнский (семейный) капитал у отца

(усыновителя) (нужное подчеркнуть):

- смерть женщины _____________________________________________________

_____________________________________________________________________;

     (наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти) (сведения

указываются в случае, если свидетельство о смерти заявителем не представляется)

- объявление женщины умершей;

- лишение женщины родительских прав либо ограничение ее в родительских

правах в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого

возникло право на предоставление регионального материнского (семейного)

капитала;

- признание женщины безвестно отсутствующей, недееспособной (ограниченно

дееспособной);

- отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы;

- отмена усыновления ребенка в отношении усыновительницы (женщины,

усыновившей ребенка), в связи с которым возникло право на предоставление

регионального материнского (семейного) капитала;

- совершение женщиной умышленного преступления, относящегося к

преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

Я подтверждаю, что вся представленная мной информация является полной и

точной.

Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством за

представление недостоверных или неполных сведений, сокрытие данных,

влияющих на право получения капитала. Мне известно о том, что любое

представление недостоверной информации является поводом для возмещения

(взыскания) заявленного капитала.

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись

заявителя:

________________  _______________       _________________________________

     (дата)                       (подпись)                        (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------

       (заполняется специалистом учреждения социального обслуживания

            населения, управления социальной защиты населения)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты  "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под № _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: ____________________________

                                                                                       (Ф.И.О. полностью)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                                    Расписка

Заявление____________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

с  приложением  документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под № _______.

__________________      _______________________________________________

     (подпись)                               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________