| |организаций) | |
|———|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|15.|Сведения о наличии|Реквизиты документов: ___________________________________ |
| |санитарно-эпидемиоло| _______________________________________________________ |
| |гического заключения| (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, |
| |о соответствии|________________________________________________________ |
| |помещений | № бланка заключения) |
| |требованиям | |
| |санитарных правил| |
| |(за исключением| |
| |медицинских | |
| |организаций, | |
| |обособленных | |
| |подразделений | |
| |медицинских | |
| |организаций), | |
| |выданного в| |
| |установленном | |
| |порядке | |
|———|————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————---|
|16.|Сведения о наличии|Реквизиты документов: ___________________________________ |
| |лицензии на| ________________________________________________________ |
| |осуществление | |
| |медицинской | |
| |деятельности (для| |
| |медицинских | |
| |организаций) | |
|———|————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————---|
|17.|Номер телефона,| |
| |адрес электронной| |
| |почты (в случае,| |
| |если имеется) | |
|———|————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————---|
|18.|Форма получения| _ На бумажном носителе лично |
| |лицензии | _ На бумажном носителе направить заказным почтовым |
| | | отправлением с уведомлением о вручении |
| | | _ В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года) |
|———|————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————---|
_ Нужное отметить
______________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
«___» ____________ 20___ г. __________________________
М.П. (подпись)
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _______________________________________,
(Ф.И.О. соискателя лицензии)
представитель _________________________________ представил, а
лицензирующий орган министерство здравоохранения Сахалинской области
принял «___» __________ 20__ г. за № _____ нижеследующие документы для
предоставления лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
|
|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
|№ пп.| Наименование документа | Количество листов |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
| 1. |Заявление | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
| 2. |Копии учредительных документов, засвидетельствованные| |
| |в нотариальном порядке | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
| 3. |Документ, подтверждающий уплату государственной| |
| |пошлины за предоставление лицензии (государственная| |
| |пошлина в размере 2600 рублей) | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
| 4. |Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя| |
| |лицензии на праве собственности или на ином законном| |
| |основании необходимых для осуществления| |
| |фармацевтической деятельности оборудования и| |
| |помещений, соответствующих установленным требованиям,| |
| |права на которые не зарегистрированы в Едином| |
| |государственном реестре прав на недвижимое имущество| |
| |и сделок с ним (в случае если такие права| |
| |зарегистрированы в указанном реестре - сведения об| |
| |этих помещениях) (за исключением медицинских| |
| |организаций, обособленных подразделений медицинских| |
| |организаций) | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
| 5. |Копии документов о высшем или среднем| |
| |фармацевтическом образовании и сертификатов| |
| |специалистов - для осуществления фармацевтической| |
| |деятельности в сфере обращения лекарственных средств,| |
| |для медицинского применения (за исключением| |
| |обособленных подразделений медицинских организаций) | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
| 7. |Копии документов о дополнительном профессиональном| |
| |образовании в части розничной торговли| |
| |лекарственными препаратами для медицинского| |
| |применения и о наличии права на осуществление| |
| |медицинской деятельности - для осуществления| |
| |фармацевтической деятельности в сфере обращения| |
| |лекарственных средств, для медицинского применения в| |
| |обособленных подразделениях медицинских организаций | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
| 8. |Копии документов или заверенные в установленном| |
| |порядке выписки из документов, которые в случаях,| |
| |предусмотренных постановлением Правительства| |
| |Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О| |
| |лицензировании фармацевтической деятельности»,| |
| |подтверждают наличие необходимого стажа работы по| |
| |специальности у руководителя организации,| |
| |индивидуального предпринимателя | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
| 9. |Документ, подтверждающий полномочия лица,| |
| |представляющего документы на лицензирование| |
| |(доверенность) | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
Документы сдал: Документы принял:
____________________________________ _____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к указу Губернатора
Сахалинской области
от 19 июля 2012 г. № 33
«ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к Административному регламенту
министерства здравоохранения Сахалинской
области по предоставлению государственной
услуги «Лицензирование фармацевтической
|
деятельности (за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным
академиям наук)», утвержденному указом
Губернатора Сахалинской области
от 28 декабря 2011 г. № 52
Регистрационный номер: ________________________ от ______________________________
(заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
|
Регистрационный № ____________________ лицензии от «____» ____________ 20___ г.,
предоставленной _______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный № ____________________ лицензии от «____» ____________ 20___ г.,
предоставленной _______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
_ реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_ реорганизацией юридического лица в форме слияния
_ изменением наименования юридического лица
_ изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя
_ изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
_ изменением адреса места нахождения юридического лица
_ изменением места жительства индивидуального предпринимателя
_ изменением адреса места осуществления юридическим лицом
(индивидуальным предпринимателем) лицензируемого вида
деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности
|
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| № пп.| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате или его правопреемнике |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 1. |Организационно-правовая | |
| |форма и полное наименование| |
| |юридического лица | |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 2. |Сокращенное наименование| |
| |юридического лица (в случае,| |
| |если имеется) | |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 3. |Фирменное наименование| |
| |юридического лица (в случае,| |
| |если имеется) | |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 4. |Фамилия, имя и (в случае,| |
| |если имеется) отчество| |
| |индивидуального | |
| |предпринимателя | |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 5. |Данные документа,| |
| |удостоверяющего личность| |
| |индивидуального | |
| |предпринимателя | |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 6. |Адрес места нахождения| |
| |юридического лица | |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 7. |Адрес места жительства| |
| |индивидуального | |
| |предпринимателя | |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 8. |Государственный | |
| |регистрационный номер записи| |
| |о создании юридического| |
| |лица | |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 9. |Данные документа,|Наименование документа _____________________ |
| |подтверждающего факт|Выдан _____________________________________ |
| |внесения сведений о| (орган, выдавший документ) |
| |юридическом лице/|Дата выдачи _________________________ |
| |индивидуальном |Бланк: серия _______ № _______________ |
| |предпринимателе в единый| Адрес места нахождения регистрирующего|
| |государственный реестр|органа |
| |юридических лиц/|______________________________________________|
| |индивидуальных | |
| |предпринимателей, с| |
| |указанием адреса места| |
| |нахождения органа,| |
| |осуществившего | |
| |государственную регистрацию | |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 10. |Данные документа,|Наименование документа _____________________ |
| |подтверждающего факт|Выдан _____________________________________ |
| |внесения соответствующих| (орган, выдавший документ) |
| |изменений в единый|Дата выдачи __________________________ |
| |государственный реестр| Бланк: серия ________ № _______________ |
| |юридических лиц | |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 11. |Данные документа,|Наименование документа _____________________ |
| |подтверждающего факт|Выдан ______________________________________ |
| |внесения соответствующих| (орган, выдавший документ) |
| |изменений в единый|Дата выдачи ________________________ |
| |государственный реестр| Бланк: серия ______ № _______________ |
| |индивидуальных | |
| |предпринимателей | |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 12. |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 13. |Данные документа о|Наименование документа _____________________ |
| |постановке лицензиата|Выдан ____________________________________ |
| |(юридического лица) на учет| (орган, выдавший документ) |
| |в налоговом органе |Дата выдачи ____________________________ |
| | |Бланк: серия ____________ № _____________ |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 14. |Адрес(а) мест осуществления| ____________________________________________ |
| |лицензируемого вида| (адрес места осуществления фармацевтической |
| |деятельности | деятельности) |
| | |_ Хранение лекарственных средств для|
| |Выполняемые работы,|медицинского применения |
| |оказываемые услуги,|_ Перевозка лекарственных средств для|
| |составляющие |медицинского применения |
| |фармацевтическую |_ Хранение лекарственных препаратов для|
| |деятельность в сфере|медицинского применения |
| |обращения лекарственных|_ Перевозка лекарственных препаратов для|
| |средств для медицинского|медицинского применения |
| |применения |_ Розничная торговля лекарственными|
| | |препаратами для медицинского применения |
| | |_ Отпуск лекарственных препаратов для|
| | |медицинского применения |
| | |_ Изготовление лекарственных препаратов для|
| | |медицинского применения |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 15. |Номер телефона, адрес| |
| |электронной почты (в случае,| |
| |если имеется) | |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 16. |Форма получения|_ На бумажном носителе лично |
| |переоформленной лицензии |_ На бумажном носителе направить заказным|
| | |почтовым отправлением с уведомлением о|
