Постановление Губернатора Приморского края от 25.07.2012 № 54-пг

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 3
     к заявлению о предоставлении лицензии
     рег. N дела ____________ от ____________

     Форма

                               СВЕДЕНИЯ
                о соответствии лицензионным требованиям

------------------------------------------------------------
| 1 | Сведения   о   помещениях    для    осуществления |  |
|   | деятельности по обороту наркотических  средств  и |  |
|   | психотропных веществ  (для  имущества,  права  на |  |
|   | которое зарегистрированы в ЕГРП)                  |  |
|---+---------------------------------------------------+--|
| 2 | Сведения  о   наличии   заключения   органов   по |  |
|   | контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и |  |
|   | психотропных веществ о  соответствии  объектов  и |  |
|   | помещений,     в      которых      осуществляются |  |
|   | деятельность, связанная с оборотом  наркотических |  |
|   | средств,  психотропных   веществ,   установленным |  |
|   | требованиям   к   оснащению   этих   объектов   и |  |
|   | помещений    инженерно-техническими    средствами |  |
|   | охраны                                            |  |
|---+---------------------------------------------------+--|
| 3 | Сведения  о   наличии   заключения   органов   по |  |
|   | контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и |  |
|   | психотропных веществ об отсутствии у  работников, |  |
|   | которые  в  соответствии  со  своими   служебными |  |
|   | обязанностями    должны    иметь     доступ     к |  |
|   | наркотическим       средствам,       психотропным |  |
|   | веществам, непогашенной  или  неснятой  судимости |  |
|   | за преступление средней  тяжести,  тяжкое,  особо |  |
|   | тяжкое преступление или преступление, связанное с |  |
|   | незаконным   оборотом   наркотических    средств, |  |
|   | психотропных  веществ,  их  прекурсоров,  либо  с |  |
|   | незаконным    культивированием    наркосодержащих |  |
|   | растений,   в   том   числе   за    преступление, |  |
|   | совершенное за пределами Российской Федерации     |  |
------------------------------------------------------------

                                      "_____ " ___________20 г.

     Руководитель исполнительного органа ЮЛ
     (лицо, действующее от имени ЮЛ)             ______________
                                             (ФИО, подпись)
     доверенность от ____ 20____г. N ____

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 6
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию деятельности по обороту
     наркотических средств, психотропных веществ
     и их прекурсоров, культивированию
     наркосодержащих растений в части
     осуществления деятельности по обороту
     наркотических средств и психотропных
     веществ, внесенных в списки I - III перечня
     наркотических средств, психотропных веществ
     и их прекурсоров, подлежащих контролю в
     Российской Федерации, утвержденного
     Постановлением Правительства Российской
     Федерации от 30 июня 1998 года N 681(за
     исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли
     лекарственными средствами, аптечными
     организациями, подведомственными
     федеральным органам исполнительной власти,
     государственным академиям наук),
     утвержденному постановлением Губернатора
     Приморского края
     от 25 июля 2012 года N 54-пг

     Форма

     Регистрационный номер дела: __________________ от _______________
                                   (заполняется лицензирующим органом)

     В департамент здравоохранения
     Приморского края

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
          о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией
               юридического лица в форме преобразования

---------------------------------------------------------------------------
|  N  |                                       | Сведения о |    Новые     |
| п/п |    Перечень сведений о лицензиате     | лицензиате |   сведения   |
|     |                                       |    (до     | о лицензиате |
|     |                                       | изменений) |              |
|-----+---------------------------------------+------------+--------------|
|  1  |                   2                   |     3      |      4       |
|-----+---------------------------------------+------------+--------------|
| 1.  | Организационно-правовая    форма    и |            |              |
|     | полное   наименование    юридического |            |              |
|     | лица (далее - ЮЛ)                     |            |              |
|-----+---------------------------------------+------------+--------------|
| 2.  | Сокращенное наименование              |            |              |
|-----+---------------------------------------+------------+--------------|
|  1  |                   2                   |     3      |      4       |
|-----+---------------------------------------+------------+--------------|
| 3.  | Фирменное наименование (если имеется) |            |              |
|-----+---------------------------------------+------------+--------------|
| 4.  | Адрес места нахождения ЮЛ             |            |              |
|-----+---------------------------------------+------------+--------------|
| 5.  | Адреса       мест       осуществления |            |              |
|     | лицензируемого вида деятельности      |            |              |
|-----+---------------------------------------+------------+--------------|
| 6.  | Государственный       регистрационный |            |              |
|     | номер записи о создании ЮЛ            |            |              |
|-----+---------------------------------------+------------+--------------|
| 7.  | Данные   документа,   подтверждающего |            |              |
|     | факт внесения сведений о ЮЛ в  единый |            |              |
|     | государственный  реестр   юридических |            |              |
|     | лиц                                   |            |              |
|-----+---------------------------------------+------------+--------------|
| 8.  | Адрес   места   нахождения    органа, |            |              |
|     | осуществившего регистрацию ЮЛ         |            |              |
|-----+---------------------------------------+------------+--------------|
| 9.  | Идентификационный               номер |            |              |
|     | налогоплательщика                     |            |              |
|-----+---------------------------------------+------------+--------------|
| 10. | Данные   документа    о    постановке |            |              |
|     | лицензиата на учет в налоговом органе |            |              |
|-----+---------------------------------------+---------------------------|
| 11. | Данные   документа,   подтверждающего |                           |
|     | факт внесения изменений в сведения  о |                           |
|     | ЮЛ в  единый  государственный  реестр |                           |
|     | юридических лиц                       |                           |
|-----+---------------------------------------+---------------------------|
| 12. | Контактный телефон, факс              |                           |
|-----+---------------------------------------+---------------------------|
| 13. | Адрес электронной почты               |                           |
---------------------------------------------------------------------------

в лице _______________________________________________,
            (ФИО, должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ___________________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на деятельность по обороту  наркотических
средств,  психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,   культивированию
наркосодержащих растений.
                                             " _____" ______ 20 __ г.


