Утратил силу - Указ
Губернатора Сахалинской области
от 04.05.2016 № 25
УКАЗ
ГУБЕРНАТОРА САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
от 19 июля 2012 г. № 34
г. Южно-Сахалинск
О внесении изменений в указ Губернатора
Сахалинской области от 28.12.2011 № 54
«Об утверждении Административного регламента
министерства здравоохранения Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
«Лицензирование деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптеками федеральных организаций
здравоохранения)»
Постановляю:
1. Внести изменения в указ Губернатора Сахалинской области от
28.12.2011 № 54 «Об утверждении Административного регламента
министерства здравоохранения Сахалинской области по предоставлению
государственной услуги «Лицензирование деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций
здравоохранения)», заменив в наименовании и пункте 1 слова
«деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ (за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками
федеральных организаций здравоохранения)» словами и цифрами
«деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук)».
2. Внести изменения в Административный регламент министерства
здравоохранения Сахалинской области по предоставлению государственной
услуги «Лицензирование деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций
здравоохранения)», утвержденный указом Губернатора Сахалинской области
от28.12.2011 № 54 (далее - Административный регламент):
2.1. в наименовании, подразделах 1.1, 2.1, 2.10 и разделе 3 слова
«деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ (за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками
федеральных организаций здравоохранения)» заменить словами и цифрами
«деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук)».
2.2. В подразделе 2.5:
2.2.1. абзац шестой после слов ««Собрание законодательства
Российской Федерации»» дополнить словом и цифрами «, 28.11.2011, № 48,
ст. 6724»;
2.2.2. абзац двенадцатый после слова «веществах»» дополнить
словами и цифрами «(«Собрание законодательства Российской Федерации»,
12.01.1998, № 2, ст. 219)»;
2.2.3. абзац тринадцатый после слов «Российской Федерации»»
дополнить словами и цифрами «(«Собрание законодательства Российской
Федерации», 05.12.2011, № 49 (ч. 5), ст. 7061)»;
2.2.4. абзац пятнадцатый изложить в следующей редакции:
«- постановлением Правительства Российской Федерации от 22
декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений» («Собрание законодательства
Российской Федерации», 02.01.2012, № 1, ст. 130)»;
2.2.5. абзац шестнадцатый исключить;
2.2.6. абзац двадцать четвертый изложить в следующей редакции:
«- постановлением Правительства Сахалинской области от 16 февраля
2012 года № 86 «Об утверждении Положения о министерстве
здравоохранения Сахалинской области» («Губернские ведомости»,
14.03.2012, № 41(3969))».
2.3. В подразделе 2.6:
2.3.1. в пункте 2.6.1:
- абзацы третий – седьмой исключить;
- абзацы девятый – двадцатый изложить в следующей редакции:
«На основании пункта 7 Положения о лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011
года № 1085 (далее – Положение), для получения лицензии соискатель
лицензии направляет или представляет в лицензирующий орган заявление
(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3,
11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к указанному
Положению, - с указанием конкретных наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и
прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня) и
документы (копии документов), указанные в части 1 и пунктах 1, 3 и 4
части 3 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О
лицензировании отдельных видов деятельности», а также:
а) копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании
соответствующих установленным требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений оборудования, помещений и земельных участков, права на
которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права
зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях и
земельных участках);
б) копию сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую
профессиональную подготовку руководителя юридического лица или
руководителя соответствующего подразделения юридического лица при
осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I
перечня, и культивирования наркосодержащих растений;
в) копии справок, выданных государственными или муниципальными
учреждениями здравоохранения в установленном законодательством
Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к
наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам,
внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым
наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией,
хроническим алкоголизмом;
г) сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацами
третьим и пятым пункта 3 статьи 10 и абзацем третьим пункта 7 статьи
30 Федерального закона от 08 января 1998 года № 3-ФЗ «О наркотических
средствах и психотропных веществах»;
д) копии документов об образовании лиц, осуществляющих
деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I
перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских
работников.»;
2.3.2. в пунктах 2.6.3.3 и 2.6.3.5 слова и цифры «постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 № 648 «Об
утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ»» заменить
словами и цифрами «постановлением Правительства Российской Федерации
от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений»»;
2.3.3. пункты 2.6.5, 2.6.6 считать соответственно пунктами 2.6.4,
2.6.5.
