Постановление Губернатора Владимирской области от 15.10.2010 № 1127

               (полное наименование юридического лица)
______________________________________________________________________
                 (место нахождения юридического лица)
______________________________________________________________________
             (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  выдать    дубликат    документа,    подтверждающего    наличие
лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
——————————————————————————————————————————————————————————————————————
                         (нужное подчеркнуть)

от ______ N ________


Руководитель организации-
заявителя                 _______________                _____________
                             (подпись)                     (Ф. И. О.)

     М. П.
     ________________________________
     *  Лицензиат  прилагает  к    заявлению    платежный    документ,
подтверждающий оплату государственной пошлины в соответствии с пунктом
2 статьи 9 Федерального закона от  8  августа  2001  г.  N  128-ФЗ  "О
лицензировании отдельных видов деятельности".


                                         В департамент здравоохранения
                                    администрации Владимирской области
                                    ——————————————————————————————————
                                    ——————————————————————————————————
                                     (полное наименование заявителя)

Исх. N ___________
от
" ____ " _________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие
     лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом
             психотропных веществ, внесенных в Список III
      в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ
         "О наркотических средствах и психотропных веществах"
______________________________________________________________________
               (полное наименование юридического лица)
______________________________________________________________________
                 (место нахождения юридического лица)
______________________________________________________________________
             (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  выдать    дубликат    документа,    подтверждающего    наличие
лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
——————————————————————————————————————————————————————————————————————
                         (нужное подчеркнуть)

от ______ N ________


Руководитель организации-
заявителя                 _______________                _____________
                             (подпись)                     (Ф. И. О.)

     М. П.
     ________________________________
     *  Лицензиат  прилагает  к    заявлению    платежный    документ,
подтверждающий оплату государственной пошлины в соответствии с пунктом
2 статьи 9 Федерального закона от  8  августа  2001  г.  N  128-ФЗ  "О
лицензировании отдельных видов деятельности".


                         Приложение N 7 к административному регламенту
                         исполнения   департаментом    здравоохранения
                         администрации       Владимирской      области
                         государственной   функции   по лицензированию
                         деятельности,    связанной    с      оборотом
                         наркотических средств и  психотропных веществ
                         (за исключением  деятельности, осуществляемой
                         организациями оптовой торговли лекарственными
                         средствами и аптеками федеральных организаций
                         здравоохранения)


Регистрационный номер: _________________________________ от __________
             (заполняется департаментом здравоохранения)

                                         В департамент здравоохранения
                                    администрации Владимирской области


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
                       (для юридического лица)
   о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
     и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии
 с Федеральным законом от 08.01.98 N 3-ФЗ "О наркотических средствах
                      и психотропных веществах"

     * разработка         * хранение        *
————                 ————              ————
     * распределение
————
     * производство       * перевозка       *
————                 ————              ————
     * приобретение
————
     * изготовление       * отпуск          *
————                 ————              ————
     * использование
————
     * переработка        * реализация      *
————                 ————              ————
     * уничтожение
————

Регистрационный N ___________, выданного департаментом здравоохранения

на срок с  ___________ по ___________
в связи с:
     * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
————
     * изменением наименования юридического лица
————
     * изменением места нахождения юридического лица
————
     * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
     деятельности юридическим лицом
————
     * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
————

