<*> Нужное указать.
в
лице
_____________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего
на основании _____________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности.
Оригинал действующей лицензии и документ,
подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии,
прилагаю.
Достоверность представленных документов и
сведений подтверждаю.
,
(Ф.И.О. руководителя
постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Сведения о дипломе, сертификате специалистов - для работников намеренных осуществлять
фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по
указанному новому адресу, при осуществлении фармацевтической
деятельности.
(заполняется при изменении адреса осуществления
деятельности и изменении перечня выполняемых работ (услуг)
_____________________________________________________________________________
(наименование
юридического лица)
|
Ф.И.О.
|
Должность
|
Данные диплома специалиста
(наименование учебного заведения, год
окончания, № документа)
|
Данные сертификата специалиста
(наименование учебного заведения, дата выдачи, № документа)
|
Адрес осуществления деятельности
|
|
|
|
|
|
|
"___" _____________
2012 г.
Руководитель учреждения:
(Индивидуальный предприниматель)
________________________________
(ФИО)
_______________________________________
(подпись)
МП
Приложение № 2
к заявлению о
переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим
удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
(наименование лицензиата)
представил
в лицензирующий орган
(наименование
лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (<*> нужное
указать)
I. В
связи с:
<*>
реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*>
реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*>
изменением наименования юридического лица
<*>
изменением адреса места нахождения юридического лица
<*>
изменением имени, фамилии (в случае если имеется) отчества индивидуального
предпринимателя
<*>
изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*>
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя
<*>
изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном
месте осуществления деятельности
<*>
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*>
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в
лицензии
|
№
п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
|
1
|
Заявление о переоформлении лицензии *
|
|
|
2
|
Оригинал действующей лицензии *
|
|
|
3
|
Копия документа, подтверждающего оплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии **
|
|
|
4
|
Доверенность
|
|
II. В связи с:
<*>
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
<*>
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
|
№
п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
|
1
|
Заявление о переоформлении лицензии *
|
|
|
2
|
Оригинал действующей лицензии *
|
|
|
3
|
Копия документа, подтверждающего оплату
государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом
лицензии **
|
|
|
4
|
Копии документов, подтверждающих право собственности
или иное законное основание использования оборудования для осуществления
лицензируемой деятельности *
|
|
|
5
|
Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании
необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений,
соответствующих установленным требованиям, права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество
и сделок с ним *
|
|
|
6
|
Копии документов,
подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на
ином законном основании помещений, необходимых для осуществления
фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые
зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним)**
|
|
|
7
|
Доверенность
|
|
* Документы, которые лицензиат должен представить
самостоятельно
** Документы, которые лицензиат вправе
представить по собственной инициативе
|
Документы сдал
лицензиат/представитель лицензиата:
|
|
Документы принял
должностное лицо лицензирующего органа:
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
|
|
|
Дата
|
|
|
(реквизиты доверенности)
|
|
Входящий №
|
|
|
|
|
Количество листов
|
|
|
|
|
|
|
|
«ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к Административному регламенту
министерства здравоохранения Сахалинской области по предоставлению
государственной услуги «Лицензирование деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки
I, II
и III
перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук)», утвержденному указом Губернатора
Сахалинской области от
|
от
|
28 декабря 2011 г.
|
№
|
54
|
|
Регистрационный
номер: __________________________
(заполняется лицензирующим
органом)
|
от____________________________
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
|
заявление
с приложениями о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный
№___________________ лицензии от
«____»_______________ 20___г.,
предоставленной_______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный
№______________________ лицензии от
«____»____________ 20___г.,
предоставленной_______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
*
реорганизацией юридического лица в форме преобразования
*
реорганизацией юридического лица в форме слияния
*
изменением наименования юридического лица
*
изменением адреса места нахождения юридического лица
* изменением адреса места осуществления юридическим
лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
|
№ п/п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате/лицензиатах
|
Новые сведения о
лицензиате или его правопреемнике
|
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование
юридического лица
|
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического
лица
(в случае, если имеется)
|
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)
|
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения
юридического лица (с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный номер о создании юридического лица
|
|
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц,
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию
|
Выдан
_____________________
(орган, выдавший документ)
Дата
выдачи ________________
Бланк: серия _______________
№ _________________________
Адрес______________________
|
Выдан
________________________
(орган, выдавший документ)
Дата
выдачи __________________
Бланк: серия __________________
№ ___________________________
Адрес_________________________
|
|
7.
