| | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
___________________________________ _____________ ________________
Руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического
лица или иное имеющее право
действовать от имени этого
юридического лица лицо
М.П.
"___"__________ ___ года
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _______________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель лицензиата _____________________________________________
представил, а лицензирующий орган ____________________________________
принял «___»_________________ 20___года за №_____ нижеследующие
документы для переоформления лицензии на осуществление оборота
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивирование наркосодержащих растений, внесенных в списки I - III в
соответствии с Федеральным законом от 08.01.98 № 3-ФЗ «О
наркотических средствах и психотропных веществах».
Дата регистрации и номер лицензионного дела: «____»__________20__ года
за № _____
|
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|№ пп.| Наименование документа | Кол-во |
| | | листов |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 1. |Заявление о переоформлении лицензии | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 2. |Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины| |
| |за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии| |
| |(государственная пошлина в размере 200 рублей) | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 3. |Оригинал действующей лицензии | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 4. |*Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины| |
| |за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии| |
| |(государственная пошлина в размере 2600 рублей) | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 5. |*Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на| |
| |праве собственности или на ином законном основании| |
| |соответствующих установленным требованиям и необходимых для| |
| |осуществления деятельности по обороту наркотических средств,| |
| |психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию| |
| |наркосодержащих растений помещений, права на которые не| |
| |зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на| |
| |недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права| |
| |зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих| |
| |помещениях) | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 6. |*Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя| |
| |лицензии на праве собственности или на ином законном основании| |
| |соответствующих установленным требованиям и необходимых для| |
| |осуществления деятельности по обороту наркотических средств,| |
| |психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию| |
| |наркосодержащих растений оборудования | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 7. |*Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом| |
| |наркотических средств и психотропных веществ о соответствии| |
| |объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность,| |
| |связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ,| |
| |внесенных в списки I - III перечня и их прекурсоров,| |
| |установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений| |
| |инженерно-техническими средствами охраны | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 8. |* Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем| |
| |соответствующую профессиональную подготовку руководителя| |
| |подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу,| |
| |при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных| |
| |веществ, внесенных в списки I - III перечня и их прекурсоров | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 9. |Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование| |
| | | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 10. |Дополнительно представлено по желанию лицензиата: | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
* представляются при намерении лицензиата осуществлять деятельность
по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии
|
Документы сдал:________________ Документы принял:________________
_____________________________________ _____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П. М.П.
Регистрационный номер: _________________________ от _________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство
здравоохранения
Сахалинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный №_____ лицензии от «____»_________ 20___года,
предоставленной ______________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный №_____ лицензии от «____»_____________ 20___года,
предоставленной ______________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с:
_ изменением (внесением дополнений) адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности, ранее не указанных в лицензии
_ изменением (внесением дополнений) перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее
не указанных в лицензии
|
|———--|—————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|1. |Организационно-правовая | |
| |форма и полное наименование| |
| | юридического лица | |
|———--|—————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|2. |Сокращенное наименование| |
| |юридического лица (в случае, | |
| |если имеется) | |
|———--|—————————————————————————————|———————————————————————————————————————------|
|3. |Фирменное наименование | |
| |юридического лица (в случае, | |
| |если имеется) | |
|———--|—————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|4. |Номер телефона, адрес | |
| |электронной почты (в случае, | |
| |если имеется) | |
|———--|—————————————————————————————|------———————————————————————————————————————|
|5. |Форма получения |- На бумажном носителе лично |
| |переоформленной лицензии |- На бумажном носителе направить заказным|
| | | почтовым отправлением с уведомлением о |
| | |вручении |
| | |- В форме электронного документа (с 01 июля |
| | | 2012 года ) |
|———--|—————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|6. |- изменением (внесением дополнений) адресов мест осуществления |
| |лицензируемого вида деятельности, ранее не указанных в лицензии |
|—————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|6.1. |Сведения о новых адресах| __________________________________________ |
| |осуществления лицензируемого| (адрес места осуществления лицензируемого |
| |вида деятельности | вида деятельности) |
| | | |
