|
Расширенный поиск
Постановление Мэра г. Хабаровска от 29.10.2004 № 1587МЭР ГОРОДА ХАБАРОВСКА ПОСТАНОВЛЕНИЕ N 1587 от 29 октября 2004 г. г. Хабаровск Об утверждении "Концепции развития муниципального здравоохранения на 2005 - 2010 годы" В соответствии с постановлением мэра города от 22.06.2004 N 845 "О ходе выполнения постановления мэра города от 20.09.2002 N 1083 "О мерах по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи населению г. Хабаровска" и в целях дальнейшего развития муниципального здравоохранения, совершенствования медицинской помощи населению города Хабаровска постановляю: 1. Утвердить "Концепцию развития муниципального здравоохранения на 2005 - 2010 годы". 2. Начальнику управления здравоохранения Шапиро И.А. 2.1. Организовать выполнение мероприятий по реализации "Концепции развития муниципального здравоохранения на 2005 - 2010 годы". 2.2. Информацию о ходе реализации "Концепции развития муниципального здравоохранения на 2005 - 2010 годы" предоставлять ежегодно до 10 января. 3. Контроль выполнения постановления возложить на заместителя мэра города С.И.Шевченко. И.о. мэра города И.А.Крейс Приложение к постановлению мэра города Хабаровска от 29 октября 2004 г. N 1587 КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА ХАБАРОВСКА НА 2005 - 2010 ГОДЫ 1. Введение Преобразования в системе здравоохранения г. Хабаровска, имевшие место в последние 10 лет, в основном проводились в соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 года N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации". Цель государственной политики в области здравоохранения состоит в улучшении состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и потребностям населения, современному уровню развития медицинской науки, а также ресурсам, которыми располагают государство и граждане. В г. Хабаровске, как и Хабаровском крае в целом, имеются определенные положительные сдвиги, которые, однако, не позволяют говорить о том, что поставленная цель достигнута. Показатели здоровья населения фиксируют продолжающийся рост заболеваемости, инвалидности и смертности, отсутствует положительная динамика средней продолжительности жизни. В ходе проведения реформы здравоохранению г. Хабаровска удалось избежать, в отличие от ряда муниципальных образований края, таких негативных тенденций, как стремление иметь свою собственную замкнутую систему здравоохранения, содержание избыточной сети медицинских учреждений, отказ от разумной кооперации с краевыми учреждениями и другими районами. Тем не менее, реформа здравоохранения в г. Хабаровске продвигается медленно, структурные изменения не всегда носят системный характер. Стационарное звено в основном подвергалось количественным изменениям коечного фонда без учета возникающего дисбаланса. Имеются существенные трудности в развитии амбулаторно-поликлинического звена, в том числе в вопросах внедрения врача общей практики и наращивании стационарозамещающих технологий. Низкие темпы структурных преобразований в системе муниципального здравоохранения обусловлены двумя основными причинами: несовершенными экономическими механизмами и несовершенной системой управления. Сохраняется перекос в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи в сторону последней. Это значительно ограничивает возможность развития материально-технической базы амбулаторного звена и внедрения современных ресурсосберегающих технологий оказания медицинской помощи. Существующая ситуация приводит к расширению показаний к стационарному лечению, а, следовательно, удорожанию медицинской помощи. Используемые механизмы оплаты труда сделали экономически непривлекательным труд медицинских работников, прежде всего в амбулаторно-поликлиническом звене, что сопровождается нарастающим оттоком квалифицированных кадров и прогрессирующим увеличением доли персонала пенсионного и предпенсионного возраста. До настоящего времени не получили широкого распространения методы оплаты медицинской помощи, обеспечивающие заинтересованность медицинских организаций в перемещении обоснованных объемов медицинской помощи из дорогого стационарного в более дешевый амбулаторно-поликлинический сектор, для широкого использования стационарозамещающих технологий. В условиях финансирования лечебных учреждений из двух источников, а именно: фонда ОМС и бюджетов соответствующих уровней, имеются существенные различия в политике их формирования. В соответствии с законодательством о медицинском страховании в части расходов, финансируемых фондом ОМС, предусматривается выравнивание условий финансирования оказания медицинской помощи в пределах субъекта Российской Федерации. Механизмом, который обеспечивает реализацию данного положения, является нормативное планирование экономических затрат в соответствии с тарифами, ежегодно утверждаемыми решением краевого тарифного комитета. В то же время при планировании расходов, которые обеспечиваются из муниципальных бюджетов, нормативный подход не применяется, и они формируются по остаточному принципу, особенно в части вложений в основные фонды. Итогом этого является то, что потребность в обновлении и развитии основных фондов в муниципальных учреждениях здравоохранения г. Хабаровска ежегодно удовлетворяется не более чем на 25 - 30%. Другой стороной отсутствия нормативного подхода к планированию затрат на основные фонды является то, что при выполнении межбюджетных расчетов используется неравный подход к определению объема финансирования, необходимого для выполнения функций, возлагаемых на муниципальное образование и субъект федерации. Отражением этой ситуации является то, что на протяжении ряда лет коэффициенты обновления и накопления основных фондов в государственных учреждениях более чем на порядок выше по сравнению с таковыми в муниципальных учреждениях. Однако, при всех плюсах нормативного планирования финансовых затрат фонда ОМС следует отметить, что дефицит финансирования территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи все же имеется. Он связан не столько с общей нехваткой средств, сколько с занижением финансовых нормативов. Утверждаемые нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (плановые нормативы) не всегда соответствуют федеральным нормативам затрат по видам помощи. Это отражает, с одной стороны, общее недофинансирование здравоохранения, с другой - чрезмерно высокий уровень объемов стационарной помощи. Утверждение низких плановых нормативов финансовых затрат на единицу медицинской помощи отрицательно сказывается на "ресурсоемкости", а значит, и качестве предоставляемой помощи. В первую очередь это касается обеспеченности лекарственными средствами, технического оснащения лечебно-диагностической работы, оплаты труда персонала. В управленческой деятельности также можно выделить ряд проблем, негативно влияющих на результат деятельности системы здравоохранения в целом. К наиболее существенным из них относятся ослабление функций планирования и анализа, фрагментация системы управления, недостаточная координация. Ослабление функций стратегического и текущего планирования сопровождается снижением темпов реструктуризации отрасли, приводит к недостаточной эффективности использования имеющихся ресурсов и создает условия для принятия решений, противоречащих стратегии развития здравоохранения. Дефекты планирования напрямую связаны с дефектами аналитической функции и имеют общие предпосылки. Во-первых, управленческий аппарат, не имея специальной подготовки по вопросам системного анализа и стратегического планирования, не в состоянии квалифицированно выполнять этот вид управленческой деятельности. При анализе и планировании, как правило, не разрабатываются индикаторы для измерения промежуточных и окончательных результатов деятельности и т.д. Во-вторых, недостаточно сформированы обязательные компоненты любой системы управления - мониторинг и оценка деятельности как учреждений здравоохранения, так и системы здравоохранения в целом. Это, прежде всего, связано с недостаточной информатизацией отрасли здравоохранения и автоматизацией системы управления. Фрагментация системы управления здравоохранением не позволяет консолидировать материальные, кадровые и финансовые ресурсы для достижения стратегических целей, исключить дублирование в оказании отдельных видов медицинской помощи. Существует недостаток координации деятельности органов управления здравоохранением с другими субъектами государственного управления, прямо или косвенно влияющими на уровень состояния здоровья населения (органы образования, культуры, средства массовой информации и др.). Эта координация является важным инструментом формирования здорового образа жизни и, в конечном счете, снижает потребность в медицинской помощи. Старение населения объективно повышает значение кооперации органов здравоохранения и социальной защиты. Реструктуризация отрасли во многом тормозится тем, что значительная часть стационарной помощи является госпитализацией пожилых людей, лиц с ограниченной трудоспособностью по социальным, а не медицинским показаниям. Организация социальной помощи этим категориям пациентов может существенно снизить потребность в стационарной помощи. Недостаточное развитие механизмов координации различных субъектов управления способствует реализации негативных управленческих тенденций и создает проблему разграничения полномочий. Законодательные изменения, произошедшие в 2003 г., в определенной степени упорядочили вопрос о предметах ведения в области здравоохранения. К полномочиям субъекта федерации в соответствии с Федеральным законом от 04.07.2003 N 95-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" относится оказание специализированных видов помощи. В соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" к полномочиям муниципального образования относится организация первичной медико-санитарной помощи. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) включает в себя амбулаторно-поликлиническую помощь, скорую медицинскую помощь, службу родовспоможения. Также указанные полномочия предполагают организацию стационарных видов помощи в рамках базовых клинических профилей (общая терапия, общая хирургия, общая педиатрия, травматология, акушерско-гинекологический, инфекционный). ПМСП, являясь центральным звеном системы здравоохранения, должна осуществлять главную функцию качественного улучшения показателей здоровья населения. От состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала, а также решение большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи и социально незащищенных групп населения: детей, инвалидов, престарелых и лиц пожилого возраста. Избыточное развитие специализированной помощи на амбулаторном этапе и ее бесконтрольная доступность для населения способствует тому, что участковый врач фактически не несет ответственности за объем и качество оказываемой помощи, не координирует лечебно-профилактическую работу на своем участке, не обеспечивает постоянный контроль состояния пациента и его семьи. У него уменьшился объем и спектр предоставляемых профилактических и лечебно-диагностических услуг, стали преобладать диспетчерские функции: частота направлений амбулаторных больных на консультации к узким специалистам достигла 40 - 50% (в других странах - 10 - 12%). Затруднена преемственность в наблюдении за пациентами по возрастному и половому признакам при наличии хронических заболеваний: связь между педиатрами и подростковыми врачами терапевтами, акушерами-гинекологами и терапевтами не всегда адекватна решаемым ими задачам. Престиж участкового врача среди населения и медицинской общественности, его конкурентоспособность в условиях страховой медицины оказались низкими. Вопрос развития общей врачебной практики остается весьма проблемным. Поликлиники продолжают оказывать первичную медицинскую помощь силами участкового терапевта и многочисленных специалистов амбулаторного звена. В то же время без дальнейшего развития системы общих врачебных практик невозможно эффективное использование ресурсов здравоохранения, увеличение объемов и качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, в том числе на дому, снижение потребности в дорогостоящих госпитальных видах помощи. Отсутствие экономической мотивации развития стационарозамещающих видов помощи, утрата комплексного подхода к здоровью пациента и преемственности в обследовании и лечении пациентов отрицательно влияет на экономичность медицинской помощи и сохранность здоровья. В перспективе увеличение доли финансовых средств на оказание первичной медицинской помощи за счет устранения их нерационального использования в стационаре приведет к существенному возрастанию объемов амбулаторной и стационарозамещающей помощи, снижению уровня госпитализации. Кроме того, в связи с большей доступностью для населения врача общей практики (семейного врача) и повышением уровня его компетенции и ответственности за здоровье прикрепленного населения вполне достижимо существенное уменьшение числа вызовов скорой медицинской помощи - наиболее ресурсоемкой, по сравнению с другими видами помощи. Адекватное развитие всех видов ПМСП, перенос неотложной помощи на уровень амбулаторно-поликлинических учреждений, оптимизация условий для оказания реанимации и интенсивной терапии на уровне скорой медицинской помощи, повышение квалификации медицинского персонала реально позволят сократить показатели преждевременной смертности населения и сохранение трудового потенциала. Повышение структурной эффективности муниципального здравоохранения, несомненно, является важной, но не единственной задачей. Ее решение позволит увеличить доступность медицинской помощи, но этого недостаточно для того, чтобы кардинально повлиять на состояние здоровья населения. Необходимо выделение целевых групп, в которых должны быть реализованы организационные и медицинские технологии с доказанной эффективностью. В течение 2003 - 2004 года произошли существенные изменения в нормативно-методических вопросах функционирования системы здравоохранения в целом. Главные изменения обусловлены Федеральным законом от 16.09.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"; Федеральным законом от 04.07.2003 N 95-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации"; новыми подходами к системе управления здравоохранением Российской Федерации, определяемыми Указом Президента Российской Федерации от 09.03.2004 N 314 "О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти" и Постановлением Правительства РФ от 06.04.2004 N 153 "Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации"; разработкой Министерством здравоохранения РФ Программы "Повышение структурной эффективности системы здравоохранения РФ". Таким образом, имеющиеся тенденции и диспропорции в здравоохранении города, правовое разграничение предметов ведения между субъектами управления различных уровней, закрепляющее за муниципальным образованием ответственность за ПМСП, новые подходы к управлению системой здравоохранения, усовершенствование методических подходов к повышению структурной эффективности системы здравоохранения РФ обосновывают несомненную актуальность проблемы развития системы здравоохранения на уровне муниципального образования, требуют пересмотра концептуальных подходов к ее решению и разработки соответствующей стратегии. 2. Цель, приоритеты и задачи Концепции развития муниципального здравоохранения г. Хабаровска Целью Концепции является стабилизация показателей здоровья населения города Хабаровска на основе повышения доступности, качества и безопасности первичной медико-санитарной помощи путем эффективного использования ресурсов, внедрения новых технологий и автоматизации системы управления медицинской помощью. Приоритетами данной Концепции являются: - социальная справедливость и доступность первичной медико-санитарной помощи населению вне зависимости от социального статуса; - профилактическая направленность; - формирование целостной, организационно и экономически гибкой, эффективно функционирующей системы муниципального здравоохранения г. Хабаровска; - вовлечение населения, общественных организаций, всех органов власти в решение вопросов здравоохранения. Достижение целей и соблюдение приоритетов Концепции обеспечивают: - разработка и внедрение в режиме плотной координации деятельности управления здравоохранения г. Хабаровска с другими субъектами управления правовых, экономических и управленческих механизмов, обеспечивающих оптимизацию структуры и функций муниципального здравоохранения; - использование современных экономически приемлемых организационных и ресурсосберегающих технологий, обеспечивающих повышение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи, а также удовлетворенности ею населения; - обеспечение повышения квалификации, профессиональной подготовки и переподготовки кадров для системы здравоохранения; - информационное, материально-техническое и научно-методическое обеспечение процесса внедрения новых технологий. Основными задачами Концепции являются: - Повышение структурной эффективности муниципального здравоохранения путем реорганизации сети и структуры учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, с целью повышения доступности медицинской помощи. - Определение государственных гарантий по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи в тесной увязке с имеющимися ресурсами. - Выделение целевых медико-социальных групп, оказывающих наибольшее влияние на показатели здоровья населения г. Хабаровска, и разработка программных подходов к улучшению показателей здоровья в них. - Поэтапное внедрение врача общей практики и разработка программы, направленной на привлечение и закрепление медицинских кадров в амбулаторно-поликлинических учреждениях. - Повышение качества медицинской помощи и усиление мер по защите прав пациента. - Совершенствование системы управления и финансирования. - Информатизация отрасли и автоматизация системы управления. - Мониторинг результатов реализации Концепции. - Программно-целевой подход к реализации Концепции. 3. Стратегические подходы к структурной реорганизации муниципального здравоохранения Необходимость реструктуризации во многом диктуется объективными процессами - расширением потребностей населения в медицинской помощи, растущим использованием новых эффективных лечебно-диагностических технологий и лекарственных средств, повышением удельного веса пожилых категорий населения, растущей стоимостью медицинской помощи при ограниченности всех видов ресурсов, имеющихся в системе здравоохранения. В ситуации дефицита финансирования реструктуризация здравоохранения становится важным направлением политики в области охраны здоровья. На этой основе можно повысить эффективность использования ресурсов как на уровне отдельного учреждения (локальная эффективность), так и на уровне системы в целом (структурная эффективность). Экономия, полученная за счет перевода части медицинской помощи на амбулаторный этап, должна направляться на повышение интенсивности лечебно-профилактической работы и качества лечения в каждом конкретном случае. В отношении стационарной помощи сокращение числа госпитализаций должно сопровождаться повышением ресурсного наполнения каждого случая стационарного лечения. Таким образом, реструктуризация служит не достижению экономии как самоцели, а ее использованию для повышения качества и доступности медицинской помощи. Целью реструктуризации системы здравоохранения является повышение ее медико-экономической эффективности, способствующее созданию более благоприятных условий для удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи. Реструктуризация - это комплексный процесс, охватывающий все стороны функционирования отрасли. Она обеспечивается постоянной перегруппировкой ресурсов внутри и между звеньями, этапами и уровнями медицинской помощи для использования клинически эффективных и наименее затратных решений с учетом меняющихся потребностей в медицинских услугах, развития клинической практики и технологий. Медико-организационные аспекты реструктуризации охватывают следующие сдвиги в оказании медицинской помощи: - из сектора стационарной помощи в сектор амбулаторно-поликлинической помощи; - от специализированной амбулаторной помощи в сектор участковой службы; - из круглосуточного стационара в дневной стационар, центр амбулаторной хирургии, стационар на дому (расширение использования стационарозамещающих технологий); - из учреждений, оказывающих третичную (высокотехнологическую и дорогостоящую) медицинскую помощь, в учреждения, оказывающие вторичную (специализированную) медицинскую помощь; - от мелких диагностических подразделений к централизованным службам, способным эффективно использовать дорогостоящую диагностическую технику. Финансово-управленческий аспект реструктуризации предполагает, что будут разработаны и реализованы: - механизмы координации субъектов здравоохранения и обязательного медицинского страхования (органов управления различного уровня, фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, медицинских организаций и проч.) для проведения рациональной политики реструктуризации; - формирование одноканальной системы финансирования здравоохранения на основе концентрации средств ОМС и бюджетов всех уровней; - механизмы межсекторального подхода к более эффективному использованию ресурсов; - совершенствование инвестиционной политики; - информационное обеспечение процесса реструктуризации. 3.1. Реформирование амбулаторно-поликлинической помощи В сложившейся ситуации необходимо резко повысить приоритетность первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). При действующей крайне нерациональной структуре оказания первичной медицинской помощи система здравоохранения обречена на снижение доступности и качества медицинской помощи даже при существенном притоке дополнительных средств. Основным недостатком сложившейся модели амбулаторно-поликлинической помощи является ее чрезмерная специализация, в настоящее время от 60 до 75% от общего числа посещений приходится на врачей специалистов. Участковая же служба, по сути, выполняет "диспетчерские" функции, организуя направления потоков больных к врачам специалистам и на диагностические исследования, занимаясь преимущественно лечением остро возникающих состояний, оказанием медико-социальной помощи лицам пожилого возраста и минимальным объемом профилактических мероприятий. Выход из этой ситуации заключается в переходе к врачу общей практики (ВОП). Массовое развитие института врача общей практики должно вызревать в действующей системе оказания первичной медицинской помощи. Объектом преобразований должны стать действующие институты ПМСП, и дело не в названии медицинской специальности, а в реальном содержании деятельности. Необходимо довести деятельность действующей участковой службы до модели врача общей практики. Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи: - повышение оплаты труда работников участковой службы на основе новых методов возмещения их услуг, ориентированных на достижение установленных показателей деятельности (повсеместное внедрение модели подушевого финансирования, отработанной в ряде поликлиник г. Хабаровска в 2003 - 2004 годах); - расширение функциональных обязанностей и профессиональных навыков участкового врача; - разработка нормативов, регламентирующих деятельность врача общей практики (КСГ, норматив оснащения и т.