|
Расширенный поиск
Приказ Министерства здравоохранения Забайкальского края от 29.03.2011 № 101МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ ПРИКАЗ 29.03.2011 г. N 101 г. Чита Утратил силу - Приказ Министерства здравоохранения Забайкальского края от 05.03.2012 г. N 132 Утратилo силу - Постановление Правительства Забайкальского края от 14.02.2012 г. N 57 Об утверждении стандарта ведения карты стационарного больного, медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка (В редакции Приказа Министерства здравоохранения Забайкальского края от 18.04.2011 г. N 138) В соответствии с Законом Забайкальского края от 30 апреля 2009 года N 171-ЗЗК (с изменениями от 29 марта 2010 года N 347-ЗЗК, от 07 июня 2010 года N 376-ЗЗК), Положением о Министерстве здравоохранения Забайкальского края, утвержденным постановлением Правительства Забайкальского края от 11 мая 2010 года N 187, с целью контроля качества оказания медицинской помощи населению Забайкальского края ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить стандарт ведения карты стационарного больного (приложение N 1). 2. Утвердить стандарт ведения медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка (приложение N 2). 3. Признать утратившими силу приказы Министерства здравоохранения Забайкальского края от 03 февраля 2009 года N 155 "Об утверждении стандарта ведения истории болезни стационарного больного и стандарта ведения медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)", от 19 апреля 2010 года N 65 "О внесении изменений и дополнений в приказ Министерства здравоохранения Забайкальского края от 03.02.2009 г. N 155". 4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителей руководителя министерства - начальника отдела организации медицинской помощи взрослому населению Р.А. Сариеву и начальника отдела охраны материнства и детства Н.Г. Игнатьеву. Министр здравоохранения Б. Сормолотов Приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения Забайкальского края от 29.03.2011 N 101 СТАНДАРТ ВЕДЕНИЯ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО. (В редакции Приказа Министерства здравоохранения Забайкальского края от 18.04.2011 г. N 138) Карта стационарного больного (далее история болезни) является основным медицинским документом. Стандарт требует, чтобы история болезни была заведена на каждого пациента, который поступает на лечение или обследование в лечебно-профилактическое учреждение, в том числе в стационар дневного пребывания. Каждый врач обязан своевременно заполнять и аккуратно вести историю болезни разборчивым почерком. История болезни должна обеспечивать всей необходимой, установленной стандартом ведения больного информацией, включая статистические данные. История болезни служит документальным доказательством проводимого лечеб но-диагностического процесса, документирует планирование медицинской помощи пациенту, взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами. Вся клиническая информация о больном должна быть включена в историю бо лезни детализировано, согласно настоящего стандарта. История болезни служит для защиты прав как пациента, так и всего медицинского персонала. Стандарт требует, чтобы все записи велись медицинскими работниками четко, разборчивым почерком, фамилии врачей и медицинских сестер, занимающихся обследованием, лечением, консультацией, выполняющих процедуры, манипуляции, перевязки, анесте зиологические пособия, трансфузии и т.д. должны быть написаны полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются. Каждая история болезни должна иметь свой номер, страницы ее должны быть пронумерованы и содержать: 1. Общие сведения о больном. 1.1. - дата и час обращения в приемное отделение. - дата и час госпитализации. - дата и час выписки больного, перевода в другое ЛПУ (указать какое). - дата и час смерти больного. - наименование страховой компании, вид медицинского страхования (обязательное, добровольное), серию и номер страхового полиса. 1.2. Паспортные данные больного: - Ф.И.О., пол; - число, месяц и год рождения; - постоянное место жительства (город, село); - место работы, должность. 1.3. Установление диагноза: - кем направлен; - диагноз направившего учреждения; - диагноз при поступлении; - диагноз клинический, дата установления. - диагноз заключительный. 1.4. Сведения о близком родственнике: - Ф.И.О.; - домашний адрес, телефон; - место работы. При невозможности получить паспортные данные указывается причина. 2. История развития заболевания. История развития настоящего заболевания должна отражать: 2.1. Подробные жалобы больного с уточненной характеристикой каждой жалобы (для педиатрической службы возможны сведения из карты развития ребенка, беседа с родителями, лечащим врачом), изложенные в порядке значимости. 2.2. Динамику развития заболевания. 2.3. Предшествующее лечение с указанием конкретных препаратов, эффективность от проведенного лечения. 3. Анамнез жизни. Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного и должен отражать: 3.1. Общебиографические сведения. 3.2. Жилищно-бытовые условия. 3.3. Условия труда и производственные вредности (для педиатрии - посещает ли ребенок ДДУ, школу). 3.4. Сведения о ранее перенесенных заболеваниях (в том числе вирусные гепатиты, туберкулез, ИППП), операциях. 3.5. Сведения об имеющихся хронических заболеваниях. 3.6. Семейный анамнез (сведения о наследственных, психических, онкологических заболеваниях). 3.7. Сведения о гемотрансфузиях. 3.8. Аллергологический анамнез. 3.9. Прививочный анамнез (для детей). 3.10. Эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание - углубленный). 3.11. Акушерско-гинекологический анамнез. 3.12. Клинико-трудовой (экспертный) анамнез за последние 12 месяцев: - временная нетрудоспособность как непрерывная, так и с перерывами по одноименным заболеваниям; - при общей временной нетрудоспособности 29 дней проведение ВК и её решения, в последующем проведение ВК при продолжающейся временной нетрудоспособности не реже 1 раза в 30 дней; - при наличии инвалидности, указать: группу инвалидности, с какого времени (год, месяц), причину инвалидности, срок переосвидетельствования (год, месяц). 3.13. При подозрении на ИППП и ВИЧ-инфекцию: сведения о половом анамнезе, половых и бытовых контактах. 3.14. При подозрении на туберкулез: сведения о контакте с больным туберкулезом (семейный, территориальный, производственный), находился ли в местах лишения свободы, предыдущее рентгенологическое обследование органов грудной клетки (дата, результат). 4. Объективное исследование больного. Описание данного осмотра должно содержать: 4.1. Общее состояние больного с измерением температуры тела. 4.2. Общий осмотр больного с выявлением патологических признаков: - состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфатических узлов, щитовидной железы. - у женщин обязательное состояние молочных желез, у мужчин - грудных желез. Дерматовенерологическая служба: - описание волос и ногтей, дермографизм, мышечно-волосковый рефлекс; - для описания патологического кожного процесса необходимо выделить локальный статус. 4.3. Состояние нервной системы. 4.4. Состояние костно-мышечной системы (у детей первого года жизни состояние большого родничка, количество зубов). 4.5. Состояние дыхательной системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации. 4.6. Состояние сердечно-сосудистой системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации. 4.7. Состояние органов желудочно-кишечного тракта с обязательным описанием данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации, с описанием функции желудочно-кишечного тракта, исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки. 4.8. Состояние и функцию мочеполовой системы, у женщин с обязательным вагинальным исследованием и взятием мазка на атипические клетки. 4.9. У больных хирургического профиля локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма. В случае травматических повреждений локальный статус описывается подробно с четкой локализацией по анатомическим областям тела и морфологическим признакам повреждений (формы, размеры ран, характер краев и концов ран, ссадин, кровоподтеков). 