2.4. Пункты 2.9.2.5, 2.9.2.6 подраздела 2.9 считать
соответственно пунктами 2.9.2.3, 2.9.2.4.
3. Внести изменения в приложения № 1, 2 к Административному
регламенту, изложив их в новой редакции согласно приложениям № 1, 2 к
настоящему указу.
4. Внести изменения в приложения № 3 - 11 к Административному
регламенту, заменив слова «деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций
здравоохранения)» словами и цифрами «деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по
обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в
списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за
исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)».
5. Дополнить Административный регламент приложениями № 12, 13
согласно приложениям № 3, 4 к настоящему указу.
6. Опубликовать настоящий указ в газете «Губернские ведомости».
Исполняющий обязанности
Губернатора Сахалинской области К.М.Строганов
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к указу Губернатора
Сахалинской области
от 19 июля 2012 г. № 34
«ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к Административному регламенту
министерства здравоохранения
Сахалинской области по
предоставлению государственной
услуги «Лицензирование
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (в
части деятельности по обороту
наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных
в списки I, II и III переченя
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за
исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными
организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям
наук)», утвержденному указом
Губернатора Сахалинской области
от 28 декабря 2011 г. № 54
Регистрационный номер: от «____» ______________ 20__ года
___________________________________
(заполняется лицензирующим органом) В министерство
здравоохранения
Сахалинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
|
|———|———————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|
|1. |Организационно-правовая| |
| |форма | |
| |юридического лица | |
|———|———————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|
|2. |Полное наименование| |
| |юридического лица | |
|———|———————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|
|3. |Сокращенное | |
| |наименование | |
| |юридического лица (в| |
| |случае, если имеется) | |
|———|———————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|
|4. |Фирменное наименование| |
| |юридического лица | |
|———|———————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|
|5. |Адрес места нахождения| |
| |юридического лица | |
|———|———————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|
|6. |Государственный | |
| |регистрационный номер| |
| |записи о создании| |
| |юридического лица | |
|———|———————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|
|7. |Данные документа,|Наименование документа: _________________________________ |
| |подтверждающего факт| ________________________________________________________ |
| |внесения сведений о| |
| |юридическом лице в|Выдан ___________________________________________________ |
| |Единый государственный| (орган, выдавший документ) |
| |реестр юридических лиц| |
| |(с указанием адреса|Дата выдачи: ___________ |
| |места нахождения| |
| |органа, осуществившего|Бланк: серия __________№ ______________ |
| |государственную |Адрес места нахождения регистрирующего органа: |
| |регистрацию) | ___________________________________________________ |
| | |____________________________________________________ |
|———|———————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|
|8. |Идентификационный номер| |
| |налогоплательщика | |
|———|———————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|
|9. |Данные документа о|Наименование документа: ________________________________ |
| |постановке соискателя| _______________________________________________________ |
| |лицензии на учет в| |
| |налоговом органе |Выдан ______________________________________ |
| | | (орган, выдавший документ) |
| | |Дата выдачи ___________ |
| | | |
| | |Бланк: серия __________№ ______________ |
|———|———————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|
|10.|Адрес (адреса) мест| ____________________________________________________________ |
| |осуществления | |
| |лицензируемого вида| |
| |деятельности | ____________________________________________________________ |
| | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)|
|———|———————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|
|11.|Выполняемые работы| Сведения указать в приложении к заявлению |
| |(услуги), составляющие| |
| |деятельность по обороту| |
| |наркотических средств,| |
| |психотропных веществ и| |
| |их прекурсоров,| |
| |культивированию | |
| |наркосодержащих | |
| |растений, которые| |
| |соискатель лицензии| |
| |намерен выполнять | |
|———|———————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|
|12.|Сведения о документах,|Реквизиты документов: ______________________________ |
| |подтверждающих наличие| _______________________________________________________ |
| |у соискателя лицензии| |
| |на праве собственности| |
| |или на ином законном| |
| |основании помещений,| |
| |соответствующих | |
| |установленным | |
| |требованиям и| |
| |необходимых для| |
| |осуществления | |
| |деятельности по обороту| |
| |наркотических средств| |
| |и психотропных веществ,| |
| |права на которые| |
| |зарегистрированы в| |
| |Едином государственном| |
| |реестре прав на| |
| |недвижимое имущество и| |
| |сделок с ним | |
|———|———————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|
|13.|Сведения о наличии|Реквизиты документа: ______________________________ |
| |заключения органа по| |
| |контролю за оборотом| _______________________________________________________ |
| |наркотических средств и| (дата и № заключения, |
| |психотропных веществ о| |
| |соответствии объектов|_____________________________________________________________ |