д.); - получение врачом первичного звена всей информации об объемах медицинской помощи, оказываемой прикрепленному населению на всех этапах (включая услуги специалистов, стационарную и скорую медицинскую помощь); - постепенное ограничение практики прямого обращения пациента к узкому специалисту с последующим сокращением числа узких специалистов; - выполнение роли организатора оказания медицинской помощи для прикрепившегося населения на других этапах, включая услуги специалистов и стационар; - участие врачей ПМСП в планировании объемов помощи на других этапах; - возможность проследить ход и результаты лечения на других этапах (прежде всего в стационаре); - активизация взаимодействия с другими учреждениями и ведомствами, влияющими на показатели социального благополучия и состояния здоровья, в первую очередь с социальной службой; - осуществление функций лидера "команды" медицинского персонала, в частности, в сельской местности - врач сельской врачебной амбулатории координирует деятельность фельдшерско-акушерских пунктов; - автоматизация деятельности путем внедрения АРМ "Врач общей практики". Большое внимание должно уделяться вопросам переобучения врачей участковой службы и узких специалистов амбулаторного звена, сочетанию заочных и очных форм переобучения. Кроме того, каждый шаг по освоению участковыми врачами функций узких специалистов должен поощряться, не дожидаясь прохождения полного курса обучения и сертификации в качестве врача общей практики. Особенно важно сделать врачей общей практики и участковых врачей организаторами медицинской помощи, оказываемой на других этапах. Для этого необходимо постепенно вводить порядок обязательного направления этими врачами пациентов в другие звенья здравоохранения. Введение системы обязательных направлений следует осуществлять в течение 2 - 3 лет, учитывая сложившиеся стереотипы поведения населения и необходимость осуществления мер по реальному повышению качества первичной медико-санитарной помощи. Формирование института общей врачебной практики следует сочетать с реформированием всей системы оказания медицинской помощи, прежде всего амбулаторно-поликлинической помощи, при этом необходима единая концептуальная основа и общий график трех взаимосвязанных процессов: 1. Формирование сети самостоятельных и конкурирующих между собой общих врачебных практик, действующих на основе договоров со страховщиками, стационарами и другими медицинскими организациями. Основная часть общих врачебных практик создается на базе действующей сети поликлиник - сначала в форме их подразделений со своим субсчетом и договорными формами организационно-экономического взаимодействия с другими подразделениями поликлиники, а в конечном итоге - как юридические лица с различными формами собственности и организационно-правовым статусом. В рамках этого процесса важно обеспечить: - Организационное и финансовое разделение звена первичной помощи и специалистов амбулаторного звена. Это диктуется необходимостью: а) обеспечить реальную ответственность первичного звена за состояние здоровья прикрепленного населения (прежде, чем кооперироваться со специалистами, необходимо осознать свою ответственность), б) использовать специфические методы оплаты первичного звена (по сравнению с оплатой деятельности специалистов), в) повысить престиж врача первичного звена, сделав его не только равным партнером специалистов, но и держателем финансовых средств для последующего распределения в другие звенья оказания медицинской помощи. - Создание условий для формирования института частнопрактикующего врача. В данном секторе здравоохранения вполне возможно формирование конкурентной среды. Чтобы уравнять частнопрактикующих врачей со штатными врачами медицинских организаций, необходимо облегчить выкуп или аренду имущества этих организаций, перейти на практику селективных договоров между страховщиками и врачами общей практики, в частности, учитывать особенности обслуживаемого населения, этап формирования практики (на первом этапе тарифы должны быть выше), расположение таких практик (сельские врачи должны иметь предпочтительные условия), условия получения основных фондов, а самое главное - квалификацию врачей и предпочтения населения. Предлагаемая Концепцией развития здравоохранения в РФ модель организации медицинской помощи по принципу врача общей (семейной) практики в ходе ее внедрения должна подвергаться обоснованным изменениям. Основными причинами, препятствующими быстрому и повсеместному переходу на оказание медицинской помощи по принципу ОВП, являются следующие: - высокие затраты, связанные с первичным оснащением каждого специалиста ОВП, даже при организации групповой ОВП (в зависимости от выбранной модели - от 2 до 30 тыс. долл., без учета затрат на размещение при организации самостоятельного офиса ОВП); - отсутствие необходимого количества подготовленных специалистов ОВП, что связано со значительными финансовыми затратами, длительными сроками переподготовки имеющихся участковых врачей (6 мес.), психологической неготовностью врачей к расширению объема функциональных обязанностей; - низкий первоначальный уровень материального вознаграждения врача ОВП при создании ОВП на базе территориальной поликлиники при сохранении прежних организационных технологий специализированной помощи. Осуществляя переход к ВОП, также не следует сбрасывать со счетов тот факт, что Всемирная организация здравоохранения в 1979 году признала институт участкового врача терапевта советского здравоохранения более прогрессивным, эффективным и экономичным и рекомендовала его в качестве основной модели не только развивающимся, но и развитым странам. Следовательно, все плюсы практики участкового терапевта должны быть встроены в формируемую систему ВОП. 2. Реорганизация поликлиник в медицинские центры (консультативно-диагностические и реабилитационные). Поликлиника должна взять на себя те функции, которые либо не под силу, либо невыгодны самостоятельным ОВП. Здесь работают консультанты-специалисты, концентрируются специализированные лаборатории, дорогое диагностическое оборудование, отделения физиотерапии и реабилитации, предоставляется медико-социальная помощь и проч. При расширении объемов жилищного строительства, а также при наличии жилых массивов, удаленных от поликлиник, целесообразно создавать новые врачебные офисы в дополнение к действующей амбулаторной сети. В целом ОВП целесообразно создавать преимущественно на базе поликлиник и постепенно выделять из их состава. Большинство врачей работают в составе групповых врачебных практик. На первом этапе групповые практики формируются как отделения поликлиники. Общие врачебные практики в городской местности в большинстве случаев должны создаваться не в дополнение, а вместо действующих специалистов амбулаторного звена. Весь смысл реформы состоит в том, чтобы снизить нагрузку на этих специалистов, а также на стационары. 3. Передача консультативной функции специалистов амбулаторного звена стационарам. Работая в качестве штатных врачей больниц, специалисты должны оказывать стационарную помощь и одновременно вести амбулаторный прием в консультативных отделениях при стационарах или поликлиниках. То есть, вторичная (специализированная) медицинская помощь предоставляется одними и теми же специалистами. Что же касается лечебной функции специалистов поликлиник, то она будет постепенно передаваться врачам ПМСП. Результатом этих процессов должно стать сокращение числа специалистов в поликлиниках. Формирование рациональной амбулаторной сети Формирование рациональной сети ПМСП основано на обеспечении разумного баланса между принципами доступности услуг для населения (это - приоритетная задача), повышения качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов. Последнее достигается на основе консолидации (укрупнения) некоторых видов деятельности. Имеются многочисленные свидетельства того, что приемлемый уровень качества достигается только при достаточно высоких объемах услуг, соответствующем уровне технического оснащения и квалификации персонала. Планирование сети учреждений должно строиться на основе плановых объемов амбулаторной помощи и ее ресурсного обеспечения, закладываемых в программу госгарантий, принципы формирования которой изложены в 4 разделе. Следующим после формирования плановых объемов шагом является формирование многоуровневой сети амбулаторной помощи, рациональной с точки зрения доступности и медико-экономической эффективности амбулаторной помощи. Расчетная мощность сети амбулаторной помощи делится на три уровня - первичный, вторичный и третичный. Главный критерий разделения - степень сложности технологии диагностики и лечения. На первичном уровне оказывается медицинская помощь в рамках базовых клинических профилей (общая терапия, общая педиатрия, инфекционный, общая хирургия, травматология, акушерско-гинекологический) в условиях сельских амбулаторий, районных и городских поликлиник врачами соответствующих специальностей. Постепенно часть их функций передается врачам общей практики. На вторичном уровне оказывается специализированная амбулаторная помощь с применением широко распространенных технологий диагностики и лечения в условиях крупных районных, окружных, городских поликлиник с постепенной передачей консультативных функций врачам стационаров. Третичный уровень обеспечивает консультативную помощь с применением дорогостоящих высокотехнологичных диагностических технологий в условиях поликлиник областных больниц. Формирование рациональной сети ведется по принципу "снизу вверх". По каждой административной территории анализируется потребность во врачебных должностях для разного уровня и часть врачебных должностей поднимается на вторичный и третичный уровни. Критерием сохранения на более низком уровне врачебных должностей той или иной специальности является обоснованная потребность населения во врачебных должностях соответствующей специальности, требующая организации врачебного приема не менее чем одним - двумя специалистами. Оказание амбулаторной помощи по остальным специальностям поднимается на следующий уровень. По итогам этого распределения формируется конечная структура амбулаторной сети по уровням и конкретным поликлиническим подразделениям. При решении вопросов о расположении ОВП и поликлиник следует учитывать: - характер расселения населения; - сложившиеся потоки движения больных; - концентрацию видов специализированной помощи для обслуживания межтерриториальных потоков; - транспортную инфраструктуру. Основные мероприятия по реализации концепции включают: - Разработку и внедрение современных организационно-экономических моделей предоставления первичной медико-социальной помощи с учетом демографических показателей и уровнем развития социальной инфраструктуры. - Совершенствование нормативно-правового обеспечения системы общей врачебной (семейной) практики. - Совершенствование системы подготовки, переподготовки и повышения квалификации врачей общей практики и медицинских сестер общей врачебной практики. - Внедрение стимулирующих методов оплаты первичной медико-санитарной помощи. - Разработку протоколов оказания первичной медико-социальной помощи. - Разработку и внедрение схем взаимодействия работников первичного звена с узкими специалистами и стационарами. - Разработку и внедрение системы мониторинга видов, объемов и качества первичной медицинской помощи. 