3.2. Сведения об иных родственниках ребенка
(детей) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства)
3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности
общения с ребенком (детьми), детей между собой, семейные ценности,
традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в
семье, круг общения родителей, социальные связи ребенка (детей) и его семьи
с соседями, знакомыми, контакты ребенка (детей) со сверстниками,
педагогами, воспитателями) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.4. Социальные связи ребенка (детей) и его семьи (с соседями, знакомыми,
контакты ребенка (детей) со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (детьми)
(родители, другие члены семьи, соседи, другие
лица) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1. Жилая площадь, на которой проживает (ют) _____________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы ребенка (детей))
составляет _____________________ кв. м, состоит из ________________ комнат,
размер каждой комнаты: _________ кв. м, __________ кв. м, ___________ кв. м
на
_________________ этаже в _______________ -этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ___________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению
к ребенку (детям))
4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный, комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
___________________________________________________________________________
4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (детей) (наличие отдельной комнаты,
уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и
иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты),
среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка (детей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей
ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание,
игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и
канцелярские принадлежности и пр.) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Результаты беседы с ребенком (детьми) о его (их) отношении и
привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях
родителей с ребенком (детьми), их поведении в быту и т.д. _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка (детей) либо
препятствующие его нормальному воспитанию и развитию
__________________________________
(имеются/отсутствуют)
7.1. ______________________________________________________________________
7.2. ______________________________________________________________________
7.3. _______________________________________________________________ и т.д.
8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения
над ребенком (детьми) _____________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
8.1. ______________________________________________________________________
8.2. ______________________________________________________________________
8.3. _______________________________________________________________ и т.д.
9. Дополнительные данные
обследования ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Выводы.
10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка
(детей) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы ребенка (детей))
___________________________________________________________________________
(отсутствует, имеется со стороны родителей, одного из них,
со стороны других членов семьи)
10.2. Родительское попечение над ребенком (детьми)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы ребенка (детей))
___________________________________________________________________________
(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))
10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (дети) (социальная, правовая,
психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая,
психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (детей) (оказание
консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций,
оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным
законодательством, временное помещение в организацию (образовательную,
медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
Утверждаю
_________________________________ ___________ _____________________________
(руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.)
попечительства или организации,
проводившей обследование)
Приложение N 4
к Порядку
(В редакции Постановления Правительства Амурской области
от 25.10.2016 № 468)
Решение (дата, номер)
о начале работы с ребенком (детьми)
___________________________________
(Ф.И.О.)
и семьей (об открытии "случая")
В связи с тем, что установлен факт семейного неблагополучия, нарушения
прав ребенка (детей), органом опеки и попечительства
_________________________ района принято решение:
1. Начать работу с ребенком (детьми) и его (их) семьей (открыть
"случай").
2. Определить организацией, ответственной за работу с ребенком (детьми)
и его (их) семьей, ________________________________________________________
(наименование организации)
3. Организации, ответственной за работу с ребенком (детьми) и его (их)
семьей, в течение 3 дней назначить "куратора случая".
4. Установить сроки проведения мониторинга состояния и развития ребенка
(детей) и процесса реабилитации семьи до 30 числа последнего месяца
текущего квартала (не реже 1 раза в квартал).
Орган опеки и
попечительства ___________/______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 4-1
к Порядку
(Дополнено - Постановление Правительства Амурской области
от 20.04.2015 № 185)
___________________________________________________________________________
(полное наименование учреждения)
ПЕРВИЧНЫЙ АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕМЬИ
от "__" _____________ 20__ г.
Обследуемая семья: ________________________________________________________
Семья проживает по адресу: ________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Основания для обследования семьи: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В ходе обследования установлено:
1. Сведения о семье
Состав семьи __________ человек.