| |и помещений, в которых| № бланка заключения) |
| |осуществляется | |
| |деятельность, связанная| |
| |с оборотом| |
| |наркотических средств и| |
| |психотропных веществ,| |
| |установленным | |
| |требованиям к оснащению| |
| |этих объектов и| |
| |помещений | |
| |инженерно-техническими | |
| |средствами охраны | |
|———|———————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|
|14.|Сведения о наличии|Реквизиты документов: ___________________________________ |
| |заключений органа по| _______________________________________________________ |
| |контролю за оборотом| _______________________________________________________ |
| |наркотических средств и| _______________________________________________________ |
| |психотропных веществ| |
| |об отсутствии у| |
| |работников, которые в| |
| |соответствии со своими| |
| |служебными | |
| |обязанностями должны| |
| |иметь доступ к| |
| |наркотическим средствам| |
| |и психотропным| |
| |веществам, непогашенной| |
| |или неснятой судимости| |
| |за преступление| |
| |средней тяжести,| |
| |тяжкое, особо тяжкое| |
| |преступление или| |
| |преступление, связанное| |
| |с незаконным оборотом| |
| |наркотических средств,| |
| |психотропных веществ,| |
| |их прекурсоров либо с| |
| |незаконным | |
| |культивированием | |
| |наркосодержащих | |
| |растений, в том числе| |
| |за преступление,| |
| |совершенное за| |
| |пределами Российской| |
| |Федерации | |
|———|———————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|
|15.|Номер телефона, адрес| |
| |электронной почты (в| |
| |случае, если имеется)| |
|———|———————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|
|16.|Форма получения| _ На бумажном носителе лично |
| |лицензии | _ На бумажном носителе направить заказным почтовым|
| | |отправлением с уведомлением о вручении |
| | | _ В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года) |
|———|———————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|
_Нужное отметить
____________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
«_____»______________20___года
______________________________
(подпись)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ
к заявлению
ПЕРЕЧЕНЬ
работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(указывается для каждого территориально обособленного объекта
отдельно)
|
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|№ пп.| Работы и услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять при |
| | осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и |
| | психотропных веществ |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
___________________________________ _____________ _______________
Руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического
лица или иное имеющее право
действовать от имени этого
юридического лица лицо
|
М.П. "___"________ года
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _________________________________,
представитель соискателя лицензии (Ф.И.О.)
______________________________________________________________________
__________________________ представил, а лицензирующий орган принял
«___»_________________ 20___года за №_____ нижеследующие документы для
предоставления лицензии на осуществление оборота наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование
наркосодержащих растений, внесенных в список I/список II/список III
(нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом от 08.01.98
№ 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Дата
регистрации и номер лицензионного дела: «____»_______________ 20___
года за № ____________
|
|————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
| № | Наименование документа | Кол-во|
| пп.| | листов|
|————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
| 1. |Заявление о предоставлении лицензии | |
|————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
| 2. |Копии учредительных документов юридического лица,| |
| |засвидетельствованные в нотариальном порядке | |
|————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
| 3. |Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за| |
| |предоставление лицензии (государственная пошлина в размере 2600| |
| |рублей) | |
|————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
| 4. |Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве| |
| |собственности или на ином законном основании соответствующих| |
| |установленным требованиям и необходимых для осуществления| |
| |деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ| |
| |и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений| |
| |помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином| |
| |государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним| |
| |(в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре -| |
| |сведения об этих помещениях) | |
|————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
| 5. |Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии| |
| |на праве собственности или на ином законном основании| |
| |соответствующих установленным требованиям и необходимых для| |
| |осуществления деятельности по обороту наркотических средств,| |
| |психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию| |
| |наркосодержащих растений оборудования | |
|————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
| 6. |Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую| |
| |профессиональную подготовку руководителя юридического лица или| |
| |руководителя соответствующего подразделения юридического лица при| |
| |осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ,| |
| |внесенных в списки I - III перечня и их прекурсоров | |
|————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
| 7. |Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по| |
| |обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в| |
| |списки I - III перечня и их прекурсоров, а также о квалификации| |
| |фармацевтических и медицинских работников | |
