Постановление Администрации Псковской области от 07.10.2016 № 319

На _________ листах*

N п/п	Дата регистрации и номер дела об административном правонарушении	Основание привлечения к административной ответственности (указывается статья и часть статьи Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях)	Кто и когда составил административный протокол	Должность, фамилия, имя, отчество лица, в отношении которого составлен протокол (наименование юридического лица)	Наименование объекта надзора, на котором допущено нарушение	Кем и когда рассмотрено дело об административном правонарушении, результат рассмотрения	Номер постановления и дата его вынесения	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

* Листы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью.

Приложение N 6

к Административному регламенту исполнения Администрацией

Псковской области государственной функции по осуществлению

регионального государственного надзора в области защиты

населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного

и техногенного характера

____________________________________________________________

(наименование органа, проводившего проверку)

_____________________		"     "                           20  г.
(место составления акта)		(дата составления акта)
		час. мин.________
		(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя N ____

По адресу/адресам____________________________________________

                                                                 (место проведения проверки)

На основании:_______________________________________________

                                           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _________________________________ проверка в

                                (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

отношении: ______________________________________________________

________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

"__" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных

структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности

индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: __________________________.

                                                                                                (рабочих дней/часов)

Акт составлен:_______________________________________________

                                       (наименование органа государственного контроля (надзор)

                                                        или органа муниципального контроля)     

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:	______________	___________________
(заполняется при проведении выездной проверки)	(подпись, дата, время)	(фамилия, имя, отчество)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _____________________________________________

                                                 (заполняется в случае необходимости согласования

                                                               проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: _______________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

выдавшего свидетельство)

При проверке присутствовали: _________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального

предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой

организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой

организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): __________________________

_______________________________________________________________;.

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ____________________________________

_______________________________________________________________ ;

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ______________________

_______________________________________________________________ ;

нарушений не выявлено:_______________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________	_____________	______________________________
(подпись проверяющего)	(подпись)	(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________	_________	_______________________________
(подпись проверяющего)	(подпись)	(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:	__________ (подпись)	_______________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):	__________	______________________
"____" __________ 20__ г.	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________________

(подпись уполномоченного должностного

лица (лиц), проводившего проверку)