  Руководитель исполнительного органа ЮЛ
  (лицо, действующее от имени ЮЛ)
  доверенность от "___"________ N ______   М. П.     ___________
                                                   (ФИО, подпись)

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края



     Приложение N 7
     к административному регламенту по предоставлению государственной
     услуги по лицензированию деятельности по обороту наркотических
     средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
     наркосодержащих растений в части осуществления деятельности по
     обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в
     списки I - III перечня наркотических средств, психотропных 
     веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
     Федерации, утвержденного Постановлением Правительства
     Российской Федерации от 30 июня 1998 года N 681
     (за исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли лекарственными
     средствами, аптечными организациями, подведомственными
     федеральным органам исполнительной власти, государственным
     академиям наук), утвержденному постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 25 июля 2012 года N 54-пг

     Форма 
     
     Регистрационный номер дела: ___________ от_________________
                             (заполняется лицензирующим органом)
     
     В департамент здравоохранения
     Приморского края
     
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
 о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией юридических лиц в
                            форме слияния.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N   |                                                         | Сведения о     | Сведения о     | Сведения о   |
| п/п |             Перечень сведений о лицензиате              | лицензиате N 1 | лицензиате N 2 | созданном ЮЛ |
|-----+---------------------------------------------------------+----------------+----------------+--------------|
|  1  |                            2                            |       3        |       4        |      5       |
|-----+---------------------------------------------------------+----------------+----------------+--------------|
| 1.  | Организационно-правовая  форма  и  полное  наименование |                |                |              |
|     | юридического лица (далее - ЮЛ)                          |                |                |              |
|-----+---------------------------------------------------------+----------------+----------------+--------------|
|  1  |                            2                            |       3        |       4        |      5       |
|-----+---------------------------------------------------------+----------------+----------------+--------------|
| 2.  | Сокращенное наименование (если имеется)                 |                |                |              |
|-----+---------------------------------------------------------+----------------+----------------+--------------|
| 3.  | Фирменное наименование (если имеется)                   |                |                |              |
|-----+---------------------------------------------------------+----------------+----------------+--------------|
| 4.  | Адрес места нахождения ЮЛ                               |                |                |              |
|-----+---------------------------------------------------------+----------------+----------------+--------------|
| 5.  | Адреса мест осуществления лицензируемого вида           |                |                |              |
|     | деятельности                                            |                |                |              |
|-----+---------------------------------------------------------+----------------+----------------+--------------|
| 6.  | Государственный регистрационный номер записи о создании |                |                |              |
|     | ЮЛ                                                      |                |                |              |
|-----+---------------------------------------------------------+----------------+----------------+--------------|
| 7.  | Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения |                |                |              |
|     | изменений в Единый государственный  реестр  юридических |                |                |              |
|     | лиц в связи с реорганизацией                            |                |                |              |
|-----+---------------------------------------------------------+----------------+----------------+--------------|
| 8.  | Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения |                |                |              |
|     | сведений в единый  государственный  реестр  юридических |                |                |              |
|     | лиц о ЮЛ, созданном в результате реорганизации          |                |                |              |
|-----+---------------------------------------------------------+----------------+----------------+--------------|
| 9   | Адрес   места   нахождения    органа,    осуществившего |                |                |              |
|     | регистрацию ЮЛ                                          |                |                |              |
|-----+---------------------------------------------------------+----------------+----------------+--------------|
| 10. | Идентификационный номер налогоплательщика               |                |                |              |
|-----+---------------------------------------------------------+----------------+----------------+--------------|
| 11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в      |                |                |              |
|     | налоговом органе                                        |                |                |              |
|-----+---------------------------------------------------------+----------------+----------------+--------------|
|  1  |                            2                            |       3        |       4        |      5       |
|-----+---------------------------------------------------------+----------------+----------------+--------------|
| 12. | Контактный телефон, факс лицензиата                     |                |                |              |
|-----+---------------------------------------------------------+----------------+----------------+--------------|
| 13. | Адрес электронной почты                                 |                |                |              |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

в лице _______________________________________, действующего на
основании _________________________, (Ф. И. О. должность руководителя
исполнительного органа юридического лица) (документ, подтверждающий
полномочия) просит переоформить лицензию на деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ        _____________  
                                            (ФИО, подпись)
(лицо, действующее от имени ЮЛ)       М. П.  
доверенность от "___" ________ 20 ___г. N ______

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 8
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию деятельности по обороту
     наркотических средств, психотропных веществ и
     их прекурсоров, культивированию
     наркосодержащих растений в части
     осуществления деятельности по обороту
     наркотических средств и психотропных веществ,
     внесенных в списки I - III перечня наркотических
     средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
     подлежащих контролю в Российской Федерации,
     утвержденного Постановлением Правительства
     Российской Федерации от 30 июня 1998 года
     N 681(за исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой торговли
     лекарственными средствами, аптечными
     организациями, подведомственными федеральным
     органам исполнительной власти, государственным
     академиям наук), утвержденному постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 25 июля 2012 года N 54-пг

