Расширенный поиск

Указ Губернатора Сахалинской области от 29.05.2013 № 27

▼

Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

"____

20 года

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к заявлению о переоформлении

документа, подтверждающего

наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Регистрационный номер: ____________________________________________________

(заполняет лицензирующий орган)

Настоящим удостоверяется, что _______________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя лицензиата ___________________________

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Сахалинской области - принял от лицензиата «___» _____________ _20 года
за № ________

нижеследующие документы для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть):

№ пп.

Наименование документа

Кол-во

листов

Дополнительно

представлено

Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)

Копии учредительных документов, нотариально заверенные

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии (государственная пошлина в размере 2600 рублей – в связи с внесением дополнения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, о выполняемых работах (услугах) в составе лицензируемого вида деятельности; государственная пошлина в размере 200 рублей – переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии и (или) приложения к такому документу в других случаях)

*Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности

*Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)

*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности

*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности

*Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику

*Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности

Доверенность на лицо, представляющее документы

на лицензирование

Оригинал действующей лицензии в случае переоформления

*Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:

___________________________________

(должность сотрудника Министерства)

___________________________________

(Ф.И.О.)

___________________________________

(подпись)

М.П.

лицензирующего органа

Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):

Руководитель соискателя лицензии (лицензиат) или индивидуальный предприниматель главный врач

Представитель соискателя лицензии (лицензиата)

от " " 20___ года____

По почте

__________________________________________

(подпись)

М.П.

заявителя

приложение № 3

к указу Губернатора

Сахалинской области

от

29 мая 2013 г.

№

«ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к Административному регламенту министерства здравоохранения Сахалинской области по предоставлению государственной услуги «Лицензирование

фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)», утвержденному указом Губернатора Сахалинской области от

от

28 декабря 2011 г.

№

Регистрационный номер: ___________________________

(заполняется лицензирующим органом)

от____________________________

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

заявление

с приложениями о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный №______________________ лицензии от «____»____________ 20___г.,

предоставленной_______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный №______________________ лицензии от «____»____________ 20___г.,

предоставленной_______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменением наименования юридического лица

* изменением адреса места нахождения юридического лица

* изменением имени, фамилии (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

* изменением места жительства индивидуального предпринимателя

* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

* изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер о создании юридического лица / Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ______________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________

Бланк: серия ________________

№ __________________________

Адрес______________________

Выдан _________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

№ ___________________________

Адрес_________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ___________________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________________________

Бланк: серия _________________ № __________________________

Адрес____________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе

Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ________________

№ _________________________

Адрес______________________

Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

№ ___________________________

Адрес_______________________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

___________________________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа __________________________

11.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Вид обособленного объекта

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

_____________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_____________________________

(вид обособленного объекта)

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

12.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

13.

Форма получения переоформленной лицензии

* На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года)

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Идентификационный номер налогоплательщика

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

Форма получения переоформленной лицензии

* На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о виде обособленного объекта

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

__________________________________________________