Расширенный поиск

Приказ Комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 23.01.2013 № 17

 



                 КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
              ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

                                ПРИКАЗ

                       от 23 января 2013 г. № 17

                                     Утратил силу - Приказ Комитета
                                       социальной защиты населения
                                   правительства Еврейской автономной
                                     области от 26.08.2013 г. N 236

      Об утверждении форм журнала регистрации заявлений граждан,
    страдающих тяжелыми органическими поражениями почек, получающих
  заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа и
     заявлений о возмещении стоимости проезда на междугородном или
    пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме
  такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно

     В   соответствии   с   постановлением   правительства   Еврейской
автономной  области   от 29.10.2012 № 595-пп  "О возмещении  стоимости
проезда на  междугородном  или  пригородном  автомобильном  транспорте
общего пользования (кроме такси) от  места  жительства  до  учреждения
здравоохранения  и  обратно  гражданам,  проживающим   на   территории
Еврейской  автономной  области,  страдающим   тяжелыми   органическими
поражениями почек, получающим заместительную почечную терапию  методом
программного гемодиализа"

     ПРИКАЗЫВАЮ:

     1. Утвердить форму заявления о возмещении  стоимости  проезда  на
междугородном  или   пригородном   автомобильном   транспорте   общего
пользования  (кроме  такси)  от   места   жительства   до   учреждения
здравоохранения и обратно, при первичном обращении (приложение № 1);
     2. Утвердить форму заявления о возмещении  стоимости  проезда  на
междугородном  или   пригородном   автомобильном   транспорте   общего
пользования  (кроме  такси)  от   места   жительства   до   учреждения
здравоохранения и обратно, при повторном обращении (приложение № 2);
     3. Утвердить форму журнала  регистрации  заявлений  о  возмещении
стоимости  проезда  на  междугородном  или  пригородном  автомобильном
транспорте общего пользования (кроме такси)  от  места  жительства  до
учреждения здравоохранения и обратно  гражданам,  страдающим  тяжелыми
органическими поражениями почек,  получающим  заместительную  почечную
терапию методом программного гемодиализа (приложение № 3).
     2. Контроль  за  исполнением  настоящего  приказа  возложить   на
начальника отдела социальных выплат  и  контроля  комитета  социальной
защиты населения правительства Еврейской автономной области  Филиппову
А. Н.
     3. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней  после  дня
его официального опубликования.


     Заместитель председателя
     правительства области-
     председатель комитета                              С.В. КРИВОШЕЕВ





                                                        Приложение № 1
                                                            УТВЕРЖДЕНО
                                          приказом комитета социальной
                                        защиты населения правительства
                                          Еврейской автономной области
                                                    от 23.01.2013 № 17

            Областное государственное казенное учреждение
     "Многофункциональный центр предоставления государственных и
         муниципальных услуг в Еврейской автономной области"

                              Заявление
   о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном
  автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места
  жительства до учреждения здравоохранения и обратно, при первичном
                              обращении

от _______________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________
__________________________________________________________________
   (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                  фактического проживания, телефон)


-------------------------------------
| Вид документа, удостоверяющего |  |
| личность                       |  |
|--------------------------------+--|
| Серия и номер документа        |  |
|--------------------------------+--|
| Кем и когда выдан              |  |
|--------------------------------+--|
| Дата рождения                  |  |
|--------------------------------+--|
| Место рождения                 |  |
-------------------------------------

Сведения о законном представителе гражданина:
от _______________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________
__________________________________________________________________
   (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                  фактического проживания, телефон)


------------------------------------------
| Вид документа, удостоверяющего      |  |
| личность                            |  |
|-------------------------------------+--|
| Серия и номер документа             |  |
|-------------------------------------+--|
| Кем и когда выдан                   |  |
|-------------------------------------+--|
| Дата рождения                       |  |
|-------------------------------------+--|
| Место рождения                      |  |
|-------------------------------------+--|
| Документ, подтверждающий полномочия |  |
| законного представителя             |  |
------------------------------------------
     Прошу в соответствии с законом Еврейской  автономной  области  от
18.07.2012 № 122-ОЗ "Об отдельных вопросах охраны здоровья граждан  на
территории Еврейской автономной области" возместить стоимость  проезда
на  междугородном  или  пригородном  автомобильном  транспорте  общего
пользования  (кроме  такси)  от   места   жительства   до   учреждения
здравоохранения и обратно.
     К заявлению прилагаю следующие документы:

-------------------------------------------------------------------
|  №  |             Перечень документов             | Кол-во экз. |
| п/п |                                             |             |
|-----+---------------------------------------------+-------------|
| 1.  | Документ,     подтверждающий      получение |             |
|     | заместительной  почечной  терапии   методом |             |
|     | программного гемодиализа                    |             |
|-----+---------------------------------------------+-------------|
| 2.  | Проездной документ (билет),  подтверждающий |             |
|     | факт  совершения  гражданином  поездки   на |             |
|     | международном        или        пригородном |             |
|     | автомобильном транспорте общего пользования |             |
|     | (кроме  такси)  от  места   жительства   до |             |
|     | специализированного              учреждения |             |
|     | здравоохранения и обратно                   |             |
|-----+---------------------------------------------+-------------|
| 3.  | Документ, подтверждающий  факт  постоянного |             |
|     | проживания   гражданина    на    территории |             |
|     | Еврейской автономной области                |             |
|-----+---------------------------------------------+-------------|
| 4.  | Документ,     подтверждающий     нахождение |             |
|     | гражданина  в   областном   государственном |             |
|     | бюджетном    учреждении     здравоохранения |             |
|     | "Областная больница"                        |             |
|-----+---------------------------------------------+-------------|
| 4.  | Документ,     подтверждающий     полномочия |             |
|     | законного  представителя  гражданина   (при |             |
|     | подаче  заявления  законным  представителем |             |
|     | гражданина)                                 |             |
|-----+---------------------------------------------+-------------|
| 5.  | Документ, удостоверяющий личность законного |             |
|     | представителя гражданина (при подаче        |             |
|     | заявления законным представителем           |             |
|     | гражданина)                                 |             |
-------------------------------------------------------------------