3.2. Реформирование стационарной помощи Наиболее важными направлениями реорганизации системы оказания стационарной помощи является оптимизация ее объемов за счет сокращения числа случаев необоснованных госпитализаций, интенсификация процесса оказания стационарной помощи на основе повышения ресурсного обеспечения каждого случая лечения. Для реорганизации стационарной помощи особенно важна готовность амбулаторно-поликлинического сектора (прежде всего его первичного звена) принять на себя дополнительные объемы медицинской помощи, ранее предоставляемой в стационарах. Это касается также организации работы дневных стационаров, стационаров на дому, центров (кабинетов) амбулаторной хирургии, расширения внебольничного сектора для оказания реабилитационных услуг и услуг по уходу за хронически больными. Планирование сети больничных организаций Первый шаг - планирование объемов. Следующий шаг - формирование сети больничных организаций. Расчетная мощность сети стационарной помощи распределяется между тремя уровнями. На первичном уровне оказывается медицинская помощь в рамках базовых клинических профилей (общая терапия, общая педиатрия, общая хирургия, травматология, акушерско-гинекологический, инфекционный) в условиях районных и городских больниц. На вторичном уровне оказывается специализированная стационарная помощь с применением широкораспространенных технологий диагностики и лечения в условиях крупных районных, окружных, крупных городских больниц. Третичный уровень характеризуется применением высокотехнологичных диагностических и лечебных технологий в условиях краевых больниц и диспансеров (в отдельных случаях - крупнейших городских больниц). Формирование рациональной сети ведется по принципу "снизу вверх" - по каждой административной территории анализируется потребность в коечном фонде разного уровня и часть коек поднимается на вторичный и третичный уровни. Критерием сохранения коек того или иного профиля на первичном и вторичном уровнях является обоснованная потребность населения в койках соответствующего профиля, позволяющего сформировать профильное, структурное подразделение мощностью не менее 25 - 30 коек. Оказание стационарной помощи по остальным профилям поднимается на следующий уровень. По итогам этого распределения формируется конечная структура коечного фонда по уровням и конкретным больничным учреждениям. При решении вопросов о расположении стационаров, выполняющих функции межрайонных (окружных) центров, следует учитывать: - характер расселения населения; - сложившиеся потоки движения больных; - концентрацию видов специализированной помощи для обслуживания межтерриториальных потоков; - транспортную инфраструктуру. Приведение коечного фонда стационаров в соответствие с рациональной больничной сетью осуществляется на основе сравнительного анализа рациональной модели сети стационарной помощи, разработанной с учетом доказательной потребности населения в стационарной помощи, с действующей сетью с целью выявления зон неэффективности. Далее разрабатывается комплексный план мероприятий по оптимизации сети и мощности больничных учреждений, включающий: - закрытие или реорганизацию участковых больниц в амбулатории общей врачебной практики; - организацию межрайонных (окружных) центров для оказания отдельных видов специализированной помощи вторичного уровня населению прикрепленных территорий; - перепрофилирование, уменьшение мощности, слияние или закрытие (в зависимости от конкретных условий) больничных учреждений. В случае закрытия отдельных учреждений или существенного сокращения их мощности планируются мероприятия по адекватному сокращению персонала и высвобождению больничных зданий (при сохранении общего объема финансирования здравоохранения). Конкретные параметры сокращения определяются с учетом стандарта "больничная койка". Рациональное использование коек третичного уровня. Актуальность этого вопроса определяется сложившимся неадекватно большим местом третичного уровня в общей структуре оказания медицинской помощи, а также несоответствием объема и структуры работ учреждений этого уровня их функциям центров высоких технологий. Для оптимизации деятельности учреждений третичного уровня в зависимости от доказательной потребности населения необходимо провести анализ и обеспечить регулирование потоков больных, поступающих на лечение в отделения, оказывающие высокотехнологичные виды медицинской помощи. В ходе анализа выявляются необоснованные госпитализации. Регулирование потоков позволяет передать часть выполняемых ими в настоящее время объемов помощи, не требующих применения высоких технологий, в больницы более низких уровней. Аналитическая и регулирующая функции в этом секторе - важная часть управления здравоохранением. Министерство здравоохранения края утверждает перечень специализированных учреждений и подразделений, оказывающих медицинскую помощь третичного уровня, а также их обоснованную мощность. Кроме того, разрабатываются и утверждаются методические рекомендации о показаниях и порядке направления больных на лечение в специализированные учреждения третичного уровня. При этом возможно введение системы квот для муниципальных образований по числу больных, направляемых в больницы третичного уровня. Другой вариант - включение третичной медицинской помощи в состав подушевого норматива финансирования муниципальных медицинских организаций с последующим расчетом последних за заказанные услуги третичного уровня. Третий вариант - планирование подушевого норматива муниципальных организаций с учетом фактических межтерриториальных потоков в предшествующий год. Перспективным направлением повышения эффективности использования коек третичного уровня представляется внедрение технологии "функциональных блоков": организация совместной работы подразделений, связанных определенным профилем оказания медицинской помощи и общностью лечебно-диагностического процесса (нефрология - урология - центр гемодиализа, неврология - нейрохирургия - лаборатория нейрофизиологии, пульмонология - торакальная хирургия и т.д.). Интенсификация процесса оказания стационарной помощи осуществляется на основе организации четкой взаимосвязи и преемственности между первичным звеном медицинской помощи и стационаром, повышения уровня подготовки больных к стационарному лечению, устранения неоправданных повторных обследований, повышения фондовооруженности больничной койки и внедрения современных затратно-эффективных медицинских технологий, опирающихся на принципы доказательной медицины. При этом возможна реализация положения, что часть экономии от сокращения объема необоснованных госпитализаций идет на повышение тарифа на оказание стационарной помощи. Сужение "фронта" работ должно сопровождаться повышением интенсивности лечения в каждом случае обоснованной госпитализации. Мотивация врачей стационара в оптимизации структуры работ во многом определяется возможностью использования ими высвобождаемых ресурсов. Сокращение средней длительности пребывания больного на койке круглосуточного пребывания достигается за счет: - четкого определения показаний к госпитализации; - максимально возможного обследования больных, госпитализируемых в плановом порядке, в амбулаторных условиях; - интенсификации лечебно-диагностического процесса, максимально быстрого доведения пациента до состояния, не требующего круглосуточного наблюдения и вмешательства; - своевременной (с учетом критериев для выписки из стационара) передачи его на амбулаторный этап для продолжения лечения с широким использованием стационарозамещающих технологий. Для снижения среднего времени пребывания больного на койке следует внедрить в практику ряд организационных технологий: Операция в день поступления больного. Пациент, нуждающийся в плановом оперативном лечении, получает карту предоперационного обследования и в установленные сроки проходит амбулаторно-диагностические исследования, осматривается необходимыми специалистами. При отсутствии медицинских противопоказаний к оперативному вмешательству пациент с заполненной картой и эпикризом на госпитализацию, дубликатом всех анализов и исследований госпитализируется в стационар, где осуществляется оперативное вмешательство в день поступления. Внедрение указанной технологии требует обеспечения четкой координации в работе диагностических служб учреждений различного уровня. Долечивание и реабилитация на внебольничном этапе предусматривает более раннюю выписку больных из стационара для дальнейшего долечивания и реабилитации в амбулаторных условиях с использованием стационарозамещающих технологий. При этом требуется тщательный отбор больных, строгий учет социально-экономического статуса пациента, готовности амбулаторного звена к оказанию такой помощи. Это должно предупредить ухудшение клинических результатов лечения, а также возможную негативную реакцию со стороны пациентов. Создание во всех больничных учреждениях службы управления госпитализацией с целью формирования потоков больных, планирования поступления и выписки, контроля длительности лечения, диагностического и предоперационного периодов и т.д. Внедрение современных клинических протоколов лечения, основанных на принципах доказательной медицины, также способствует сокращению средней длительности лечения, повышению его качества и клинической результативности. Обеспечение преемственности и этапности оказания медицинской помощи основывается на: - расширении внебольничного сектора оказания медицинской помощи (врач общей практики, дневные стационары, стационары на дому, услуги по уходу, амбулаторная хирургия); - организации при приемных отделениях больничных стационаров диагностических коек; - четком распределении больничных учреждений по уровню и диапазону предоставляемых услуг; - установлении системы квот на госпитализацию в учреждения третичного уровня для каждого муниципального образования; - разработке методических рекомендаций о показаниях и порядке направления больных на госпитализацию в учреждения различного уровня. Важная роль в успешной реструктуризации стационарной помощи отводится врачу ПМСП, который принимает решение об отборе больных на плановую госпитализацию в больницы соответствующего уровня. Мероприятия по реализации концепции включают: - Анализ нормативно-методической базы, эффективности деятельности больничных служб, выявление диспропорций и зон неэффективности в организации стационарной помощи. - Определение потребности в стационарной помощи различного уровня, а также характера и размера потребностей в услугах первичной медицинской помощи, дневных стационаров и т.п. при переводе из стационарного сектора пациентов, нуждающихся преимущественно в амбулаторном лечении. - Разработку критериев и показаний для оказания медицинской помощи при использовании альтернативных (стационарозамещающих) форм медицинского обслуживания. - Разработку организационных форм предоставления стационарной помощи интенсивного и длительного пребывания, долечивания и реабилитации. - Формирование плана реструктуризации системы стационарной помощи с учетом дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса, а также условиям и формам ее предоставления. - Разработку системы контроля и оценки качества стационарной помощи. - Выявление факторов (политических, социальных, организационных, экономических), препятствующих проведению реструктуризации стационарного звена, и разработка комплекса мер по их преодолению. 3.3. Реструктуризация скорой медицинской помощи Наиболее важными направлениями реструктуризации системы оказания скорой помощи являются: - снижение объемов скорой медицинской помощи за счет сокращения числа случаев необоснованных вызовов и переадресации пациентов, нуждающихся не в экстренной, а в неотложной помощи, в поликлиники, в первую очередь - в ПМСП; - вовлечение в процесс оказания скорой помощи (на уровне доврачебной) персонала служб жизнеобеспечения (милиция, инспекция по безопасности дорожного движения, пожарная служба, инструкторы-реаниматоры на производстве и т.д.) и населения; - замена экстренной помощи, оказываемой врачебной бригадой скорой помощи вне лечебного учреждения, максимально быстрой доставкой к месту оказания квалифицированной помощи в сопровождении фельдшера, оснащенного аппаратурой для поддержания жизненно важных функций во время транспортировки. Для успеха реорганизации скорой медицинской помощи особенно важна готовность амбулаторно-поликлинического сектора принять на себя дополнительные объемы медицинских услуг. Любые изменения в СМП должны предваряться расширением диапазона деятельности и доступности врачей ПМСП. Планирование сети скорой медицинской помощи С учетом прогнозируемой численности населения, показаний для оказания скорой помощи и средней нагрузки на 1 бригаду в сутки проводится расчет планового числа бригад скорой медицинской помощи по муниципальным образованиям. Производится сравнение полученного прогноза с имеющейся сетью и мощностью службы скорой помощи и составляется план приведения имеющейся сети к расчетным показателям. Этот план включает в себя: - открытие во всех поликлиниках отделений неотложной помощи, передачи им и врачам ПМСП несвойственных службе скорой помощи функций; - подготовку персонала служб жизнеобеспечения (милиция, инспекция по безопасности дорожного движения, пожарная служба, инструкторы-реаниматоры на производстве и т.