Категория семьи: (нужное выделить)
семья с ребенком-инвалидом опекаемая (попечительство)
семья, имеющая в составе инвалида приемная семья
многодетная семья малообеспеченная семья
неполная (формально полная) беженцы, вынужденные переселенцы
другая
Члены семьи:
Мать (Ф.И.О. и дата рождения) _____________________________________________
Адрес места регистрации ___________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Сведения о трудовой занятости (работает/не работает, должность и место
работы, контактные телефоны, режим и характер работы, среднемесячный доход,
иные сведения) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Употребление алкоголя __________________________________________ наркотиков
________________________________________ сведения о привлечении к уголовной
ответственности ________________________________________________ сведения о
привлечении к административной ответственности ____________________________
Лишение родительских прав ранее в отношении ребенка (детей) _______________
___________________________________________________________________________
Участие матери в воспитании, содержании ребенка (проживает/не проживает
совместно с ребенком, проявление привязанности, сколько времени проводит с
ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка,
имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности
ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской
помощи) и т.д.) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отец (Ф.И.О. и дата рождения) _____________________________________________
Адрес места регистрации ___________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Сведения о трудовой занятости (работает/не работает, должность и место
работы, контактные телефоны, режим и характер работы, среднемесячный доход,
иные сведения) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Употребление алкоголя __________________________________________ наркотиков
________________________________________ сведения о привлечении к уголовной
ответственности ________________________________________________ сведения о
привлечении к административной ответственности ____________________________
Лишение родительских прав ранее в отношении ребенка (детей) _______________
___________________________________________________________________________
Участие отца в воспитании, содержании ребенка (проживает/не проживает
совместно с ребенком, проявление привязанности, сколько времени проводит с
ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка,
имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности
ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской
помощи) и т.д.) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят, проживают
совместно/раздельно.
Состояние здоровья (наличие больных с хроническими заболеваниями,
инвалидностью, реабилитация после операции, длительного лечения) __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Семейное окружение:
Состав семьи (лица, проживающие совместно)
|
Ф.И.О., год рождения
|
Степень родства с ребенком
|
Проживает постоянно/временно
|
Участвует/не участвует в
воспитании и содержании ребенка
|
Занятость
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения об иных родственниках ребенка, принимающих участие в его жизни
|
Ф.И.О., год рождения
|
Степень родства с ребенком
|
Адрес проживания, телефон
|
Степень участия в воспитании и содержании ребенка
|
Занятость
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Социальные связи семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со
сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) ___________________________
___________________________________________________________________________
школа № ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кто фактически осуществляет уход и надзор за детьми (родители, другие члены
семьи, соседи, другие лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о детях:
|
Ф.И.О. ребенка
|
Дата рождения
|
Занятость
|
Состояние здоровья
|
Успеваемость
|
Внеучебная занятость
|
Наличие социальных отклонений (уход из дома,
бродяжничество, употребление алкоголя, наркотических средств или психотропных
веществ без назначения врача, совершение правонарушения, др.)
|
Наличие (отсутствие) документов
(свидетельство о рождении, паспорт, полис, ИНН, пенсионное удостоверение и
др.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Характеристика жилого помещения
Жилое помещение: (нужное подчеркнуть) дом, квартира, общежитие, комната
Иное (дополнить) __________________________________________________________
Форма собственности: (нужное подчеркнуть) государственная,
муниципальная, частная, иная ______________________________________________
Площадь жилого помещения: _______________ Количество комнат _______________
Собственник жилья _________________________________ (степень родства детям)
Состояние жилья: (нужное подчеркнуть) требуется косметический ремонт,
удовлетворительное, хорошее.
Санитарные условия: (нужное подчеркнуть) хорошие, удовлетворительные,
неудовлетворительные.
Наличие приусадебного участка: имеется, отсутствует, имеется, но не
обрабатывается.
Наличие подсобного хозяйства: (если имеется, указать какое именно) ________
___________________________________________________________________________
3. Характеристика жилищно-бытовых условий в семье
|
|
"+"
|
"-"
|
Состояние
|
|
Бытовые:
мебель
и предметы быта (кровать, диван, столы, стулья, посуда)
|
|
|
|
|
бытовая
техника (плита, холодильник, пылесос, телевизор)
|
|
|
|
|
постельные
принадлежности (матрац, подушки, одеяла, белье)
|
|
|
|
|
наличие
места для отдыха, занятий, игрушки
|
|
|
|
Условия проживания детей в семье:
хорошие (отдельная комната, место для занятий, место для сна, книги,
игрушки, одежда и обувь, продукты питания);
удовлетворительные (в общей комнате есть место для занятий, место для сна,
книги, игрушки, продукты питания);
неудовлетворительные (отсутствуют места для занятий и для сна, книги,
игрушки, продукты питания в ограниченном количестве).