| | Сведения о работах| |
| |(услугах), которые лицензиат|___________________________________________ |
| |намерен выполнять,| (выполняемые работы, оказываемые услуги) |
| |(оказывать) по новому адресу | |
|—————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|6.2 |Сведения о документах,|Реквизиты документов: ______________________ |
| |подтверждающих наличие у|__________________________________________ |
| |лицензиата на праве| |
| |собственности или на ином| |
| |законном основании помещений,| |
| |соответствующих | |
| |установленным требованиям и| |
| |необходимых для осуществления| |
| |деятельности по обороту| |
| |наркотических средств и| |
| |психотропных веществ, права| |
| |на которые зарегистрированы в| |
| |Едином государственном| |
| |реестре прав на недвижимое| |
| |имущество и сделок с ним | |
|—————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|6.3 |Сведения о наличии заключения|Реквизиты документа: |
| |органа по контролю за| ____________________________________________|
| |оборотом наркотических|__ |
| |средств и психотропных| (дата и № заключения, |
| |веществ о соответствии| |
| |объектов и помещений, в|_____________________________________________|
| |которых осуществляются| ____________ |
| |деятельность, связанная с| № бланка заключения) |
| |оборотом наркотических| |
| |средств и психотропных| |
| |веществ, установленным| |
| |требованиям к оснащению этих| |
| |объектов и помещений| |
| |инженерно-техническими | |
| |средствами охраны | |
|—————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|6.4 |Сведения о сертификате|Реквизиты документа: ______________________ |
| |специалиста, подтверждающем|__________________________________________ |
| |соответствующую | |
| |профессиональную подготовку| |
| |руководителя подразделения| |
| |юридического лица,| |
| |расположенного по новому| |
| |адресу | |
|—————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|7. |_ изменением (внесением дополнений) перечня выполняемых работ, оказываемых |
| | услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных |
| |в лицензии |
|—————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|7.1 |Сведения о новых работах| |
| |(услугах), которые лицензиат| ___________________________________________ |
| |намерен выполнять (оказывать)| (выполняемые работы, оказываемые услуги) |
| | | |
| |Адрес(а) мест осуществления| |
| |лицензируемого вида| |
| |деятельности, на которых| ___________________________________________ |
| |лицензиат намерен выполнять| (адрес места осуществления лицензируемого |
| |работы, оказывать услуги | вида деятельности) |
| | | |
|————-|—————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
_ Нужное указать
_____________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
«_____» ______________ 20___ года
_________________
(подпись)
М.П.
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _______________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель лицензиата _____________________________________________
представил, а лицензирующий орган ____________________________________
принял «___»_________________ 20___года за №_____ нижеследующие
документы для переоформления лицензии на осуществление оборота
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивирование наркосодержащих растений, внесенных в списки I - III в
соответствии с Федеральным законом от 08.01.98 № 3-ФЗ «О
наркотических средствах и психотропных веществах».
Дата регистрации и номер лицензионного дела: «____»__________20___
года за № _____
|
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|№ пп.| Наименование документа | Кол-во |
| | | листов |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 1. |Заявление о переоформлении лицензии | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 2. |Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины| |
| |за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии| |
| |(государственная пошлина в размере 200 рублей) | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 3. |Оригинал действующей лицензии | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 4. |* Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины| |
| |за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии| |
| |(государственная пошлина в размере 2600 рублей) | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 5. |* Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на| |
| |праве собственности или на ином законном основании| |
| |соответствующих установленным требованиям и необходимых для| |
| |осуществления деятельности по обороту наркотических средств,| |
| |психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию| |
| |наркосодержащих растений помещений, права на которые не| |
| |зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на| |
| |недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права| |
| |зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих| |
| |помещениях) | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 6. |* Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя| |
| |лицензии на праве собственности или на ином законном основании| |
| |соответствующих установленным требованиям и необходимых для| |
| |осуществления деятельности по обороту наркотических средств,| |
| |психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию| |
| |наркосодержащих растений оборудования | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 7. |* Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом| |
| |наркотических средств и психотропных веществ о соответствии| |
| |объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность,| |
| |связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ,| |
| |внесенных в списки I - III перечня и их прекурсоров,| |
| |установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений| |
| |инженерно-техническими средствами охраны | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 8. |* Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем| |
| |соответствующую профессиональную подготовку руководителя| |
| |подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу,| |
| |при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных| |
| |веществ, внесенных в списки I - III перечня и их прекурсоров | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 9. |Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование| |
| | | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 10. |Дополнительно представлено по желанию лицензиата: | |
| | | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
* предоставляются при намерении лицензиата осуществлять
деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в
лицензии
Документы сдал:________________ Документы принял:________________
__________________________________ __________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П. М.П.».
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к указу Губернатора
Сахалинской области
от 19 июля 2012 г. № 34
«ПРИЛОЖЕНИЕ № 12
к Административному регламенту
министерства здравоохранения
Сахалинской области по
предоставлению государственной
услуги «Лицензирование
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (в
части деятельности по обороту
наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных
в списки I, II и III переченя
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за
исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными
организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям
наук)», утвержденному указом
Губернатора Сахалинской области
от 28 декабря 2011 г. № 54
УВЕДОМЛЕНИЕ №____
об устранении выявленных нарушений лицензионных требований
|
“____” _______________ 20_____года
|
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
(указать должность, фамилию и инициалы руководителя юридического лица
(его заместителя),
|
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
|
индивидуального предпринимателя или их представителей)
|
В период с “ ____ ” ____________ 20___ года по “ ____ ” ______________ 20____ года
Комиссией в составе:
|
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1. | |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
лицензирующего органа)
|
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2. | |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
(должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)
проведена проверка соблюдения лицензионных требований юридическим
лицом (индивидуальным предпринимателем)
|
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
В целях устранения выявленных нарушений лицензионных требований
и условий, установленных Положением о лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011
года № 1085 («Собрание законодательства Российской Федерации»,
02.01.2012, № 1, ст. 130), необходимо выполнить следующие мероприятия:
|
|—————|————————————————————————|————————————————————|———————————————|————————————————————|
|№ пп.| Перечень выявленных |Пункт (абзац пункта)|Срок устранения| Наимено вание |
| | нарушений |норматив ного право-| нарушений, | мероприятий |
| | |вого акта и нормати-| установленный | |
| | |вный правовой акт, | с учетом | |
| | |требования которого | характера | |
| | | нарушены | нарушения | |
|—————|————————————————————————|———————————————————-|———————————————|————————————————————|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|—————|————————————————————————|———————————————————-|———————————————|————————————————————|
| | | | | |
|—————|————————————————————————|———————————————————-|———————————————|————————————————————|
| | | | | |
|—————|————————————————————————|———————————————————-|———————————————|————————————————————|
| | | | | |
|—————|————————————————————————|———————————————————-|———————————————|————————————————————|
Предложенные мероприятия являются обязательными для юридических
лиц и индивидуальных предпринимателей. При несогласии с предложенными
мероприятиями или сроками их выполнения Вам предоставляется право
обжаловать уведомление вышестоящему должностному лицу лицензирующего
органа в 10-дневный срок со дня его вручения.
Об устранении выявленных нарушений необходимо уведомить
лицензирующий орган.
до “____” ______________ 20____ года
|
————————————————————————————————————— ———————————————————— ————————————————————————————————————
(наименование должности руководителя (подпись, печать) (фамилия, имя, отчество руководителя
лицензирующего органа) лицензирующего органа)
Уведомление для исполнения получил:
|
————————————————————————————————————— ———————————————————— ————————————————————————————————————
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы представителя
лицензиата)
“ _____ ” _______________ 20____ года»
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к указу Губернатора
Сахалинской области
от 19 июля 2012 г. № 34
«ПРИЛОЖЕНИЕ № 13
к Административному регламенту
министерства здравоохранения
Сахалинской области по
предоставлению государственной
услуги «Лицензирование
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (в
части деятельности по обороту
наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных
в списки I, II и III переченя
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за
исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными
организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям
наук)», утвержденному указом
Губернатора Сахалинской области
от 28 декабря 2011 г. № 54
ПРЕДПИСАНИЕ № ____
об устранении выявленных нарушений лицензионных требований
_______________________________ “____” ____________ 20___года
(место составления предписания)
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
(указать должность, фамилию и инициалы руководителя юридического лица
(его заместителя),
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
индивидуального предпринимателя или их представителей)
В период с “____” ___________ 20___года по “____” ____________ 20___года
Комиссией в составе:
|
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1. | |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
лицензирующего органа)
|
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2. | |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————————
|
(должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего
органа) проведена проверка соблюдения лицензионных требований
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
В целях устранения выявленных нарушений лицензионных требований
и условий, установленных Положением о лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011
года № 1085 («Собрание законодательства Российской Федерации»,
02.01.2012, № 1, ст. 130), необходимо выполнить следующие мероприятия:
|
|—————|————————————————————————|———————————————————————|——————————————————|————————————————————|
|№ пп.| Перечень выявленных | Пункт (абзац пункта) | Срок устранения | Наименование |
| | нарушений |нормативного правового| нарушений, | мероприятий |
| | | акта и нормативный | установленный | |
| | | правовой акт, требо- |с учетом характера| |
| | |вания которого нарушены| нарушения | |
|—————|————————————————————————|———————————————————————|——————————————————|————————————————————|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|—————|————————————————————————|———————————————————————|——————————————————|————————————————————|
| | | | | |
|—————|————————————————————————|———————————————————----|———————————————---|————————————————————|
Предложенные мероприятия являются обязательными для юридических
лиц и индивидуальных предпринимателей. При несогласии с предложенными
мероприятиями или сроками их выполнения Вам предоставляется право
обжаловать предписание вышестоящему должностному лицу лицензирующего
органа в 10-дневный срок со дня его вручения.
Об устранении выявленных нарушений необходимо уведомить
лицензирующий орган
до “____” _____________ 20___года.
За невыполнение в установленный срок законного предписания
предусмотрена административная ответственность в соответствии со
статьей 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях.
———————————————————————————————————— ————————————————— ————————————————————————————————————
(наименование должности руководителя (подпись, печать) (фамилия, имя, отчество руководителя
лицензирующего органа) лицензирующего органа)
Предписание для исполнения получил:
———————————————————————————————————— ————————————————— ————————————————————————————————————
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы представителя
лицензиата)
“____” ____________ 20___ года»
|
