|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Хабаровского края от 25.07.2005 № 86-пр1A01.10.001 Сбор анамнеза и 1,00 1 0,5 0 жалоб при патологии сердца и перикарда A01.10.002 Визуальное 1,00 1 0,4 0 исследование при патологии сердца и перикарда ... ... ... ... ... ... A04.10.002 Эхокардиография 0,01 1 7,0 4 В данном разделе указывается вся информация, необходимая для организации выполнения диагностических медицинских услуг на уровне системы здравоохранения края (например, условные единицы трудозатрат по выполнению услуг, особенности, порядок и место оказания услуг в системе здравоохранения края, показания для назначения дополнительных медицинских услуг, порядок лекарственного обеспечения, преемственность в оказании медицинской помощи и др.). 2.1.3. Лечебные медицинские услуги Лечебные медицинские услуги представляются в виде таблицы, включающей в себя набор медицинских услуг (коды и названия), необходимых в процессе курации пациента, частоту предоставления медицинских услуг и среднее количество. Частота предоставления услуги отражает вероятность выполнения медицинской услуги на 100 человек и может принимать значение от 0 до 1, где 1 означает, что настоящая услуга должна быть предоставлена всем пациентам (постоянная часть Стандарта). Цифры менее 1 означают, что настоящая услуга предоставляется не всем пациентам, а при наличии соответствующих показаний и возможности предоставления такой услуги в конкретном медицинском учреждении (переменная часть Стандарта). Среднее количество отражает кратность предоставления услуги каждому пациенту. УЕТ указывается в соответствии с реестром УЕТ номенклатуры работ и услуг в здравоохранении. Для формирования таблицы используются: - федеральный стандарт медицинской помощи по данной нозологической форме (синдрому); - номенклатура работ и услуг в здравоохранении. Пример таблицы лечебных медицинских услуг -------------T-----------------T---------T--------T--------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦Частота ¦Среднее ¦ УЕТ за одну ¦ ¦ ¦ ¦предо- ¦количес-¦ единицу ¦ ¦ ¦ ¦ставления¦тво ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----T---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врач¦медсестра¦ L------------+-----------------+---------+--------+----+---------- A25.10.001 Назначение 1 2 0,5 0 лекарственной терапии при заболеваниях сердца и перикарда A25.10.002 Назначение 1 21 0,5 0 диетической терапии при заболеваниях сердца и перикарда A25.10.003 Назначение 1 2 0,3 0 лечебно- оздоровительного режима при заболеваниях сердца и перикарда ... ... ... ... ... ... В данном разделе указывается вся информация, необходимая для организации выполнения лечебных медицинских услуг на уровне системы здравоохранения края (например, условные единицы трудозатрат по выполнению услуг, особенности, порядок и место оказания услуг в системе здравоохранения края, показания для назначения дополнительных медицинских услуг, порядок лекарственного обеспечения, преемственность в оказании медицинской помощи и др.). 2.1.4. Лекарственная помощь Раздел "Лекарственная помощь" составляется в виде таблицы, включающей в себя набор лекарственных средств, необходимых для достижения результата лечения. Частота назначения лекарственного средства отражает вероятность применения лекарственного средства на 100 человек и может принимать значение от 0 до 1, где 1 означает, что настоящее лекарственное средство должно быть назначено всем пациентам (постоянная часть Стандарта). Цифры менее 1 означают, что настоящее лекарственное средство назначается не всем пациентам, а при наличии соответствующих показаний (переменная часть Стандарта). Для формирования таблицы используются: - федеральный стандарт медицинской помощи по данной нозологической форме (синдрому); - действующий на момент формирования Стандарта федеральный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. В таблице приводятся: - название фармакотерапевтических групп; - название анатомо-терапевтическо-химической группы (АТХ); - название лекарственного средства (по международному непатентованному названию); - частота назначения лекарственного средства; - ориентировочная дневная доза (ОДД), определяющая примерную суточную дозу лекарственного средства; - эквивалентная курсовая доза (ЭКД), равная количеству дней назначения лекарственного средства, умноженному на ОДД. Пример таблицы раздела "Лекарственная помощь" ----------------T-----T---------------T----------T--------T--------¬ ¦Фармако- ¦ АТХ ¦ Международное ¦ Частота ¦ОДД ¦ЭКД ¦ ¦терапевтическая¦ ¦непатентованное¦назначения¦(милли- ¦(милли- ¦ ¦группа ¦ ¦ название ¦ ¦граммов)¦граммов)¦ L---------------+-----+---------------+----------+--------+--------- Средства для лечения заболеваний 0,3 почек и мочевыводящих путей Диуретики 1,0 Гидрохлортиазид 0,5 23,44 4218,75 Индапамид 0,5 2,50 450,00 Средства, влияющие на сердечно- сосудистую систему ... ... ... ... 2.1.5. Инструкции по применению лекарственных средств, рекомендованных к использованию в Стандартах Инструкции по применению лекарственных средств, рекомендованных к использованию в Стандартах, включают в себя следующие пункты: 1) международное (непатентованное) название лекарственного средства, заменяющее его сложное наименование (для многокомпонентных лекарственных средств), или иное согласно требованиям "Государственного реестра лекарственных средств"; 2) наиболее распространенные торговые названия; 3) химическое название лекарственного средства; 4) фармакологическое действие; 5) фармакокинетика; 6) показания к применению лекарственного средства; 7) противопоказания к применению лекарственного средства; 8) режим дозирования; 9) побочные эффекты; 10) особые указания по применению лекарственного средства; 11) взаимодействия с другими лекарственными средствами. 2.2. Стандартные операции и процедуры Структура стандартных операций и процедур (далее также - СОП) в части разделов и структуры построения полностью соответствует федеральным Стандартам. Рабочие группы на уровне учреждений здравоохранения должны детально описать в разделах СОП "Диагностические медицинские услуги", "Лечебные медицинские услуги", "Лекарственная помощь" порядок оказания медицинской помощи больным с данной нозологией в своем учреждении: порядок и место оказания услуг, порядок лекарственного обеспечения, маршрутизация движения пациентов внутри учреждения, преемственность в оказании медицинской помощи между подразделениями, порядок взаимодействия с другими учреждениями здравоохранения в части оказания редких и дорогостоящих медицинских услуг. 3. Использование Стандартов и СОП Стандарты и СОП в системе здравоохранения Хабаровского края используются для организации лечебно-диагностического процесса и проведения клинико-экспертной работы по оценке качества медицинской помощи пациентам. Выполнение постоянной части Стандарта и СОП гарантируется для всех пациентов; выполнение переменной части Стандарта и СОП производится по медицинским показаниям в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания. Решение о выполнении переменной части СОП принимается лечащим врачом в порядке, определяемом руководителем учреждения здравоохранения. В случае наличия медицинских противопоказаний к выполнению медицинских услуг и назначению лекарственных средств, указанных в Стандартах, оказание не предусмотренной Стандартами и СОП медицинской помощи выполняется лечащим врачом по согласованию с клинико-экспертной комиссией учреждения здравоохранения. УТВЕРЖДЕНА Постановлением Правительства края от 25 июня 2005 г. N 86-пр КОНЦЕПЦИЯ МОДЕЛИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ Концепция модели системы здравоохранения Хабаровского края определяет структуру действующей системы здравоохранения (далее - Система), основные связи между ее субъектами, объектами, видами и показателями их деятельности. Концепция модели Системы является базой для разработки программ развития и совершенствования Системы. Настоящая концепция разработана во исполнение пункта 1.2 Плана мероприятий по реализации Концепции развития амбулаторно-поликлинической помощи населению Хабаровского края на 2005 - 2010 годы, утвержденного решением коллегии министерства здравоохранения Хабаровского края от 22 декабря 2004 г. N 4. Термины и определения Виды обеспечения процесса - объекты, необходимые для выполнения процесса: нормативно-методические (инструкции, рекомендации, описания, алгоритмы, стандарты, методики, правила, требования к результатам и другим видам обеспечения процесса, гарантирующим качество результата); материально-технические (оборудование в комплекте с программными или управляющими средствами, инструмент, инвентарь, расходные материалы, помещения, коммуникации и снабжение и т.п.), информационные (входные и выходные носители информации, справочники и классификаторы, альбомы, картотеки, базы данных, тезаурусы, термины и определения, обозначения и т.п.), программные (планы, графики и т.п.), организационные (штатные расписания, оргштатные структуры и т.п.), правовые (контракты, положения, подзаконные акты, приказы, должностные обязанности и т.п.), математические (формализованные зависимости (формулы), диаграммы, корреляционные таблицы и т.п.). Дифференцирование - выделение из единого системного целого отдельных элементов, отличающихся по каким-либо признакам или условиям. Классификатор - совокупность классов, групп, внутренне соподчиненных понятий, объектов, явлений в какой-либо области, распределенных на основе учета общих признаков и закономерных связей между ними. Концепция - индивидуальный способ понимания, восприятия чего-либо, идея, замысел, точка зрения, система взглядов; руководящий принцип, трактовка; ведущая конструктивная линия различных видов деятельности. Матрица - (двухмерная, трехмерная и т.д.) табличная модель связей между понятиями, объектами, субъектами, кластерами и т.п. Моделирование - исследование явлений, процессов или систем с последующим построением их моделей в целях изучения их поведения в различных ситуациях. Модель - мысленный условный образ объекта, процесса или явления в виде описания, схемы, плана, совокупности многомерных матриц, основанных на совокупности показателей и их значений, связанных с совокупностью всех входящих и выходящих объектов и всех совокупностей элементарных технологических процессов системы, с одновременным отображением совокупностей субъектов системы. Мониторинг - регулярное статистическое наблюдение, оценка и прогноз результатов или поведения различных процессов. Объект - имя предмета или лица, на который направлено действие. Входящим и, соответственно, выходящим объектом, в общем случае, могут быть пациенты, материальные объекты (заготовки, изделия и т.п.), носители информации, информация и др. Оптимизация - процесс выбора наилучшего варианта из возможных, приведение системы в наилучшее состояние. Показатель входящего (выходящего) объекта - характеристика объекта, измеряемая численно, вербально или двоично (есть/нет) и используемая для идентификации различных возможных состояний объекта в динамике (различные моменты времени). Программа - набор алгоритмически неупорядоченных мероприятий, процессов, процедур и т.п. действий. Процесс - совокупность операций воздействия на входящий объект в целях придания ему новых свойств или качеств. Время процесса может подразделяться на подготовительное, основное и заключительное. Риск - событие, имеющее случайный характер, наносящее финансовый, ресурсный, моральный, правовой и т.п. ущерб субъектам, действующим в единой системе. Например, риски неисполнения договоров, изменения конъюнктуры рынка, усиления или снижения конкуренции, невостребованности или изменения объемов, качества или стоимости результатов деятельности (услуг), возникновения непредвиденных нецелевых или необоснованных затрат, снижения доходов, непрогнозируемой неплатежеспособности партнеров или возникновения дебиторской задолженности, потерь ресурсов и др. Система - совокупность субъектов, связанных между собой функционально, информационно, предметно и т.