д.) и населения по вопросам оказания первой медицинской помощи; - информирование населения о новых процедурах работы службы скорой помощи через средства массовой информации. Освобождение службы скорой медицинской помощи от несвойственных функций. Ограничение роли службы скорой медицинской помощи исключительно случаями, требующими экстренной помощи, будет способствовать значительному повышению оперативности и медико-экономической эффективности ее работы. Достигается это путем: - включения в систему оценки деятельности ПМСП показателя частоты вызовов ее прикрепленным населением скорой помощи; - разработки и внедрения протоколов, разграничивающих состояния пациентов, требующих экстренной или неотложной помощи; - организации работы единой для скорой и неотложной помощи диспетчерской службы в системе телефонного отсеивания. Повышение эффективности использования ресурсов скорой помощи Повышение эффективности использования ресурсов скорой помощи достигается, прежде всего, за счет оснащения станций и бригад скорой помощи современными средствами связи для координатного определения мобильных объектов и оперативной связи с диспетчерской службой и медицинскими организациями, оказывающими экстренную помощь. Оплата услуг скорой медицинской помощи может производиться страховыми организациями за счет части подушевого норматива конкретного подразделения ПМСП за каждый случай вызова пациентом скорой помощи. Проводимые в службе скорой медицинской помощи преобразования позволят: - повысить оперативность работы службы и обеспечить своевременность оказания скорой медицинской помощи за счет оптимизации структуры, оснащения современными средствами связи, ограничения роли службы скорой помощи исключительно случаями, требующими экстренной медицинской помощи; - снизить уровень смертности и первичного выхода на инвалидность при внезапных острых тяжелых заболеваниях, травмах, отравлениях, несчастных случаях за счет своевременного и правильного начала оказания медицинской помощи; - повысить эффективность использования ресурсов службы скорой помощи. Мероприятия по реализации Концепции включают: - Проведение анализа действующего нормативного обеспечения организации скорой медицинской помощи и оценку приемлемости существующей нормативно-правовой базы для решения задач реструктуризации. - Разработку методики анализа эффективности деятельности служб скорой медицинской помощи. - Разработку организационно-экономических моделей формирования службы скорой медицинской помощи (с учетом передачи определенного объема неотложной помощи на уровень участковой службы (врача общей практики). - Разработка схем по оптимизации размещения сети подразделений скорой медицинской помощи. - Формирование подходов к организации системы скорой помощи жителям сельских районов. - Пересмотр/разработку стандартов материально-технического и кадрового обеспечения служб скорой медицинской помощи. 3.4. Особенности реорганизации акушерско-гинекологической и педиатрической помощи Реструктуризация акушерско-гинекологической и педиатрической служб предполагает их реорганизацию с учетом доказательной потребности в специфической для женщин и детей медицинской помощи на основе внедрения эффективных организационных технологий. В секторе амбулаторно-поликлинической помощи в связи с формированием института врача общей практики (семейного врача) планируется постепенная передача ему функций участковых педиатров и акушеров-гинекологов по диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний, наблюдению беременных и родильниц, в первую очередь, при нормально протекающей беременности и послеродовом периоде, а также при несложной патологии. Это обеспечит непрерывность наблюдения за пациентами в течение их жизни, а также учет влияния семейных взаимоотношений при диагностике, лечении и профилактике заболеваний у всех членов семьи. Целесообразным мероприятием является объединение женских консультаций с поликлиниками, что облегчит реализацию вышеназванных процессов, позволит объединить ресурсы и избежать дублирования затрат на диагностические методики. Число специалистов педиатров и акушеров-гинекологов должно быть ограничено остающейся у них функцией консультирования семейного врача и ведения пациентов со сложными видами патологии. В рамках амбулаторно-поликлинического сектора должны получить развитие стационарозамещающие технологии (дневные стационары для женщин и детей, хирургия одного дня). В секторе стационарной помощи структура коек для родильниц и беременных с патологически протекающей беременностью должна быть приведена в соответствие с доказательными объемами акушерской помощи с учетом уровня рождаемости, распространенности и структуры акушерской патологии. По мере решения задач по планированию семьи и профилактике абортов возникают предпосылки для перепрофилирования коек для производства абортов в гинекологические койки. При формировании рациональной сети стационарных педиатрических и акушерско-гинекологических подразделений с целью повышения их медико-экономической эффективности и приближения к населению целесообразно объединение родственных профилей в одном подразделении (акушерские койки для родильниц и для беременных, детская хирургия и травматология). При организации специализированной стационарной помощи для детей возможно с этой же целью организация помощи детям в составе общего со взрослыми подразделения. Также как и в общей лечебной сети, объемы стационарной помощи женщинам и детям должны быть оптимизированы с учетом четких показаний к госпитализации, в первую очередь - необходимостью круглосуточного наблюдения и вмешательства. Высвобождающиеся при этом ресурсы должны использоваться для повышения фондовооруженности больничной койки и интенсификации лечебно-диагностического процесса. Мероприятия по реализации данного раздела Концепции включают: В области амбулаторно-поликлинической помощи: - Расширение сети (и мощности) дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях и стационаров на дому для беременных женщин; - Увеличение объемов акушерско-гинекологической помощи в дневных стационарах (обеспечение анестезиолого-реанимационной помощью, необходимым медицинским оборудованием, инструментарием, расходным и разовым материалом); - Улучшение материально-технической базы для обеспечения динамического мониторинга плода во время беременности; - Внедрение скрининговых методов выявления врожденных аномалий развития плода; - Организация кабинетов детской гинекологии на базе детских поликлиник. В области стационарной помощи: Определение доказательной потребности в акушерско-гинекологической и педиатрической стационарной помощи определенного уровня, а также характера и размера потребностей в услугах первичной медицинской помощи, дневных стационаров и т.п. при переводе из стационарного сектора пациентов, нуждающихся преимущественно в амбулаторном лечении; - Перепрофилирование коек для производства абортов в койки для гинекологических больных; - Внедрение современных перинатальных технологий (организация индивидуальных родильных залов, совместного пребывания матери и ребенка и т.д.); - Организация специализированной помощи для больных с гнойно-септическими осложнениями; - Совершенствование специализированной гинекологической помощи детям до 18 лет в зависимости от потребности территорий; - Развитие интенсивной реанимационной помощи женщинам в акушерских стационарах; - Дальнейшее развитие сети дневных стационаров для детей, в том числе реабилитационных; - Создание межрайонных специализированных центров для детей (включая отделения профилактики, реабилитации и пр.); - Организация и дальнейшее развитие реанимационно-консультативных и телемедицинских центров; - Организация мониторинга здоровья детей и младенческой смертности; - Формирование регистров врожденных и наследственных заболеваний и пороков; - Внедрение мониторинга и периконцепционной профилактики врожденных пороков развития; - Обеспечение современным оборудованием медико-генетической консультации. 3.5. Реструктуризация медицинской помощи лицам пожилого возраста и ветеранам Основным направлением совершенствования организации медицинской помощи лицам пожилого возраста является удовлетворение их потребности в медико-социальной помощи. Основными структурами для удовлетворения этой потребности должны стать отделения медико-социальной помощи при амбулаторно-поликлинических учреждениях, стационары на дому, дома сестринского ухода. Организация работы этих структур должна проводиться в тесном взаимодействии с органами социальной защиты населения с использованием имеющихся у них ресурсов для обеспечения социальной составляющей медико-социальной помощи. Важной составляющей в деятельности этих подразделений должна стать медицинская реабилитация лиц пожилого возраста. Обучение персонала первичного звена медицинской помощи и других специалистов особенностям течения заболеваний у лиц пожилого возраста будет способствовать повышению качества гериатрической помощи в целом. Учитывая накопленный госпиталями для ветеранов войн опыт организации медицинской помощи лицам пожилого возраста, целесообразна организация на их базе консультативно-методических геронтологических центров для консультации врачей общей практики по сложным случаям диагностики и лечения их пациентов пожилого возраста. С целью совершенствования медицинской помощи ветеранам войн необходимо формирование комплексной системы медицинской и медико-психологической реабилитации участников боевых действий. Мероприятия по реализации данного раздела Концепции включают: - Развитие сети учреждений медико-социальной помощи и помощи на дому. - Разработка положения о консультативно-методическом геронтологическом центре при госпитале ветеранов войн. - Разработка специальных программ и обучение врачей первичного звена медицинской помощи особенностям диагностики и лечения лиц пожилого возраста. - Формирование комплексной системы медико-социальной и медико-психологической реабилитации участников боевых действий. 4. Принципы формирования программы государственных гарантий по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи 4.1. Планирование объемов амбулаторно-поликлинической помощи и ее ресурсного обеспечения Планирование объемов амбулаторной помощи и ее ресурсного обеспечения должно начинаться с расчета доказательной (обоснованной) потребности населения в объемах этой помощи. Расчет производится по единой методике в разрезе врачебных специальностей с учетом численности населения и уровня заболеваемости в каждом муниципальном образовании. Расчетной единицей объема амбулаторной помощи служит одно посещение к врачу. Оценивается технологически обоснованное среднее число посещений по поводу каждого заболевания (диагноза) и нагрузка на 1 врачебную должность. На этой основе рассчитывается необходимая мощность амбулаторной сети в разрезе врачебных специальностей по каждому муниципальному образованию. Единицей мощности сети является 1 врачебная должность. На первом этапе внедрения системы планирования амбулаторной помощи возможно применение упрощенной методики расчета мощности амбулаторной сети. В качестве основы для расчетов берется число врачебных должностей на 10 тыс. человек в разрезе врачебных специальностей, исчисленное исходя из объемных показателей Программы государственных гарантий. Этот показатель учитывает необходимость перемещения части посещений специалистов к врачам общей практики. Затем он корректируется с учетом возрастной структуры населения территории и рассматривается в качестве регионального норматива обеспеченности населения врачебными должностями. Далее потребность населения каждого муниципалитета во врачебных должностях (независимо от места получения помощи - на территории муниципального образования или за его пределами) определяется на основе его численности и указанного норматива обеспеченности врачебными должностями. Для расчета ресурсного обеспечения амбулаторной помощи используется федеральный технологический стандарт "врачебная должность" по каждой врачебной специальности, клиническому профилю. Этот стандарт включает нормативы площади помещений, оснащения