4. Материальное положение семьи
Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных
членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);
среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _______________________________
___________________________________________________________________________
Заработная плата: отца _______________ руб., матери _________________ руб.,
др. членов семьи ____________________ руб.
Выплаты социального характера и иные, в том числе:
|
Пособия
на детей
|
|
Стипендия
|
|
|
Ежемесячная
денежная выплата (ЕДВ)
|
|
Пенсии
(по случаю потери кормильца, по возрасту, инвалидности)
|
|
|
Ежемесячная
социальная выплата (ЕСВ)
|
|
Иное
|
|
|
Компенсация
|
|
|
|
Другие источники доходов: _________________________________________________
Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка ______________________
___________________________________________________________________________
Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка
(продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и
игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и
канцелярские принадлежности и пр.) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка (детей) либо
препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: (имеются/отсутствуют)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Характеристика ситуации на момент посещения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Заключение специалистов
Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая,
психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая,
медицинская, материальная и т.д.) _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации специалистов _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лиц, проводивших обследование
__________________________________/_____________/__________________________
(должность) (подпись) (расшифровка)
__________________________________/_____________/__________________________
(должность) (подпись) (расшифровка)
__________________________________/_____________/__________________________
(должность) (подпись) (расшифровка)
Обследование проведено в моем присутствии, с результатами обследования
согласен (согласна):
_________________________________/_________________________________________
(подпись) (расшифровка)
Даю предварительное согласие специалистам учреждения ______________________
___________________________________________________________________________
на последующее обследование моих жилищно-бытовых условий (дома, квартиры и
т.д.)
______________________ _______________ ______________________
(согласие да/нет) (подпись) (расшифровка)
Планируемая дата следующего посещения: _____________ 20__ года
Приложение N 5
к Порядку
(В редакции Постановления Правительства Амурской области
от 20.04.2015 № 185)
УТВЕРЖДАЮ
Председатель межведомственного
консилиума ___________________
(город, район)
______________________________
(Ф.И.О.)
"__" _____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование органа, закрепленного "куратором случая")
Индивидуальная программа реабилитации семьи и детей (ИПР)
№ ___ от ____________________
(дата составления)
|
Семья:
|
Ф.И.О.
|
Занятость
|
Пол
|
Дата рождения
|
Степень родства
|
Документы (паспорт, св-во
о рождении)
|
СНИЛС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата
постановки на учет
|
___________________________________________________________________________
|
|
Адрес
регистрации:
|
___________________________________________________________________________
|
|
Адрес
фактического проживания:
|
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
|
|
Основания
постановки на учет межведомственного консилиума:
|
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
|
|
Форма
патронажа
|
активный,
кризисный, социальный (нужное подчеркнуть)
|
|
Программа
разработана
|
впервые,
повторно (нужное подчеркнуть)
|
|
Цель
ИПР:
|
|
|
Ожидаемый
результат:
|
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
|
|
Сроки
работы с семьей
|
с
"__" _____________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г.
с
"__" _____________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г.
с
"__" _____________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г.
|
Программа мероприятий
|
Проблемы семьи
|
Мероприятия (примерный перечень)
|
Ответственное лицо (специалист/член семьи)
|
Привлеченные специалисты
|
Сроки реализации мероприятий
|
Результат
|
|
Социально-медицинские услуги
|
|
|
Содействие
в проведении медицинских обследований
|
|
|
|
|
|
Оказание
содействия в направлении родителей, находящихся в алкогольной или
наркотической зависимости, на лечение
|
|
|
|
|
|
Медико-психологическое
сопровождение по проблемам алкогольной зависимости
|
|
|
|
|
|
Проведение
индивидуальной профилактической работы по формированию здорового образа жизни
|
|
|
|
|
|
Оформление
инвалидности по медицинским показаниям
|
|
|
|
|
|
Постановка
детей и/или взрослых членов семьи на медицинский учет
|
|
|
|
|
|
Помощь
в сборе и оформлении необходимой документации
|
|
|
|
|
|
Содействие
в прохождении психолого-медико-педагогической
комиссии
|
|
|
|
|
|
Направление
на стационарное лечение
|
|
|
|
|
|
Направление
ребенка-инвалида в санатории, профилактории, детские лагеря. Реабилитация
детей в реабилитационном центре для детей и подростков
|
|
|
|
|
|
Организация
медико-социального патронажа
|
|
|
|
|
|
Иное
|
|
|
|
|
|
Социально-правовые услуги
|
|
|
Помощь
в оформлении пенсий, льгот, утраченных документов и др.