     Форма

     Регистрационный номер дела: _________________ от ________________
                                  (заполняется лицензирующим органом)

     В департамент здравоохранения
     Приморского края

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                       о переоформлении лицензии
в связи с: ________ *изменением наименования юридического лица
     ________*изменением адреса места нахождения юридического лица

------------------------------------------------------------------------------
| N  |                                       | Сведения о     |    Новые     |
|    |    Перечень сведений о лицензиате     | лицензиате (до |   сведения   |
|    |                                       | изменений)     | о лицензиате |
|----+---------------------------------------+----------------+--------------|
| 1  |                   2                   |       3        |      4       |
|----+---------------------------------------+----------------+--------------|
| 1. | Организационно-правовая    форма    и |                |              |
|    | полное   наименование    юридического |                |              |
|    | лица (далее - ЮЛ)                     |                |              |
|----+---------------------------------------+----------------+--------------|
| 2. | Сокращенное наименование              |                |              |
|----+---------------------------------------+----------------+--------------|
| 1  |                   2                   |       3        |      4       |
|----+---------------------------------------+----------------+--------------|
| 3. | Фирменное наименование (если имеется) |                |              |
|----+---------------------------------------+----------------+--------------|
| 4. | Адрес места нахождения ЮЛ             |                |              |
|----+---------------------------------------+-------------------------------|
| 5. | Данные   документа,   подтверждающего |                               |
|    | факт внесения изменений в сведения  о |                               |
|    | ЮЛ в  Единый  государственный  реестр |                               |
|    | юридических лиц                       |                               |
|----+---------------------------------------+-------------------------------|
| 6. | Контактный телефон, факс              |                               |
|----+---------------------------------------+-------------------------------|
| 7. | Адрес электронной почты               |                               |
------------------------------------------------------------------------------

в лице _______________________________________________,
            (ФИО, должность руководителя юридического лица)
действующего на основании __________________________________________,
     (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на деятельность по обороту  наркотических
средств,  психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,   культивированию
наркосодержащих растений.
                                             " _____" ______ 20 __ г.


  Руководитель исполнительного органа ЮЛ
  (лицо, действующее от имени ЮЛ)
  доверенность от "___"________ N ______   М. П.      ___________
                                                   (ФИО, подпись)

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 9
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию деятельности по обороту
     наркотических средств, психотропных веществ и
     их прекурсоров, культивированию
     наркосодержащих растений в части
     осуществления деятельности по обороту
     наркотических средств и психотропных веществ,
     внесенных в списки I - III перечня наркотических
     средств, психотропных веществ и их
     прекурсоров, подлежащих контролю в
     Российской Федерации, утвержденного
     Постановлением Правительства Российской
     Федерации от 30 июня 1998 года N 681(за
     исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли
     лекарственными средствами, аптечными
     организациями, подведомственными
     федеральным органам исполнительной власти,
     государственным академиям наук),
     утвержденному постановлением Губернатора
     Приморского края
     от 25 июля 2012 года N 54-пг

     Форма 

     Регистрационный номер дела: ________________ от _________________
     (заполняется лицензирующим органом)

     В департамент здравоохранения
     Приморского края

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
          о переоформлении лицензии (новый вид работ и услуг)

-----------------------------------------------------------------
| N  |       Перечень сведений о лицензиате        | Сведения о |
|    |                                             | лицензиате |
|----+---------------------------------------------+------------|
| 1  |                      2                      |     3      |
|----+---------------------------------------------+------------|
| 1. | Организационно-правовая  форма   и   полное |            |
|    | наименование юридического лица (далее - ЮЛ) |            |
|----+---------------------------------------------+------------|
| 2. | Сокращенное наименование (если имеется)     |            |
|----+---------------------------------------------+------------|
| 3. | Фирменное наименование (если имеется)       |            |
|----+---------------------------------------------+------------|
| 4. | Адрес места нахождения ЮЛ                   |            |
|----+---------------------------------------------+------------|
| 5. | Адреса мест осуществления деятельности      |            |
|----+---------------------------------------------+------------|
| 1  |                      2                      |     3      |
|----+---------------------------------------------+------------|
| 6. | Контактный телефон, факс                    |            |
|----+---------------------------------------------+------------|
| 7. | Адрес электронной почты                     |            |
-----------------------------------------------------------------

в лице _______________________________________________,
      (ФИО, должность руководителя юридического лица или Ф. И. О.
                   индивидуального предпринимателя)
действующего на основании __________________________________________,
     (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на деятельность по обороту  наркотических
средств,  психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,   культивированию
наркосодержащих растений в связи с  внесением  дополнений  в  перечень
выполняемых  работ   (услуг),   составляющих   эту   деятельность,   в
соответствии с приложением N 1 к настоящему заявлению.
     Сведения в соответствии с пунктом 7  постановления  Правительства
Российской   Федерации   от   22.12.2011   N 1085    "О лицензировании
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ  и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих  растений"  указаны  в
приложении N 2 к настоящему заявлению.
     "___" _________20__ г.