                              Заявитель

----------------------------------------------------------------------------------
|  |  Сведения о заявителе   |           Сведения         |       Сведения       |
|  |                         |         о лицензиате       |   о правопреемнике   |
|--+-------------------------+----------------------------+----------------------|
|1 |Организационно-правовая  |                            |                      |
|  |форма      и       полное|                            |                      |
|  |наименование             |                            |                      |
|  |юридического лица        |                            |                      |
|--+-------------------------+----------------------------+----------------------|
|2 |Сокращенное              |                            |                      |
|  |наименование   *    (если|                            |                      |
|  |имеется)                 |                            |                      |
|--+-------------------------+----------------------------+----------------------|
|3 |Фирменное наименование * |                            |                      |
|--+-------------------------+----------------------------+----------------------|
|4 |Место          нахождения|                            |                      |
|  |юридического   лица    (с|                            |                      |
|  |указанием       почтового|                            |                      |
|  |индекса)                 |                            |                      |
|--+-------------------------+---------------------------------------------------|
|5 |Адреса мест осуществления|    1. Адрес: ____________  | 1. Адрес: __________ |
|  |лицензируемого       вида|    ______________________  | _____________________|
|  |деятельности             |    Основание               |   Основание          |
|  |                         |    использования:          |   использования:     |
|  |                         |  ————————————————————————  | —————————————————————|
|  |                         |                            | Основание изменения: |
|  |                         |                            | —————————————————————|
|  |                         |    2. Вид обособленного    | 2. Вид обособленного |
|  |                         |    Объекта                 | объекта:             |
|--+-------------------------+---------------------------------------------------|
|6 |Почтовый            адрес|                            |                      |
|  |юридического         лица|                            |                      |
|  |(с указанием    почтового|                            |                      |
|  |индекса)                 |                            |                      |
|--+-------------------------+----------------------------+----------------------|
|7 |Государственный          |                            |                      |
|  |регистрационный номер    |                            |                      |
|--+-------------------------+----------------------------+----------------------|
|8 |Данные         документа,|    Выдан ————————————————  |    Выдан ————————————|
|  |подтверждающего      факт|    ——————————————————————  |    ——————————————————|
|  |внесения    сведений    о|       (орган, выдавший     |   (орган, выдавший   |
|  |юридическом    лице     в|           документ)        |       документ)      |
|  |Единый    государственный|                            |                      |
|  |реестр юридических лиц   |    Дата выдачи             |    Дата выдачи       |
|  |                         |    ——————————————————————  |    ——————————————————|
|  |                         |    Бланк серия __________  |    Бланк серия ______|
|  |                         |    N ____________________  |    N ________________|
|--+-------------------------+----------------------------+----------------------|
|9 |Идентификационный   номер|                            |                      |
|  |налогоплательщика        |                            |                      |
|--+-------------------------+----------------------------+----------------------|
|10|Наименование,         код|    Код подразделения       |    Код подразделения |
|  |подразделения,      адрес|    ______________________  |    __________________|
|  |налоговой       инспекции|    Адрес налоговой         |    Адрес налоговой   |
|  |(с указанием    почтового|    инспекции               |    инспекции         |
|  |индекса)                 |    ——————————————————————  |  ————————————————————|
|  |                         |    ——————————————————————  |  ————————————————————|
|--+-------------------------+----------------------------+----------------------|
|11|Данные    документа     о|    Выдан ————————————————  |    Выдан ————————————|
|  |постановке   юридического|    ——————————————————————  |    ——————————————————|
|  |лица на учет в  налоговом|       (орган, выдавший     |   (орган, выдавший   |
|  |органе                   |           документ)        |       документ)      |
|  |                         |                            |                      |
|  |                         |    Дата выдачи             |    Дата выдачи       |
|  |                         |    ——————————————————————  |    ——————————————————|
|  |                         |    Бланк серия __________  |    Бланк серия ______|
|  |                         |    N ____________________  |    N ________________|
|--+-------------------------+---------------------------------------------------|
|12|Данные         документа,|    Выдан _________________________________________|
|  |подтверждающего  внесение|                   (орган, выдавший документ)      |
|  |изменений  в  сведения  о|    Дата выдачи ___________________________________|
|  |Едином    государственном|    Бланк: серия ______________ N _________________|
|  |реестре юридических лиц  |                                                   |
|--+-------------------------+---------------------------------------------------|
|13|Контактный телефон, факс |                                                   |
|--+-------------------------+---------------------------------------------------|
|14|Адрес электронной почты  |                                                   |
|  |(при наличии)            |                                                   |
----------------------------------------------------------------------------------

     * Нужное указать.

в лице, ______________________________________________________________
            (Ф. И. О., должность руководителя юридического лица или
                        индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________________________________,
просит  переоформить  документ,  подтверждающий  наличие  лицензии  на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных  веществ,  внесенных  в  Список  II  в  соответствии  с
Федеральным законом от 8  января  1998  г.  N  3-ФЗ  "О  наркотических
средствах и психотропных веществах".
     Копию  платежного  поручения  с  оригинальной  отметкой  банка  о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в  размере  200
рублей)  за  рассмотрение  заявления  о   переоформлении    документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
     Достоверность представленных сведений подтверждаю.


"_____ " ______________ 200____г.   Руководитель
                                    организации-заявителя
                                    —————————————————————
                                     (Ф. И. О., подпись)
                                        М. п.