п. для достижения общей цели. Система может быть элементом суперсистемы более высокого порядка или состоять из нескольких подсистем - элементов более низкого порядка. Системный анализ - совокупность методологических средств, используемых для подготовки и обоснования решений по сложным проблемам, с опорой на системный подход, математическое моделирование и современные методы управления путем построения обобщенной модели, отображающей взаимосвязи реальных ситуаций. Ситуация - состояние показателей системы, зафиксированное в определенный момент времени. Стандарт - типовой образец, эталон, нормативная модель и т.п., принимаемые за исходные для сопоставления с ними других предметов, изделий и т.д. Структура - совокупность элементов субъекта или процесса и их устойчивых связей, обеспечивающих их целостность, строение или внутреннее устройство. Субъект - носитель предметно-практической деятельности и познания, источник активности, направленной на объект, относительно автономная организованная совокупность исполнителей, оборудования, помещений и др., выполняющий ряд функций (последовательности технологических процессов) по решению задач во исполнение общей цели системы. Цель - набор показателей и предельно допустимых их значений (критериев), определяющих качество функционирования системы, процесса и т.п., которые необходимо достичь к определенному дифференцированно установленному моменту (сроку). Принятые в тексте условные обозначения: АСУ - автоматизированная система управления; ЖД - железнодорожный; ИМН - изделия медицинского назначения; КСГ - (клинико-статистическая группа медицинской помощи) стандарт лечебно-профилактического учреждения по оказанию медицинской помощи контингенту с определенным заболеванием; ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение; ЛС - лекарственные средства; МКБ-10 - Международный классификатор болезней 10-го пересмотра; МП - медицинская помощь; ОМС - обязательное медицинское страхование; ПМУ - простая медицинская услуга; РФ - Российская Федерация; СМО - страховая медицинская организация; ТПГГ - Территориальная программа государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи. 1. Основные положения Органы власти, определяющие политику и порядок управления на всех уровнях, а также организаторы здравоохранения, принимающие управленческие решения, нуждаются в актуальных и достоверных статистических данных по вопросам функционирования отрасли. Необходимая им информация должна давать возможность наблюдать за процессом и результатами реформирования, а также подготавливать управленческие решения. Например, ввод в действие новых или закрытие "лишних" неэффективных учреждений здравоохранения, директивное изменение потоков пациентов в желаемом направлении, несистемное сокращение, изменение или перераспределение кадрового состава, ограничение номенклатуры и объемов ресурсов, применяемых в деятельности учреждений здравоохранения, могут привести к дисбалансу между объемами медицинской помощи и их ресурсным обеспечением. В то же время неопределенность, отсутствие достоверных данных по фактическому состоянию и прогнозу спроса на медицинские услуги (особенно в аспекте малых городов и местностей с низкой плотностью населения) по оценке результатов вложения средств в учреждения здравоохранения ставят под сомнение усилия в этом направлении. Поэтому органы управления здравоохранением вынуждены директивно определять пропускную способность больниц на региональном уровне в надежде на то, что соответствующие финансовые механизмы либо сами собой приведут к снижению установленных мощностей учреждений, либо вызовут естественное перераспределение основных фондов и ресурсов. Однако такое реформирование будет происходить бесконтрольно со стороны органов управления здравоохранением, поэтому организаторы здравоохранения должны иметь достаточный уровень системной статистической информации, основанной на использовании новых информационных систем. Возможности решения этих проблем могут быть созданы с применением адекватных моделей управляемых объектов или систем, обеспечивающих решение многих проблем управления. Миссией таких моделей является создание условий системного мониторинга изменения ситуаций в здравоохранении при внедрении (или наоборот - длительном отсутствии) мероприятий совершенствования или новых управленческих технологий. 2. Описание модели системы Типовая концептуальная модель Системы представлена на следующей схеме. Модель представляет собой графическое описание связей между объектами Системы. Объекты Системы объединены в соответствующие классификаторы (таблица 2.1). Связи между ними установлены с помощью соответствующих матриц (таблица 2.2). Таблица 2.1 Классификаторы модели Системы ----T-----------T------------------------------------------------¬ ¦ N ¦ Условные ¦ Наименование ¦ ¦п/п¦обозначения¦ ¦ L---+-----------+------------------------------------------------- 1. К1 Регистр населения 2. К2 Классификатор заболеваний (МКБ) 3. К3 Классификатор видов медицинской помощи (МП) 4. К4 Классификатор административно-территориального деления (населенных пунктов, районов и т.п.) 5. К5 Классификатор отделений лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) 6. К6 Классификатор медицинского персонала 7. К7 Классификатор простых медицинских услуг (ПМУ) 8. К8 Классификатор медицинского оборудования 9. К9 Классификатор (формуляр) лекарственных средств (ЛС) и изделий медицинского назначения (ИМН) 10. К10 Классификатор немедицинских услуг лекарственного обеспечения 11. К11 Классификатор немедицинских услуг технического обеспечения 12. К12 Классификатор немедицинских услуг кадрового обеспечения 13. К13 Классификаторы ресурсного обеспечения немедицинских услуг 14. К14 Классификатор учреждений здравоохранения Таблица 2.2 Матрицы модели Системы ----T-----------T------------------------------------------------¬ ¦ N ¦ Условные ¦ Наименование ¦ ¦п/п¦обозначения¦ ¦ L---+-----------+------------------------------------------------- 1. М1 Матрица входимости ЛПУ в территорию 2. М2 Матрица заболеваемости населения 3. М3 Матрица связи заболеваний с видами МП 4. М4 Матрица связи территории с прописанным населением 5. М5 Матрица связи ЛПУ с приписанным к нему населением 6. М6 Матрица связи видов МП с ЛПУ, где они выполняются 7. М7 Матрица входимости отделений в ЛПУ 8. М8 Матрица связи услуг кадрового обеспечения с ЛПУ, где они выполняются 9. М9 Матрица связи услуг технического обеспечения с ЛПУ, где они выполняются 10. М10 Матрица связи услуг лекарственного обеспечения с ЛПУ, где они выполняются 11. М11 Матрица ресурсного обеспечения немедицинских услуг 12. М12 Матрица связи услуг кадрового обеспечения с медперсоналом 13. М13 Матрица связи услуг технического обеспечения с оборудованием 14. М14 Матрица связи услуг лекарственного обеспечения с ЛС 15. М15 Матрица КСГ для каждого отделения каждого ЛПУ 16. М16 Матрица входимости ПМУ в КСГ 17. М17 Матрица обеспечения ПМУ медперсоналом 18. М18 Матрица обеспечения ПМУ оборудованием 19. М19 Матрица обеспечения ПМУ ЛС и ИМН 20. М20 Матрица обеспеченности ЛПУ медперсоналом 21. М21 Матрица обеспеченности ЛПУ ЛС и ИМН 22. М22 Матрица обеспеченности ЛПУ оборудованием 2.1. Описание классификаторов 2.1.1. К1 в зависимости от назначения имеет различную структуру: а) К1 имеет структуру классификатора контингентов, дифференцированного по половозрастному и иным необходимым признакам; б) при использовании в качестве статистического элемента К1 имеет структуру регистра населения и является базой данных, каждая строка которой имеет обязательный "Индивидуальный код" гражданина и дополнительно может состоять из ряда стандартных реквизитов (таблица 2.3). Таблица 2.3 Структура регистра населения ---------------T-----------T---T--------T---------T--------------¬ ¦Индивидуальный¦ Ф.И.О. ¦Пол¦ Дата ¦ Адрес ¦ Другие ¦ ¦ код ¦ ¦ ¦рождения¦ ¦характеристики¦ +--------------+-----------+---+--------+---------+--------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ L--------------+-----------+---+--------+---------+--------------- 2.1.2. К2 (классификатор заболеваний) является базой данных, каждая строка которой содержит код и наименование заболевания. К2 может строиться на базе МКБ-10 с внесением дополнений или расширений для условий здравоохранения территории. 2.1.3. К3 (классификатор видов МП) является базой данных, каждая строка которой содержит код медицинской помощи и ее наименование. К3 создается на основе ежегодно утверждаемой ТПГГ, отчетной и иной медицинской документации. К3 может быть дифференцирован по уровням оказания МП, по специализациям, по сложности и иным признакам. 2.1.4. К4 (классификатор административно-территориального деления населенных пунктов, районов и т.п.) является базой данных, каждая строка которой содержит код и наименование административно-территориальной единицы. К4 может строиться на базе "Общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления" ОК 019-95, утвержденного Постановлением Госстандарта России от 31 июля 1995 г. N 413 (ред. от 01.12.2004) с внесением дополнений или расширений для условий здравоохранения территории. 2.1.5. К5 (классификатор отделений ЛПУ) является базой данных, каждая строка которой содержит код и наименование отделения ЛПУ (в том числе аптеки в составе ЛПУ), оказывающего МП. К5 может строиться на основе действующих нормативных документов федерального и территориального уровней. 2.1.6. К6 (классификатор медицинского персонала) является базой данных, каждая строка которой содержит код, наименование медицинских специальностей, а также может иметь необходимые дополнительные характеристики, отражающие особенности данной специальности. 2.1.7. К7 (классификатор ПМУ) является базой данных, каждая строка которой содержит код и наименование медицинской услуги. К7 может строиться на основе Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 апреля 2001 г. N 113 "О введении в действие отраслевого классификатора "Простые медицинские услуги" с дополнениями или расширениями для условий здравоохранения территории. 2.1.8. К8 (классификатор медицинского оборудования) является базой данных, каждая строка которой содержит код и наименование медицинского оборудования. К8 может строиться на основе действующих нормативных документов федерального и территориального уровней, разрешенного в установленном порядке к применению в медицинских технологиях, с использованием отчетной документации территориального здравоохранения. 2.1.9. К9 (классификатор (формуляр) ЛС и ИМН) является базой данных, каждая строка которой содержит код и наименование ЛС или ИМН в соответствии с утвержденным территориальным формуляром, а также необходимые дополнительные его реквизиты. 2.1.10. К10 (классификатор немедицинских услуг лекарственного обеспечения) представляет собой территориальный справочник действующих технологических нормативов (стандартов, правил и т.п.) лекарственного обеспечения ЛПУ и является базой данных, каждая строка которой содержит код и наименование услуги, связанной лекарственным обеспечением (контролем качества, закупкой, доставкой ЛС и т.п.). 2.1.11. К11 (классификатор немедицинских услуг технического обеспечения) представляет собой территориальный справочник действующих технологических нормативов (стандартов, правил и т.п.) обслуживания медтехники на уровне ЛПУ и является базой данных, каждая строка которой содержит код и наименование услуги, связанной с обеспечением медицинской техники (контролем качества, закупкой, доставкой, монтажом, обслуживанием, тестированием и т.п.). 2.1.12. К12 (классификатор немедицинских услуг кадрового обеспечения) представляет собой территориальный справочник действующих технологических нормативов (стандартов, правил и т.