  Руководитель исполнительного органа ЮЛ
  (лицо, действующее от имени ЮЛ)
  доверенность от "___"________ N ______   _____________
  М. П.                                    (ФИО, подпись)

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 1
     к заявлению о переоформлении лицензии
     рег. N дела __________ от ______________

     Форма

                               ПЕРЕЧЕНЬ
 работ (услуг) для переоформления лицензии на деятельность по обороту
     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
               культивированию наркосодержащих растений
 ____________________________________________________________________
                (полное наименование юридического лица)

-------------------------------------------------------------------
| N п/п | Работы (услуги), заявляемые | Адреса мест осуществления |
|       |        дополнительно        | деятельности  по  обороту |
|       |                             | наркотических  средств  и |
|       |                             | психотропных веществ,  по |
|       |                             | которым       планируется |
|       |                             | осуществление             |
|       |                             | дополнительно  заявляемых |
|       |                             | работ (услуг)             |
|-------+-----------------------------+---------------------------|
|   1   |              2              |             3             |
|-------+-----------------------------+---------------------------|
|       |                             |                           |
-------------------------------------------------------------------

     Примечание:

     Перечень работ (услуг) указывается в соответствии с приложением к
Положению  о  лицензировании  деятельности  по  обороту  наркотических
средств,  психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,   культивированию
наркосодержащих растений, утвержденному  постановлением  Правительства
Российской  Федерации  от  22.12.2011  N 1085   "   О   лицензировании
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ  и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

                                             "____"_____ 20___г.



     Руководитель исполнительного органа ЮЛ
     (лицо, действующее от имени ЮЛ)
     доверенность от "___"________ N ______   _____________
     М. П.                                    (ФИО, подпись)

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 2
     к заявлению о переоформлении лицензии
     рег. N дела __________ от _____________

     Форма 
     
                               СВЕДЕНИЯ
  о соответствии лицензионным требованиям в части новых работ (услуг)

------------------------------------------------------------
| 1 | Сведения   о    помещениях,    необходимых    для |  |
|   | осуществления     деятельности     по     обороту |  |
|   | наркотических средств и психотропных веществ (для |  |
|   | имущества, права на  которое  зарегистрированы  в |  |
|   | ЕГРП)                                             |  |
|---+---------------------------------------------------+--|
| 2 | Сведения о наличии заключения органов по контролю |  |
|   | за оборотом наркотических средств и  психотропных |  |
|   | веществ о соответствии объектов  и  помещений,  в |  |
|   | которых осуществляются деятельность, связанная  с |  |
|   | оборотом  наркотических   средств,   психотропных |  |
|   | веществ,  внесенных  в  списки   I-III   перечня, |  |
|   | установленным  требованиям   к   оснащению   этих |  |
|   | объектов   и   помещений   инженерно-техническими |  |
|   | средствами охраны в части новых работ (услуг)     |  |
------------------------------------------------------------
                                             "____"_____ 20___г.


     Руководитель исполнительного органа ЮЛ
     (лицо, действующее от имени ЮЛ)
     доверенность от "___"________ N ______   ____________
     М. П.                                    (ФИО, подпись)

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 10
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию деятельности по обороту
     наркотических средств, психотропных веществ и
     их прекурсоров, культивированию
     наркосодержащих растений в части
     осуществления деятельности по обороту
     наркотических средств и психотропных веществ,
     внесенных в списки I - III перечня наркотических
     средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
     подлежащих контролю в Российской Федерации,
     утвержденного Постановлением Правительства
     Российской Федерации от 30 июня 1998 года
     N 681(за исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой торговли
     лекарственными средствами, аптечными
     организациями, подведомственными федеральным
     органам исполнительной власти, государственным
     академиям наук), утвержденному постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 25 июля 2012 года N 54-пг

     Форма 

     Регистрационный номер дела: ______________ от ________________
     (заполняется лицензирующим органом)

     В департамент здравоохранения
     Приморского края

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
  о переоформлении лицензии (новые адреса осуществления деятельности)

-----------------------------------------------------------------------------
|  N  |       Перечень сведений о лицензиате        | Сведения о лицензиате |
| п/п |                                             |                       |
|-----+---------------------------------------------+-----------------------|
|  1  |                      2                      |           3           |
|-----+---------------------------------------------+-----------------------|
| 1.  | Организационно-правовая  форма   и   полное |                       |
|     | наименование юридического лица (далее - ЮЛ) |                       |
|-----+---------------------------------------------+-----------------------|
| 2.  | Сокращенное наименование (если имеется)     |                       |
|-----+---------------------------------------------+-----------------------|
| 3.  | Фирменное наименование (если имеется)       |                       |
|-----+---------------------------------------------+-----------------------|
| 4.  | Адрес места нахождения ЮЛ                   |                       |
|-----+---------------------------------------------+-----------------------|
| 5.  | Адреса мест осуществления деятельности,  по |                       |
|     | которым    предполагается     осуществление |                       |
|     | деятельности                                |                       |
|-----+---------------------------------------------+-----------------------|
|  1  |                      2                      |           3           |
|-----+---------------------------------------------+-----------------------|
| 6.  | Контактный телефон, факс                    |                       |
|-----+---------------------------------------------+-----------------------|
| 7.  | Адрес электронной почты                     |                       |
-----------------------------------------------------------------------------
      в лице ________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)
действующего на основании __________________________________________,
     (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на деятельность по обороту  наркотических
средств,  психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,   культивированию
наркосодержащих растений в связи с намерением  осуществлять  указанную
деятельность по адресу, не указанному в  лицензии,  в  соответствии  с
приложением N 1 к настоящему заявлению.
     Сведения в соответствии с пунктом 7  постановления  Правительства
Российской   Федерации   от   22.12.2011   N 1085    "О лицензировании
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ  и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих  растений"  указаны  в
приложении N 2 к настоящему заявлению.
     "___" _________20__ г.