| | |вручении |
| | |_ В форме электронного документа (с 01 июля|
| | |2012 года) |
|——————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
II. В связи с:
_ прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
_ прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
_ истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей
(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности (ч. 4 ст. 22 Федерального
закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов
деятельности»)
|
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 1. |Организационно-правовая | |
| |форма и полное| |
| |наименование юридического| |
| |лица | |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 2. |Сокращенное наименование| |
| |юридического лица (в| |
| |случае, если имеется) | |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 3. |Фирменное наименование| |
| |юридического лица (в| |
| |случае, если имеется) | |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 4. |Фамилия, имя и (в случае,| |
| |если имеется) отчество| |
| |индивидуального | |
| |предпринимателя | |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 5. |Номер телефона, адрес| |
| |электронной почты (в| |
| |случае, если имеется) | |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 6. |Форма получения|_ На бумажном носителе лично |
| |переоформленной лицензии |_ На бумажном носителе направить заказным почтовым|
| | |отправлением с уведомлением о вручении |
| | |_ В форме электронного документа (с 01 июля 2012|
| | |года) |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 7. |_ прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест |
| |осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|7.1.|Адрес(а) мест| ________________________________________________ |
| |осуществления | (адрес места осуществления лицензируемого вида |
| |лицензируемого вида| деятельности) |
| |деятельности, на которых| |
| |лицензиат прекращает| |
| |деятельность | |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|7.2.|Дата фактического| |
| |прекращения деятельности| |
| |по одному адресу или| |
| |нескольким адресам мест| |
| |осуществления | |
| |деятельности, указанным в| |
| |лицензии | |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 8. |_ прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, |
| |составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|8.1.|Выполняемые работы,|________________________________________________ |
| |оказываемые услуги,| (адрес места осуществления лицензируемого вида |
| |которые лицензиат| деятельности) |
| |прекращает исполнять при| |
| |осуществлении |? Хранение лекарственных средств для медицинского|
| |фармацевтической |применения |
| |деятельности в сфере|? Перевозка лекарственных средств для медицинского|
| |обращения лекарственных|применения |
| |средств для медицинского|? Хранение лекарственных препаратов для|
| |применения |медицинского применения |
| | |? Перевозка лекарственных препаратов для|
| |Адрес(а) мест|медицинского применения |
| |осуществления |? Розничная торговля лекарственными препаратами для|
| |лицензируемого вида|медицинского применения |
| |деятельности |? Отпуск лекарственных препаратов для медицинского|
| | |применения |
| | |? Изготовление лекарственных препаратов для|
| | |медицинского применения |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|8.2.|Дата фактического| |
| |прекращения лицензиатом| |
| |выполнения, указанных в| |
| |лицензии работ, услуг | |
|————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 9. |_ истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не |
| |содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих |
| |лицензируемый вид деятельности (ч. 4 ст. 22 Федерального закона от 04 мая |
| |2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности») |
|————|————————————————|—————————————|———————————————————————————————————————————————|
|9.1.|Выполняемые | (Сведения о | (Новые сведения о лицензиате) |
| |работы, | лицензиате) |_______________________________________________|
| |оказываемые | |____________________________________________ |
| |услуги, в| | (адрес места осуществления фармацевтической |
| |составе | | деятельности) |
| |фармацевтической| | |
| |деятельности в| |_ Хранение лекарственных средств для|
| |сфере обращения| |медицинского применения |
| |лекарственных | |_ Перевозка лекарственных средств для|
| |средств для| |медицинского применения |
| |медицинского | |_ Хранение лекарственных препаратов для|
| |применения | |медицинского применения |
| | | |_ Перевозка лекарственных препаратов для|
| |Адрес(а) мест | |медицинского применения |
| |осуществления | |_ Розничная торговля лекарственными препаратами|
| |лицензируемого | |для медицинского применения |
| |вида | |_ Отпуск лекарственных препаратов для|
| |деятельности | |медицинского применения |
| | | |_ Изготовление лекарственных препаратов для|
| | | |медицинского применения |
|————|————————————————|—————————————|———————————————————————————————————————————————|
_ Нужное отметить.
______________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
«_____» ______________ 20___ г. __________________________
(подпись)
М.П.
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
______________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
______________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
а лицензирующий орган принял «___» __________ 20___г. за № _____
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать).