п.) обслуживания кадров и является базой данных, каждая строка которой содержит код и наименование услуги, связанной с работой с кадрами (учет, расчет и выдача заработной платы, повышение квалификации, командировки и т.п.). 2.1.13. К13 (классификаторы ресурсного обеспечения немедицинских услуг) являются базами данных по структуре, аналогичными К6, К8 и т.п., содержащими данные о ресурсах, необходимых для выполнения немедицинских услуг. 2.1.14. К14 (классификатор лечебно-профилактических и аптечных учреждений) является базой данных, каждая строка которой содержит код и наименование ЛПУ. 2.2. Описание матриц В общем случае каждая матрица представляет собой таблицу (таблица 2.4), где в головке таблицы проставляются последовательно коды, например, классификатора 1 от первого до N-го, а в боковике, соответственно, коды, например, классификатора 2 от первого до M-го. Ячейка матрицы, образованная пересечением строк и столбцов, несет в себе информацию, связывающую элементы классификаторов. Таблица 2.4 Типовая форма матрицы ------------------------T------------------------------------¬ ¦ ¦ Коды классификатора 1 ¦ ¦ +------T------T------T------T--------+ ¦ ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ... ¦ N ¦ +------------------T----+------+------+------+------+--------+ ¦ Коды ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ классификатора 2 +----+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------+------+------+------+--------+ ¦ ¦M ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------+----+------+------+------+------+--------- 2.2.1. М1 (матрица входимости ЛПУ в территорию) предназначена для отражения распределения ЛПУ (см. К14) по территориям (см. К4), а также для описания доступности для населения одной территории видов МП, оказываемых в ЛПУ на других территориях. Матрица содержит в ячейках соответствующие коды специально разработанных формализованных сведений о коммуникациях между объектами (например, таблица 2.5), коды которых указываются в графах 2 и 3. Таблица 2.5 Справочник коммуникаций между ЛПУ и территорией ------T---T----------T-----------------------T-------------------¬ ¦ Код ¦Код¦ Код ¦ Вид транспорта ¦ Вид связи ¦ ¦связи¦ЛПУ¦территории¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------T----T-------T---+--------T-----T----+ ¦ ¦ ¦ ¦водный¦ ЖД ¦автобус¦...¦теплоход¦катер¦... ¦ +-----+---+----------+------+----+-------+---+--------+-----+----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ L-----+---+----------+------+----+-------+---+--------+-----+----- 2.2.2. Содержание М2 (матрица связи заболеваний с контингентом) зависит от ее назначения: а) при использовании М2 в качестве нормативного элемента модели Системы в ячейках матрицы указывается реквизит диагностического стандарта, который содержит параметры (характеристики, симптомы и т.п.) и диапазоны их значений, строго соответствующие состоянию представителя контингента из классификатора К1 при соответствующем заболевании из классификатора К2; б) при использовании М2 в качестве статистического элемента в ячейках устанавливается "1" (при наличии) или "0" (при отсутствии) какого-либо заболевания (см. К2) у гражданина из соответствующей позиции регистра (см. К1). Матрица может заполняться в соответствии с классификаторами оказания МП по ОМС и на основании другой действующей в ЛПУ медицинской документации. Примечание. В процессе персонифицированного учета, когда происходит заполнение М2 фактическими данными о каждом субъекте регистра К1, то при сравнении фактических диагностических персонифицированных данных с диагностическими стандартами для этого контингента выявляются риски неверной постановки диагноза заболеваний в случае отклонений в номенклатуре диагностированных параметров или в случае несоответствия их значений заданному диапазону и др. 2.2.3. Содержание М3 (матрица связи заболеваний с видами МП) зависит от ее назначения: а) при использовании М3 в качестве нормативного элемента модели Системы в ячейках матрицы указывается "0" (при отсутствии) или реквизиты действующего медицинского стандарта на соответствующий вид МП из территориального классификатора МП (см. К3), оказываемой при конкретном заболевании (см. К2); б) при использовании М3 в качестве статистического элемента в ячейках указывается фактически оказываемый вид МП. При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски неадекватного уровня оказываемого вида МП. 2.2.4. М4 (матрица связи территории с прописанным населением) предназначена для отражения распределения населения из регистра (см. К1) по соответствующим территориям (см. К4). 2.2.5. Содержание М5 (матрица связи ЛПУ с приписанным к нему населением, например, по договору с СМО) зависит от ее назначения: а) при использовании М5 в качестве нормативного элемента модели Системы в ячейках матрицы указываются значения "1" (при наличии) или "0" (при отсутствии) приписки к соответствующему ЛПУ (см. К14) гражданина из соответствующей позиции регистра (см. К1); б) при использовании М5 в качестве статистического элемента в ячейках указываются данные фактически обслуженного в ЛПУ контингента. При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски неадекватного планового распределения потоков пациентов между ЛПУ. 2.2.6. Содержание М6 (матрица связи видов МП с ЛПУ) зависит от ее назначения: а) при использовании М6 в качестве нормативного элемента модели Системы она имеет статус стандартов лечебного учреждения - нормативов лицензированной медицинской деятельности для определенного класса ЛПУ и содержит в ячейках значения "1" (при наличии) или "0" (при отсутствии) подтверждения возможности выполнения в соответствующем ЛПУ (см. К14) определенного вида МП (см. К3); б) при использовании М6 в качестве статистического элемента в ячейках указываются данные о МП, фактически выполняемой в каждом ЛПУ. При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски нарушения в ЛПУ лицензионных условий его деятельности. 2.2.7. М7 (матрица входимости отделений в ЛПУ) содержит в ячейках значения "1" (при наличии) или "0" (при отсутствии) в конкретном ЛПУ (см. К14) соответствующего лечебно-профилактического отделения (см. К5). 2.2.8. М15 (матрица КСГ для каждого отделения каждого ЛПУ) содержит в ячейках значения кодов КСГ из отдельно разработанного территориального справочника действующих КСГ. Предполагается дифференцирование КСГ на разделы: - КСГ диагностики; - КСГ лечения, в том числе услуги (схемы, стандарты) лекарственной терапии; - КСГ диетического питания; - КСГ социальных (гостиничных) услуг и др. 2.2.9. Содержание М16 (матрица входимости ПМУ в КСГ) зависит от ее назначения: а) при использовании М16 в качестве нормативного элемента модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии) или число, равное кратности нормативного применения конкретной ПМУ (см. К7) в соответствующем КСГ (см. М15); б) при использовании М16 в качестве статистического элемента в ячейках указываются данные о фактически выполненных ПМУ в составе КСГ. При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски несоблюдения в отделениях ЛПУ стандартов диагностики или лечения. 2.2.10. Содержание М17 (матрица обеспечения ПМУ медперсоналом) зависит от ее назначения: а) при использовании М17 в качестве нормативного элемента модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии) или стандартные данные о количестве единиц, занятости, квалификации и др. соответствующего вида медперсонала (см. К6), применяемого в конкретной ПМУ (см. К7); б) при использовании М17 в качестве статистического элемента она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии) или фактические данные о количестве единиц, занятости, квалификации и др. соответствующего вида медперсонала (см. К6), примененного в конкретной ПМУ. При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски несоблюдения ресурсного стандарта ПМУ. 2.2.11. Содержание М20 (матрица обеспеченности ЛПУ медперсоналом) зависит от ее назначения: а) при использовании М20 в качестве нормативного элемента модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии) или число, равное стандартному количеству вида медперсонала (см. К6), необходимого для выполнения функций конкретного ЛПУ (см. К14); б) при использовании М20 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические данные о медперсонале конкретного ЛПУ. При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски нарушения кадрового состава ЛПУ. 2.2.12. Содержание М18 (матрица обеспечения ПМУ оборудованием) зависит от ее назначения: а) при использовании М18 в качестве нормативного элемента модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии) или стандартные данные о количестве единиц, занятости, характеристиках и др. соответствующего вида медоборудования (см. К8), применяемого в конкретной ПМУ (см. К7); б) при использовании М18 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические данные видов медоборудования, применяемого в конкретной ПМУ. При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски несоблюдения ресурсного стандарта ПМУ. 2.2.13. Содержание М22 (матрица обеспеченности ЛПУ оборудованием) зависит от ее назначения: а) при использовании М22 в качестве нормативного элемента модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии) или число, равное стандартному количеству вида медоборудования, необходимого для выполнения функций конкретного ЛПУ (см. К14); б) при использовании М22 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические данные о медоборудовании, действующем в конкретном ЛПУ. При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски несоблюдения нормативов обеспеченности ЛПУ медоборудованием. 2.2.14. Содержание М19 (матрица обеспечения ПМУ ЛС и ИМН) зависит от ее назначения: а) при использовании М19 в качестве нормативного элемента модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии) или стандартные данные о количестве, характеристиках и др. каждого вида ЛС и ИМН (см. К9), используемого в конкретной ПМУ (см. К7); б) при использовании М19 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические данные о ЛС и ИМН, примененных в конкретной ПМУ. При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски нарушения ресурсного стандарта ПМУ. 2.2.15. Содержание М21 (матрица обеспеченности ЛПУ ЛС и ИМН) зависит от ее назначения: а) при использовании М21 в качестве нормативного элемента модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии) или стандартные данные о количестве, характеристиках и др. каждого вида ЛС и ИМН (см. К9), используемого в ЛПУ (см. К14); б) при использовании М21 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические данные о ЛС и ИМН, используемых в ЛПУ. При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски необеспеченности ЛПУ необходимыми ЛС и ИМН. 2.2.16. Содержание М12 (матрица связи услуг кадрового обеспечения с медперсоналом) зависит от ее назначения: а) при использовании М12 в качестве нормативного элемента модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии связи) или стандартное число, равное количеству услуг (см. К12), связанных с обслуживанием вида медперсонала (см. К6); б) при использовании М12 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические данные о количестве услуг, связанных с обслуживанием вида медперсонала. При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски нарушений в Системе обслуживания медперсонала. 2.2.17. Содержание М13 (матрица связи услуг технического обеспечения с оборудованием) зависит от ее назначения: а) при использовании М13 в качестве нормативного элемента модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии связи) или число, равное количеству услуг (см. К11), связанных с обслуживанием каждого конкретного вида медоборудования (см. К8); б) при использовании М13 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические данные о количестве услуг, связанных с обслуживанием каждого конкретного вида медоборудования. При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски нарушений в системе обслуживания медоборудования. 