     Руководитель исполнительного органа ЮЛ
     (лицо, действующее от имени ЮЛ)
     доверенность от "___"________ N ______   ____________
     М. П.                                    (ФИО, подпись)

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 1
     к заявлению о переоформлении лицензии
     рег. N дела ___________ от ______________

     Форма  
     
                               ПЕРЕЧЕНЬ
 работ (услуг) для переоформления лицензии на деятельность по обороту
     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
               культивированию наркосодержащих растений
____________________________________________________________________
                   (наименование юридического лица)
     
     Наименование объекта:

----------------------------------------------------------------------
| N п/п | Новые адреса мест осуществления | Работы (услуги) по новым |
|       |          деятельности           |         адресам          |
|-------+---------------------------------+--------------------------|
|   1   |                2                |            3             |
|-------+---------------------------------+--------------------------|
|       |                                 |                          |
----------------------------------------------------------------------

     Примечание:
     Перечень работ (услуг) указывается в соответствии с приложением к
Положению  о  лицензировании  деятельности  по  обороту  наркотических
средств,  психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,   культивированию
наркосодержащих растений, утвержденному  постановлением  Правительства
Российской   Федерации   от   22.12.2011   N 1085    "О лицензировании
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ  и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений".
     "___" _________20__ г.

     Руководитель исполнительного органа ЮЛ
     (лицо, действующее от имени ЮЛ)
     доверенность от "___"________ N ______   _________
     М. П.                                  (ФИО, подпись)

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 2
     к заявлению о переоформлении лицензии
     рег. N дела __________ от _____________

     Форма
     
                               СВЕДЕНИЯ
       о соответствии лицензионным требованиям по новым адресам

----------------------------------------------------------------
| 1 | Сведения о помещениях, необходимых для  осуществления |  |
|   | деятельности  по  обороту  наркотических  средств   и |  |
|   | психотропных веществ по новым адресам (для имущества, |  |
|   | права на которое зарегистрированы в ЕГРП)             |  |
|---+-------------------------------------------------------+--|
| 2 | Сведения о наличии заключения органов по контролю  за |  |
|   | оборотом наркотических средств и психотропных веществ |  |
|   | о  соответствии  объектов  и  помещений,  в   которых |  |
|   | осуществляются  деятельность,  связанная  с  оборотом |  |
|   | наркотических    средств,    психотропных    веществ, |  |
|   | установленным требованиям к оснащению  этих  объектов |  |
|   | и   помещений    инженерно-техническими    средствами |  |
|   | охраны (по новым адресам)                             |  |
|---+-------------------------------------------------------+--|
| 3 | Сведения о  сертификате  специалиста,  подтверждающем |  |
|   | соответствующую      профессиональную      подготовку |  |
|   | руководителя   подразделений    юридического    лица, |  |
|   | расположенных по  новым  адресам,  при  осуществлении |  |
|   | оборота наркотических средств и психотропных веществ, |  |
|   | внесенных в списки I-III перечня                      |  |
----------------------------------------------------------------

                                             "___" _________20__ г.

     Руководитель исполнительного органа ЮЛ
     (лицо, действующее от имени ЮЛ)
     доверенность от "___"________ N ______   _____________
                                            (ФИО, подпись)

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 11
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию деятельности по обороту
     наркотических средств, психотропных веществ и
     их прекурсоров, культивированию
     наркосодержащих растений в части
     осуществления деятельности по обороту
     наркотических средств и психотропных веществ,
     внесенных в списки I - III перечня наркотических
     средств, психотропных веществ и их
     прекурсоров, подлежащих контролю в
     Российской Федерации, утвержденного
     Постановлением Правительства Российской
     Федерации от 30 июня 1998 года N 681(за
     исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли
     лекарственными средствами, аптечными
     организациями, подведомственными
     федеральным органам исполнительной власти,
     государственным академиям наук),
     утвержденному постановлением Губернатора
     Приморского края
     от 25 июля 2012 года N 54-пг

     Форма

     Регистрационный номер дела: ________________ от ________________
                                  (заполняется лицензирующим органом)

     В департамент здравоохранения
     Приморского края

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                       о переоформлении лицензии
 ____________________________________________________________________
                (полное наименование юридического лица)
____________________________________________________________________
              (адрес места нахождения юридического лица)
_____________________________________________________________________
              (идентификационный номер налогоплательщика)
в лице _____________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)
действующего   на   основании   _____________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит  переоформить  лицензию  N __________  от   _________   г.   на
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ  и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих  растений  в  связи  с
прекращением этой деятельности c ____ __________ 20__ г. по адресам:
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

     Контактный телефон, факс
     Адрес электронной почты

     "____ "_______ 20 ______г.