|————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
| 8. |Копии справок, выданных государственными или муниципальными| |
| |учреждениями здравоохранения в установленном законодательством| |
| |Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в| |
| |соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ| |
| |к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний| |
| |наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом | |
|————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
| 9. |Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом| |
| |наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у| |
| |работников, которые в соответствии со своими служебными| |
| |обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам,| |
| |психотропным веществам, внесенных в списки I - III перечня и| |
| |прекурсоров, непогашенной или неснятой судимости за преступление| |
| |средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление,| |
| |связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных| |
| |веществ, их прекурсоров, в том числе за преступление, совершенное| |
| |за пределами Российской Федерации | |
|————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
|10. |Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом| |
| |наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов| |
| |и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с| |
| |оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в| |
| |списки I - III перечня и их прекурсоров, установленным требованиям к| |
| |оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими| |
| |средствами охраны | |
|————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
|11. |Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование| |
| | | |
|————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
|12. |Дополнительно представлено по желанию соискателя: | |
| | | |
|————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
Документы сдал:_________________ Документы принял: _____________
_______________________________ ______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) М.П. (Ф.И.О, должность, подпись)».
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к указу Губернатора
Сахалинской области
от 19 июля 2012 г. № 34
«ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к Административному регламенту
министерства здравоохранения
Сахалинской области по
предоставлению государственной
услуги «Лицензирование
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (в
части деятельности по обороту
наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных
в списки I, II и III переченя
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за
исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными
организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям
наук)», утвержденному указом
Губернатора Сахалинской области
от 28 декабря 2011 г. № 54
Регистрационный номер: _________________________ от _________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство
здравоохранения
Сахалинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный №_________________ лицензии от «____»______ 20___года,
предоставленной_______________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный №_________________ лицензии от «__»________ 20___года,
предоставленной_______________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
_ реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_ реорганизацией юридического лица в форме слияния
_ изменением наименования юридического лица
_ изменением адреса места нахождения юридического лица
_ изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
|
|—————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|№ пп.| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате или его правопреемнике |
|—————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|1. |Организационно-правовая форма и| |
| |полное наименование юридического| |
| |лица | |
|—————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|2. |Сокращенное наименование| |
| |юридического лица (в случае, если| |
| |имеется) | |
|—————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|3. |Фирменное наименование| |
| |юридического лица (в случае, если| |
| |имеется) | |
|—————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|6. |Адрес места нахождения| |
| |юридического лица | |
|—————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|7. |Государственный регистрационный| |
| |номер записи о создании| |
| |юридического лица | |
|—————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|8. |Данные документа, подтверждающего|Наименование документа ___________________ |
| |факт внесения сведений о| |
| |юридическом лице в Единый|Выдан ___________________________________ |
| |государственный реестр| (орган, выдавший документ) |
| |юридических лиц, с указанием|Дата выдачи ______________________ |
| |адреса места нахождения органа,|Бланк: серия _____ № _______________ |
| |осуществившего государственную| Адрес места нахождения регистрирующего органа |
| |регистрацию |_____________________________________________ |
| | | |
|—————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|9. |Данные документа, подтверждающего|Наименование документа ___________________ |
| |факт внесения соответствующих|Выдан ___________________________________ |
| |изменений в Единый| (орган, выдавший документ) |
| |государственный реестр|Дата выдачи __________________________ |
| |юридических лиц |Бланк: серия ______ № _______________ |
| | | |
|—————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|10. |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
|—————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|11. |Данные документа о постановке|Наименование документа __________________ |
| |лицензиата на учет в налоговом| |
| |органе |Выдан __________________________________ |
| | | (орган, выдавший документ) |
| | |Дата выдачи ___________________________ |