4.10. У детей оценку нервно-психического и физического развития с определением группы здоровья. 4.11. У детей раннего возраста кроме оценки нервно-психического и физического развития, определение группы здоровья и риска, необходимо провести расчет питания, расчет жидкости (при проведении инфузионной терапии). 5. Диагноз при поступлении. 5.1. Выносится на лицевую часть истории болезни сразу же после осмотра больного. 5.2. История болезни должна содержать: - план обследования и лечения больного; - цель госпитализации; - планируемый результат лечения; -добровольное информированное согласие (отказ) на медицинские вмешательства. 6. Клинический диагноз. Клинический диагноз должен быть вынесен на лицевую часть истории болезни в течение 1-3 суток, с указанием даты вынесения и подписанный лечащим врачом (полностью фамилия). 6.1. Трактовка клинического диагноза должна соответствовать МКБ Х-го пересмотра и отражать: - основной диагноз; - осложнение основного заболевания; - фоновые заболевания; - конкурирующие заболевания; - сопутствующие заболевания. По каждому из перечисленных заболеваний указать: - степень функциональных нарушений. - локализацию патологического процесса. - степень выраженности патоморфологического субстрата болезни -течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов). Фтизиатрическая служба. В трактовке клинического диагноза указывать: клиническую форму туберкулеза, локализацию и протяженность процесса, его фазу, бактериовыделение, лекарственную устойчивость. 6.3. Обоснование диагноза должно проводиться по синдромам с указанием подтверждающих симптомов и результатов дополнительных методов исследований. 7. Диагностические и лечебные назначения. Все диагностические и терапевтические мероприятия записываются в лист назначения истории болезни лечащим врачом с соблюдением принципа преемственности этапов обследования и лечения. 7.1. Указывается дата, а при неотложных состояниях и час каждого назначения, вид исследования без сокращения названий. 7.2. При назначении медикаментозных средств: - запись ведется на латинском языке; - отмечается дата, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата; - отмечается дата отмены каждого препарата с подписью врача-специалиста; - указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства, кратность, способы введения, длительность применения; - запрещаются любые сокращения названия препарата. 7.3. При необходимости проведения диагностической манипуляции (процедуры) описываются показания для проведения исследования с указанием: - данных о пациенте и его клиническом состоянии; - вида проводимого исследования или манипуляции; - степени риска возможных осложнений. О возможных осложнениях следует предупредить больного и удостоверить его согласие на проведение манипуляции (процедуры) подписью с указанием даты в информированном согласии. 7.4. Проведение манипуляции (процедуры) фиксируется в истории болезни с обязательным указанием: - даты и времени выполнения манипуляции; - хода выполнения манипуляции; - фамилии и специальности врача, выполнившего манипуляцию (процедуру). 8. Оперативное лечение. 8.1. При необходимости оперативного лечения в историю болезни обязательно записывается предоперационный эпикриз, который должен содержать: - Ф.И.О.; - время нахождения в стационаре; - все данные обследования; - клинический диагноз; - обоснование оперативного лечения; - предполагаемый объем операции; - степень риска возможных осложнений; - определение риска оперативного вмешательства; - вид предполагаемого обезболивания; -состав операционной бригады и оперирующего хирурга. 8.2. Протокол операции заполняется в день операции оперирующим хирургом и должен отражать: - дату и час проведения операции; - название выполненной операции; - состав операционной бригады с указанием фамилий и специальностей врачей и медицинского персонала; - вид применяемого обезболивания; - этапы, ход и технику операции; - встретившиеся находки или отклонения в ходе выполнения операции; - все патологические изменения, встретившиеся во время операции; - объем крови в полостях тела при травме внутренних органов, крови под оболочками мозга при ЧМТ; - подробное описание и патоморфологическое исследование удаленного макропрепарата; - послеоперационный диагноз. Протокол операции должен быть заполнен четким разборчивым почерком (допускаются формализованные протоколы), сокращения слов, применение различных символов запрещается. 8.3. В случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свое согласие на медицинское вмешательство и отсутствует его законный представитель, а медицинское вмешательство необходимо по жизненным показаниям, вопрос о его проведении в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. (В редакции Приказа Министерства здравоохранения Забайкальского края от 18.04.2011 г. N 138) 9. Клинические наблюдения. 9.1 Дневники наблюдения (далее дневники) должны содержать точный хронологический отчет о лечении больного, отражать изменения в его состоянии в результате проводимого лечения и быть подписаны только врачом подписью без сокращения фамилии с обязательным указанием времени и даты любого осмотра. 9.2. Дневники больным в удовлетворительном состоянии записываются через день, при состоянии средней степени тяжести - ежедневно, при тяжелом состоянии - через 3 часа (при необходимости - чаще). Педиатрическая служба. Для детей до 3-х лет при удовлетворительном состоянии дневники записываются ежедневно. При тяжелом стабильном состоянии дневники должны записываться: - при госпитализации более десяти дней - через 6 часов, при изменении состояния - чаще; - при госпитализации от 1 месяца и более - через 8 часов, при изменении состояния - чаще; - при госпитализации свыше 6 месяцев - через 12 часов, при изменении состояния - чаще. 9.3. Кроме лечащего врача могут быть сделаны записи другими врачами-специалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного, а также консультирующие его. 9.4. Запись консультации должна содержать: - время, дату консультации; - специальность, должность, звание консультанта; - описание общего состояния, объективного статуса пациента; - диагноз; - рекомендации по обследованию, лечению и ведению больного; - подпись (фамилия без сокращений). 9.5. Осмотр заведующего отделением. Осмотру подлежит каждый поступивший в отделение больной. Осмотр должен быть осуществлен в первые 1-3 дня и записан в историю болезни, в последующем не реже одного раза в 10 дней при благоприятном течении заболевания. В неясных, сложных случаях и при тяжелом состоянии больного осмотр проводится чаще - по необходимости. Осмотр больных в тяжелом стабильном состоянии при госпитализации свыше 3 месяцев проводится 1 раз в 15 дней. Запись заведующего отделением должна содержать: - время и дату осмотра; - краткое резюме о больном; - рекомендации лечащему врачу по обследованию и лечению больного; - подпись (фамилия без сокращений). 9.6. Каждые 10 дней в истории болезни должен быть написан этапный эпикриз для больных те рапевтического и хирургического профилей, в том числе для пациентов, находящихся в стационаре дневного пребывания. Этапный эпикриз должен отражать: - динамические изменения в состоянии больного; - возникшие осложнения в ходе лечения; - тактика дальнейшего ведения больного. Этапный эпикриз для больных в тяжелом стабильном состоянии при госпитализации свыше 3 месяцев должен быть написан 1 раз в 15 дней. 9.7. Психиатрическая служба. При удовлетворительном состоянии и хроническом течении болезни дневники должны записываться: - в первые 10 дней госпитализации - ежедневно; - при госпитализации свыше 10 дней до 1 месяца - 1 раз в 3 дня; - при госпитализации от 1 месяца до 6-ти месяцев - 1 раз в 10 дней; - при госпитализации больного свыше 6-ти месяцев - 2 раза в месяц и лечащий врач пишет 1 раз в месяц этапный эпикриз, в котором отражает: - динамические изменения в состоянии больного; - возникшие осложнения в ходе лечения; - соматический и неврологический статус; - тактика дальнейшего ведения больного. Наркологическая служба. При удовлетворительном состоянии дневники должны записываться: - в первые 3 дня госпитализации - ежедневно; - при госпитализации свыше 3 дней до 1 месяца - 1 раз в 3 