Расширенный поиск

Постановление Губернатора Еврейской автономной области от 26.05.2015 № 147

(подпись)

М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что «__» ________ 20__ года соискатель лицензии

( наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

представил в лицензирующий орган, управление здравоохранения правительства Еврейской автономной области, нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

Заявление о предоставлении лицензии*

Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)**

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования *

Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке**

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)*

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций*

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации (за исключением медицинских организаций), деятельность которого непосредственно

связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением; у индивидуального предпринимателя для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения*

Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя

* Документы, которые соискатель лицензии должен предоставить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе

Документы принял должностное Документы сдал соискатель

лицо лицензирующего органа: лицензии:

________________________________ ______________________________

(должность сотрудника) (фамилия, имя, отчество, должность)

________________________________

(фамилия, имя, отчество) Представитель соискателя лицензии

________________________________ по доверенности

(подпись)

_______________________________

М.П. (фамилия, имя, отчество, должность)

_______________________________

(номер доверенности и дата выдачи)

_______________________________

(подпись)

М.П.

Приложение № 2

к Административному регламенту предоставления государственной

услуги по лицензированию фармацевтическойдеятельности

(за исключением деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского

применения и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)

на территории Еврейской автономной области

Регистрационный номер: _______________________________

(заполняет лицензирующий орган)

В управление здравоохранения

правительства Еврейской

автономной области

ул. Шолом-Алейхема, д.21,

г. Биробиджан, 679000

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

__________________________________________________________________,

(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

руководствуясь ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности №______________________________ от «____»_______________20___г.,

предоставленную__________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

<*> изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

<*> изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

<*> изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.

№ п/п

Перечень сведений

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица;

место жительства индивидуального

предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _____________________

(орган, выдавший

документ)

Дата выдачи _________

Бланк: серия _________

№ __________________

Адрес_________________

Выдан _____________________

(орган, выдавший

документ)

Дата выдачи __________

Бланк: серия __________

№ ___________________

Адрес__________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей

Выдан ____________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________________________

Бланк: серия ______________ № ______________

Адрес_________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _____________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________

Бланк: серия _________

№ __________________

Адрес_______________

Выдан ______________________

(орган, выдавший

документ)

Дата выдачи __________

Бланк: серия __________

№ ___________________

Адрес________________

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

_____________________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа __________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

Реквизиты документа:

уплаты указанной государственной пошлины

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Приложение № 2.1 к части I, II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

II. В связи с:

<*> намерением осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу(ам) места осуществления, не указанному в лицензии;

<*> намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии;

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

<*> прекращением выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

№ п/п

Перечень сведений

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Организационно- правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица;

место жительства индивидуального

предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации для индивидуального предпринимателя

Идентификационный номер налогоплательщика

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Реквизиты документа:

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

<*> намерением осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу(ам) места осуществления, не указанному в лицензии

10.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указать вид аптечной организации, наименование структурного подразделения медицинской

организации, перечень выполняемых работ (услуг) в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 №1081).

10.2

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов:______________________

10.3

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:_____________________

10.4

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

Реквизиты документов:______________________

10.5

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских

Реквизиты санитарно-

эпидемиологического заключения

_________________________________

организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

<*> намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии

11.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указать вид аптечной организации, наименование структурного подразделения медицинской организации, перечень выполняемых работ (услуг) в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 №1081)

Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

11.2

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:______________________

11.3

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности:______________________

11.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

(за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ___________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)

<*> прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указать вид аптечной организации, наименование структурного подразделения медицинской организации, перечень выполняемых работ (услуг) в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 №1081)

12.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления

<*> прекращение деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

13.1

Наименование работ, оказываемых услуг, которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указать вид аптечной организации, наименование структурного подразделения медицинской организации, перечень выполняемых работ (услуг) в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 № 1081)

Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса

13.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг

<*> истечение срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

14.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, наименование аптечной организации

Сведения о лицензиате:

Новые сведения о лицензиате (указать вид аптечной организации, наименование структурного подразделения медицинской организации, перечень выполняемых работ (услуг) в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 №1081)

<*> Нужное указать

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

«_____»______________ 20___ г _________________

(подпись)

М.П.

Приложение № 2.1

к части I, II заявления о

переоформлении

лицензии на осуществление

фармацевтической

деятельности

Сведения об адресе(ах) мест

осуществления лицензируемого вида деятельности

Сведения о работах (услугах)

в составе лицензируемого вида деятельности

(наименование лицензиата)

I.Аптечные организации

Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

Адрес места осуществления фармацевтической деятельности

Аптека готовых лекарственных форм

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптека производственная

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

подразделения)

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

Аптечный пункт

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

Аптечный киоск

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

II. Структурные подразделения медицинских организаций

Аптека готовых лекарственных форм

<*>

розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

Аптека производственная

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

Аптечный пункт

<*>

розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

Аптечный киоск

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

III. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

IV. Индивидуальный предприниматель

Аптека готовых лекарственных форм

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

Аптечный пункт

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

Аптечный киоск

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

1 2 3 4

Постановление Губернатора Еврейской автономной области от 26.05.2015 № 147

Информация по документу

« Постановление Губернатора Еврейской автономной области от 26.05.2015 № 148

Постановление Губернатора Еврейской автономной области от 26.05.2015 № 146 »

Изменен протокол лечения ковида

Германия может полностью остановить «Северный поток – 2»

Богатые уже не такие богатые

Отныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию

Вакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане

МТС попала в переплет в связи с повышением тарифов

Регулятор откорректировал прогноз по инфляции

Стоимость нефти Brent взяла курс на повышение

Курсы иностранных валют снова выросли

Украина получит 1,2 миллиарда евро в качестве макрофинансовой помощи

АПК РФ

ГК РФ

ГПК

ЖК РФ

КоАП

НК РФ

СК РФ

ТК РФ

УИК РФ

УК РФ

УПК

Конституция

о Защите Прав Потребителей

о Персональных данных

Закон о Полиции

Закон об Оружии

Закон об ОСАГО

Закон о Рекламе

об Образовании

ПДД