| | |Бланк: серия ______ № _______________ |
| | | |
|—————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
| 12. |Адрес(а) мест осуществления| ________________________________________________|
| |лицензируемого вида деятельности |_____________________________________ |
| | |(адрес места осуществления деятельности) |
|—————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|13. |Выполняемые работы, оказываемые| |
| |услуги, составляющие деятельность| Сведения указать в приложении к заявлению |
| |по обороту наркотических| |
| |средств, психотропных веществ и| |
| |их прекурсоров, культивированию| |
| |наркосодержащих растений | |
|—————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|14. |Номер телефона, адрес электронной| |
| |почты (в случае, если имеется) | |
|—————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|15. |Форма получения переоформленной|- На бумажном носителе лично |
| |лицензии |- На бумажном носителе направить заказным|
| | |почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
| | |- В форме электронного документа (с 01 июля 2012|
| | |года) |
|—————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
II. В связи с:
- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
- прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
|
|——————|———————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
|1. |Организационно-правовая форма и полное| |
| |наименование юридического лица | |
|——————|———————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
|2. |Сокращенное наименование юридического| |
| |лица (в случае, если имеется) | |
|——————|———————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
|3. |Фирменное наименование юридического| |
| |лица (в случае, если имеется) | |
|——————|———————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
|4. |Номер телефона, адрес электронной почты| |
| |(в случае, если имеется)| |
| | | |
|——————|———————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
|5. |Форма получения переоформленной|- На бумажном носителе лично |
| |лицензии |- На бумажном носителе направить заказным|
| | |почтовым отправлением с уведомлением о|
| | |вручении |
| | |- В форме электронного документа |
| | |(с 01 юля 2012 года) |
|——————|———————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
|6. |_ прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест |
| | осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|——————|———————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
|6.1. |Адрес(а) мест осуществления| _______________________________________|
| |лицензируемого вида деятельности, на|(адрес места осуществления лицензируемого|
| |которых лицензиат прекращает| вида деятельности) |
| |деятельность | |
|——————|———————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
|6.2 |Дата фактического прекращения| |
| |деятельности по одному адресу или| |
| |нескольким адресам мест осуществления| |
| |деятельности, указанным в лицензии | |
|——————|———————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
|7. |_ прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих |
| | лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии |
|——————|———————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
|7.1 |Выполняемые работы, оказываемые услуги,| |
| |которые лицензиат прекращает исполнять| _______________________________________ |
| |при осуществлении деятельности по|(указать выполняемые работы, оказываемые |
| |обороту наркотических средств,| услуги) |
| |психотропных веществ и их прекурсоров,| |
| |культивированию наркосодержащих| |
| |растений | |
| | | _______________________________________ |
| |Адрес(а) мест осуществления| (адрес места осуществления |
| |лицензируемого вида деятельности, на| лицензируемого вида деятельности) |
| |которых лицензиат прекращает| |
| |выполняемые работы, оказываемые услуги | |
|——————|———————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
|7.2 |Дата фактического прекращения| |
| |лицензиатом выполнения, указанных в| |
| |лицензии работ, услуг | |
|——————|———————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
|8. |_ истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, |
| |наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых |
| | работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (часть 4 |
| | статьи 22 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании |
| |отдельных видов деятельности») |
|——————|———————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————|
|8.1 |Лицензируемый вид| (Сведения о лицензиате)| (Новые сведения о |
| |деятельности | | лицензиате) |
| | | | __________________________ |
| | | | __________________________ |
| |Выполняемые работы,| | (наименование вида |
| |оказываемые услуги, в| | деятельности) |
| |составе лицензируемого вида| | |
| |деятельности | | __________________________ |
| | | | __________________________ |
| |Адрес(а) мест осуществления| | (выполняемые работы, |
| |лицензируемого вида| | оказываемые услуги) |
| |деятельности | | __________________________ |
| | | | __________________________ |
| | | | (адрес места осуществления |
| | | | деятельности) |
| | | | |
|——————|———————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————|
_ Нужное отметить
_____________________________________________________________________,
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от
имени этого юридического лица)
«_____» ______________ 20___ года _________________
(подпись)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ
к заявлению
ПЕРЕЧЕНЬ
работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указывается для каждого территориально обособленного объекта
отдельно)
|
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|№ пп.| Работы и услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять при |
| | осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и |
| | психотропных веществ |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