оборудованием, трудовыми ресурсами, расходуемыми материалами и услугами. Методы оплаты ПМСП Соответственно организационным преобразованиям строятся и методы оплаты ПМСП. Они призваны не только поддержать реформирование участковой службы в институт врача общей практики, но и способствовать преимущественному развитию первичного звена медицинской помощи, ускорению структурных преобразований в общей системе оказания медицинской помощи. Следует отказаться от действующих гонорарных методов за фактически оказанные услуги, особенно от оплаты фактического числа посещений. Как показывает отечественный и зарубежный опыт, они слабо ориентируют на повышение ответственности за здоровье населения (больше больных людей - выше доход) и способствуют усилению затратных тенденций в здравоохранении. Необходимо повысить базовую ставку заработной платы врачей общей практики и участковых врачей с учетом дополнительной нагрузки. С целью создания стимулов к расширению сферы и объемов деятельности устанавливаются различные варианты повышающих коэффициентов к окладу. Дополнительно формируется система контроля качества работы первичного звена медицинской помощи - общая или специфическая для региона. Базовая ставка оплаты определяет постоянную часть оплаты труда. Для врача общей практики базовая ставка должна быть выше, чем для участкового врача, но при этом не исчерпывать все возможности поощрения. Разумно использовать повышающие коэффициенты и для тех участковых врачей, которые расширяют сферу своей деятельности, но еще не прошли полный курс обучения и не сертифицированы в качестве врачей общей практики. В этом случае поощряется приближение к модели врача общей практики. Возможны следующие методы оплаты деятельности первичного звена: 1. Премирование звена ПМСП за достижение установленных показателей качества их работы в дополнение к ставке оклада. Оно осуществляется на основе набора показателей деятельности и формализованной модели оценки результатов деятельности. Показатели деятельности звена ПМСП характеризуют: - его вклад в реструктуризацию здравоохранения (например, уровень госпитализации, число койко-дней на 1000 прикрепленных по управляемым заболеваниям, частота вызовов скорой медицинской помощи, частота направлений к специалистам и т.п.); - оценку текущей деятельности персонала (например, уровень охвата прививками, постановка на учет женщин в первые три месяца беременности, полнота обследования на догоспитальном этапе и проч.); - показатели конечных результатов (например, детская смертность, уровень инвалидности в год и т.п.), которые формализуются в рамках модели конечных результатов или иной системы оценки деятельности. Целесообразно поощрять первичное звено за приближение к планируемым показателям, а не обязательно за их достижение. Возможно поощрение за достижение не всех показателей, а лишь некоторых, наиболее приоритетных. 2. Система внутриучрежденческих расчетов в поликлинике (частичного фондодержания) основана на единстве четырех элементов - 1) планирование объемов услуг, 2) учет результатов деятельности, 3) оценка результатов деятельности, 4) стимулирование/наказание. Эта работа проводится для каждого звена оказания амбулаторной помощи - отделений участковых терапевтов, врачей общей практики, специалистов, параклинических подразделений. В составе поликлиники выделяется отделение(я) участковых врачей или ОВП (Отделение). Оно строит свои отношения с администрацией поликлиники или ЦРБ на основе договора. Договор определяет взаимные обязательства в отношении видов и объемов медицинской помощи, а также порядок планирования, учета работы и оценки деятельности Отделения. Одновременно Отделение устанавливает договорные отношения с другими специалистами поликлиники, параклиническими службами и другими подразделениями, услугами которых оно пользуется. Порядок финансового взаимодействия между Отделением и другими службами поликлиники определяется "Положением об организации труда и заработной платы Отделения" и "Положением о внутриполиклинических расчетах". Внутриполиклинические расчеты проводятся на основе внутриполиклинических тарифов. В состав этих тарифов входят все виды затрат, за исключением централизуемых на уровне администрации поликлиники. Финансовая автономия Отделения обеспечивается открытием субсчета, на котором учитываются его поступления и расходы. Ведение субсчета осуществляется бухгалтерией поликлиники на основе данных о взаиморасчетах подразделений поликлиники между собой. Отделению доводится подушевой норматив оплаты за комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу, включающий расходы как на его собственную деятельность по оказанию первичной медико-санитарной помощи, так и ожидаемые затраты на внешние услуги, оказываемые узкими специалистами и параклиническими службами (специализированные консультации, исследования и лечение). Возможен вариант включения в состав подушевого норматива ожидаемых затрат на стационарную помощь и услуги скорой медицинской помощи с последующими взаиморасчетами Поликлиники от имени Отделения. Идея этого подхода состоит в том, чтобы стимулировать деятельность Отделения по предотвращению вызовов скорой и неотложной помощи и снижению уровня необоснованной госпитализации. В этом случае Отделение получает расчетные нормативы объемов и стоимости скорой и неотложной медицинской помощи. Для осуществления взаиморасчетов в поликлинике ведется учет выполненных Отделением работ и направлений в другие подразделения. Указанные методы оплаты предполагают поощрения по результатам деятельности амбулаторно-поликлинического учреждений, а в их составе - первичного звена. Для формирования финансового источника этих поощрений целесообразно выделять в составе подушевого норматива финансирования страховых медицинских организаций (СМО) определенную часть, которая будет распределяться прежде всего среди амбулаторно-поликлинических учреждений с учетом их вклада в процесс реструктуризации. Средства фонда реструктуризации рассчитываются исходя из планируемого перемещения объемов стационарных видов помощи на амбулаторно-поликлинический этап. То есть этот фонд формируется на этапе планирования на основе расчетной экономии от оптимизации структуры оказания медицинской помощи. Таким образом, доля фонда реструктуризации в составе подушевого норматива финансирования СМО является целевым показателем повышения структурной эффективности здравоохранения за счет перемещения части объемов стационарной помощи на амбулаторный этап и снижения потребности в госпитализации благодаря более активной работе первичного звена. 4.2. Планирование объемов стационарной помощи и ее ресурсного обеспечения Планирование объемов стационарной помощи является неотъемлемым элементом программы реструктуризации. При этом нормативное планирование (на базе нормативов Программы государственных гарантий) должно дополняться более углубленной оценкой потребности населения региона и расчетом необходимой сети. Максимально четкое определение показаний к госпитализации является исходным условием рационального планирования стационарной помощи. Основной критерий для разработки показаний к госпитализации при тех или иных заболеваниях - состояние пациента, требующее круглосуточного наблюдения и вмешательства. Планирование стационарной помощи должно начинаться с расчета доказательной (обоснованной) потребности населения в объемах этой помощи. Расчет производится по единой методике в разрезе клинических профилей с учетом численности населения и уровня заболеваемости в каждом муниципальном образовании, а также показаний к госпитализации. Расчетной единицей объема стационарной помощи служит одна госпитализация. На основе расчетной потребности населения в числе госпитализаций, технологически обоснованного среднего времени пребывания больного на койке и технологически обоснованной нагрузки на 1 койку рассчитывается необходимая мощность стационарной сети в разрезе клинических профилей по каждому муниципальному образованию. Единицей мощности сети является 1 больничная койка. На первом этапе внедрения системы планирования стационарной помощи возможно применение упрощенной методики расчета мощности больничной сети. В качестве основы для расчетов берется число коек на 10 тыс. человек в разрезе клинических профилей, исчисленное исходя из параметров программы государственных гарантий медицинской помощи, учитывающих необходимость перемещения части случаев стационарного лечения на амбулаторный этап. Этот показатель корректируется с учетом возрастной структуры населения области и рассматривается в качестве регионального норматива обеспеченности населения больничными койками. Далее потребность населения каждого муниципального образования в коечном фонде определяется на основе его численности и указанного норматива обеспеченности больничными койками. Этот показатель представляет собой совокупную потребность в коечном фонде - как на территории муниципального образования, так и за его пределами. Для расчета ресурсного обеспечения стационарной помощи используется федеральный технологический стандарт "больничная койка" по каждому клиническому профилю с отражением в нем технологических нормативов площади помещений, оснащения оборудованием, трудовыми ресурсами, расходуемыми материалами и услугами. Методы оплаты стационарной помощи Оплата медицинских услуг больничных стационаров производится за законченные случаи лечения в пределах заранее согласованных со страховщиками и врачами ПМСП объемов стационарной помощи. Сверхплановые объемы оплачиваются в размере переменных затрат (лекарства и питание), то есть по более низким тарифам. За установленным пределом сверхплановые объемы либо требуют особого утверждения каждого случая, либо не оплачиваются вообще. Для расчета ресурсного обеспечения стационарной помощи используется федеральный технологический стандарт "больничная койка" по каждому клиническому профилю с отражением в нем технологических нормативов площади помещений, оснащения оборудованием, трудовыми ресурсами, расходуемыми материалами и услугами. 5. Обоснование выбора целевых групп, требующих программного подхода к улучшению показателей здоровья, и особенности этих подходов Системный анализ сведений о состоянии здоровья населения, динамики показателей заболеваемости по отдельным нозологическим группам, определения наибольшей социальной и медицинской значимости отдельных нарушений здоровья населения, определения экономического эффекта от проводимых мероприятий были сформированы городские медицинские приоритеты. Основной целью формирования медицинских приоритетов является концентрация имеющихся кадровых, материально-технических, финансовых ресурсов на развитии отдельных направлений медицинской деятельности, имеющих наибольшее общественное значение и оказывающих существенное влияние на формирование здоровья населения города. 5.1. Дети Охрана здоровья матери и ребенка, предупреждение и снижение материнской, младенческой и детской заболеваемости, инвалидности и смертности являются важнейшими медико-социальными проблемами общества и государства. Интегральным показателем, отражающим состояние здоровья матерей, качество медицинской помощи женщинам и детям, является младенческая смертность, которая в г. Хабаровске, к сожалению, не имеет тенденции к снижению, и в 2003 году показатель младенческой смертности составил 15% (РФ в 2001 г. - 14,6%). Данный показатель в свою очередь складывается из перинатальной, ранней неонатальной и неонатальной смертности. В неонатальном периоде погибает до 42,5% детей от числа умерших детей до 1 года, в том числе и по управляемым причинам. Другой проблемой в здравоохранении г. Хабаровска является ухудшение здоровья детей и рост инвалидности, что во многом связано с низкой эффективностью ряда профилактических и коррекционных мероприятий по сохранению, укреплению и восстановлению здоровья детей. Таким образом, в городе имеется необходимость внедрения технологий с доказанной эффективностью и разработки новых комплексных медицинских, психолого-педагогических и социальных технологий профилактики, оздоровления, лечения и реабилитации детей, что обусловлено следующими причинами: - высокий показатель младенческой смертности; - изменение медико-демографической структуры детей и подростков: - уменьшение числа детей до года, рост доли детей подросткового возраста; - ухудшение показателей здоровья детей и подростков за счет роста функциональных нарушений, хронических заболеваний, социально значимых болезней; - рост младенческой и детской смертности, в т.