     Прошу выплачивать установленную мне компенсацию через:
     а) организацию                федеральной                почтовой
связи_______________________________________
            (№ почтового отделения)
     б) отделение (филиал) кредитной
организации___________________________________________________________
            (наименование кредитной организации и № лицевого счета)
в) кассу     Областное     государственное     казенное     учреждение
"Многофункциональный   центр    предоставления    государственных    и
муниципальных  услуг  в  Еврейской   автономной   области"   наличными
денежными средствами.
     В соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006
№ 152-ФЗ "О персональных данных" я согласен(на) на обработку, хранение
и  передачу  моих  персональных  данных  в  автоматизированном  режиме
организациями,   осуществляющими   персональные   выплаты   и    (или)
предоставление мер социальной поддержки.
     "_____"________________20____ года __________________________
                                            (подпись заявителя)

     Документы принял "_____" _____________ 20___ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________

----------------------------------------------------------------------

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гражданина(ки)_____________________________
     принял и зарегистрировал за № ___ от "_____"  ___________20___ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста __________________________





                                                        Приложение № 2
                                                            УТВЕРЖДЕНО
                                          приказом комитета социальной
                                        защиты населения правительства
                                          Еврейской автономной области
                                                    от 23.01.2013 № 17

            Областное государственное казенное учреждение
     "Многофункциональный центр предоставления государственных и
         муниципальных услуг в Еврейской автономной области"

                              Заявление
   о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном
             автомобильном транспорте общего пользования
  (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и
                   обратно, при повторном обращении

     от________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
     проживающий(ая) по адресу_________________________________________
     __________________________________________________________________
       (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                     фактического проживания, телефон)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

-----------------------------------------------------------------
|  №  |              Перечень документов               | Кол-во |
| п/п |                                                |        |
|-----+------------------------------------------------+--------|
| 1.  | Проездной  документ  (билет),   подтверждающий |        |
|     | факт   совершения   гражданином   поездки   на |        |
|     | междугородном  или  пригородном  автомобильном |        |
|     | транспорте общего пользования (кроме такси) от |        |
|     | места   жительства   до    специализированного |        |
|     | учреждения здравоохранения и обратно           |        |
|-----+------------------------------------------------+--------|
| 2.  | Документ,      подтверждающий       нахождение |        |
|     | гражданина   в    областном    государственном |        |
|     | бюджетном      учреждении      здравоохранения |        |
|     | "Областная больница"                           |        |
-----------------------------------------------------------------

     В соответствии со статьей 9  Федерального  закона   от 27.07.2006
№ 152-ФЗ "О персональных данных" я согласен(на) на обработку, хранение
и  передачу  моих  персональных  данных  в  автоматизированном  режиме
организациями,   осуществляющими   персональные   выплаты   и    (или)
предоставление мер социальной поддержки.

     "_____"________________20____ года __________________________
                                            (подпись заявителя)

     Документы принял "_____" _____________ 20___ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гражданина(ки)_____________________________
     принял и зарегистрировал за № ___ от "_____" _________20 ___г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста __________________________


                                                        Приложение № 3
                                                            УТВЕРЖДЕНО
                                          приказом комитета социальной
                                        защиты населения правительства
                                          Еврейской автономной области
                                                    от 23.01.2013 № 17

                 Журнал регистрации заявлений граждан
   о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном
      автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси)
от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно гражданам,
         страдающим тяжелыми органическими поражениями почек,
   получающим заместительную почечную терапию методом программного
                             гемодиализа

---------------------------------------------------------------------------------------------
| № п/ |   Дата    | Фамилия, имя, |    Адрес     | Результат | Дата и номер | Дата и номер |
|  п   |  приема   |   отчество    | регистрации  | обращения |   принятия   |   принятия   |
|      | заявления |               | (проживания) |           |  решения о   |  решения об  |
|      |           |               |              |           |  возмещении  |   отказе в   |
|      |           |               |              |           |  стоимости   |  возмещении  |
|      |           |               |              |           |   проезда    |  стоимости   |
|      |           |               |              |           |              |   проезда    |
|------+-----------+---------------+--------------+-----------+--------------+--------------|
|  1   |     2     |       3       |      4       |     5     |      6       |      7       |
|------+-----------+---------------+--------------+-----------+--------------+--------------|
| 1.   |           |               |              |           |              |              |
|      |           |               |              |           |              |              |
|------+-----------+---------------+--------------+-----------+--------------+--------------|
| 2.   |           |               |              |           |              |              |
|      |           |               |              |           |              |              |
|------+-----------+---------------+--------------+-----------+--------------+--------------|
| 3.   |           |               |              |           |              |              |
|      |           |               |              |           |              |              |
---------------------------------------------------------------------------------------------



Информация по документу
Читайте также