Регистрационный номер: _________________________________ от __________
             (заполняется департаментом здравоохранения)

                                         В департамент здравоохранения
                                    администрации Владимирской области


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
                       (для юридического лица)
   о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
     внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом
            от 08.01.98 N 3-ФЗ "О наркотических средствах
                      и психотропных веществах"

     * разработка         * хранение        *
————                 ————              ————
     * распределение
————
     * производство       * перевозка       *
————                 ————              ————
     * приобретение
————
     * изготовление       * отпуск          *
————                 ————              ————
     * использование
————
     * переработка        * реализация      *
————                 ————              ————
     * уничтожение
————

Регистрационный N ___________, выданного департаментом здравоохранения

на срок с  ___________ по ___________
в связи с:
     * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
————
     * изменением наименования юридического лица
————
     * изменением места нахождения юридического лица
————
     * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
     деятельности юридическим лицом
————
     * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
————

                              Заявитель

----------------------------------------------------------------------------------
|  |  Сведения о заявителе   |           Сведения         |       Сведения       |
|  |                         |         о лицензиате       |   о правопреемнике   |
|--+-------------------------+----------------------------+----------------------|
|1 |Организационно-правовая  |                            |                      |
|  |форма      и       полное|                            |                      |
|  |наименование             |                            |                      |
|  |юридического лица        |                            |                      |
|--+-------------------------+----------------------------+----------------------|
|2 |Сокращенное              |                            |                      |
|  |наименование   *    (если|                            |                      |
|  |имеется)                 |                            |                      |
|--+-------------------------+----------------------------+----------------------|
|3 |Фирменное наименование * |                            |                      |
|--+-------------------------+----------------------------+----------------------|
|4 |Место          нахождения|                            |                      |
|  |юридического   лица    (с|                            |                      |
|  |указанием       почтового|                            |                      |
|  |индекса)                 |                            |                      |
|--+-------------------------+---------------------------------------------------|
|5 |Адреса мест осуществления|    1. Адрес: ____________  | 1. Адрес: __________ |
|  |лицензируемого       вида|    ______________________  | _____________________|
|  |деятельности             |    Основание               |   Основание          |
|  |                         |    использования:          |   использования:     |
|  |                         |  ————————————————————————  | —————————————————————|
|  |                         |                            | Основание изменения: |
|  |                         |                            | —————————————————————|
|  |                         |    2. Вид обособленного    | 2. Вид обособленного |
|  |                         |    Объекта                 | объекта:             |
|--+-------------------------+---------------------------------------------------|
|6 |Почтовый            адрес|                            |                      |
|  |юридического         лица|                            |                      |
|  |(с указанием    почтового|                            |                      |
|  |индекса)                 |                            |                      |
|--+-------------------------+----------------------------+----------------------|
|7 |Государственный          |                            |                      |
|  |регистрационный номер    |                            |                      |
|--+-------------------------+----------------------------+----------------------|
|8 |Данные         документа,|    Выдан ————————————————  |    Выдан ————————————|
|  |подтверждающего      факт|    ——————————————————————  |    ——————————————————|
|  |внесения    сведений    о|       (орган, выдавший     |   (орган, выдавший   |
|  |юридическом    лице     в|           документ)        |       документ)      |
|  |Единый    государственный|                            |                      |
|  |реестр юридических лиц   |    Дата выдачи             |    Дата выдачи       |
|  |                         |    ——————————————————————  |    ——————————————————|
|  |                         |    Бланк серия __________  |    Бланк серия ______|
|  |                         |    N ____________________  |    N ________________|
|--+-------------------------+----------------------------+----------------------|
|9 |Идентификационный   номер|                            |                      |
|  |налогоплательщика        |                            |                      |
|--+-------------------------+----------------------------+----------------------|
|10|Наименование,         код|    Код подразделения       |    Код подразделения |
|  |подразделения,      адрес|    ______________________  |    __________________|
|  |налоговой       инспекции|    Адрес налоговой         |    Адрес налоговой   |
|  |(с указанием    почтового|    инспекции               |    инспекции         |
|  |индекса)                 |    ——————————————————————  |  ————————————————————|
|  |                         |    ——————————————————————  |  ————————————————————|
|--+-------------------------+----------------------------+----------------------|
|11|Данные    документа     о|    Выдан ————————————————  |    Выдан ————————————|
|  |постановке   юридического|    ——————————————————————  |    ——————————————————|
|  |лица на учет в  налоговом|       (орган, выдавший     |   (орган, выдавший   |
|  |органе                   |           документ)        |       документ)      |
|  |                         |                            |                      |
|  |                         |    Дата выдачи             |    Дата выдачи       |
|  |                         |    ——————————————————————  |    ——————————————————|
|  |                         |    Бланк серия __________  |    Бланк серия ______|
|  |                         |    N ____________________  |    N ________________|
|--+-------------------------+---------------------------------------------------|
|12|Данные         документа,|    Выдан _________________________________________|
|  |подтверждающего  внесение|                   (орган, выдавший документ)      |
|  |изменений  в  сведения  о|    Дата выдачи ___________________________________|
|  |Едином    государственном|    Бланк: серия ______________ N _________________|
|  |реестре юридических лиц  |                                                   |
|--+-------------------------+---------------------------------------------------|
|13|Контактный телефон, факс |                                                   |
|--+-------------------------+---------------------------------------------------|
|14|Адрес электронной почты  |                                                   |
|  |(при наличии)            |                                                   |
----------------------------------------------------------------------------------

     * Нужное указать.