2.2.18. Содержание М14 (матрица связи услуг лекарственного обеспечения с ЛС) зависит от ее назначения: а) при использовании М14 в качестве нормативного элемента модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии связи) или стандартные данные о видах, количестве и др. услуг (см. К10), связанных с обслуживанием потоков ЛС и ИМН (см. К9); б) при использовании М14 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические данные о видах, количестве и др. услуг, связанных с обслуживанием потоков ЛС и ИМН. При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски нарушений в системе лекарственного обеспечения МП. 2.2.19. Содержание М11 (матрицы ресурсного обеспечения немедицинских услуг) зависит от ее назначения: а) при использовании М11 в качестве нормативного элемента модели Системы она содержит стандартные данные о ресурсном обеспечении каждого вида немедицинских услуг (см. К10, К11, К12) по аналогии с матрицами М17, М18, М19; б) при использовании М11 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические данные о ресурсном обеспечении каждого вида немедицинских услуг. При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски несоблюдения стандартов ресурсного обеспечения немедицинских услуг. 2.2.20. Содержание М8 (матрица связи услуг кадрового обеспечения с ЛПУ, где они выполняются) зависит от ее назначения: а) при использовании М8 в качестве нормативного элемента модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии связи) или стандартные номенклатурные и количественные данные об услугах кадрового обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ (см. К14); б) при использовании М8 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические номенклатурные и количественные данные об услугах кадрового обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ. При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски нарушений в организации кадрового обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ. 2.2.21. Содержание М9 (матрица связи услуг технического обеспечения с ЛПУ, где они выполняются) зависит от ее назначения: а) при использовании М9 в качестве нормативного элемента модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии) или стандартные номенклатурные и количественные данные об услугах технического обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ (см. К14); б) при использовании М9 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические номенклатурные и количественные данные об услугах технического обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ. При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски нарушений в организации системы технического обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ. 2.2.22. Содержание М10 (матрица связи услуг лекарственного обеспечения с ЛПУ, где они выполняются) зависит от ее назначения: а) при использовании М10 в качестве нормативного элемента модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии) или стандартные номенклатурные и количественные данные об услугах лекарственного обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ (см. К14); б) при использовании М10 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические номенклатурные и количественные данные об услугах лекарственного обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ. При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски нарушений в организации системы лекарственного обеспечения ЛПУ. 3. Применение модели системы 3.1. Модель, сформированная в качестве статистического элемента Системы, является инструментом для многофакторного системного и статистического анализа. Она имеет некоторые системные особенности: - отражает состояния Системы в определенный момент календарного времени после актуализации к этому моменту всех ее классификаторов и внесения в ячейки ее матриц; - из пакета моделей Системы, заполненных для последовательного ряда заданных моментов календарного времени, формируется динамическая модель Системы, служащая основанием для исследования характеристик развития Системы. 3.2. На основании данных матриц М2 и М4 возможно ведение мониторинга и анализ динамики заболеваемости населения в разрезе территорий, что позволит сделать следующие выводы: а) динамику заболеваемости можно соотносить, например, к данным, подготовленным по специально организованным формализованным статистическим наблюдениям за внешними факторами: экологической, социальной, демографической и др. ситуациями, имеющими место в территориях в эти же моменты календарного времени, в целях выявления степени рисков влияния этих внешних факторов на заболеваемость; б) на основании полученных данных возможна разработка обоснованных и эффективных целевых программ по управлению рисками заболеваемости от внешних факторов; в) мониторинг и анализ заболеваемости может выявить эффективность той или иной целевой программы управления рисками заболеваемости от внешних факторов. 3.3. На основании данных матриц М2 и М5 возможно ведение мониторинга и анализ динамики заболеваемости приписанного населения в разрезе ЛПУ, что позволит сделать выводы о медицинской эффективности деятельности каждого ЛПУ, а также сравнить эти показатели между собой. 3.4. Если суммировать данные из ряда матриц: а) из М5 - какое население приписано к ЛПУ; б) из М5 + М2 - какие виды заболеваний и в каком количестве у приписанного к ЛПУ населения; в) из М5 + М2 + М3 - какие виды МП должны быть оказаны заболевшему населению, приписанному к ЛПУ (плановый норматив); г) из М6 + М5 + М2 + М3 - какие виды МП фактически оказаны заболевшему населению, приписанному к ЛПУ, то при сравнении данных по подпунктам "в" и "г" можно сделать вывод об уровне риска ЛПУ при неисполнении плановых нормативов. Последующее выявление причин рисков неисполнения плановых нормативов служит основанием для разработки целевых программ управления этими рисками. 3.5. Данные по суммированию и динамике матриц М4, М2, М3 могут быть использованы при прогнозировании и разработке ТПГГ в части ее номенклатуры и объемов. ------------------------------------------------------------------ ИПС "Законодательство России": примечание. В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: в Классификаторе модели Системы здравоохранения Хабаровского края К15 отсутствует. ------------------------------------------------------------------ 3.6. Анализ матриц М15, М7, М6 может показать уровень укомплектованности соответствующих ЛПУ из классификатора К15 стандартами КСГ по каждому виду оказываемой ими МП из классификатора К3. 3.7. Суммирование данных матриц М2, М3, М5, М6, М15, М16, М17, М18, М19 может дать сведения об обеспеченности ресурсами ТПГГ. 3.8. Суммирование данных по пункту 3.7 совместно с матрицами М12, М13, М14, М11, М8, М9, М10 может дать сведения об объеме немедицинских ресурсов, составляющих основу накладных расходов каждого конкретного ЛПУ из классификатора К14, при выполнении ими ТПГГ. 3.9. Сравнение данных из пункта 3.7 с фактическими данными из матриц М20, М21, М22 может показать уровень рисков несоответствия обеспеченности ЛПУ ресурсами, необходимыми для выполнения ТПГГ. На основании этих данных могут быть разработаны целевые программы по управлению этими рисками. 3.10. Матрицы М15, М16, М17, М18, М19 (и т.д. по другим ресурсам) создают в комплексе систему медико-ресурсных стандартов для видов МП из классификатора К3. 3.11. Суммирование данных по пунктам 3.7 и 3.8 с прогнозами рыночных цен на ресурсы из классификаторов К6, К8, К9, К11 определяет объем финансовых ресурсов, необходимых для выполнения ТПГГ. Сбалансированность этих данных является целью управления Системой. Условное искусственное изменение параметров модели Системы и последующее измерение уровня несбалансированности данных пункта 3.11 определяет методику имитационного моделирования ситуаций в Системе. Имитационное моделирование ситуаций в Системе позволяет определить наибольшее влияние какого-либо параметра модели Системы на уровень риска несбалансированности. Обработка ситуаций в Системе возможна на основе созданных для этих целей специальных программно-технических средств. Компьютерные программы обработки данных модели Системы позволят решать множество промежуточных локальных задач: - оценка эффективности методов распределения финансовых ресурсов между территориями или между ЛПУ; - оценка деятельности ЛПУ (приложение 1); - оценка эффективности системы лекарственного обеспечения населения (приложение 2); - сравнение достижения аналогичными госпитальными структурами определенного равновесия в распределении ресурсов в соответствии со спросом на лечение; - определение уровня разрыва между качеством данных, полученных для статистической обработки, и полезностью фактов, которые могут быть из них выведены; - степень влияния регулирования затрат ЛПУ, связанных с изменением ценовой ситуации и предложением на рынке медицинской техники и инструмента, немедицинских госпитальных услуг, лекарственных средств и т.д., на удовлетворение изменяющегося спроса на медицинские услуги; - оценка влияния внедрения многоцелевых программ, направленных на управление факторами, влияющими на оказание медицинских услуг и сдерживание спроса, на амбулаторно-поликлиническую, стационарную или скорую медицинскую помощь; - оценка готовности ЛПУ удовлетворять спрос на медицинские услуги. 4. Реализация и управление моделью системы Ожидаемая эффективность применения модели Системы возможна при создании автоматизированной (на основе современных информационных технологий) информационной системы управления здравоохранением (АСУ здравоохранения), включающей в себя элементы АСУ министерства здравоохранения края, органов управления здравоохранением территорий и ЛПУ, включая АСУ систем лекарственного обеспечения, в том числе аптечных учреждений. Для этого необходимо создание специальных подразделений АСУ, решающих следующие задачи: - проектирование (на начальном этапе), внедрение и сопровождение системы АСУ здравоохранения; - создание (или выбор), внедрение и дальнейшее сопровождение программно-технических комплексов АСУ в целом и отдельных субъектов здравоохранения; - создание и развитие в субъектах здравоохранения систем генерирования достоверной, своевременной и адекватной информации для ввода в базы данных и решения задач АСУ здравоохранения; - создание статистического аналитического центра для разработки целевых программ управления рисками в системе здравоохранения. Приложение 1 к Концепции модели системы здравоохранения Хабаровского края МЕТОДИКА МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, РАБОТАЮЩИХ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ 1. Общие положения В соответствии с уставной деятельностью Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС) его функциями являются: - аккумулирование финансовых средств, необходимых для выполнения программы обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее также - ТПГГ); - контроль качества медицинской помощи (далее также - МП); - контроль целевого и рационального использования финансовых средств ОМС и материальных ресурсов на уровне их распределения внутри лечебно-профилактических учреждений (далее также - ЛПУ). ------------------------------------------------------------------ ИПС "Законодательство России": примечание. Нормативы объемов медицинской помощи на 2005 год утверждены постановлением Губернатора Хабаровского края от 25.09.2004 N 245. ------------------------------------------------------------------ Нормативы объемов МП и необходимых финансовых средств