|
Данные документа,
подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый
государственный реестр юридических лиц
|
Выдан
___________________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________________________________
Бланк: серия
_________________ № __________________________
Адрес____________________________________________________
|
|
8.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
|
|
9.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в
налоговом органе
|
Выдан ___________________________ (орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ________________
Бланк: серия _______________
№ _________________________
Адрес______________________
|
Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________________
№
___________________________
Адрес______________________
|
|
10.
|
Сведения о
распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса
места осуществления деятельности
|
___________________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа __________________________
|
|
11.
|
Адрес(а) мест
осуществления лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
|
|
_______________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
_______________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении,
утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации
от 22.12.2011 № 1085)
|
|
12.
|
Номер телефона, (в случае, если имеется)
адрес электронной почты
|
|
|
13.
|
Форма получения
переоформленной лицензии
|
* На бумажном носителе
лично
* На бумажном
носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
* В форме электронного
документа (с 1 июля 2012 года)
|
II. В связи с:
*
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
*
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
*
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
*
прекращением выполнения работ, услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического
лица
(в случае, если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения
юридического лица (с указанием почтового индекса)
|
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица
|
|
|
6.
|
Идентификационный
номер налогоплательщика
|
|
|
7.
|
Номер телефона, (в
случае, если имеется) адрес электронной почты
|
|
|
8.
|
Форма получения
переоформленной лицензии
|
* На бумажном носителе
лично
* На бумажном носителе направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении
* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
|
|
9.
|
* изменением
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
9.1.
|
Сведения о новых
адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Сведения о новых
работах (услугах), которые лицензиат
намерен выполнять при осуществлении деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
(в части деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в списки
I, II
и III
перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации)
|
_____________________________________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
____________________________________________________________
(Указать работы и
услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 №
1085)
|
|
9.2
|
Сведения о документах,
подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином
законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых
для осуществления деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений помещений,
права на которые
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним
|
Реквизиты
документов:_________________________________
|
|
9.3
|
Сведения о наличии
заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10
Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»
|
Реквизиты заключения
органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ
о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность,
связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных
в Список
I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений,
установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений
инженерно-техническими средствами охраны:
________________________________________________
|
|
9.4
|
Сведения о сертификате
специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку
руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому
адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки
I - III
перечня, прекурсоров, внесенных в список
I перечня, и культивирования
наркосодержащих растений
|
Реквизиты сертификата:
________________________________________________
|
|
10.
|
* изменением
перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности, ранее не указанных в лицензии
|
|
10.1
|
Сведения о новых
работах (услугах), которые лицензиат
намерен выполнять при осуществлении деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Адрес(а) места
осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен
выполнять новые работы (услуги)
|
_____________________________________________________________
(Указать работы и
услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 №
1085)
_____________________________________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
|
|
11.
|
* прекращением деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
|
|
11.1
|
Адрес(а) мест
осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат
прекращает деятельность
Выполняемые работы,
оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
|
_____________________________________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
____________________________________________________________
(Указать работы и
услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 №
1085)
|
|
11.2
|
Дата фактического
прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
|
|
|
12.
|
* прекращением деятельности по выполнению работ,
оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в
лицензии
|
|
12.1
|
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые
лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Адрес(а) мест
осуществления лицензируемого вида деятельности
|
_____________________________________________________________
(Указать работы и
услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растении, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
_____________________________________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
|
|
12.2
|
Дата фактического
прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
|
|
* Нужное указать.
в
лице _______________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего
на основании _____________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
Оригинал действующей лицензии и документ,
подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии,
прилагаю.
Достоверность представленных документов и
сведений подтверждаю.
,
(Ф.И.О. руководителя
постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Перечень
работ и услуг, составляющих
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(полное
наименование юридического лица)
По адресам мест осуществления лицензируемого вида
деятельности:
(указывается
для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
|
№
пп.
|
Работы
и услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________________ _____________ ________________
Руководитель постоянно действующего
(подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица
или иное имеющее право действовать от имени
этого юридического лица лицо
М.П.
"___"__________ ___
года
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к заявлению о
переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений
Опись документов
Настоящим
удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
(наименование лицензиата)
представил
в лицензирующий орган
(наименование
лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления
лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(<*> нужное указать)
I. В
связи с:
*
реорганизацией юридического лица в форме преобразования
*
реорганизацией юридического лица в форме слияния
*
изменением наименования юридического лица
*
изменением адреса места нахождения юридического лица
*
изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида
деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
*
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в
лицензии