дня, лечащий врач пишет 1 раз в 10 дней этапный эпикриз; - при госпитализации свыше 1 месяца- 1 раз в 10 дней и лечащий врач пишет 1 раз в месяц этапный эпикриз, в котором отражает: - динамические изменения в состоянии больного; - возникшие осложнения в ходе лечения; - соматический и неврологический статус; - тактика дальнейшего ведения больного. Фтизиатрическая служба. Дневники больным в удовлетворительном состоянии записываются 2 раза в неделю, при состоянии средней степени тяжести - ежедневно, при стабильно тяжелом состоянии более 7 дней - 2 раза в день. Детям старше 1 года в удовлетворительном состоянии дневники записываются 2 раза в неделю. Осмотр заведующим отделением при благоприятном течении заболевания осуществляется 1 раз в месяц. Этапный эпикриз должен быть написан не реже 1 раза в 2 месяца для терапевтического профиля больных, а для тяжелых больных - каждые 10 дней 9.8. При трудностях в диагностике и определении дальнейшей тактики ведения пациента оформляется консилиум в составе различных врачей-специалистов, сотрудников кафедр, заведующих отделениями, заместителями главного врача по лечебной работе, либо ответственного врача. В консилиуме указывается: - дата и точное время его проведения; - состав консилиума; - краткое изложение предшествующих данных о больном; - общее состояние, объективный статус больного; - обоснование диагноза и дальнейшая тактика ведения больного; - решение консилиума. Консилиум подписывается разборчиво всеми участниками. При наличии отдельного мнения одного из участников консилиума, последнее оформляется дополнительной записью. 9.9. Передача больного на курацию от одного врача другому должна быть зафиксирована записью в истории болезни. 9.10. Температурный лист: Температурный лист является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного. Температурный лист должен заполняться ежедневно медицинской сестрой под контролем лечащего врача. 9.11. Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведения исследования с указанием точного времени их выполнения. Лечащим врачом в обязательном порядке в истории болезни должны быть интерпретированы все виды исследований. Записи врачей-рентгенологов, эндоскопистов, врачей функциональной и ультразвуковой диагностики должны отражать полную картину исследуемого органа или системы согласно утвержденных стандартов проведения дополнительных исследований. Заключения должны отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз. Записи должны оформляться четко, хорошо читаемым подчерком. Подпись врача-диагноста должна быть написана полностью без сокращений. 9.12. По окончанию лечения и госпитализации оформляется выписной эпикриз, в котором должно быть отражено: - Ф.И.О. пациента; - время пребывания в стационаре; - заключительный диагноз с кратким обоснованием; - выполнение процедур, операции и проведенное лечение с конкретным указанием наименования препаратов, концентрации, дозы, способа введения, продолжительность приема; - значительные находки; - достигнута ли цель госпитализации и планируемый результат лечения; - состояние больного при выписке; - рекомендации о физической активности и трудоспособности; - рекомендации по применению лекарственных препаратов, при необходимости дальнейшего амбулаторного лечения - с указанием концентрации, дозы, кратности и длительности применения; - рекомендации по диете и повторных курсах обучения в школах профильных больных, дальнейшему наблюдению. 10. Смерть больного. 10.1. В случае смерти должен быть написан посмертный эпикриз, в котором необходимо отразить: - Ф.И.О. больного; - время нахождения в отделении; - причина госпитализации; - проведенное обследование; - проведенное лечение; - возникшие осложнения; - причина смерти; - заключительный диагноз с обоснованием. 10.2. При проведении вскрытия анатомические диагнозы должны быть внесены в историю болезни в течение 10 дней, а полный протокол вскрытия не позднее 30 дней. 10.3. Патологоанатомическое вскрытие не производится по религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо по воле самого умершего, высказанного при его жизни, при отсутствии подозрения на насильственную смерть, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации. Разрешение на выдачу трупа без вскрытия принадлежит главному врачу или его заместителю по лечебной работе, а в период отсутствия - дежурному врачу больницы. Об отмене вскрытия главный врач (заместитель, дежурный врач) дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причины отмены вскрытия. (Подпункт в редакции Приказа Министерства здравоохранения Забайкальского края от 18.04.2011 г. N 138) 11. Оформление истории болезни. 11.1. В истории болезни необходимо зафиксировать: - добровольное информированное согласие (отказ) пациента на медицинское вмешательство (приложение N 1); - добровольное информированное согласие (отказ) матери на медицинское вмешательство ребенку (приложение N 2); - информированное согласие пациента на оперативное лечение (приложение N 3); - согласие на инвазивную манипуляцию (приложение N 4); - информированное добровольное согласие на установку имплантата (приложение N 5); - добровольное информированное согласие на анестезиологическое пособие (приложение N 9). 11.2. Для наркологической службы: необходимо зафиксировать расписку пациента об ознакомлении с условиями диспансерного наблюдения (приложение N 6). 11.3. Для больных с травмой, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они находятся в состоянии опьянения (запах алкоголя изо рта, шаткая походка, гиперемия лица и склер, поведение не соответствующее обстановке и др.), должно быть проведено медицинское освидетельствование. 11.4. В истории болезни должен быть лист гигиенического обучения (приложение N 7). 11.5. В истории болезни допускаются формализованные вкладыши осмотров специалистов и проведения диагностических осмотров, утвержденные главным врачом лечебно-профилактического учреждения. 11.6. История болезни должна быть оформлена в день выписки больного из стационара и сдана в медицинскую часть или архив в течение 24 часов с момента выписки. 11.7. Законченная история болезни должна иметь: - лист внутриведомственной экспертной оценки качества лечебно-профилактической помощи (приложение N 8); - заполненную карту выбывшего из стационара пациента; - подпись заведующего отделением без сокращений; - подпись заместителя главного врача по лечебной работе без сокращений при проведении внутриведомственной экспертизы. 11.8. В истории болезни должна быть оформлена карта о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства или неэффективности лекарственного средства (форма N 2), утвержденная приказом Министерства здравоохранения Забайкальского края от 13.03.2009г. N 435. 12. Анестезиология и реанимация. 12.1. При необходимости оперативного лечения больной перед операцией должен быть обязательно осмотрен анестезиологом-реаниматологом с фиксированием осмотра в истории болезни (приложения NN 10, 11). 12.2. В истории болезни должен быть протокол ведения анестезиологического пособия больному. Протокол или карта обезболивания должна содержать: - Ф.И.О., возраст больного; - диагноз; - дату и время начала обезболивания; - дату и время окончания обезболивания; - повременное ведение обезболивания с отметкой гемодинамических изменений; - основные моменты хода операции; - концентрация и доза наркотического или лекарственного препарата, суммарное введение наркотических анальгетиков за время операции. 12.3. При нахождении больного в отделении реанимации или палате интенсивной терапии: - при состоянии средней степени тяжести дневники записываются ежедневно, при тяжелом состоянии - через 3 часа (при необходимости - чаще); - обязательное ведение карты интенсивной терапии (приложение N 12). 13. Гемотрансфузионная терапия. 13.1. При получении данных иммуногематологического исследования (групповая и резус принадлежность, результаты исследования неполных антиэритроцитарных антител пациента) лечащий врач переносит на лицевую сторону титульного листа истории болезни, скрепляет своей подписью, ставит дату. Бланк с результатами иммуногематологического исследования вклеивается в историю болезни. Запрещается переносить данные о групповой и резус принадлежности на титульный лист истории болезни с других документов. 