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением имени, фамилии (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей
(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| № | Наименование документа | Кол-во |
| пп.| | листов |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 1 |Заявление о переоформлении лицензии * | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 2 |Оригинал действующей лицензии * | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 3 |Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины| |
| |за переоформление лицензирующим органом лицензии ** | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 4 |Доверенность | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
|
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| № | Наименование документа | Кол-во |
| пп.| | листов |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 1 |Заявление о переоформлении лицензии * | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 2 |Оригинал действующей лицензии * | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 3 |Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины| |
| |за переоформление лицензирующим органом лицензии ** | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 4 |Копии документов, подтверждающих право собственности или иное| |
| |законное основание использования оборудования для осуществления| |
| |лицензируемой деятельности * | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 5 |Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на| |
| |праве собственности или ином законном основании необходимых для| |
| |осуществления фармацевтической деятельности помещений,| |
| |соответствующих установленным требованиям, права на которые не| |
| |зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на| |
| |недвижимое имущество и сделок с ним * | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 6 |Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на| |
| |праве собственности или на ином законном основании помещений,| |
| |необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на| |
| |объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином| |
| |государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с| |
| |ним)** | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 7 |Доверенность | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
|
Документы сдал лицензиат/представитель Документы принял должностное лицо
лицензиата: лицензирующего органа:
—————————————————————————————————————— ——————————————————————————————————————
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
______________________________________ Дата _____________________
(реквизиты доверенности) Входящий №
—————————————————
Количество листов ___________________
|
Регистрационный номер: __________________________ от ________________________
(заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный № ______________________ лицензии от «____» __________ 20____ г.,
предоставленной _______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный № ______________________ лицензии от «____» __________ 20____ г.,
предоставленной _______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с:
_ изменением (внесением дополнений) адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности
_ изменением (внесением дополнений) перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее
не указанных в лицензии
|
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 1. |Организационно-правовая | |
| |форма и полное наименование| |
| |юридического лица | |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 2. |Сокращенное наименование| |
| |юридического лица (в случае,| |
| |если имеется) | |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 3. |Фирменное наименование| |
| |юридического лица (в случае,| |
| |если имеется) | |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 4. |Фамилия, имя и (в случае,| |
| |если имеется) отчество| |
| |индивидуального | |
| |предпринимателя | |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 5. |Номер телефона, адрес| |
| |электронной почты (в случае,| |
| |если имеется) | |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 6. |Форма получения|_ На бумажном носителе лично |
| |переоформленной лицензии |_ На бумажном носителе направить заказным|
| | |почтовым отправлением с уведомлением о|
| | |вручении |
| | |_ В форме электронного документа (с 01 июля|
| | |2012 года) |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 7. |_ изменением (внесением дополнений) адресов мест осуществления |
| |лицензируемого вида деятельности |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|7.1. |Сведения о новых адресах|____________________________________________ |
| |мест осуществления| (адрес места осуществления лицензируемого |
| |лицензируемого вида| вида деятельности) |
| |деятельности |_ Хранение лекарственных средств для|
| | |медицинского применения |
| |Сведения о работах|_ Перевозка лекарственных средств для|
| |(услугах), которые лицензиат|медицинского применения |
| |намерен выполнять при|_ Хранение лекарственных препаратов для|
| |осуществлении |медицинского применения |
| |фармацевтической |_ Перевозка лекарственных препаратов для|
| |деятельности в сфере|медицинского применения |
| |обращения лекарственных|_ Розничная торговля лекарственными|
| |средств для медицинского|препаратами для медицинского применения |
| |применения по новому адресу |_ Отпуск лекарственных препаратов для|
| | |медицинского применения |
| | |_ Изготовление лекарственных препаратов для|
| | |медицинского применения |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|7.2. |Сведения о наличии|Реквизиты документов: _______________________ |
| |документов, подтверждающих| __________________________________________ |
| |наличие у лицензиата на| |
| |праве собственности или на| |
| |ином законном основании| |
| |необходимых для| |
| |осуществления | |
| |фармацевтической | |
| |деятельности помещений,| |
| |соответствующих | |
| |установленным требованиям,| |
| |права на которые| |
| |зарегистрированы в Едином| |
| |государственном реестре прав| |
| |на недвижимое имущество и| |
| |сделок с ним (за исключением| |
| |обособленных подразделений| |