в лице, ______________________________________________________________
            (Ф. И. О., должность руководителя юридического лица или
                        индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________________________________,
просит  переоформить  документ,  подтверждающий  наличие  лицензии  на
осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список III в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  8
января 1998 г.  N  3-ФЗ  "О  наркотических  средствах  и  психотропных
веществах".
     Копию  платежного  поручения  с  оригинальной  отметкой  банка  о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в  размере  200
рублей)  за  рассмотрение  заявления  о   переоформлении    документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
     Достоверность представленных сведений подтверждаю.


"_____ " ______________ 200____г.   Руководитель
                                    организации-заявителя
                                    —————————————————————
                                     (Ф. И. О., подпись)
                                        М. п.


                         Приложение N 8 к административному регламенту
                         исполнения   департаментом    здравоохранения
                         администрации       Владимирской      области
                         государственной   функции   по лицензированию
                         деятельности,    связанной    с      оборотом
                         наркотических средств и  психотропных веществ
                         (за исключением  деятельности, осуществляемой
                         организациями оптовой торговли лекарственными
                         средствами и аптеками федеральных организаций
                         здравоохранения)


Штамп лицензирующего органа

                                           Лицензиату
                                           ___________________________
                                           Почтовый адрес: ___________

Выписка из приказа департамента здравоохранения
от                     N

     В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-
ФЗ "О лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об утверждении
Положений  о  лицензировании  деятельности,  связанной   с    оборотом
наркотических  средств  и  психотропных    веществ",    постановлением
Губернатора области от 27.01.2006 N 43  "Об  утверждении  Положения  о
департаменте здравоохранения администрации области":
     1. xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии  на
осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных  в  Список  II  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от
08.01.1998  N  3-ФЗ  "О  наркотических  средствах    и    психотропных
веществах",  N  _______  сроком  действия  с  ______   по    ________,
предоставленную ___________________________ на N _____ сроком действия
        (наименование лицензирующего органа)
с ______ до окончания срока действия лицензии.

наименование юридического лица: ______________________________________
юридический адрес: ___________________________________________________
ИНН __________________________________________________________________
ГРН __________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________
_____________________________________________________________________.

Выписка верна.
Директор департамента
Исполнитель (ФИО, телефон)


Штамп лицензирующего органа

                                           Лицензиату
                                           ___________________________
                                           Почтовый адрес: ___________

Выписка из приказа департамента здравоохранения
от                     N

     В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-
ФЗ "О лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об утверждении
Положений  о  лицензировании  деятельности,  связанной   с    оборотом
наркотических  средств  и  психотропных    веществ",    постановлением
Губернатора области от 27.01.2006 N 43  "Об  утверждении  Положения  о
департаменте здравоохранения администрации области":
     1. xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии  на
осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных  в  Список III  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от
08.01.1998  N  3-ФЗ  "О  наркотических  средствах    и    психотропных
веществах",  N  _______  сроком  действия  с  ______   по    ________,
предоставленную ___________________________ на N _____ сроком действия
        (наименование лицензирующего органа)
с ______ до окончания срока действия лицензии.

наименование юридического лица: ______________________________________
юридический адрес: ___________________________________________________
ИНН __________________________________________________________________
ГРН __________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________
_____________________________________________________________________.

Выписка верна.
Директор департамента
Исполнитель (ФИО, телефон)


                         Приложение N 9 к административному регламенту
                         исполнения   департаментом    здравоохранения
                         администрации       Владимирской      области
                         государственной   функции   по лицензированию
                         деятельности,    связанной    с      оборотом
                         наркотических средств и  психотропных веществ
                         (за исключением  деятельности, осуществляемой
                         организациями оптовой торговли лекарственными
                         средствами и аптеками федеральных организаций
                         здравоохранения)


Штамп лицензирующего органа

                                           Лицензиату
                                           ___________________________
                                           Почтовый адрес: ___________