13.2. В истории болезни (стр.2) в графе "особые отметки" лечащий врач отмечает гемотрансфузионный и акушерский анамнез пациента. 13.3. В случае проведения гемотрансфузии компонентов крови и кровезаменителей лечащий врач вносит в "Лист регистрации переливания трансфузионных сред" (учетная форма 005), который вклеивается в историю болезни. 13.4.На каждую гемотрансфузию оформляется письменное согласие пациента на операцию переливания крови в соответствии с утвержденной формой (приказ Минздравсоцразвития РФ N 363 от 25.11.2002 года "Об утверждении инструкции по применению компонентов крови"), которое вклеивается в историю болезни. 13.5. В истории болезни гемотрансфузии оформляются в соответствии с утвержденной формой гемотрансфузионного дневника. Приложение N 1 к стандарту ведения карты стационарного больного (приказ от 29.03.2011 г. N 101) Добровольное информированное согласие (отказ) пациента на медицинское вмешательство (лечение) (на основе ст.32, 33 "Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан") Я, _________________________________ (ФИО полностью), 19 ___ года рождения, даю согласие (отказ) на предложенное мне медицинское вмешательство (лечение): _____________________________________ Моим лечащим врачом: (ФИО полностью) ___________________________________________________________ мне были полностью разъяснены характер и цель предложенного медицинского вмешательства (лечения), а также все возможные альтернативы такому вмешательству (лечению). Мне разъяснены возможные отрицательные последствия (побочные действия) медицинского вмешательства (лечения) и я полностью понимаю все сказанное моим лечащим врачом. Я понимаю, что у меня есть право делать выбор в отношении медицинского вмешательства (лечения), каждый выбор имеет свои последствия, но я даю согласие (отказ) на данное медицинское вмешательство (лечение). Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с моим лечащим врачом все интересующие меня и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворяющие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу. Мое согласие (отказ) на медицинское вмешательство (лечение) является свободным и добровольным, я не испытываю какого - либо давления при принятии решения о нем. Подпись пациента (ФИО полностью) __________________________ Подпись врача (ФИО полностью) _____________________________ Дата _____________ час _________ мин __________ Приложение N 2 к стандарту ведения карты стационарного больного (приказ от 29.03.2011 г. N 101) Добровольное информированное согласие (отказ) матери на медицинское вмешательство (лечение) ребенка (на основе ст.32, 33 "Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан") Я, ______________________________________________ (ФИО полностью) 19__ года рождения, даю согласие (отказ) на предложенное мне медицинское вмешательство (лечение) моего ребенка: (ФИО полностью) ___________________________________ Лечащим врачом моего ребенка: (ФИО полностью) ___________________________________________________________мне были полностью разъяснены характер и цель предложенного медицинского вмешательства (лечения) ребенка: ______________________________________________________________________ _______________________________________________, а также все возможные альтернативы такому вмешательству (лечению). Мне разъяснены возможные отрицательные последствия (побочные действия) медицинского вмешательства (лечения) и я полностью понимаю все сказанное лечащим врачом. Я понимаю, что у меня есть право делать выбор в отношении медицинского вмешательства (лечения), каждый выбор имеет свои последствия, но я даю согласие на данное медицинское вмешательство (лечение). Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с лечащим врачом моего ребенка все интересующие меня и непонятные мне вопросы, связанные с лечением его заболевания. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворяющие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу. Мое согласие на медицинское вмешательство (лечение) моего ребенка является свободным и добровольным, я не испытываю какого - либо давления при принятии решения о нем. Подпись пациента (ФИО полностью) ___________________________ Подпись врача (ФИО полностью) _____________________________ Дата ____________ час ________мин__________ Приложение N 3 к стандарту ведения карты стационарного больного (приказ от 29.03.2011 г. N 101) Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство Я, __________________________________, "___"____________ (фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения) проживающий(ая) по адресу ____________________________________________ ---------------------------------------------------------------------- заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: серия ______ N _______________, выдан: _________________________ являюсь законным представителем ______________________________________________________________________ ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения ---------------------------------------------------------------------- находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в ______________________________________________________________________ (полное название ЛПУ, отделения) добровольно даю свое согласие на проведение мне операции _____________ ______________________________________________________________________ (название медицинского вмешательства) и прошу персонал ______________________________________________________________________ (полное название ЛПУ) ___________________________________________ о ее проведении. 1. Подтверждаю, что я ознакомлен(а) с характером предстоящей мне (ей, ему) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения. 2. Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению. 3. Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода. 4. Я предупрежден(а), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это. 5. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (им, ею) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. 6. Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и даю/не даю (ненужное зачеркнуть) согласие на переливание донорской или собственной крови и ее компонентов. 7. Я согласен/не согласен (согласна/не согласна) (ненужное зачеркнуть) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны. 8. Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто(собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне и исчерпывающие ответы. 9. Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов. 10. О последствиях и возможных осложнениях при выполнении оперативного вмешательства, в т.ч. переливания крови и ее компонентов и связанных с ними риском информирован(а) врачом: ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество врача, должность) Содержание данного согласия мною прочитано "___" _______ 200_ года ____________________ (___________________________________) (Подпись пациента) (Ф.И.О.) Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация пациенту, касающаяся оперативного вмешательства, в т.ч. переливания крови и ее компонентов в отношении него; на все вопросы, связанные с данными вмешательствами, были даны ответы "___" ________ 200__ г. Врач ___________________ (____________________________) (Подпись врача) (Ф.И.О.) расписался в присутствии пациента. Приложение N 4 к стандарту ведения карты стационарного больного (приказ от 29.03.2011 г. N 101) Информированное добровольное согласие на инвазивное вмешательство 1. Я, ____________________________, "___"_______ _____г., (фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения) проживающий(ая) по адресу ___________________________________________, ---------------------------------------------------------------------- заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: серия ______ N _______________, выдан: _________________________ являюсь законным представителем ________________________________________________________ ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения ---------------------------------------------------------------------- Добровольно, без какого-либо принуждения, даю разрешение на проведение в отношении меня следующего вида медицинского вмешательства ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. Я информирован(а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (ему, ей) делать во время их проведения и уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций для сохранения моих жизни и здоровья. 3. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных с моим (его, её) здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (им, ею) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, наличии беременности (для женщин), об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. 5. Я ознакомлен(а) и согласен(согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на медицинское вмешательство в предложенном объеме. Содержание данного соглашения мною прочитано "__" ___________ 200__ года _______________________ (_________________________________) (Подпись пациента) (Ф.И.О.) Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация пациенту, связанная с общим планом обследования, лечения, проведением необходимых медицинских процедур (манипуляций) в отношении него; на все вопросы были даны ответы "__"___________ 200___г. Врач ____________ _____________ (__________________________) (должность) (Подпись врача) (фамилия, имя, отчество полностью) расписался в присутствии Пациента. Приложение N 5 к стандарту ведения карты стационарного больного (приказ от 29.03.2011 г. N 101) Информированное добровольное согласие на установку имплантата Я, ______________________________, "___"_______ _____г., (фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения) проживающий(ая) по адресу ___________________________________________, ---------------------------------------------------------------------- заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: серия ______ N _______________, выдан: _________________________ являюсь законным представителем ________________________________________________________ ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения ---------------------------------------------------------------------- находясь на лечении в ________________________________________________ (название ЛПУ, отделения полностью) ______________________________________________________________________ получил(а) разъяснения лечащего врача о способах лечения моего заболевания, информацию об альтернативных методах лечения, консервативном и оперативном лечении, а также установке имплантата. 1. Я проинформирован (а) о возможности получения имплантата бесплатно в соответствии с формулярным перечнем расходных материалов, используемых для имплантации и оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи по квоте, утверждённой Министерством здравоохранения Забайкальского края. 2. Я согласен на добровольное приобретение расходных материалов (имплантата) в сторонней организации за счет внебюджетных средств (личных средств). 3. У меня нет вопросов по качеству имплантата и претензий по компенсации затраченных на его приобретение средств. 4. Приобретенные мною расходные материалы (имплантат) ____ _____________________________________________________________________, прошу использовать во время проведения операции. 5. Я проинформирован, что стоимость расходных материалов (имплантата), приобретённых добровольно и за свой счёт, не компенсируется Министерством здравоохранения Забайкальского края, Фондом социального страхования, ЛПУ, в котором проводилось лечение. 6. Мне известно, что как налогоплательщик, в отдельных случаях, я смогу обратиться в налоговые органы за получением социального налогового вычета по дорогостоящим видам лечения, при котором медицинские услуги мне будут оказаны бесплатно, а необходимые дорогостоящие расходные материалы (имплантаты) будут приобретены мною добровольно за мои личные средства. Содержание данного соглашения мною прочитано "__" _______ 200__ года _______________________ (_________________________________) (Подпись пациента) (Ф.И.О.) Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация пациенту, касающаяся установки имплантата; на все вопросы были даны ответы "___"__________ 200__г. ________________ (________________________________________) (Подпись врача) (фамилия, имя, отчество полностью, должность) Приложение N 6 к стандарту ведения карты стационарного больного (приказ от 29.03.2011 г. N 101) РАСПИСКА Я, _____________________________________, в соответствии со ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993г. N 5487-1, Приказом Министерства здравоохранения СССР "О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями" от 12.09.1988г. N 704 обязуюсь соблюдать порядок и сроки диспансерного учета и наблюдения у врача психиатра-нарколога в ______________________________________________________________________ (название ЛПУ) ______________________________________________________________________ Мне разъяснена Инструкция о порядке диспансерного учета больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями и профилактического наблюдения лиц, злоупотребляющих алкоголем, замеченных в немедицинском потреблении наркотических и других одурманивающих средств без клинических проявлений заболевания утвержденную приказом Минздрава СССР от 12.09.1988г. N 704. В случае выполнения мною всех назначений, соблюдения сроков явок к врачу психиатру-наркологу и наступления после лечения стойкой, объективно подтвержденной ремиссии в отношении меня устанавливается срок диспансерного учета - 3 года, 5 лет (нужное подчеркнуть). Обязуюсь явиться на прием к участковому психиатру-наркологу ______________________________________________________________________ _______________ ___________ (подпись) (дата) Приложение N 7 к стандарту ведения карты стационарного больного (приказ от 29.03.2011 г. N 101) Гигиеническое обучение. |———————|——————————|———————————————|—————————————————|————————————|—————————————|—————————————|———————————| | N | Тема | Школа | Школа | Школа |Другие школы | Занятия | Подпись | | п/п | занятия | артериальной | бронхиальной | сахарного | (название) | лектория | лектора | | | | гипертензии | астмы | диабета | | "Здоровье" |(ФИО врача,| | | | | | | | | м/с) | |———————|——————————|———————————————|—————————————————|————————————|—————————————|—————————————|———————————| |1. | |Дата (число, | | | | | | | | |месяц, год) | | | | | | |———————|——————————|———————————————|—————————————————|————————————|—————————————|—————————————|———————————| |2. | | | | | | | | |———————|——————————|———————————————|—————————————————|————————————|—————————————|—————————————|———————————| |3. | | | | | | | | |———————|——————————|———————————————|—————————————————|————————————|—————————————|—————————————|———————————| |4. | | | | | | | | |———————|——————————|———————————————|—————————————————|————————————|—————————————|—————————————|———————————| |5. | | | | | | | | |———————|——————————|———————————————|—————————————————|————————————|—————————————|—————————————|———————————| В выписном эпикризе и в справке указать: прошел обучение в школе профильного больного (название); прослушал лекторий "Здоровье". В рекомендациях указать через какое время и в каких условиях (стационарно, амбулаторно) повторить курс обучения в школах профильных больных. Приложение N 8 к стандарту ведения карты стационарного больного (приказ от 29.03.2011 г. N 101) Внутриведомственная экспертная оценка качества лечебно-профилактической помощи. |——————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————| | БЛОКИ | ОЦЕНКА ЭКСПЕРТА | ЗАМЕЧАНИЯ | | ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО | | | | ПРОЦЕССА, | | | | БАЛЛЫ | | | |——————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————| |——————————————————————————————|—————————————————————|—————————|——————————|—————————————————| | | I уровень | II | III | | | | | уровень | уровень | | |——————————————————————————————|—————————————————————|—————————|——————————|—————————————————| |——————————————————————————————|————————|——————————————|——————————|—————————|————————————————| | |Врач |Зав. |Зам. гл. |ВК | | | | |отделением | врача | | | |——————————————————————————————|————————|——————————————|——————————|—————————|————————————————| |А. Оценка | | | | | | |диагностических мероприятий. | | | | | | |1.