| |медицинских организаций) | |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|7.3. |Сведения о наличии высшего|Реквизиты документов о высшем или среднем|
| |или среднего|фармацевтическом образовании и сертификатов|
| |фармацевтического |специалистов: _______________________________ |
| |образования и сертификатов| ____________________________________________ |
| |специалистов - для| ____________________________________________ |
| |работников, намеренных| |
| |осуществлять | |
| |фармацевтическую | |
| |деятельность в сфере| |
| |обращения лекарственных| |
| |средств для медицинского| |
| |применения по указанному| |
| |новому адресу (за| |
| |исключением обособленных| |
| |подразделений медицинских| |
| |организаций) | |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|7.4. |Сведения о наличии|Реквизиты документов: _______________________ |
| |дополнительного | ____________________________________________ |
| |профессионального | ____________________________________________ |
| |образования в части| |
| |розничной торговли| |
| |лекарственными препаратами| |
| |для медицинского применения| |
| |и о наличии права на| |
| |осуществление медицинской| |
| |деятельности (для| |
| |обособленных подразделений| |
| |медицинских организаций) | |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|7.5. |Сведения о наличии|Реквизиты санитарно-эпидемиологического |
| |санитарно-эпидемиологическог|заключения: |
| |о заключения о соответствии| _______________________________________ |
| |помещений по указанному| (дата и № санитарно-эпидемиологического |
| |новому адресу требованиям| заключения, № бланка заключения) |
| |санитарных правил, выданного| |
| |в установленном порядке (за| |
| |исключением обособленных| |
| |подразделений медицинских| |
| |организаций) | |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| 8. |_ изменением (внесением дополнений) перечня выполняемых работ, оказываемых|
| |услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в|
| |лицензии |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|8.1. |Сведения о новых работах| ____________________________________________ |
| |(услугах), которые лицензиат|(адрес места осуществления лицензируемого вида|
| |намерен выполнять при| деятельности) |
| |осуществлении |_ Хранение лекарственных средств для |
| |фармацевтической |медицинского применения |
| |деятельности в сфере|_ Перевозка лекарственных средств для|
| |обращения лекарственных|медицинского применения |
| |средств для медицинского|_ Хранение лекарственных препаратов для|
| |применения |медицинского применения |
| | |_ Перевозка лекарственных препаратов для|
| |Адрес(а) места осуществления|медицинского применения |
| |лицензируемого вида|_ Розничная торговля лекарственными|
| |деятельности, на котором|препаратами для медицинского применения |
| |лицензиат намерен выполнять|_ Отпуск лекарственных препаратов для|
| |новые работы (услуги) |медицинского применения |
| | |_ Изготовление лекарственных препаратов для|
| | |медицинского применения |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|8.2. |Сведения о наличии высшего|Реквизиты документов о высшем или среднем|
| |или среднего|фармацевтическом образовании и сертификатов|
| |фармацевтического |специалистов: _______________________________ |
| |образования и сертификатов|____________________________________________ |
| |специалистов - для| |
| |работников, намеренных| |
| |выполнять (осуществлять)| |
| |новые работы (услуги) (за| |
| |исключением обособленных| |
| |подразделений медицинских| |
| |организаций) | |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|8.3. |Сведения о наличии|Наименование оборудования и реквизиты|
| |необходимого оборудования,|документов, подтверждающих право собственности|
| |соответствующего |или иное законное основание использования|
| |установленным требованиям |оборудования для осуществления|
| | |фармацевтической деятельности:|
| | |__________________________________ |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|8.4. |Сведения о наличии|Реквизиты санитарно-эпидемиологического |
| |санитарно-эпидемиологическог|заключения: |
| |о заключения о соответствии|______________________________________ |
| |помещений, предназначенных|____________________________________________ |
| |для выполнения| (дата и № санитарно-эпидемиологического |
| |(осуществления) новых работ| заключения, |
| |(услуг) выданного в| № бланка заключения) |
| |установленном порядке (за| |
| |исключением медицинских| |
| |организаций, обособленных| |
| |подразделений медицинских| |
| |организаций) | |
|—————|————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
? Нужное отметить.
______________________________________________________________________
_______
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
«_____» ______________ 20___ г _______________________-
(подпись)
М.П.
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
______________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
______________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
а лицензирующий орган принял «___» __________ 20___ г. за № ____
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением имени, фамилии (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей
(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| № | Наименование документа | Кол-во |
| пп.| | листов |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 1 |Заявление о переоформлении лицензии * | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 2 |Оригинал действующей лицензии * | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 3 |Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины| |
| |за переоформление лицензирующим органом лицензии ** | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 4 |Доверенность | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
|
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| № | Наименование документа | Кол-во |
| пп.| | листов |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 1 |Заявление о переоформлении лицензии * | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
| 2 |Оригинал действующей лицензии * | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————|