ч. за счет управляемых причин; - рост числа детей, остающихся без попечения родителей в различные возрастные периоды; - рост числа детей-инвалидов. Мероприятия по реализации данного раздела Концепции включают: - совершенствование технологий медицинской помощи детям раннего возраста, включая внедрение методики раннего вмешательства; - совершенствование технологий медицинской помощи подросткам; - разработка и внедрение системы мероприятий по анте- и постнатальной профилактике раннего сиротства; - формирование комплексной модели межведомственного взаимодействия по медико-социальному обеспечению детей и подростков; - развитие материальной базы детских поликлиник для расширения реабилитационных технологий и диагностических методик. 5.2. Женщины детородного возраста Целью работы с целевой группой женщин детородного возраста является снижение показателя перинатальной и материнской смертности, улучшение показателей здоровья женщин фертильного возраста. Перинатальная смертность имеет устойчивую тенденцию к снижению. За последние 5 лет показатель перинатальной смертности снизился с 16,2% до 11,3% на 1000 родившихся живыми и мертвыми (РФ 2001 г. - 12,8%). Ведущими причинами младенческой смертности остаются состояния, возникающие в перинатальном периоде (родовая травма, СДР, инфекции перинатального периода, др. заболевания), и врожденные аномалии развития, составляющие в г. Хабаровске 76,4% (РФ - 68,8%). В структуре перинатальных потерь мертворождаемость составляет 41% (РФ - 51,5%), а ранняя неонатальная смертность - 38% (РФ - 48,5). В раннем неонатальном периоде в г. Хабаровске погибает 51,7% (РФ - 71,4%) детей от младенческой смертности в целом. Снижение уровня перинатальной смертности произошло в основном за счет ранней неонатальной смертности, что во многом связано с внедрением протокола первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале (Приказ Минздрава России от 28.12.95 N 372). В структуре причин перинатальной смертности в г. Хабаровске первое место занимают дыхательные нарушения 18% (РФ - 16,9%), далее - врожденные аномалии - 15% (РФ - 13,9%) и внутриутробные инфекционные заболевания - 13% (РФ - 15,5%). Улучшение диагностики и качества лечения этих болезней внесет значительный вклад в снижение перинатальной и младенческой смертности. Ежегодно врожденные пороки развития и хромосомные болезни по данным РФ диагностируются у около 40 тыс. родившихся детей. Поэтому особое значение приобретает проблема профилактики врожденной и наследственной патологии. В целях повышения эффективности этой работы и обеспечения взаимодействия в деятельности врачей акушеров-гинекологов и медицинских генетиков издан Приказ Минздрава России от 28.12.2000 N 457 "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей". За последние 10 лет в РФ абсолютное число умерших женщин уменьшилось в 2 раза. В 2002 году показатель материнской смертности составил 33,0 на 1000 женщин фертильного возраста (г. Хабаровск - 35,0, Хабаровский край - 62,3). Несомненно, необходимо учитывать влияние многих факторов на уровень материнской смертности. Как известно по экспертной оценке, около 30% случаев материнской смертности являются непредотвратимыми (это тяжелая соматическая патология, тромбоэмболия легочной артерии и околоплодными водами), 70% - управляемыми, предотвратимыми и условно предотвратимыми. Важное значение имеет состояние здоровья беременных. Несмотря на положительные тенденции ряда показателей, характеризующих состояние здоровья женщин и детей, в г. Хабаровске, как и в РФ, отмечается снижение качества здоровья беременных. В целом число женщин с осложненным течением беременности за последние 5 лет увеличилось, что является следствием в первую очередь низкого уровня общесоматического здоровья женщин. Ведущей причиной материнской смертности в РФ остаются аборты, доля которых составила в 2001 году 21,1% (в мире в целом по оценке ВОЗ - 13%, в г. Хабаровске в течение последних 8 лет смерть от абортов не зарегистрирована). В г. Хабаровске с 2000 г. отмечается стойкая тенденция к снижению абортов. Основная роль в этом принадлежит программе по послеабортной реабилитации девушек-подростков и социально дезадаптированных женщин. Мероприятия по реализации данного раздела Концепции включают: 1. Уменьшение факторов риска материнской и перинатальной смертности: - профилактика нежелательной беременности; - профилактика родов у юных; - скрининг женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, на инфекции, передаваемые половым путем; - повышение ответственности населения за состояние своего здоровья; - выделение групп риска с ЭГП + санация + сан.-кур. лечение; - поддержка грудного вскармливания; - своевременное выявление и коррекция осложнений наступившей беременности (выявление доклинических форм гестозов, тромбоэмболических осложнений, заболеваний мочевыводящих путей и др.); - обучения беременных в школах материнства, разработка структурированной обучающей программы; - выделение групп риска и изучение условий труда у женщин, работающих на вредных производствах (тератогенное воздействие на плод). 2. Прогнозирование и диагностика врожденных пороков, заболеваний беременных, невынашивания, СЗРП, ФПН: - скрининг новорожденных на фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз, тугоухость, ВУИ, муковицедоз, лактазную недостаточность; - совершенствование акушерского скрининга путем оптимального оснащения ультразвуковыми аппаратами с допплером, подготовки кадров для проведения скрининга на уровне женских консультаций и эффективного контроля за соблюдением декретированных сроков и протоколов обследования; - обеспечение всех родильных домов аппаратами для КТГ (кардиотокография) с программой мониторинга во время беременности; - внедрение генетического регистра (соблюдение Приказа N 268 по мониторингу врожденных пороков). 3. Совершенствование стационарной службы родовспоможения: - оснащение отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (аппараты ИВЛ, инфузоматы, кювезы, медикаменты, в т.ч. сурфактант); - внедрение новых технологий: плазмоферез (лечение и предотвращение антифосфолипидного синдрома, невынашивания, СЗРП, нефропатии, ФПН); регионарная анестезия (отсутствие осложнений интубации, парезов кишечника, минимальное воздействие на мать и плод, нет наркозных осложнений, высокая анальгетическая защита, экономичность); гидроксиэтилированные крахмалы (лечение нефропатии, СЗРП, ФПН). 4. Внедрение стандартов и протоколов диагностики и лечения (беременных, родильниц, рожениц, детей первого года жизни). 5.3. Лица с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущие позиции в структуре общей заболеваемости населения города (59%), смертности (53%) и инвалидности (49% среди причин первичного выхода на инвалидность). Основное место среди сердечно-сосудистых заболеваний принадлежит артериальной гипертонии - 26,9%, ИБС - 32,5%. Заболеваемость инфарктом миокарда в течение трех лет стабилизировалась (212 на 100 тысяч человек), однако по-прежнему превышает общероссийский показатель - 168 на 100 тысяч человек. Цереброваскулярные заболевания в структуре заболеваемости по классу болезней кровообращения составляют 26,2%, по первичной заболеваемости - 29,9%. Динамика как общей, так и первичной заболеваемости имеет тенденцию к росту. По РФ острый инсульт регистрируется у 3 - 5 человек на 1000 человек, ежегодно до 400 тыс. случаев инсультов. У 60% больных после перенесенного ОНМК формируется стойкая нетрудоспособность. Смертность от цереброваскулярных заболеваний по Хабаровскому краю ниже, чем по РФ (215,3; 292,1 на 100 тыс.). Данный показатель имеет корреляцию с уровнем социально-экономического развития региона. Для улучшения сложившейся ситуации должны быть приняты меры к дальнейшему совершенствованию профилактических направлений в работе первичного звена муниципального здравоохранения. Цель: стабилизация заболеваемости ССЗ; снижение показателей инвалидности и смертности при ИБС, инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности, цереброваскулярных заболеваниях. Мероприятия по реализации данного раздела Концепции включают: 1. В группе больных ИБС: - организация выявления и регистрации основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний лиц, страдающих артериальной гипертонией (кабинеты профилактики в поликлиниках); - комплексный подход к коррекции основных факторов риска населения и профилактики их проявлений; - развитие сети школ для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца); - разработка структурированной программы для организации школ для больных хронической сердечной недостаточностью; - совершенствование и дальнейшее внедрение стандартов диспансерного наблюдения пациентов с сердечно-сосудистой патологией. 2. В группе больных ЦВЗ: - разработка структурированной программы для школы по профилактике инсультов в группах риска; - открытие кабинета профилактики острых нарушений мозгового кровообращения на базе МУЗ "Городская поликлиника N 3"; - создание регистра больных, перенесших ОНМК; - диспансеризация больных с факторами риска ОНМК (стандарты диспансеризации); - организация скрининговых обследований лиц старше 45 лет (время свертывания и длительность кровотечения). 5.4. Больные сахарным диабетом Заболеваемость сахарным диабетом остается стабильной на протяжении трех лет и составляет для сахарного диабета 1 типа 0,8 случая на 1000 человек или 0,1% от численности населения (в среднем по России эта цифра составляет 0,25%), для сахарного диабета 2 типа - 14,7 на 1000 человек, что составляет 1,3% от общего количества обслуживаемого населения (в среднем по России эта цифра составляет 2 - 4%). В то же время для больных сахарным диабетом остается актуальной проблема поздних осложнений течения заболевания (диабетическая стопа, диабетическая ангиопатия сетчатки, ампутации конечностей и др.), которые вносят основной вклад в утрату трудоспособности и выход больных на инвалидность. Так, в 2003 году по причине развития поздних осложнений течения сахарного диабета на инвалидность вышли 57 человек. По-прежнему высок показатель смертности, от сахарного диабета в 2003 году умерли 363 человека. Старение населения, современные особенности питания создают предпосылки к увеличению количества больных сахарным диабетом 2 типа. Цель: снижение количества инвалидизирующих осложнений течения сахарного диабета, повышение качества жизни больных сахарным диабетом, их социальная адаптация за счет повышения качества оказания медицинской помощи. Мероприятия по реализации данного раздела Концепции включают: - продолжение работы по внедрению профилактических школ для больных сахарным диабетом, больных с ожирением; - передача функций по ведению больных сахарным диабетом второго типа в участковую службу; - продолжение ведения регистра больных сахарным диабетом; - использование целевого подхода к обеспечению больных сахарным диабетом современными лекарственными препаратами; - на амбулаторном этапе, в том числе стандарты оценки качества диспансеризации и лечения больных; стандарты лечения и реабилитации больных на этапе стационарозамещающих подразделений ЛПУ; - внедрение новейших методик оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом в кабинете диабетической стопы городской поликлиники N 3 и городском диабетологическом центре городской больницы N 3; - пропаганда в средствах массовой информации здорового образа жизни. 