Объем и качество | | | | | | |обследований - | | | | | | | 1 - 0,5 - 0 | | | | | | |2. Объем и качество | | | | | | |лабораторных | | | | | | |исследований - | | | | | | | 1 - 0,5 - 0,25| | | | | | |- 0 | | | | | | |3. Объем и качество | | | | | | |инструментальных исследований | | | | | | |- | | | | | | | 1 - 0,5 - 0 | | | | | | |——————————————————————————————|————————|——————————————|——————————|—————————|————————————————| |В.Оценка полноты | | | | | | |диагноза. | | | | | | |1. Формулировка диагноза - | | | | | | | 1 - 0,5 - 0,5 | | | | | | |- 0 | | | | | | |2. Обоснование диагноза - | | | | | | | 1,0- 0,5 - 0 | | | | | | |——————————————————————————————|————————|——————————————|——————————|—————————|————————————————| |С. Оценка лечебных и | | | | | | |профилактических | | | | | | |мероприятий. | | | | | | |1. Адекватность лечения в | | | | | | |соответствии с диагнозом - | | | | | | | 2 - 0,5 - 0,5 -| | | | | | |0 | | | | | | |2. Сроки лечения - | | | | | | | 1 - 0,5 - 0 | | | | | | |3. Цель госпитализации - | | | | | | | 1 - 0,5 - 0 | | | | | | |——————————————————————————————|————————|——————————————|——————————|—————————|————————————————| |D. Преемственность | | | | | | |этапов. | | | | | | | 0,5 - 0 | | | | | | |——————————————————————————————|————————|——————————————|——————————|—————————|————————————————| |Е. Оформление | | | | | | |документации. | | | | | | | 0,5 - | | | | | | |0,25 - 0 | | | | | | |——————————————————————————————|————————|——————————————|——————————|—————————|————————————————| |Коэффициент качества | | | | | | |——————————————————————————————|————————|——————————————|——————————|—————————|————————————————| |Подпись (полностью) | | | | | | |——————————————————————————————|————————|——————————————|——————————|—————————|————————————————| Приложение N 9 к стандарту ведения карты стационарного больного (приказ от 29.03.2011 г. N 101) Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение Я, _______________________________, "___"_______ _____г., (фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения) проживающий(ая) по адресу ____________________________________________ _____________________________________________________________________, ---------------------------------------------------------------------- заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: серия ______ N _______________, выдан: _________________________ являюсь законным представителем ________________________________________________________ ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения ---------------------------------------------------------------------- находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении ______________________________________________________________________ (название отделения полностью, номер палаты) добровольно даю свое согласие на проведение мне ______________________________________________________________________ (название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики) 1. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. 2. Я информирован(а) о целях, характере и возможных неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне делать во время его проведения; 3. Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода. 4. Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению. 5. Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения в предложенном объеме. 6. О последствиях, возможных осложнениях при выполнении анестезии предупреждён(а), связанных с ними риском информирован(а) врачом анестезиологом-реаниматологом: ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога) Содержание данного согласия мною прочитано "___" _________ 200__ года ______________________ (__________________________________) (Подпись пациента) (Ф.И.О.) Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация пациенту, касающаяся анестезиологического обеспечения в отношении него; на все вопросы, связанные с данными вмешательствами, были даны ответы "_____"__________ 200___г. Врач ______________ ________ (________________________) (должность) (Подпись врача) (фамилия, имя, отчество) расписался в присутствии Пациента. Приложение N 10 к стандарту ведения карты стационарного больного (приказ от 29.03.2011 г. N 101) ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ (общая многокомпонентная анестезия) |—————————————————————————————————————————| |ФИО больного ___________________ |отделение _________________ |Возраст _________________________ |дата осмотра ______________ |N и/б____________________________________| |________________________ | |—————————————————————————————————————————| Рост ________ Масса _______ Группа крови______ Rh________________ Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме ______________________________________________________________________ Данные из анамнеза: (подчеркнуть) аллергия да нет гемотрансфузия да нет общее обезболивание да нет применение гормональных препаратов да нет наличие съемных зубных протезов да нет состояние шейного отдела позвоночника (изменения) да нет рубцовые изменения дыхательных путей да нет хронические заболевания (какие) ______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ длительный прием лекарственных средств (каких) ______________________________________________________________________ Исходное состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое Состояние кожных покровов _______________________________________ Состояние вен нижних конечностей ________________________________ Периферические отеки да нет Сознание ________________________________________________________ Дыхательная система _____________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Данные рентгенологического обследования _________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Волюметрия: ДО __________ МОД ___________ ЧД ____________________ Проба Штанге ____________________________________________________ Система кровообращения __________________________________________ ______________________________________________________________________ АД _____________ ЧСС ____________ ЦВД ___________________________ ЭКГ _____________________________________________________________ Органы пищеварения ______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Выделительная система ___________________________________________ ______________________________________________________________________ Данные лабораторного обследования: ______________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Заключение: _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Особое мнение: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Степень анестезиолого - операционного риска: 1 2 3 4 5 (Классификация МНОАР) Премедикация: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Дополнительные назначения: ______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Врач анестезиолог-реаниматолог __________________________________ Приложение N 11 к стандарту ведения карты стационарного больного (приказ от 29.03.2011 г. N 101) ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ (внутривенный наркоз, спинномозговая и эпидуральная анестезия) "__"___________20 г. Больной (ФИО) ___________________________________________________ Операция: плановая, экстренная __________________________________ ______________________________________________________________________ Особенности анамнеза: ___________________________________________ ______________________________________________________________________ Аллергологический анамнез: ______________________________________ Состояние: удовлетворительное, средней степени, тяжелое, крайней степени тяжести, критическое _________________________________________ ______________________________________________________________________ Сознание; ясное, заторможен, спутанное, оглушение, сопор, кома ______________________________________________________________________ Кожные покровы, отеки: __________________________________________ ______________________________________________________________________ Дыхательная система: ____________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Сердечно-сосудистая система: ____________________________________ ______________________________________________________________________ Пищеварительная система: ________________________________________ ______________________________________________________________________ Выделительная система: __________________________________________ ______________________________________________________________________ Дополнительные назначения и исследования: _______________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Предпологаемый вид обезболивания: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Степень анестезиологического риска: _____________________________ Премедикация: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ Врач анестезиолог-реаниматолог: _________________________________ Приложение N 12 к стандарту ведения карты стационарного больного (приказ от 29.03.2011 г. N 101) Карта интенсивной терапии "__" _________ 201_ г. отделение _____________ N палаты _____ ФИО ____________________ возраст ____ пол (М/Ж) N и б ________ гр.крови Rh _____________ нужное зачеркнуть Диета _________ Вес _____ Рост ____ Диагноз основной _______________________________________________ Диагноз сопутствующий ___________________________________________ Осложнения ______________________________________________________ Операция ________________________________________________________ |————————————————————————————|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————| | СРЕДЫ | ИНФУЗИЯ | ГЕМО-ГИДРО БАЛАНС | |————————————————————————————|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————| |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| | (нужное подчеркнуть) | Объём | Кратность | Часы | ВВЕДЕНО | ВЫВЕДЕНО | |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| |Ringeri | | | |Парентерально ______________мл|Диурез___________________мл | | | | | | | | |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| |Natrii chloridi 09% | | | | | | |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| |Kalii chloridi 4% | | | |Энтерально _________________мл|По дренажам _____________мл. | |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| |ГЭК | | | | | | |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| |Glucosi 5 % | | | |Итого ______________________мл|Диарея, рвота _____________мл | |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| |Glucosi 10 % | | | | | | |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | | |Кровопотеря_______________мл | |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | | | | |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | | |Итого_____________________мл. | |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| |———————————————————————————-|—————————|————————————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————-| | | | | | СУТОЧНЫЙ БАЛАНС:__________________________________ | |———————————————————————————-|—————————|————————————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————-| |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | | МАНИПУЛЯЦИИ | ПЕРИОДИЧНОСТЬ, ВРЕМЯ | | | | | | | | |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | | | | |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | |Профилактика пролежней | | | | | | | | | |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | |Санация ТБД | | | | | | | | | |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | |Промывание зонда | | | | | | | | | |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| |Аминокислоты | | | |Ингаляции | | | | | | | | | |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | |Клизма | | | | | | | | | |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | |Уход за подключичным катетером| | |————————————————————————————|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————| |———————————————————————————-|—————————|————————————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————-| | | | | | ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ | |———————————————————————————-|—————————|————————————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————-| | | | | | | |———————————————————————————-|—————————|————————————|————————————| | | | | | | | |———————————————————————-———-|—————————|————————————|————————————| | | | | | | | |—————————————————————————-—-|—————————|————————————|————————————| | | | | | | | |———————————————————————————-|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|——————————————————————————————-| | | | | |Подпись врача / |Подпись м/с / | | | | | | | | |———————————————————————————-|—————————|————————————|————————————|——————————————————————————————|——————————————————————————————-| Карта интенсивной терапии (продолжение) |—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| |СМЕНУ СДАЛ (А) | |_______________________________________________________________________________________________________ | |—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| |СМЕНУ ПРИНЯЛ (А) ________________________________________________________________________________________________________ | |—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ | |—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | Часы | АД |Пульс | ЦВД | ДО/мл | МВЛ/мл | SatO2 | FiO2 | t0 C | Диурез | ВВЕДЕНО | НАЗНАЧЕНИЯ | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 9 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 10 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 11 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 12 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 13 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 14 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 15 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 16 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 17 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 18 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 19 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 20 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 21 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 22 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 23 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 24 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 1 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 2 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 3 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 4 | | | | | | | | | | | ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 3 | | | | | | | | | | |о.а.крови, о.а.мочи, | | | | | | | | | | | | |сахар крови, АЛТ,АСТ | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 4 | | | | | | | | | | |билирубин, мочевина, | | | | | | | | | | | | |креатинин, | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 5 | | | | | | | | | | |Общий белок, | | | | | | | | | | | | |белк.фракции, КЩС, | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 6 | | | | | | | | | | |Ионограмма, | | | | | | | | | | | | |коагулограмма | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 7 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| | 8 | | | | | | | | | | | | |———————|————————|—————————|——————————|——————————|——————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————————|———————————————————————| Ф.И.