Выписка из приказа департамента здравоохранения
от                     N

     В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-
ФЗ "О лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об утверждении
Положений  о  лицензировании  деятельности,  связанной   с    оборотом
наркотических  средств  и  психотропных    веществ",    постановлением
Губернатора области от 27.01.2006 N 43  "Об  утверждении  Положения  о
департаменте здравоохранения администрации области":
     1.  xx.  отказать  в  переоформлении  документа,  подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной  с  оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II  в
соответствии  с  Федеральным  законом  от  08.01.1998  N    3-ФЗ    "О
наркотических средствах и психотропных веществах",  N  _______  сроком
действия    с    ______       по        ______,        предоставленной
______________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ______________________________________
юридический адрес: ___________________________________________________
ИНН __________________________________________________________________
ГРН __________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________
______________________________________________________________________

Причины отказа:
     - нарушения ст.  ______________________  Федерального  закона  от
08.08. 2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
     - нарушения  пунктов  _____________________________  Положения  о
лицензировании  деятельности,  связанной  с  оборотом    наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с
Федеральным  законом  "О  наркотических  средствах   и    психотропных
веществах",  утвержденного  постановлением  Правительства   Российской
Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648.

Выписка верна.
Директор департамента
Исполнитель (ФИО, телефон)


Штамп лицензирующего органа

                                           Лицензиату
                                           ___________________________
                                           Почтовый адрес: ___________

Выписка из приказа департамента здравоохранения
от                     N

     В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-
ФЗ "О лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об утверждении
Положений  о  лицензировании  деятельности,  связанной   с    оборотом
наркотических  средств  и  психотропных    веществ",    постановлением
Губернатора области от 27.01.2006 N 43  "Об  утверждении  Положения  о
департаменте здравоохранения администрации области":
     1.  xx.  отказать  в  переоформлении  документа,  подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной  с  оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список III в
соответствии  с  Федеральным  законом  от  08.01.1998  N    3-ФЗ    "О
наркотических средствах и психотропных веществах",  N  _______  сроком
действия    с    ______       по        ______,        предоставленной
______________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ______________________________________
юридический адрес: ___________________________________________________
ИНН __________________________________________________________________
ГРН __________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________
______________________________________________________________________

Причины отказа:
     - нарушения ст.  ______________________  Федерального  закона  от
08.08. 2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
     - нарушения  пунктов  _____________________________  Положения  о
лицензировании  деятельности,  связанной  с  оборотом    наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с
Федеральным  законом  "О  наркотических  средствах   и    психотропных
веществах",  утвержденного  постановлением  Правительства   Российской
Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648.

Выписка верна.
Директор департамента
Исполнитель (ФИО, телефон)


                        Приложение N 10 к административному регламенту
                        исполнения    департаментом    здравоохранения
                        администрации        Владимирской      области
                        государственной   функции   по  лицензированию
                        деятельности,     связанной    с      оборотом
                        наркотических средств  и  психотропных веществ
                        (за исключением  деятельности,  осуществляемой
                        организациями  оптовой торговли лекарственными
                        средствами  и аптеками федеральных организаций
                        здравоохранения)


Регистрационный номер: ____________________________ от _______________
         (заполняется департаментом здравоохранения)

                                         В департамент здравоохранения
                                    администрации Владимирской области


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
 о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности,
         связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных
в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ
         "О наркотических средствах и психотропных веществах"

__________________________________________________________________
                   (полное наименование лицензиата)
__________________________________________________________________
                    (место нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________
просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя  ______________  ______________
                                      (подпись)         (ФИО)

     М. П.

     --------------------------------
     <*>  Заявитель  прилагает  к  заявлению    платежный    документ,
подтверждающий  оплату  в  соответствии  с  пунктом  2    статьи    14
Федерального  закона  от  08.08.  2001  N  128-ФЗ  "О   лицензировании
отдельных видов деятельности".


Регистрационный номер: ____________________________ от _______________
         (заполняется департаментом здравоохранения)

                                         В департамент здравоохранения
                                    администрации Владимирской области


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
 о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности,
         связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных
в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ
         "О наркотических средствах и психотропных веществах"

__________________________________________________________________
                   (полное наименование лицензиата)
__________________________________________________________________
                    (место нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________
просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя  ______________  ______________
                                      (подпись)         (ФИО)

     М. П.

     --------------------------------
     <*>  Заявитель  прилагает  к  заявлению    платежный    документ,
подтверждающий  оплату  в  соответствии  с  пунктом  2    статьи    14
Федерального  закона  от  08.08.  2001  N  128-ФЗ  "О   лицензировании
отдельных видов деятельности".