в рамках ТПГГ рассчитываются в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2004 г. N 690 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год". Указанные нормативы ежегодно утверждаются соответствующими постановлениями Губернатора края об оказании медицинской помощи населению края и по сути являются основными показателями конечных результатов деятельности ЛПУ. Степень отклонения фактических значений от этих нормативов является, в свою очередь, критериями оценки деятельности ЛПУ по каждому показателю. Однако в ТПГГ отсутствуют нормативы качества МП, поэтому не гарантируются результаты медицинской деятельности учреждений здравоохранения. Требования к качеству МП устанавливаются на субъективном для каждого ЛПУ уровне в виде заданных исходов для каждой нозологической формы заболевания. В этом очевидны несоответствия между инвестициями в здравоохранение и результатами его деятельности. Нормативы, позволяющие оценивать уровень нецелевого и нерационального использования финансовых средств ОМС и материальных ресурсов, приобретенных на эти средства, законодательно и четко не определены ни на уровне их распределения внутри ЛПУ, ни в экономической деятельности ЛПУ с внешними субъектами. При отсутствии рынка медицинских услуг субъектам здравоохранения и ОМС для реализации своих полномочий по адекватному планированию объемов МП и финансовых средств, по контролю качества МП, по контролю целевого и рационального использования финансовых средств ОМС, по защите прав пациентов в ЛПУ требуются подробные знания о медико-экономической деятельности ЛПУ. Для решения этих проблем необходимо моделирование системы, ее анализ, поиск обоснованных нормативов, методов контроля и управления, постоянный мониторинг, статистический медико-экономический анализ результатов управляющих воздействий. 2. Методы балансирования в системе Соответствие финансирования и потребностей здравоохранения может быть реализовано в следующих направлениях: - путем наращивания финансирования для полного удовлетворения потребностей ЛПУ в материальных ресурсах за счет дополнительных финансовых источников (платных услуг, добровольного медицинского страхования, субвенций Федерального фонда ОМС и др.); - путем регулирования расходной части через закупки на конкурсной основе, контроля целевого и рационального использования уже закупленных ресурсов на основе строгого соблюдения установленных медицинских стандартов и др. В современных условиях необходимо поддерживать в здравоохранении централизованное регулирование спроса и предложения медицинской помощи в масштабах отрасли, которым должны подчиняться все участники ее производства и потребления. Приближение к решению задач по контролю за целевым и рациональным использованием финансовых средств ОМС, расходуемых на материальные ресурсы, может осуществляться в определенной последовательности получения необходимых знаний о рассматриваемой системе и выполнения основных целевых функций управления, таких как планирование, прогнозирование, организация, координация и контроль. В процессе планирования определяются возможности достижения требуемых результатов. Прогнозирование предполагает непрерывное предвидение значений необходимых показателей, которые могут в будущем повлиять на получение позитивных результатов. Контроль в процессе функционирования системы необходим для постоянного или периодического фиксирования ее состояния и сопоставления с планируемыми показателями. Контроль содержит функции определения эталонов (стандартов), измерение, оценку, оптимизацию, корректировку процесса или результатов. 3. Математическая модель системы ресурсного обеспечения Очевидно, что разрабатываемые в территориях ТПГГ состоят из некоторого набора видов медицинской помощи П(а), который можно выразить, как общую интегрированную совокупность МП(а), где а - общее количество видов медицинской помощи, включенных в совокупность МП. Логично предположить, что каждый вид медицинской помощи из этой совокупности представляет из себя некоторый определенный набор элементарных процессов - простых медицинских услуг П(н), где н - общее количество элементарных процессов, включенных в определенный вид медицинской помощи. Таким образом, каждый отдельный вид медицинской помощи можно условно выразить через элементарные процессы следующим выражением (1): П(а) = П(1) x Ч(1) + П(2) x Ч(2) + ...+ П(н) x Ч(н) (1) где П(а) - некоторый (а-тый) вид медицинской помощи, представленный суммой, где каждое слагаемое есть произведение каждого П(н-го) элементарного процесса на Ч(н) - соответствующую частоту повторения (использования) этого же П(н-го) процесса в данном виде медицинской помощи. Если совокупности П(а) и П(н) выразить в виде унифицированных классификаторов, согласованных на всех уровнях, то на основании такой формализации можно говорить об определенной технологической стандартизации медицинской помощи. Если просуммировать частоту применения каждого вида медицинской помощи П(а) по всей совокупности МП(а), то с учетом соответствующих объемов медицинской помощи можно сделать прогноз объемов медицинской помощи Территориальной программе государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Нетрудно сделать вывод, что если раскрыть ресурсное содержание каждого П(а), то можно спрогнозировать ресурсную потребность ТПГГ. Следуя принципам декомпозиции, следующим шагом моделирования является формулирование математической модели структуры процесса. Каждый элементарный процесс (услугу) можно условно описать формулой (2): П(н) = КО(н) + ТО(н) + МО(н) + ИО(н) + т.д., (2) В представленной формуле (2) для каждого элементарного процесса П(н) суммируются условные соответствующие ему формализованные блоки: кадровое обеспечение КО(н), техническое обеспечение ТО(н), материальное обеспечение МО(н), информационное обеспечение ИО(н) и другие виды обеспечения. Использование кадров КО(н) в некотором П(н)-м процессе можно представить в следующем виде (2.1): КО(н) = к(н,1) x т(н,1) + к(н,2) x т(н,2) + ... + к(н,б) x т(н,б), (2.1) или б КО(н) = SUM к(н,i) x т(н,i) i=1 где: к(н,i) - количество единиц каждого i-го вида персонала по ряду классификатора К(б) от 1 до б, участвующего в н-ом процессе; т(н,б) - время занятости каждого аналогичного вида персонала в данном н-ом процессе. Использование оборудования ТО(н) в некотором П(н)-м процессе можно представить в следующем виде (2.2): ТО(н) = о(н,1) x т(н,1) + о(н,2) x т(н,2) + ... + о(н,в) x т(н,в), (2.2) или в ТО(н) = SUM о(н,i) x т(н,i) i=1 где: о(н,в) - количество единиц каждого i-го вида оборудования О(в) по ряду от 1 до в, участвующего в данном н-ом процессе; т(н,в) - время занятости каждого аналогичного вида оборудования в данном н-ом процессе. Использование материалов МО(н) в некотором П(н)-м процессе можно представить в следующем виде (2.3): МО(н) = м(н,г) + м(н,г) + ... + м(н,г), (2.3) или г МО(н) = SUM м(н,i) i=1 где м(н,i) - количество единиц каждого i-го вида материала из классификатора О(г) по ряду от 1 до г, участвующего в данном н-ом процессе. Использование информации ИО(н) в некотором П(н)-м процессе можно представить в следующем виде (2.4): ИО(н) = и(н,1) + и(н,2) + ... + и(н,д), (2.4) или д ИО(н) = SUM и(i) i=1 где и(н,д) - количество единиц каждого i-го вида информации из классификатора И(д) по ряду от 1 до д, участвующего в данном н-ом процессе. В формулу (2) могут быть включены блоки других видов обеспечения с применением соответствующих классификаторов: инструментов, лекарственных средств и изделий медицинского назначения, классификатора типовых методик или инструктивных материалов, классификатора инвентаря и т.п. Таким образом, нетрудно сделать и другой вывод, что наличие классификаторов и структурных моделей видов медицинской помощи создают условия для расчета полного ресурсного обеспечения ТПГГ при условии, что на период действия программы имеются достоверные статистические данные и прогнозы частоты применения каждого вида медицинской помощи. 4. Модель деятельности ЛПУ В деятельности учреждений здравоохранения прослеживаются два относительно независимых аспекта: медицинская и экономическая деятельность. 4.1. Медико-экономическая деятельность ЛПУ в системе ОМС можно представить в виде модели (рис. 1). -----------¬ ----------------¬ ¦Нормативы,¦ ¦Законодательная¦ ¦стандарты ¦ ¦ база ¦ L-----T----- L---T------------ ¦ ¦ \/ \/ ---------¬ ---------------------¬ ----------¬ ¦Входящие+---->¦Процессы оказания МП+---->¦Выходящие¦ ¦пациенты¦ L--------------------- ¦пациенты ¦ L--------- /\ L---------- ¦ ----------+----------¬ ¦Процессы обеспечения¦ L--------------------- /\ /\ ¦ ¦ ------+-¬ ---+-----¬ ¦Ресурсы¦ ¦Основные¦ ¦ ¦ ¦средства¦ L-------- L--------- /\ /\ ¦ ¦ --------------¬ --+------+¬ ---------------¬ ¦ Процессы ¦ ¦ РЫНОК ¦ ¦ ¦ ¦распределения+-->¦РЕСУРСОВ ¦ ¦ ИСТОЧНИКИ ¦ ¦ финансовых ¦ L---------- ¦ФИНАНСИРОВАНИЯ¦ ¦ средств ¦<---------------+ ¦ L-------------- L--------------- Рис. 1. Модель деятельности ЛПУ 4.2. На этапе планирования объемов МП в рамках ТПГГ формируется основной норматив (стандарт), отражающий: - номенклатуру МП, которая соответствует прогнозу потребности населения в видах и объемах МП по данной номенклатуре (см. рис. 1 блок "Входящие пациенты"); - объемы финансирования ЛПУ, гарантирующих выполнение заданных номенклатуры, объемов и качества МП (см. рис. 1 блок "Источники финансирования"); - нормативные показатели качества (исходы) и сроки оказания медицинской помощи, сформированные в рамках медицинских стандартов, утвержденных в установленном порядке. 4.3. Медицинская деятельность ЛПУ В медицинской деятельности ЛПУ выделяются следующие особенности: а) пациенты, получившие необходимую им МП (см. рис. 1 блок "Выходящие пациенты"), должны рассматриваться как результаты (продукты, товар) деятельности ЛПУ, а потому сопровождаться определенным набором измеренных с определенной точностью параметров. Действующие сегодня в ЛПУ стандарты качества МП не в полной мере отвечают этим условиям; б) в процессе движения пациента по этапам оказания ему медицинской помощи в ЛПУ врачом ведется "ручной" персонифицированный учет оказанной больным медицинской помощи определенного содержания и качества в виде истории болезни или талона амбулаторного пациента. Такая технология имеет ряд недостатков, существенно влияющих на эффективность управления медицинской деятельностью ЛПУ: - современные истории болезни и талоны амбулаторного пациента имеют ряд неформализованных (свободно интерпретируемых врачом) и субъективно оцениваемых показателей; - ведение человеком данных на бумажных носителях сопряжено с субъективными неконтролируемыми ошибками в данных, с их неформальной интерпретацией, неполнотой информации и т.п.; - данные на бумажных носителях не доступны для автоматизированного статистического накопления, контроля и обработки; в) процессы в области медицинской деятельности (см. рис. 1 блок "Процессы оказания МП") имеют на каждом этапе собственные результаты, характеристики которых прямо или косвенно влияют на исходы. Следовательно, характеристики промежуточных исходов (показатели состояния пациента) также должны быть запрограммированы и гарантированы в простых медицинских услугах. Такие гарантии могут быть обеспечены в рамках медицинских технологических стандартов (наборов и последовательности выполнения простых медицинских услуг). В свою очередь, гарантии качества результатов простых медицинских услуг закладываются в стандартах на их исполнение; г) процессы исполнения каждой из простых медицинских услуг напрямую зависят от соответствия количества и качества ресурсов, обеспечивающих и гарантирующих их выполнение (кадры, медицинское оборудование и инструментарий, информация, лекарственные средства и изделия медицинского назначения, расходные материалы и инвентарь, продукты для лечебного питания и др.). Требования к обеспеченности каждой простой медицинской услуги устанавливаются соответствующими стандартами ресурсного обеспечения. 