     Руководитель исполнительного органа ЮЛ
     (лицо, действующее от имени ЮЛ)          _____________
     доверенность от ________ N _______       (Ф. И. О., подпись)


     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 12
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию деятельности по обороту
     наркотических средств, психотропных веществ
     и их прекурсоров, культивированию
     наркосодержащих растений в части
     осуществления деятельности по обороту
     наркотических средств и психотропных
     веществ, внесенных в списки I - III перечня
     наркотических средств, психотропных веществ
     и их прекурсоров, подлежащих контролю в
     Российской Федерации, утвержденного
     Постановлением Правительства Российской
     Федерации от 30 июня 1998 года N 681(за
     исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли
     лекарственными средствами, аптечными
     организациями, подведомственными
     федеральным органам исполнительной власти,
     государственным академиям наук),
     утвержденному постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 25 июля 2012 года N 54-пг

     Форма 
     Регистрационный номер дела: _____________ от ___________________
                                  (заполняется лицензирующим органом)

     В департамент здравоохранения
     Приморского края

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                       о переоформлении лицензии
 ____________________________________________________________________
                (полное наименование юридического лица)
_____________________________________________________________________
                 (место нахождения юридического лица)
_____________________________________________________________________
              (идентификационный номер налогоплательщика)
в лице
_____________________________________________________________________,
(фамилии, имя, отчество, должность руководителя исполнительного органа
                          юридического лица)
действующего   на   основании   _____________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию N _________  от  ________________  г.  на
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ  и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих  растений  в  связи  с
прекращением выполнения работ (услуг) в составе этой деятельности
с "___" ________ 20 г. в соответствии с приложением N 1  к  настоящему
заявлению.


     Контактный телефон, факс

     Адрес электронной почты

                                             "____ "_______ 20 _____г.


     Руководитель исполнительного органа ЮЛ
     (лицо, действующее от имени ЮЛ)          ______________
     доверенность от ________ N _______       (Ф. И. О., подпись)



     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.


     
     Приложение N 1
     к заявлению о переоформлении лицензии
     рег. N дела_____________ от ____________

     Форма
     
                               ПЕРЕЧЕНЬ
работ (услуг) в составе деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
                    растений, которые прекращаются
                     с "____" ____________ 20 __г.
 ____________________________________________________________________
                   (наименование юридического лица)

     Наименование объекта:

-----------------------------------------------------------------------------
| N п/п | Работы (услуги), которые прекращаются | Адреса мест осуществления |
|       |                                       | деятельности, по которым  |
|       |                                       | прекращается выполнение   |
|       |                                       | работ (услуг)             |
|-------+---------------------------------------+---------------------------|
|   1   |                   2                   |             3             |
|-------+---------------------------------------+---------------------------|
| 1.    |                                       |                           |
-----------------------------------------------------------------------------

     Примечание:

     Перечень работ (услуг) указывается в соответствии с приложением к
Положению  о  лицензировании  деятельности  по  обороту  наркотических
средств,  психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,   культивированию
наркосодержащих растений, утвержденному  постановлением  Правительства
Российской   Федерации   от   22.12.2011   N 1085    "О лицензировании
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ  и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений".
     .
     " ___"__________ 20____г.

     Руководитель исполнительного органа ЮЛ
     (лицо, действующее от имени ЮЛ)          _____________
     доверенность от ________ N _______       (Ф. И. О., подпись)

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края


     
     Приложение N 13
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию деятельности по обороту
     наркотических средств, психотропных веществ и
     их прекурсоров, культивированию
     наркосодержащих растений в части
     осуществления деятельности по обороту
     наркотических средств и психотропных веществ,
     внесенных в списки I - III перечня наркотических
     средств, психотропных веществ и их
     прекурсоров, подлежащих контролю в
     Российской Федерации, утвержденного
     Постановлением Правительства Российской
     Федерации от 30 июня 1998 года N 681(за
     исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли
     лекарственными средствами, аптечными
     организациями, подведомственными
     федеральным органам исполнительной власти,
     государственным академиям наук),
     утвержденному постановлением Губернатора
     Приморского края
     от 25 июля 2012 года N 54-пг

     Форма
     Регистрационный номер ___________________ от ___________________
     (заполняется лицензирующим органом)

     В департамент здравоохранения
     Приморского края

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
               о досрочном прекращении действия лицензии
__________________________________________________________________
                (полное наименование юридического лица)
______________________________________________________________________
              (адрес места нахождения юридического лицa)
______________________________________________________________________
              (идентификационный номер налогоплательщика)
в лице ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя исполнительного органа
                          юридического лица)
действующего   на   основании   _____________________________________,
                                (документ, подтверждающий полномочия)
просит  досрочно  прекратить  действие  лицензии  на  фармацевтическую
деятельность  N ______________  от  _____________   г.   в   связи   с
прекращением фармацевтической деятельности с "_______" _______________
г.


     Контактный телефон, факс

     Адрес электронной почты

                                             "___" _______20 ______г.


     Руководитель исполнительного органа ЮЛ
     (лицо, действующее от имени ЮЛ)          _____________
     доверенность от ________ N _______       (Ф. И. О., подпись)

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 14
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги
     по лицензированию деятельности по
     обороту наркотических средств,
     психотропных веществ и их прекурсоров,
     культивированию наркосодержащих
     растений в части осуществления
     деятельности по обороту наркотических
     средств и психотропных веществ,
     внесенных в списки I - III перечня
     наркотических средств, психотропных
     веществ и их прекурсоров, подлежащих
     контролю в Российской Федерации,
     утвержденного Постановлением
     Правительства Российской Федерации от
     30 июня 1998 года N 681(за исключением
     деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли
     лекарственными средствами, аптечными
     организациями, подведомственными
     федеральным органам исполнительной
     власти, государственным академиям
     наук), утвержденному постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 25 июля 2012 года N 54-пг

     Форма
     
     Регистрационный номер дела: _________________ от _______________
                                  (заполняется лицензирующим органом)

     В департамент здравоохранения
     Приморского края

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
               о предоставлении дубликата/копии/лицензии
 ____________________________________________________________________
                (полное наименование юридического лица)
 ____________________________________________________________________
               (адрес места нахождения юридического лиц)
______________________________________________________________________
              (идентификационный номер налогоплательщика)
в лице ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя исполнительного органа
                          юридического лица)
действующего на основании
_______________________________________________,
         (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить:
*дубликат лицензии на деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений N _______от_____г. в связи с его утратой (в связи с его
порчей);
*копию) лицензии на деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений N ______ от _______г.
* - выбрать нужное
     " ___" ______ 20 __г.