5.5. Больные с хроническими управляемыми заболеваниями: обструктивные болезни легких, эпилепсия, ревматоидный артрит, деформирующий артроз Хронические обструктивные болезни легких. Заболеваемость болезнями органов дыхания в течение последних пяти лет возросла в 1,3 раза. В структуре всех заболеваний бронхолегочной системы хронические обструктивные заболевания легких занимают 55%. ХОБЛ занимают лидирующие позиции среди причин временной (30,2%) и стойкой утраты трудоспособности (1,2 на 10 тыс. населения). В Российской Федерации регистрируется наибольший в Европе уровень смертности от обструктивных заболеваний легких (68,4 на 100 тысяч населения). В Хабаровске и Хабаровском крае болезни органов дыхания занимают третье место среди причин смерти (51% и 51,9% соответственно). В то же время в городе Хабаровске в 2003 году зарегистрировано 200,8 на 100 тысяч случаев заболеваний легких против 353,7 по Российской Федерации в целом, что свидетельствует о недостаточных мероприятиях по выявлению данной патологии, а значит, и о неадекватных лечебных мероприятиях среди больных ХОБЛ. Неблагоприятная экологическая обстановка в городе, обусловленная ежегодными в течение последних пяти лет лесными пожарами, промышленным загрязнением окружающей среды, распространенность табакокурения среди населения города позволяют прогнозировать дальнейший рост заболеваний легких. Цель: стабилизация уровня заболеваемости ХОБЛ, снижение экономического ущерба от стойкой и временной утраты трудоспособности при обструктивных заболеваниях легких путем внедрения современных методов диагностики, лечения и наблюдения за больными ХОБЛ. Мероприятия по реализации данного раздела Концепции включают: - внедрение программы скрининга ХОБЛ в поликлиники города (пикфлоуметрия на приеме врача терапевта); - организацию регистра больных бронхиальной астмой; - использование целевого подхода к обеспечению больных бронхиальной астмой современными лекарственными препаратами; - повышение эффективности оказания неотложной помощи при заболеваниях органов дыхания; - разработку и внедрение совместных акушерско-терапевтических организационных технологий по ведению и оказанию медицинской помощи беременным женщинам, больным ХОБЛ; - разработку стандартов оказания помощи больным бронхиальной астмой на амбулаторном и стационарном этапах, а также на этапе стационарозамещающих подразделений ЛПУ, внедрение современных методов лечения и диагностики ХОБЛ; - развитие сети школ для больных бронхиальной астмой и обструктивными заболеваниями легких; - пропаганду в средствах массовой информации здорового образа жизни. Эпилепсия Эпилепсия - это тяжелое неврологическое заболевание, при котором при отсутствии адекватной терапии формируется социальная дезадаптация, раннее развитие инвалидности и деградация пациента (в течение 1,5 - 3-х лет). Во время приступов в 20 - 45% случаев возможны осложнения (инсульты, травмы и т.д.), частые приступы ведут к быстрому прогрессированию энцефалопатии (слабоумию). В течение 2000 - 2003 гг. в городе регистрируется рост заболеваемости эпилепсией (с 81,5 до 152,7 на 100 тыс.). В структуре класса болезней нервной системы удельный вес общей заболеваемости эпилепсией составляет 15%, в структуре первичной заболеваемости - 6,4%. Эпилепсия - это заболевание, которое включено в перечень заболеваний, дающих право на бесплатное лекарственное обеспечение. Среднемесячная стоимость патогенетического лечения больного с эпилепсией составляет до 2-х тысяч рублей (24 тыс. в год). Всего в городе зарегистрировано 677 больных с эпилепсией без слабоумия, из них - 248 детей. Общие планируемые затраты на патогенетическое лечение больных на 2004 г. составляют до 16250 тыс. руб. Цель: уменьшение числа случаев перехода эпилепсии в тяжелую стадию (психическую). Мероприятия по реализации данного раздела Концепции включают: - организацию работы эпилептологического кабинета МУЗ "Городская поликлиника N 3" (уточнение показаний для консультации врачом эпилептологом, стандарты диагностики заболевания на амбулаторном этапе, взаимодействие с краевым эпилептологом); - создание регистра больных с эпилепсией на базе эпилептологического кабинета МУЗ "Городская поликлиника N 3"; - разработку стандарта диспансерного наблюдения больного с эпилепсией; - организацию городского кабинета пароксизмальных состояний в детской поликлинике (1-я детская поликлиника). 5.6. Вакциноуправляемые заболевания Создание эпидемиологической эффективной иммунной прослойки среди населения города за счет вакцинации против клещевого энцефалита, гриппа. Вакцинация детей групп риска (домов ребенка, часто болеющих детей) против пневмококковой и гемофильной инфекции. Расширение объема вакцинации против гепатита B. 5.7. Контингенты населения, включаемые в программу профилактики социально значимых заболеваний (туберкулез, ВИЧ-СПИД, заболевания, передаваемые половым путем) Заболеваемость туберкулезом, достигнув максимума в течение 90-х годов прошлого века, сохраняет стабильно высокий уровень. Основными причинами высокой заболеваемости туберкулезом являются, прежде всего, социально-экономическая нестабильность, нерациональное питание, снижение иммунитета, отсутствие должного уровня финансирования лечебных мероприятий, снижение уровня первичной профилактики. По сравнению с 1986 г., по данным литературы, охват профилактическими осмотрами на туберкулез сократился на 24,6%. Заболеваемость туберкулезом в 2003 году повысилась на 10,1%, с 83,7 на 100 тыс. населения в 2002 году до 92,3 в 2003 году, аналогичный показатель по Хабаровскому краю в 2002 г. составлял 96,7 на 100 тыс. населения, по РФ - 90,7 на 100 тыс. населения. В целом показатели заболеваемости туберкулезом в Хабаровском крае и городе Хабаровске практически в 2 раза превышают аналогичные по городам западной части РФ, так, в Ростове данный показатель составляет 49,6 на 100 тыс. населения, в г. Москве - 35,1, в Нижегородской области - 70,0. Показатель смертности от туберкулеза по г. Хабаровску в 2002 г. составил 18,6 на 100 тыс. населения, в г. Москве данный показатель - 8,4 на 100 тыс. населения. Количество умерших в наиболее трудоспособном возрасте составляет 80 - 85%. Показателем, свидетельствующем о низком уровне первичной выявляемости туберкулеза, является показатель выявления больных в клинически запущенных стадиях туберкулеза, который по итогам 2003 г. составил 35,6% от всех впервые выявленных больных туберкулезом легких. О низком качестве проводимых мероприятий также свидетельствует отношение количества выявленных больных туберкулезом при профосмотрах и по обращаемости. При профилактических осмотрах в 2003 г. выявлено 59,5% заболевших (в 2002 г. - 61,2%), при обращении - 40,5% (в 2002 г. - 38,8%). Используемые методы ранней диагностики заболевания являются в достаточной степени эффективными. Показатель выявленных флюорографически находится в пределах 65%. Цель: стабилизация показателей заболеваемости туберкулезом и снижение частоты выявления запущенных случаев туберкулезной инфекции путем совершенствования системы ранней диагностики и профилактики заболевания. Мероприятия по реализации данного раздела Концепции включают: - разработку предложений для формирования самостоятельного тарифа на флюорографическое и бактериоскопическое обследование населения и утверждение их на краевом тарифном комитете; - совершенствование флюорографической диагностики путем перевода имеющейся техники на цифровую и приобретения цифровых флюорографов (поликлиники NN 6, 8, 10); - внедрение использования переносной флюорографической техники для обследования нетранспортабельного населения; - разработку и реализацию мероприятий по привлечению и охвату населения флюорографической диагностикой на уровне не менее 98% (от подлежащих флюорографическому обследованию), по декретированным группам - 100%; - внедрение 100% ежегодного бактериоскопического обследования больных с хроническими заболеваниями МВС, органов дыхания и др. - проведение специфической вакцинации на уровне не менее 98%; - совершенствование санитарно-просветительной работы (регулярные выступления в средствах массовой информации, наглядная агитация в ЛПУ); - активизировать работу с межведомственной административной комиссией по борьбе с туберкулезом по работе с организованными коллективами предприятий и организаций. 5.8. Группы риска по развитию онкологических заболеваний и онкологические больные с 3 и 4 клиническими группами С начала 90-х годов в России ежегодно диагностируют более 400 тыс. новых случаев злокачественных новообразований. На конец 2001 года в онкологических учреждениях России состояли на учете 2005743 пациента или 1,4% населения страны. В городе Хабаровске на конец 2003 года на учете состояло 9867 человек или 1,7% всех жителей города. Основными причинами высокой заболеваемости онкологическими заболеваниями является социально-экономическая нестабильность, снижение иммунитета, отсутствие должного уровня финансирования лечебных мероприятий, снижение уровня первичной профилактики. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в 2003 (282 на 100 тыс. населения) году по сравнению с 2001 годом (269,0 на 100 тыс. населения) увеличилась на 4,6%. Запущенность онкологических заболеваний в городе Хабаровске в 2001 году составила 23,0%, по краю - 29,4%; в 2002 году по городу Хабаровску - 22,8%, по краю - 28,6%; в 2003 - 23,9%. Показатель смертности от новообразований в 2001 году составил 163,7 на 100 тыс. населения, по краю - 168,4; в 2002 году - 155,7, по краю - 174,4; в 2003 увеличился до 182,5 на 100 тыс. населения. Ведущими локализациями в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями являются новообразования дыхательных путей - 14,7% (г. Хабаровск - 13,3%), желудка - 11,5% (г. Хабаровск - 9,5%), кожи - 10,6% (г. Хабаровск - 12,2%), молочной железы - 9,7% (г. Хабаровск - 10,9%). Динамика заболеваемости населения города Хабаровска злокачественными заболеваниями различных нозологических форм в основном соответствует тенденциям, выявленным в РФ. Наблюдается неуклонное снижение заболеваемости злокачественными опухолями желудка. Прекратился отмечавшийся на протяжении 90-х годов рост заболеваемости раком легкого, трахеи, бронхов, но в то же время отмечается рост заболеваемости населения злокачественными опухолями ободочной кишки, прямой кишки, меланомой кожи. Наблюдается активный рост показателей заболеваемости мужчин раком предстательной железы, женщин - раком молочной железы. Впервые за несколько десятилетий отмечен рост заболеваемости женщин раком. Цель: стабилизация показателей заболеваемости злокачественными заболеваниями, снижение запущенности онкологических заболеваний путем совершенствования системы ранней диагностики и профилактики заболеваний. Мероприятия по реализации данного раздела Концепции включают: - внедрение ежегодного исследования кала на скрытую кровь (группы риска заболевания ЖКТ); - совершенствование работы кабинетов доврачебного осмотра; - внедрение маммологического скрининга; - активизировать работу с руководством предприятий на ежегодные профилактические обследования работников производства; - разработка стандартов обследования группы риска по злокачественным новообразованиям; - совершенствование санитарно-просветительной работы (наглядная агитация в ЛПУ, регулярные выступления в средствах массовой информации). 5.9. Категории граждан, имеющих право на льготы при получении отдельных видов медицинской помощи (диспансеризация, лекарственное обеспечение, зубопротезирование) Медицинское обеспечение данной категории граждан сопровождается значительными затратами бюджета и, естественно, требует выполнения мер, позволяющих с одной стороны оптимизировать данные расходы, с другой - установить жесткую систему контроля за их использованием. Требуется нормативное урегулирование вопросов, связанных с регулированием очереди на медицинские услуги для этой категории лиц, персонифицированный учет. 5.10. Лица пожилого возраста и престарелые В соответствии с действующим федеральным и краевым законодательствами для ветеранов и лиц пожилого возраста определены следующие гарантии: Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