4.4. Технологии ресурсного обеспечения Технологии ресурсного обеспечения медицинских услуг являются отправной точкой экономической деятельности ЛПУ. В этой части существуют следующие особенности деятельности ЛПУ (рис. 2): а) "Входящему пациенту" (блок 1) оказываются диагностические медицинские услуги (ДМУ) (блок 3 из ряда от ДМУ до ДМУ ), затем 1 N врачом принимается решение об оказании лечебных медицинских услуг (ЛМУ) (блок 4 из ряда от ЛМУ до ЛМУ ). Такие циклы могут 1 M продолжаться необходимое количество раз до достижения исхода, когда (в блоке 2 "Выходящий пациент") принимается решение об исходе лечения. Время, затраченное на необходимое количество циклов, характеризуется как длительность пребывания больного на лечении в рамках законченного случая; б) при оказании всей совокупности диагностических и лечебных услуг в каждой из них генерируется необходимая (в соответствии со стандартами ресурсного обеспечения услуг) конкретная измеряемая потребность в ресурсах. Доставка каждого вида ресурсов (например, медикаментов из ряда от М1 до МN в блоке 5 "Медсестринский пост") к местам оказания простых медицинских услуг (например, в блоках 3 и 4) определяется номенклатурой (видами) ресурсов, и в каждый из видов - количеством, качеством и сроками доставки ресурсов; Рис. 2. Потоки медикаментов, обеспечивающих процессы медицинской помощи в) потоки ресурсов с момента их закупки (например, блок 8 "Рынок медикаментов") до мест потребления (блоки 3 и 4) проходят ряд немедицинских процедур, связанных с транспортированием, контролем качества, перегрузкой, учетом, хранением (например, блок 7 "Больничная аптека"), выдачей на следующий этап (например, из блока 7 в блок 6 "Старшая медсестра отделения" и далее в блок 5) и т.д. На каждом из таких этапов могут возникнуть риски потерь ресурсов по различным причинам, связанным с естественной убылью ресурсов, с ошибками (квалификацией) и недобросовестностью обслуживающих кадров, с качеством основных средств, с возможностями "Рынка медикаментов", с достаточностью финансовых ресурсов (например, блок 10 "Финансовые средства ОМС") для удовлетворения ценовых требований рынка и др.; г) заявки на ресурсы в действующих сегодня в ЛПУ системах ресурсного обеспечения определяются затратным методом "от достигнутого", что по указанным выше причинам не соответствует нормативам оказываемых диагностических и лечебных услуг. Таким образом, адекватность обеспеченности медицинской деятельности и в конечном итоге качество конечных медицинских результатов деятельности ЛПУ определяется в том числе и качеством технологий ресурсного обеспечения. 4.5. Анализ модели ресурсного обеспечения Измерение фактического количества оказанных медицинских услуг и соответствующего расхода ресурсов позволяет выполнять следующее: а) при наличии медицинских стандартов - определять степень отклонения фактически оказанных услуг от этих стандартов по каждому законченному случаю. Результаты персонифицированного статистического учета, мониторинга отклонения от стандартов могут явиться: - критериями оценки качества исполнения медицинской помощи; - основанием для принятия решений о соответствии того или иного медицинского стандарта гарантированным исходам, длительности законченного случая, недостаточности или избыточности оказанных диагностических или лечебных услуг; - критериями оценки качества медицинской деятельности конкретного врача, подразделения и ЛПУ в целом; - основанием для прогнозирования (с учетом распределения и степени рисков отклонений) медицинской эффективности работы ЛПУ, объемов и качества оказываемой ими медицинской помощи как нормативной базы для системы медицинского страхования; - основанием для расчета регрессной зависимости исходов от набора оказанных медицинских услуг в разрезе нозологий, половозрастных и иных характеристик входящих пациентов и т.п.; б) при наличии соответствующих нормативов (стандартов) ресурсного обеспечения каждой оказанной диагностической и лечебной услуги - определять степень отклонения фактически затраченных ресурсов от этих стандартов по каждой услуге и в итоге по каждому законченному случаю. Результаты персонифицированного статистического учета, мониторинга отклонения от стандартов могут явиться: - критериями оценки качества обеспечения медицинских технологий; - основанием для принятия решений о соответствии того или иного стандарта ресурсного обеспечения гарантированным результатам медицинской услуги и в итоге исходам законченного случая; - критериями оценки качества деятельности немедицинского персонала на каждом из этапов ресурсного обеспечения; - основанием для прогнозирования (с учетом распределения и степени рисков отклонений) экономической эффективности работы ЛПУ, номенклатуры (например, формуляров лекарственных средств), объемов и качества используемых ресурсов для оказываемой ими медицинской помощи. Таким образом, организация указанного выше персонифицированного учета позволяет: - выделять в деятельности персонала, подразделений и в целом ЛПУ дефектные звенья, порождающие негативные факторы, причины, распределение негативных факторов по уровням работы учреждения, степень их влияния на показатели конечных результатов; - принимать управленческие мероприятия по недопущению дефектных звеньев; - проводить анализ медико-экономической эффективности управленческих мероприятий и в итоге разработать эффективные программы управления деятельностью ЛПУ. С другой стороны, отсутствие стандартов и связанного с ними персонифицированного учета ставит под сомнение обоснованность применения и эффективность каких-либо методов управления ЛПУ по конечным результатам, в том числе реализацию и усиление страховых принципов в медицинском страховании. 4.6. Сводные потребности в ресурсах Сводные потребности в ресурсах всей совокупности технологий ресурсного обеспечения медицинских услуг, полученные на основе вышеуказанного персонифицированного учета услуг и ресурсов, выраженные в номенклатуре, количестве, качестве и сроках их предоставления, являются отправной точкой финансовой деятельности ЛПУ. В этой части существуют следующие особенности деятельности ЛПУ: а) потребность ЛПУ в ресурсах реализуется независимым рынком этих ресурсов, ценовая политика которого регулируется рыночными, а не затратными законами. В ответ на спрос ЛПУ на ресурсы рынок ответит своими потребностями в финансовом обеспечении. Следовательно, качество медицинской помощи в конечном итоге ставится в зависимость в том числе и от условий рынка ресурсов. Неуправляемость подобной ситуации усугубляется отсутствием в системе ОМС страховых резервов финансовых средств (см. рис. 1 блок "Источники финансирования"), необходимых для покрытия колебаний спроса рынка на ресурсы. Здесь зарождается устойчивая, преходящая из года в год кредиторская задолженность фонда ОМС перед ЛПУ; б) государственное регулирование уровня оплаты медицинской помощи определяется по тарифам, устанавливаемым и индексируемым Хабаровским краевым комитетом по тарификации медицинских услуг. В основу тарифа закладывается себестоимость медицинской помощи, которая сложилась на уровне усредненных издержек ЛПУ. Это не соответствует страховому (прогнозному) принципу тарифной политики страхования; в) повременная форма оплаты труда медицинских работников не связана с качеством медицинской помощи; г) управление качеством медицинской помощи приведено фактически к штрафным санкциям на основании субъективной экспертизы медицинской документации; д) институт лицензионно-аккредитационного и аттестационного (кадрового) регулирования деятельностью ЛПУ подчинен покупателю медицинских услуг. В управлении здравоохранением данный институт практически нивелирован, его деятельность не соответствует страховым принципам защиты застрахованных от некачественного производителя медицинских услуг; е) постоянный и непрогнозируемый рост закупочных цен на медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь, продукты питания увеличивает долю расходов в тарифе на расходные материалы. Как правило, средства ОМС, поступающие в ЛПУ в качестве оплаты за оказанную МП, руководителями ЛПУ направляются в первоочередном порядке на выплату заработной платы, что негативно отражается на ресурсном обеспечении медицинской деятельности ЛПУ и качестве результатов медицинских услуг. Следовательно, необходимо ориентировать тарифную политику финансирования МП на страховые принципы обоснования тарифов с применением актуарных расчетов. 4.7. Технологии ресурсного обеспечения Технологии ресурсного обеспечения можно условно выделить в следующие основные блоки: - технология обеспечения и управления потоками кадров; - технология обеспечения и управления потоками лекарственных средств и изделий медицинского назначения; - технология обеспечения и управления медицинским оборудованием и его обслуживания; - технология обеспечения и управления потоками продукции для лечебного питания; - технология обеспечения и управления потоками информации и др. Каждая из указанных технологий имеет свой конечный результат, отражаемый в виде номенклатуры ресурсов и обеспечивающих услуг, их количества, качества, измеренных на каждом рабочем месте оказания медицинской услуги. Следовательно, указанные характеристики результатов ресурсообеспечивающих технологий должны быть гарантированы в рамках технологических стандартов (наборов и последовательности выполнения простых немедицинских услуг). В свою очередь, гарантии качества результатов простых немедицинских услуг закладываются в стандартах на их исполнение. Процессы исполнения каждой из простых немедицинских услуг, в свою очередь, зависят от качества их обеспеченности соответствующими ресурсами: сертифицированными кадрами, оборудованием и инструментом, расходными материалами и инвентарем, рабочими местами и др. Требования к обеспеченности каждой простой немедицинской услуги устанавливаются соответствующими технологическими стандартами и стандартами их ресурсного обеспечения. 5. Математические модели медико-экономической деятельности ЛПУ В настоящее время все острее становятся проблемы приведения в соответствие потребностей населения и гарантий государства в обеспечении населения бесплатной медицинской помощью. Такую задачу можно решить с применением математических методов системного анализа. В основе системного анализа должна лежать модель анализируемой системы. 5.1. Математическая модель себестоимости простой медицинской услуги Математическую модель себестоимости простой медицинской услуги (СМУ) можно представить в следующем виде: к к к к л л л л о о о о СМУ(v) = SUM N x C x W + SUM N x C x W + SUM N x C x W j=1 j,v j,v j,v j=1 j,v j,v j,v j=1 j,v j,v j,v где: СМУ(v) - себестоимость некоторой v-й медицинской услуги из множества V; к к к N , C и W - соответственно, необходимое количество, j,v j,v j,v себестоимость для производителя и наличие у производителя МУ некоторого j-го вида персонала (1 <= j <= K), необходимого для производства некоторой v-й медицинской услуги, где К - множество видов персонала, необходимого для производства всех видов МУ; л л л N , C и W - соответственно, необходимое количество, j,v j,v j,v себестоимость для производителя и наличие у производителя МУ некоторого j-го вида медикаментов, материалов, изделий медицинского назначения и тому подобного (1 <= j <= Л), необходимого для производства некоторой v-й медицинской услуги, где Л - множество видов медикаментов, материалов, изделий медицинского назначения и т.