     Руководитель исполнительного органа ЮЛ
     (лицо, действующее от имени ЮЛ)          _____________
     доверенность от ________ N _______       (Ф. И. О., подпись)

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края



     Приложение N 15
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию деятельности по обороту
     наркотических средств, психотропных веществ и
     их прекурсоров, культивированию
     наркосодержащих растений в части
     осуществления деятельности по обороту
     наркотических средств и психотропных веществ,
     внесенных в списки I - III перечня наркотических
     средств, психотропных веществ и их
     прекурсоров, подлежащих контролю в
     Российской Федерации, утвержденного
     Постановлением Правительства Российской
     Федерации от 30 июня 1998 года N 681(за
     исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли
     лекарственными средствами, аптечными
     организациями, подведомственными
     федеральным органам исполнительной власти,
     государственным академиям наук),
     утвержденному постановлением Губернатора
     Приморского края
     от 25 июля 2012 года N 54-пг
     
     Форма

        (В редакции Постановления Губернатора Приморского края
                      от 15.02.2013 г. N 29-пг)
 
     Регистрационный номер _______________________ от _______________
                                  (заполняется лицензирующим органом)
                                 
                                 ОПИСЬ
     документов для получения лицензии на деятельность по обороту
     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
               культивированию наркосодержащих растений
  ___________________________________________________________________
                (полное наименование юридического лица)

----------------------------------------------------------------------------------
| N   |                     Наименование документа                      | Кол-во |
| п/п |                                                                 | листов |
|-----+-----------------------------------------------------------------+--------|
|  1  |                                2                                |   3    |
|-----+-----------------------------------------------------------------+--------|
| 1.  | Заявление о предоставлении лицензии  с  указанием  видов  работ |        |
|     | (услуг)                                                         |        |
|-----+-----------------------------------------------------------------+--------|
| 2.  | Копии   учредительных   документов,   засвидетельствованные   в |        |
|     | нотариальном порядке                                            |        |
|-----+-----------------------------------------------------------------+--------|
| 3.  (Исключена   -   Постановление   Губернатора   Приморского  края
от 15.02.2013 г. N 29-пг)
|-----+-----------------------------------------------------------------+--------|
|  1  |                                2                                |   3    |
|-----+-----------------------------------------------------------------+--------|
| 4.  | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя           |        |
|     | лицензии на праве собственности  или  ином  законном  основании |        |
|     | помещений,  необходимых  для  осуществления   деятельности   по |        |
|     | обороту  наркотических  средств  и  психотропных  веществ  (для |        |
|     | имущества, права на которое не зарегистрированы в ЕГРП)         |        |
|-----+-----------------------------------------------------------------+--------|
| 5.  | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя           |        |
|     | лицензии на праве собственности  или  ином  законном  основании |        |
|     | оборудования, необходимого для  осуществления  деятельности  по |        |
|     | обороту наркотических средств и психотропных веществ            |        |
|-----+-----------------------------------------------------------------+--------|
| 6.  | Копия      сертификата       специалиста,       подтверждающего |        |
|     | соответствующую   профессиональную   подготовку    руководителя |        |
|     | юридического      лица      (руководителя      соответствующего |        |
|     | подразделения  юридического  лица)  при  осуществлении  оборота |        |
|     | наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  внесенных  в |        |
|     | списки  I-III  перечня  наркотических  средств  и  психотропных |        |
|     | веществ, подлежащих контролю в РФ                               |        |
|-----+-----------------------------------------------------------------+--------|
| 7.  | Копии     справок,      выданных      государственными      или |        |
|     | муниципальными  учреждениями  здравоохранения   об   отсутствии |        |
|     | у работников,  которые  в  соответствии  со  своими  служебными |        |
|     | обязанностями должны иметь  доступ  к  наркотическим  средствам |        |
|     | и    психотропным    веществам,    заболеваний     наркоманией, |        |
|     | токсикоманией, хроническим алкоголизмом                         |        |
|-----+-----------------------------------------------------------------+--------|
| 8.  | Копии   документов   об   образовании    лиц,    осуществляющих |        |
|     | деятельность по обороту наркотических  средств  и  психотропных |        |
|     | веществ, внесенных в списки I-III перечня наркотических средств |        |
|     | и психотропных веществ, подлежащих контролю в  РФ,  а  также  о |        |
|     | квалификации фармацевтических и медицинских работников          |        |
----------------------------------------------------------------------------------

  Документы принял:                       Документы сдал:
  ______________________________          ____________________________
  (должность, ФИО, подпись специалиста)   (ФИО, подпись представителя
                                           соискателя лицензии)
   М. П.                           доверенность N ______ дата ________

