(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
______________________________________ Дата _____________________
(реквизиты доверенности)
Входящий № ______
Количество листов ___________________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к указу Губернатора
Сахалинской области
от 19 июля 2012 г. № 33
«ПРИЛОЖЕНИЕ № 12
к Административному регламенту
министерства здравоохранения Сахалинской
области по предоставлению государственной
услуги «Лицензирование фармацевтической
деятельности (за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным
академиям наук)», утвержденному указом
Губернатора Сахалинской области
от 28 декабря 2011 г. № 52
ПЕРЕЧЕНЬ
направляемых или представляемых документов
в лицензирующий орган соискателем лицензии
для получения лицензии
Для получения лицензии соискатель лицензии представляет в
лицензирующий орган:
1. Заявление о предоставлении лицензии по установленной форме,
которое подписывается руководителем постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица или иным имеющим право
действовать от имени этого юридического лица лицом либо индивидуальным
предпринимателем и в котором указываются:
1) полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в
том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического лица, адрес его места нахождения, адреса мест
осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен
осуществлять соискатель лицензии, государственный регистрационный
номер записи о создании юридического лица, данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, а также
номера телефона и (в случае, если имеется) адреса электронной почты
юридического лица;
2) фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, адреса
мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен
осуществлять соискатель лицензии, данные документа, удостоверяющего
его личность, государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные
документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию, а также номера телефона и
(в случае, если имеется) адреса электронной почты индивидуального
предпринимателя;
3) идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о
постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;
4) лицензируемый вид деятельности в соответствии с частью 1
статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании
отдельных видов деятельности», который соискатель лицензии намерен
осуществлять, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности.
2. Копии учредительных документов юридического лица,
засвидетельствованные в нотариальном порядке.
3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
предоставление лицензии.
4. Опись прилагаемых документов.
А также:
а) сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской
деятельности (для медицинских организаций);
б) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
на праве собственности или на ином законном основании необходимых для
осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений,
соответствующих установленным требованиям, права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы
в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением
медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских
организаций);
в) сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением
медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских
организаций), выданного в установленном порядке;
г) копии документов о высшем или среднем фармацевтическом
образовании и сертификатов специалистов - для осуществления
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств
для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений
медицинских организаций);
д) копии документов о дополнительном профессиональном образовании
в части розничной торговли лекарственными препаратами для
медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской
деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в
сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в
обособленных подразделениях медицинских организаций;
е) копии документов или заверенные в установленном порядке
выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных Положением о
лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 №
1081, подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности
у руководителя организации, индивидуального предпринимателя.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к указу Губернатора
Сахалинской области
от 19 июля 2012 г. № 33
«ПРИЛОЖЕНИЕ № 13
к Административному регламенту
министерства здравоохранения Сахалинской
|