п., применяемых при производстве всех видов МУ; о о о N , C и W - соответственно, необходимое количество, j,v j,v j,v себестоимость для производителя и наличие у производителя МУ некоторого j-го вида оборудования и иных основных средств (1 <= j <= О), необходимых для производства некоторой v-й медицинской услуги, где О - множество оборудования и иных основных средств, применяемых при производстве всех видов МУ. 5.2. Аналитические оценки В медицинской деятельности могут существовать варианты медицинских услуг одного типа, предназначенные для достижения одной цели, обладающие различными диагностическими, лечебными или иными эффектами из-за различия вариантов применяемых в них ресурсов (персонала, оборудования или медикаментов и иных ресурсов). Если установлены критерии безопасности и медицинской эффективности для всех МУ, то их можно по этим критериям оптимизировать и выстроить в приоритетный ряд, представляющий из себя стандарты МУ, разрешенные к применению в здравоохранении. Принимая во внимание то, что каждый вид ресурса предоставляется от их источника до места его использования в МУ по различным маршрутам, то состояние и надежность каждого из этих потоков будут в разной степени влиять на обеспеченность МУ, на их выполнимость в условиях конкретного лечебного учреждения. Следовательно, критерии оценки качества потоков ресурсов должны быть исследованы и включены в критерии оптимизации приоритетного ряда МУ. Себестоимость для производителя МУ каждого вида ресурса имеет свой индивидуальный набор вариантов по следующим основаниям: - обращение к различным источникам - различным секторам рынка, либо напрямую к производителям, либо самостоятельное их производство; - различная ценовая политика производителя ресурсов; - различная ценовая политика покупателя ресурсов (производителя МУ). Например, себестоимость работы персонала складывается из установленного фонда заработной платы с учетом начислений, затрат на социальные нужды, на повышение квалификации персонала и т.п. Доступность данного вида ресурсов (возможность укомплектования штатов учреждения) определяется наличием специалистов на рынке, а также условиями труда, предоставляемыми персоналу. Аналогичные оценки для всех видов ресурсов предполагают необходимость выстраивания всех вариантов условий, а также оценки и прогнозирования всех возможных рисков нарушения этих условий, создания условий страхования этих рисков, установки критериев в целях анализа и оптимизации (обоснованности) использования каждого из выбранных видов ресурсов. Для упрощения дальнейшего анализа примем условие, что производитель МУ установил для себя единственное оптимальное значение себестоимости каждого вида ресурса. Таким образом, можно сделать следующие определения: к к N x C - варианты экономической эффективности применения j,v j,v каждого вида персонала для конкретной МУ; л л N x C - варианты экономической эффективности применения j,v j,v каждого вида медикаментов, изделий медицинского назначения для конкретной МУ; о о N x C - варианты экономической эффективности применения j,v j,v каждого вида оборудования и иных основных средств для конкретной МУ; и и N x C - варианты экономической эффективности применения j,v j,v каждого вида информационного обеспечения конкретной МУ и т.д. Развивая эти положения, можно заключить, что математическая модель себестоимости медицинской услуги может являться основой для медико-экономического анализа производства всех возможных вариантов МУ, а их окончательный набор принять как набор оптимальных стандартов с соответствующим каждой из МУ значением себестоимости. Система организации медицинской помощи, ее ресурсное обеспечение, стимулирование соблюдения стандартов и непрерывный мониторинг в условиях ЛПУ являются основой для эффективного управления гарантиями качества МУ. От моделирования и системной оценки МУ можно перейти к моделированию и анализу МП. Если принять за определение, что МП - это определенный набор простых МУ, направленных на диагностику и лечение конкретного заболевшего, то математическую модель ее себестоимости (СМП) можно выразить в виде следующей формулы: V СМП(z) = SUM СМУ x N j=1 j,z j,z где: СМП(z) - себестоимость некоторого z-го вида медицинской помощи из множества Z; СМУ - себестоимость некоторой j-той МУ (1 <= j <= V), j,z входящей в некоторый z-тый вид МП, где V - множество МУ, разрешенных к применению в здравоохранении; N - количество некоторой j-той МУ (1 <= j <= V), j,z выполнение которой гарантирует качество некоторого z-го вида МП. Допустимо представить модель финансовых затрат (СТ) отдельной территории в следующем виде: Z СТ = SUM СМП x N i=1 j,i j,i где: СМП - себестоимость некоторого i-го вида МП (1 <= i <= Z), j,i соответствующая некоторому j-му ЛПУ, где Z - множество видов МП, допущенной для производства в здравоохранении; N - количество некоторого i-го вида МП (1 <= i <= Z), j,i оказанной в некотором j-м ЛПУ в определенный календарный период. 5.3. Методы баланса финансовых гарантий В настоящее время из-за недостаточности финансовых средств, выделенных на здравоохранение для обеспечения гарантий государства на оказание населению бесплатной медицинской помощи, стоимость МП определяется по средневзвешенным тарифам, рассчитываемым путем отношения числа больных и имеющихся в бюджете здравоохранения финансовых средств. Следовательно, такое управление ресурсами не гарантирует оптимальную ресурсную обеспеченность и бесконтрольно снижает качество МУ. Можно выделить несколько вариантов управления сбалансированностью между финансовыми средствами, выделенными на здравоохранение, и объемами медицинской помощи. Вариант 1. Выделение из всего набора МУ некоторого их перечня, оптимизированного по критериям сбалансированности медицинской эффективности и минимальной стоимости, достаточных для оказания МП в рамках ТПГГ. При этом общая стоимость программы должна уменьшиться за счет исключения из нее, например, относительно дорогостоящих видов МП, снижения себестоимости отдельных МУ за счет исключения из них необоснованно применяемого и (или) высокооплачиваемого персонала, дорогостоящего оборудования, медикаментов и т.п. Вариант 2. Ограничение объемов N в выполняемой МП, то есть j,y количества больных, поступающих в лечебные учреждения. Такое регулирование можно осуществить за счет следующих мероприятий: а) снижение числа заболевших за счет развития системы охраны здоровья населения, в рамках которой могут выполняться мероприятия по профилактике заболеваний, повышению заинтересованности населения в укреплении своего здоровья, по повышению сопротивляемости организма воздействию внешних факторов, по снижению и ликвидации внешних вредных факторов, влияющих на здоровье населения, и т.п.; б) снижение количества нозологических форм, включенных в ТПГГ, которое позволит не только снизить область гарантий, но и расширить страховое поле для добровольного медицинского страхования и платных МУ; в) перераспределение некоторых категорий больных для оказания им МП на других территориях, например, в лечебно-диагностических центрах федерального подчинения; г) перераспределение некоторых категорий больных на альтернативные виды МП (самолечение, традиционные и народные методы лечения, самостоятельная лекарственная терапия и др.); д) законодательно обоснованное разделение населения на "малообеспеченных", для которых может быть оказана бесплатная МП в рамках ТПГГ, и "обеспеченных", для которых может оказываться МП за счет личных средств граждан, в том числе платные МУ и по программам ДМС. Вариант 3. Снижение внутренних расходов ЛПУ. Такое регулирование может выполняться путем снижения затрат на содержание ЛПУ за счет следующих мероприятий: а) установка счетчиков энергии, воды, газа и других видов контроля расхода ресурсов; б) оптимизация объемов основных средств по критериям их технико-экономической и медицинской эффективности, а также по уровню затрат на обслуживание и ремонт, на расходные материалы, на содержание обслуживающего персонала и т.п. Вариант 4. Снижение себестоимости МУ. Регулирование в данном аспекте возможно за счет следующих шагов: а) проведение мероприятий по регулированию цен на ресурсы путем централизованных их закупок на конкурсной основе; б) снижение потерь в потоках ресурсов за счет организационных мероприятий, стандартизации организационных и информационных технологий, контроля и применения мер ответственности за несоблюдение стандартов. В современных условиях следует обратить внимание на риски, возникающие в потоках ресурсов. К ним можно отнести риски изменения доступности ресурсов из-за повышения цен, снятия части из них с производства, снижения или закрытия их производства, риски появления новых альтернативных видов ресурсов и др. Подобные факторы требуют создания и эффективного функционирования не только систем медико-экономического анализа и постоянной оптимизации всего ряда МУ, но и наличия постоянно действующей системы внедрения новых или исключения действующих и устаревших технологий, реорганизации ресурсного страхования, стимулирования соблюдения стандартов, мониторинга, управления гарантиями качества МУ. 6. Принципы управления деятельностью ЛПУ 6.1. Система нормативов и критериев Система нормативов и критериев оценки является одним из инструментов общей системы управления основной деятельностью ЛПУ, процессов оказания МП и процессов ресурсного обеспечения (рис. 3). ---------¬ ----------¬ ¦Входящие¦ ¦ Система ¦ ¦пациенты¦ ¦поощрений¦<---------------------¬ L---T----- L---T-T---- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ \/ \/ ¦ ¦ -------------------------------------------+--¬ ----------¬ ¦ ¦ Процессы оказания МП ¦ +--->¦Выходящие¦ ¦ L------------------------------------------+--- ¦пациенты ¦ ¦ /\ /\ ¦ LT--------- ¦ ¦ ¦ \/ ¦ ¦ ---+------------------+-----------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ Процессы ресурсного обеспечения ¦ ¦ ¦ L--+---------------------------------T---T----- ¦ ¦ ¦/\ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ \/ \/ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------¬ -----------------¬<------ нет отклонений ¦ ¦ ¦ ¦ Система ¦ ¦Система контроля+------------------------- ¦ ¦ ¦ статистики, ¦ ¦ (измерения) ¦ есть отклонения ¦ ¦ ¦стандартизации¦ ¦ результатов +-----------------¬ ¦ ¦ L-----------T--- L----------------- ¦ ¦ ¦ ¦/\ /\ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦НОРМАТИВЫ¦ \/ ------+-+-------------¬L-+------->¦(критерии¦ --------------¬ ¦ Система управления ¦<-+--------+ оценки) ¦ ¦Аналитическая¦ ¦процессами и контроля¦ ¦ L---------- ¦ система ¦ ¦ за соблюдением ¦ L----------------------------+ причин ¦ ¦ НОРМАТИВОВ ¦<------------------------------+ отклонений ¦ L---------------------- L-------------- Рис. 3. Система управления деятельностью учреждения здравоохранения Целью контроля результатов деятельности любого элемента системы является в конечном итоге управление процессами оказания МП и процессами ресурсного обеспечения посредством воздействия на дефектные процессы. Отсутствие или недостаточное развитие какого-либо из элементов цепи управления создают условия невостребованности (бесполезности) систем контроля и оценки деятельности системы. В действующей сегодня системе здравоохранения очевидна именно такая ситуация. Создание и ведение персонифицированной базы данных для каждого пациента (компьютерная история болезни) решают задачи управления при следующих условиях: а) нормативные показатели результатов медицинской деятельности должны соответствовать показателям персонифицированной базы данных, рассчитываться на основании статистической обработки этой базы и утверждаться на определенный контрольный период; б) наличие отклонений значений показателей персонифицированной базы данных от нормативов, тенденции их повторяемости, уровень и календарные периоды отклонений являются основанием для аналитической оценки. Анализируются причины и источники (места возникновения) отклонений, устанавливаются приоритеты управленческих воздействий в двух направлениях: - выявление неадекватности нормативов возможности системы оказания МП и внесение в них соответствующих изменений; - выявление субъективных причин возникновения отклонений и применение санкций к соответствующим службам ЛПУ, исполняющим и обеспечивающим строгое соблюдение установленных нормативов. 