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 16
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию деятельности по обороту
     наркотических средств, психотропных веществ и
     их прекурсоров, культивированию
     наркосодержащих растений в части осуществления
     деятельности по обороту наркотических средств и
     психотропных веществ, внесенных в списки I - III
     перечня наркотических средств, психотропных
     веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
     в Российской Федерации, утвержденного
     Постановлением Правительства Российской
     Федерации от 30 июня 1998 года N 681(за
     исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли лекарственными
     средствами, аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук), утвержденному постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 25 июля 2012 года N 54-пг
     
     Форма
     
        (В редакции Постановления Губернатора Приморского края
                      от 15.02.2013 г. N 29-пг)

     Регистрационный номер_________________________ от ______________
                                  (заполняется лицензирующим органом)
                                 
                                 ОПИСЬ
   документов для переоформления лицензии на деятельность по обороту
     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
               культивированию наркосодержащих растений
 ____________________________________________________________________
                (полное наименование юридического лица)
в связи с:
     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     - слиянием
     - изменением наименования юридического лица
     - изменением адреса места нахождения юридического лица
     - прекращением деятельности по одному или несколькими адресам

-----------------------------------------------------------------------------
| N   |                   Наименование документа                   | Кол-во |
| п/п |                                                            | листов |
|-----+------------------------------------------------------------+--------|
|  1  |                             2                              |   3    |
|-----+------------------------------------------------------------+--------|
| 1.  | Заявление о переоформлении лицензии (с приложениями*)      |        |
|-----+------------------------------------------------------------+--------|
| 2.  | Оригинал действующей лицензии                              |        |
|-----+------------------------------------------------------------+--------|
|  1  |                             2                              |   3    |
|-----+------------------------------------------------------------+--------|
| 3.  (Исключена   -   Постановление   Губернатора   Приморского  края
от 15.02.2013 г. N 29-пг)
-----------------------------------------------------------------------------

     * в случае, если имеются


  Документы принял:                       Документы сдал:
  ____________________________            ____________________________
  (должность, ФИО, подпись специалиста)   (ФИО, подпись представителя 
                                           соискателя лицензии)
  М. П.                               доверенность N ____ дата _______

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 17
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию деятельности по обороту
     наркотических средств, психотропных веществ и
     их прекурсоров, культивированию
     наркосодержащих растений в части осуществления
     деятельности по обороту наркотических средств и
     психотропных веществ, внесенных в списки I - III
     перечня наркотических средств, психотропных
     веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
     в Российской Федерации, утвержденного
     Постановлением Правительства Российской
     Федерации от 30 июня 1998 года N 681(за
     исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли лекарственными
     средствами, аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук), утвержденному постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 25 июля 2012 года N 54-пг

     Форма

        (В редакции Постановления Губернатора Приморского края
                      от 15.02.2013 г. N 29-пг)

     Регистрационный номер _______________________ от _______________
                                  (заполняется лицензирующим органом)
                                 
                                 ОПИСЬ
   документов для переоформления лицензии на деятельность по обороту
     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
 культивированию наркосодержащих растений (новые адреса осуществления
                деятельности, новые виды работ (услуг)
____________________________________________________________________
                (полное наименование юридического лица)

---------------------------------------------------------------------------------------
| N   |                        Наименование документа                        | Кол-во |
| п/п |                                                                      | листов |
|-----+----------------------------------------------------------------------+--------|
|  1  |                                  2                                   |   3    |
|-----+----------------------------------------------------------------------+--------|
| 1.  | Заявление о переоформлении лицензии с приложениями                   |        |
|-----+----------------------------------------------------------------------+--------|
| 2.  | Оригинал действующей лицензии                                        |        |
|-----+----------------------------------------------------------------------+--------|
| 3.  | Документ,   подтверждающий   уплату   государственной   пошлины   за |        |
|     | переоформление лицензии                                              |        |
|-----+----------------------------------------------------------------------+--------|
|  1  |                                  2                                   |   3    |
|-----+----------------------------------------------------------------------+--------|
| 4.  | Копии   документов,   подтверждающих   наличие   у   лицензиата   на |        |
|     | праве  собственности  или   ином   законном   основании   помещений, |        |
|     | необходимых    для    осуществления    деятельности    по    обороту |        |
|     | наркотических   средств   и   психотропных    веществ    по    новым |        |
|     | адресам (для имущества, права на которое не зарегистрированы в ЕГРП) |        |
|-----+----------------------------------------------------------------------+--------|
| 5.  (Исключена   -   Постановление   Губернатора   Приморского  края
от 15.02.2013 г. N 29-пг)
---------------------------------------------------------------------------------------

  Документы принял:                       Документы сдал:
  ____________________________            ____________________________
  (должность, ФИО, подпись специалиста)   (ФИО, подпись представителя
                                           соискателя лицензии)
  М. П.                            доверенность N ______ дата ________

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 18
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию деятельности по обороту
     наркотических средств, психотропных веществ и
     их прекурсоров, культивированию
     наркосодержащих растений в части осуществления
     деятельности по обороту наркотических средств и
     психотропных веществ, внесенных в списки I - III
     перечня наркотических средств, психотропных
     веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
     в Российской Федерации, утвержденного
     Постановлением Правительства Российской
     Федерации от 30 июня 1998 года N 681(за
     исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли лекарственными
     средствами, аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук), утвержденному постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 25 июля 2012 года N 54-пг
     
     Форма  
     
    (Исключено    -   Постановление   Губернатора   Приморского   края
от 15.02.2013 г. N 29-пг)