|
Расширенный поиск
Приказ Комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 26.08.2013 № 236КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ 26.08.2013 № 236 г. Биробиджан Об утверждении форм заявлений о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно, и журнала регистрации о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 29.10.2012 № 595-пп "О возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно гражданам, проживающим на территории Еврейской автономной области, страдающим тяжелыми органическими поражениями почек, получающим заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа" ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить прилагаемые: - форму заявления о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно, при первичном обращении; - форму заявления о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно, при повторном обращении; - форму журнала регистрации заявлений о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно. 2. Признать утратившим силу приказ комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 23.01.2013 № 17 "Об утверждении форм журнала регистрации заявлений граждан, страдающих тяжелыми органическими поражениями почек, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, и заявлений о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно". 3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя - начальника отдела социальных выплат и контроля комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Токареву Л. А. 4. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования. Заместитель председателя правительства области - председатель комитета С.В. Кривошеев УТВЕРЖДЕНО приказом комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от "___"________20__ г. № ____ Областное государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Еврейской автономной области" Заявление о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно, при первичном обращении _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающий (-ая) по адресу: _________________________________________________ (указывается почтовый адрес места жительства, __________________________________________________________________________ места пребывания, фактического проживания, телефон) ---------------------------------------------- | Вид документа, удостоверяющего личность | | |-----------------------------------------+--| | Серия и номер документа | | |-----------------------------------------+--| | Кем и когда выдан | | |-----------------------------------------+--| | Дата рождения | | |-----------------------------------------+--| | Место рождения | | ---------------------------------------------- а) отделение федеральной почтовой связи ____________________________________ № почтового отделения) б) кредитное учреждение: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (наименование кредитного организации и лицевого счета) в) кассу областного государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Еврейской автономной области" или его филиал наличными денежными средствами. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" я согласен (-на) на обработку, хранение и передачу моих персональных данных в автоматизированном режиме организациями, осуществляющими персональные выплаты и (или) предоставление мер социальной поддержки. "__" _________________ 20__ года _____________________ (подпись заявителя) Документы принял "__" ______________ 20____ г. __________________________________________ Подпись и расшифровка подписи специалиста ------------------------------------------------------------------------ РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы гражданина(-ки) ________________________ принял и зарегистрировал за № _______ от "__" ________ 20__ г. Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________________ УТВЕРЖДЕНО приказом комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от "___"_______20__ г. № ____ Областное государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Еврейской автономной области" Заявление о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно, при повторном обращении _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Проживающий (-ая) по адресу: _______________________________________________ (указывается почтовый адрес места жительства) _______________________________________________________________________ места пребывания, фактического проживания, телефон) К заявлению прилагаю следующие документы: ---------------------------------------------------------- | № | Перечень документов | Кол-во | | п/п | | | |-----+-----------------------------------------+--------| | 1. | Паспорт или иной документ, | | | | удостоверяющий личность | | |-----+-----------------------------------------+--------| | 2. | Проездной документ (билет), | | | | подтверждающий факт совершения поездки | | | | на междугородном или пригородном | | | | автомобильном транспорте общего | | | | пользования (кроме такси) от места | | | | жительства до специализированного | | | | учреждения здравоохранения и обратно | | |-----+-----------------------------------------+--------| | 3. | Документ, подтверждающий нахождение в | | | | областном государственном учреждении | | | | здравоохранения для получения | | | | заместительной почечной терапии методом | | | | программного гемодиализа | | ---------------------------------------------------------- Сведения о законном представителе гражданина: ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________ (указывается почтовый адрес места жительства) __________________________________________________________________________ места пребывания, фактического проживания, телефон) ---------------------------------------------- | Вид документа, удостоверяющего личность | | |-----------------------------------------+--| | Серия и номер документа | | |-----------------------------------------+--| | Кем и когда выдан | | |-----------------------------------------+--| | Дата рождения | | |-----------------------------------------+--| | Место рождения | | |-----------------------------------------+--| | Документ, подтверждающий полномочия | | | законного представителя | | ---------------------------------------------- В соответствии со статьей 9Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" я согласен(-на) на обработку, хранение и передачу моих персональных данных в автоматизированном режиме организациями, осуществляющими персональные выплаты и (или) предоставление мер социальной поддержки. "__" _____________ 20__ года _____________________ (подпись заявителя) Документы принял "__" ________________ 20__ г. Подпись и расшифровка подписи специалиста ---------------------------------------------------------------------- РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы гражданина(-ки) _____________________________________ принял и зарегистрировал за № ______ от "__" ___________ 20__ г. Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________________________________ УТВЕРЖДЕН приказом комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от "___"________20__ г. № ____ Журнал регистрации заявлений граждан о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно гражданам, страдающим тяжелыми органическими поражениями почек, получающим заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа ---------------------------------------------------------------------------------- | № п/ | Дата | ФИО | Адрес | Результат | Дата и | Дата и | | п | обращения | заявителя | заявителя | обращения | № принятия | № принятия | | | | | | | решения о | решения об | | | | | | | возмещении | отказе в | | | | | | | стоимости | возмещении | | | | | | | проезда | стоимости | | | | | | | | проезда | |------+-----------+-----------+-----------+-----------+------------+------------| | 1. | | | | | | | | | | | | | | | |------+-----------+-----------+-----------+-----------+------------+------------| | 2. | | | | | | | | | | | | | | | |------+-----------+-----------+-----------+-----------+------------+------------| | 3. | | | | | | | | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------- Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