6.2. Базовые показатели результатов медицинской деятельности Базовыми показателями результатов медицинской деятельности должны быть приняты формализованные и классифицированные персонифицированные данные: - показатели текущего (в установленные периоды) состояния больного (в виде электронной типовой истории болезни); - номенклатура, количество, дата и фактическая длительность оказанных простых медицинских услуг; - данные по фактическому использованию ресурсов. На основании персонифицированной базы данных в части медицинской деятельности ЛПУ: - формируются сводные, комплексные, итоговые, аналитические и иные сложные показатели и в итоге отчетные данные в части медицинской деятельности; - оптимизируются и корректируются нормативы (правила, инструкции, стандарты и т.п.); - рассчитываются значения критериев оценки медицинской деятельности врачей, подразделений и в целом ЛПУ на любой заданный период календарного времени; - рассчитывается фактическая обеспеченность простых медицинских услуг соответствующими ресурсами. 6.3. Персонифицированный учет В технологиях ресурсного обеспечения должен иметь место персонифицированный учет по каждому виду ресурсов от момента его приобретения до использования в местах оказания медицинских услуг (рис. 2). 7. Выводы Необходима разработка целевой программы по созданию системы управления здравоохранением с учетом всех вышеописанных положений - модели системы здравоохранения края. Приложение 2 к Концепции модели системы здравоохранения Хабаровского края ПРИНЦИПЫ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ Внесение рыночных отношений в финансовые потоки и потоки лекарственных средств (далее также - ЛС) разрушило все ранее существовавшие в командно-административной системе здравоохранения нормативы, а также правовые взаимные обязательства между субъектами системы. Делегирование государством в регионы своей ответственности за здоровье населения предопределило необходимость синтеза новых территориальных систем лекарственного обеспечения, уровень которых по самодостаточности и удовлетворению нужд собственного населения стал определяться ресурсными возможностями каждой территории. Формулярные системы (далее также - ФС) лекарственного обеспечения призваны упорядочить потоки ЛС в системе здравоохранения. 1. Модель формулярной системы Проследить концептуально взаимосвязи между областями ФС и их взаимное влияние можно на модели системы обеспечения лекарственными средствами. Обобщенная модель ФС может быть представлена в следующем укрупненном составе (рис. 1): область разработки ЛС ("А"), область производства ЛС ("Б"), область поставок и межтерриториального распределения ЛС ("В"), область формирования спроса на лекарственные средства ("Г"), область использования ЛС ("Д"). ----------------¬ ->¦ Б. Область ¦-¬ --------------¬ ¦ ¦производства ЛС¦ ¦ --------------------¬ ¦ А. Область +------ L---------------- L--->¦ В. Область ¦ ¦разработки ЛС¦ /\ ¦ поставок и ¦ ¦ +---------------------+------->¦межтерриториального¦ L-------------- ¦ распределения ЛС ¦ /\ ¦ L-------------------- ¦ /\ --------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ Г. Область +----------------------¦ ¦формирования +----------------------- ¦ ¦ спроса на ¦ ¦ -----------------¬ ¦лекарственные¦ ¦Д. Область ¦ ¦ ¦ средства ¦<-.-.-.-.+использования ЛС¦ L-------------- ¦ L----------------- ¦ /\ /\ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+-----------------+------------+--------------+-------------¬ ¦ Федеральный координационный формулярный комитет ¦ L----------------------------------------------------------------- Рис. 1. Модель управляемой интегрированной формулярной системы лекарственных средств -.-.-.-.-.-> - направление потребности населения в лекарственной помощи; -----------\ - направление спроса на лекарственные средства; -----------/ -----------> - направление предложения на продвижение лекарственных средств; - - - - - -> - направление координации, интегрированного маркетинга спроса и предложения в области лекарственного обеспечения населения 1. Область "А" включает в себя множество отдельных субъектов, взаимоотношения между которыми имеют рыночную (конкурентную) основу, и характеризуются, с одной стороны, закрытостью информации о процессах разработки ЛС и, с другой стороны, необходимостью создания служб маркетинга в следующих важных для области "А" направлениях: - изучение потенциальных производителей ЛС в целях прогнозирования их наличия в области "Б", потенциальных производственных возможностей каждого из них, современности действующих у них технологий, гарантирующих относительно низкую себестоимость, качество и объемы выпуска продукции; - изучение возможности сбыта своей продукции, для чего необходим прогноз потенциального спроса на планируемые для разработки ЛС на основе изучения области "Г". Эффективность этих прогнозов зависит от открытости информации о процессах оказания лекарственной помощи в здравоохранении и о нуждах населения (область "Д"). Общая деятельность области "А" определяется в конечном счете числом предлагаемых для производства новых ЛС, отличающихся технологичностью их производства, фармакологическими свойствами, областью применения каждого из них и др. 2. Область "Б" должна обеспечить низкую себестоимость производства новых ЛС в необходимом объеме при условии достижения установленных разработчиками параметров их качества. Для прогнозирования потенциального спроса на ЛС требуется не только выбирать для изготовления наиболее технологичные (не требующие большой перестройки производства) и востребованные в будущем ЛС, но и включаться в рыночную борьбу за финансовые, материальные, кадровые и иные ресурсы, необходимые для собственной деятельности, а также одновременно проводить исследование (маркетинг) рынка сбыта своей продукции в областях "В" и "Г". Эффективность этих прогнозов зависит от открытости информации о рынке нужных для производства ресурсов, о процессах оказания лекарственной помощи в здравоохранении и о нуждах населения (область "Д"). 3. На плечи области "В" ложатся проблемы маркетинга территориального, календарного, номенклатурного, объемного и ценового баланса спроса на ЛС с учетом затрат на хранение, транспортировку, правовое обеспечение сделок на поставку ЛС и др. Эти задачи возможно решить при прогнозе не только производства ЛС в области "Б", но и спроса в областях "Г" и "Д" в разрезе территорий и даже отдельных аптечных и лечебных учреждений. 4. Область "Г" решает задачи прогнозирования условий, объемов, методов и направлений распределения ЛС в сфере оказания безопасной для пациентов и эффективной лекарственной помощи. В настоящее время в лечебных учреждениях слабо развит маркетинг рынка ЛС. Маркетинг чрезвычайно необходим в связи с тем, что не менее 70 процентов ЛС на рынке являются дубликатами, многие из них представляют варианты ЛС одного прототипа, не дают никакого терапевтического преимущества по сравнению с уже известными ЛС, демонстрируют слишком высокую токсичность по сравнению с терапевтическим эффектом, выпускаются на рынок без достаточной информации об их эффективности или токсичности, имеют показания, не существенные для основных потребностей населения, а также значительно дороже существующих ЛС. Интересы области "Г" должны также простираться в область маркетинга предложения медикаментов из областей "А", "Б" и "В" с тем, чтобы прогнозировать состояния рынка ЛС. Аналогичная работа должна выполняться одновременно в области маркетинга источников финансовых ресурсов. В области "Г" должны решаться задачи определения для каждого ее субъекта спроса на лекарственную помощь со стороны контингента пациентов, обращающихся в разрезе календарного времени в лечебно-профилактические учреждения (далее также - ЛПУ) за медицинской помощью. Прогнозирование спроса на ЛС базируется на статистическом учете количества поступающих в ЛПУ пациентов в разрезе нозологических форм заболеваний, на основе определенных врачами или стандартных схем лекарственной терапии. Последние формируются с применением методов доказательной медицины, основываясь на решениях клинических фармакологов, на прогнозах спроса на препараты, соблюдения их безопасности, медицинской и экономической эффективности лекарственной терапии. В области "Г" должны также решаться задачи профессиональной подготовки (обучения) медицинских и фармацевтических работников клинической фармакологии и фармакотерапии, организации рационального отбора лекарственных средств, мониторинга рационального назначения ЛС, анализа и оценки использования ЛС, организации надлежащего функционирования фармацевтических и лечебных учреждений, а также персонифицированного учета и страхования рисков потерь нецелевого и нерационального использования ЛС на всех этапах их движения в данной области. К сожалению, медицинские специалисты в настоящее время не участвуют в финансово-закупочной деятельности, в анализе цен и условий коммерческих предложений потенциальных поставщиков, в принятии решений о приобретении того или иного ЛС, что обусловлено их относительной отдаленностью от конкурсных закупок. При отсутствии заинтересованности субъектов области "Г" в оптимальном использовании финансовых средств, в стимулировании производителей ЛС, способных расширить рынок ЛС, решение этих проблем все больше берут на себя развивающиеся системы обязательного и добровольного медицинского страхования. 5. Область "Д" как конечный потребитель ЛС для оптимального удовлетворения своих нужд должна достигнуть сбалансированности номенклатуры, количества, качества и лекарственной эффективности используемых медикаментов, но ввиду своей недостаточной компетентности делегирует эти функции в область "Г". 2. Системный анализ Системный анализ взаимосвязей областей системы позволяет сделать некоторые выводы, касающиеся надежности системы в целом. Маркетинговые исследования, требующие значительных интеллектуальных и финансовых затрат, под силу далеко не всем. В этих условиях создается нецивилизованный рынок, когда его участники в целях выживания и скорейшего сбыта товаров прибегают к незаконным действиям, выражающимся в искажении данных о товарах, нарушениях или фальсификации условий сертификации и лицензирования, в коррупции и т.п. Появление теневого рынка платных медицинских услуг, ставшего генератором теневого спроса на ЛС, принуждает пациентов к финансовой поддержке обходных, неконтролируемых, нерациональных, нецелевых и небезопасных потоков ЛС. Не будет ошибкой утверждать, что всю финансовую ответственность за затратность ФС будет нести область "Д" как конечный пользователь ЛС. Именно здесь при низкой покупательной способности населения потребление ЛС имеет тенденцию концентрироваться в области наиболее дешевых препаратов. Поэтому ценовая политика по обеспечению ЛС может служить фактором социальной стабильности. Движение препаратов из области "А" в область "Г" может быть приостановлено по причинам отсутствия надежных субъектов в областях "Б" и "В". Они могут покинуть эту сферу деятельности потому, что им не выгодно поставлять препараты в область "Г", например, из-за территориальной отдаленности потребителей, неоправданно высоких транспортных расходов, малого спроса на ЛС в области "Г", низкой прибыли таких поставок ввиду слабых финансовых возможностей области "Г" и др. Действующие же субъекты в этих областях, попадая в зависимость от внешних факторов, могут сократить до минимума либо прекратить вообще производить невыгодный ему, но, возможно, очень ценный для пациентов и медиков препарат, что поставит субъектов области "Г" в условия необеспеченности разработанных формулярных списков. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