|
|
|
|
|
|
Консультации
по вопросам, связанным с:
оказанием
помощи семьям, находящимся в трудной жизненной ситуации;
исполнением
алиментных обязательств;
жестоким
обращением с детьми, насилием в семье;
привлечением
к уголовной ответственности несовершеннолетних;
применением
жилищного законодательства
|
|
|
|
|
|
Оформление
заявлений, документов по вопросам защиты прав ребенка
|
|
|
|
|
|
Иное
|
|
|
|
|
|
Социально-психологические
услуги
|
|
|
Психологическое
консультирование по вопросам профориентации, детско-родительских отношений и
т.д.
|
|
|
|
|
|
Проведение
психологической диагностики (опросники, анкеты,
тесты), анализ продуктов детского творчества
|
|
|
|
|
|
Коррекционно-развивающая
работа психолога с детьми, тренинговые занятия
|
|
|
|
|
|
Иное
|
|
|
|
|
|
Социально-педагогические
услуги
|
|
|
Оказание
помощи в обучении и воспитании, организация дополнительных занятий
|
|
|
|
|
|
Оказание
помощи в выполнении родителями обязанностей по воспитанию и обучению детей
(беседы, консультации)
|
|
|
|
|
|
Содействие
посещению детьми различных кружков, секций
|
|
|
|
|
|
Создание
условий для обучения (внешний вид, контроль за
посещением школы, наличие школьных принадлежностей)
|
|
|
|
|
|
Содействие
в летнем трудоустройстве подростков с целью профилактики девиантного
поведения
|
|
|
|
|
|
Организация
занятости подростков в летнее время, формирование интереса к труду
|
|
|
|
|
|
Привлечение
родителей к участию в мероприятиях, к работе детско-родительских клубов
|
|
|
|
|
|
Проведение
"сетевых встреч"
|
|
|
|
|
|
Социально-педагогический
патронаж, посещение семьи
|
|
|
|
|
|
Иное
|
|
|
|
|
|
Социально-трудовые
(экономические) услуги
|
|
|
Содействие
в получении единовременной, натуральной помощи или социального пособия на
основе социального контракта, государственной социальной помощи,
консультирование по вопросу получения материальной помощи, осуществление контроля за использованием семьей выделенной материальной
помощи
|
|
|
|
|
|
Содействие
в получении льгот, пособий, компенсаций и других выплат, консультирование по
вопросам оформления выплат
|
|
|
|
|
|
Содействие
гражданам в вопросах занятости, трудоустройства, содействие в переобучении с
последующим трудоустройством, консультирование по вопросам трудоустройства, самообеспечения, изучения рынка вакансий и рекомендации в
выборе работы
|
|
|
|
|
|
Оказание
помощи по оформлению детей в дошкольную образовательную организацию
|
|
|
|
|
|
Предоставление
путевок в летние лагеря, летние площадки
|
|
|
|
|
|
Иное
|
|
|
|
|
|
Социально-бытовые услуги
|
|
|
Консультирование
по вопросам ведения домашнего хозяйства, гигиены жилища
|
|
|
|
|
|
Временное
проживание в организации социальной защиты населения, решение жилищного
вопроса
|
|
|
|
|
|
Организация
доставки материальной и натуральной помощи (талоны на питание в бесплатную
столовую, талоны на стрижку в парикмахерскую и пр.)
|
|
|
|
|
|
Вещевая
помощь, срочная социальная помощь
|
|
|
|
|
|
Иное
|
|
|
|
|
|
Услуги, повышающие
коммуникативный потенциал граждан, имеющих ограничения жизнедеятельности, в
том числе детей-инвалидов
|
|
|
Обучение
пользованию средствами ухода и ТСР
|
|
|
|
|
|
Поддержание
навыков самообслуживания.
Обучение
поведению в быту и общественных местах
|
|
|
|
|
|
Проведение
социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания
|
|
|
|
|
|
Содействие
в перевозке инвалидов к социально значимым объектам
|
|
|
|
|
|
Привлечение
к участию в занятиях в группах взаимоподдержки,
клубах общения
|
|
|
|
|
|
Содействие
в участии и работе в группах здоровья по медицинским показаниям
|
|
|
|
|
|
Иное
|
|
|
|
|