О. больного__________________________________________N истории______________________палата____________________ Подпись врача _____________ /_________________ Подпись медсестры _____________/__________________ Приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения Забайкальского края от 29.03.2011 г. N 101 СТАНДАРТ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО, ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА. Медицинская карта амбулаторного больного, история развития ребенка (далее медицинская карта) является юридическим медицинским документом. Медицинская карта заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в учреждение здравоохранения, осуществляющее амбулаторный прием. На каждого пациента в поликлинике ведется одна карта амбулаторного больного. Допускается ведение отдельных карт амбулаторного больного врачами-специалистами: психиатром, наркологом, фтизиатром, венерологом, дерматологом (карта больного с грибковым заболеванием), акушером-гинекологом (карта беременной и родильниц), а также на больных с ВИЧ-инфекцией. Каждый врач обязан своевременно заполнять и аккуратно вести медицинскую карту разборчивым почерком. Медицинская карта служит документальным доказательством проводимого лечеб но-диагностического процесса, документирует планирование медицинской помощи пациенту, взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами. Вся клиническая информация о больном должна быть включена в медицинскую карту детализировано согласно настоящему стандарту. Медицинская карта служит для защиты прав как пациента, так и всего медицинского персонала. Стандарт требует, чтобы все записи оформлялись медицинскими работниками четко, разборчивым почерком. Фамилии врачей и медицинских сестер, занимающихся обследованием, лечением, консультацией, выполняющих процедуры, манипуляции, перевязки и т.д., должны быть написаны полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются. Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре поликлиник. Каждая медицинская карта должна иметь свой номер. Оформление медицинской карты. I. При первичном обращении пациента на прием к врачу-специалисту в медицинской карте необходимо отразить: 1. Дату и время обращения на прием. 2. Специальность, должность врача-специалиста. 3. Детализированные жалобы больного с уточненной характеристикой каждой жалобы. 4. Историю развития заболевания. 5. Анамнез жизни: Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного и должен отражать: - общебиографические сведения; - жилищно-бытовые условия; - условия труда и производственные вредности (для педиатрии - посещает ли ребенок ДДУ, школу); - сведения о ранее перенесенных заболеваниях (в том числе вирусные гепатиты, туберкулез, ИППП), операциях; - сведения об имеющихся хронических заболеваниях; - семейный анамнез (сведения о наследственных, психических, онкологических заболеваниях); - сведения о гемотрансфузиях; - аллергологический анамнез; - эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание - углубленный); - акушерско-гинекологический анамнез; - клинико-трудовой (экспертный) анамнез за последние 12 месяцев: (временная нетрудоспособность как непрерывная, так и с перерывами по одноименным заболеваниям; при наличие группы инвалидности указать с - при подозрении на ИППП и ВИЧ-инфекцию: сведения о половом анамнезе, половых и бытовых контактах; - при подозрении на туберкулез: сведения о контакте с больным туберкулезом (семейный, территориальный, производственный), находился ли в местах лишения свободы, предыдущее рентгенологическое обследование органов грудной клетки (дата, результат). 6. Объективное исследование больного. Описание данного осмотра должно содержать: 6.1. Общее состояние больного с измерением температуры тела. 6.2. Общий осмотр больного с выявлением патологических признаков: - состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфатических узлов, щитовидной железы. - у женщин обязательное состояние молочных желез, у мужчин - грудных желез. Дерматовенерологическая служба: - описание волос и ногтей, дермографизм, мышечно-волосковый рефлекс; - для описания патологического кожного процесса необходимо выделить локальный статус. 6.3. Состояние нервной системы. 6.4. Состояние костно-мышечной системы (у детей первого года жизни состояние большого родничка, количество зубов). 6.5. Состояние дыхательной системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации. 6.6. Состояние сердечно-сосудистой системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации. 6.7. Состояние органов желудочно-кишечного тракта с обязательным описанием данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации, с описанием функции желудочно-кишечного тракта. 6.8. Состояние и функцию мочеполовой системы, у женщин с обязательным вагинальным исследованием и взятием мазков на атипические клетки врачом-специалистом или средним медицинским работником смотрового кабинета. 6.9. У больных хирургического профиля локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма. 6.10. У детей оценку нервно-психического и физического развития с определением группы здоровья, а у детей раннего возраста - группы риска. 7. Клинический диагноз. 7.1. Трактовка клинического диагноза должна соответствовать МКБ Х-го пересмотра и отражать: - основной диагноз; - осложнение основного заболевания; - фоновые заболевания; - конкурирующие заболевания; - сопутствующие заболевания. Фтизиатрическая служба. В трактовке клинического диагноза указывать: клиническую форму туберкулеза, локализацию и протяженность процесса, его фазу, бактериовыделение, лекарственную устойчивость. 7.2. По каждому из перечисленных заболеваний указать: - степень функциональных нарушений; - локализацию патологического процесса; - степень выраженности патоморфологического субстрата болезни; - течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов). В случае, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, определяется предварительный диагноз. Клинический диагноз должен быть выставлен после полного детального обследования больного. Клинический диагноз обязательно должен быть внесен в лист заключительных (уточненных) диагнозов. 8. Диагностические и лечебные назначения. 8.1. Все диагностические и терапевтические мероприятия, назначенные врачом-специалистом, записываются в медицинскую карту с указанием даты проведения диагностического исследования. 8.2. При назначении медикаментозных средств: - запись ведется на латинском языке; - отмечается дата назначения каждого препарата; - отмечается дата отмены каждого препарата; - указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства, кратность и способы введения, длительность приема; - запрещаются любые сокращения названия препарата. 9. Врач-специалист должен ознакомить больного с его состоянием и получить письменное согласие от пациента на его дальнейшее обследование и лечение. II. При текущих обращениях по поводу заболевания в медицинской карте: 1. Необходимо указывать дату и время осмотра пациента. 2. Допускается краткое описание органов и систем, не вовлеченных в патологический процесс, с обязательным подробным описанием: динамических изменений в состоянии больного; объективных данных, отражающих патологию; возникших осложнений в ходе лечения; тактики дальнейшего ведения больного. 3. Служба заместительной почечной терапии: ведение протоколов проведения процедур; осмотр заведующего отделением проводится в середине каждого месяца; этапный эпикриз пишется в конце каждого месяца. III. Дневной стационар поликлиники, стационар на дому. 1. В дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому записи о состоянии больного при назначении лечения, диагностических исследованиях, а также обобщенные сведения о проведенном лечении и его результатах вносятся в медицинскую карту амбулаторного больного (историю развития ребенка). 2. При лечении пациента на дневном стационаре (стационаре на дому) в записях наблюдения необходимо указывать: динамические изменения в состоянии больного; объективные данные, отражающие патологию; тактику дальнейшего ведения больного. 3. На каждого больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому ведется "Карта больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому), стационара дневного пребывания в больнице" - форма N 003-2/у-88 (приложение N 15). 4. Карта формы N 003-2/у-88 выдается больному на руки на время пребывания в дневном стационаре поликлиники (стационаре на дому). По окончании лечения карта возвращается лечащему врачу и приобщается к медицинской карте амбулаторного больного (истории развития ребенка). IV. Допускается использование формализованного стандарта оформления осмотра врачом-специалистом на амбулаторном приеме (приложения NN 1-7, 17). V. Заведующий отделением должен: 1. контролировать выдачу листков временной нетрудоспособности в 100% с отметкой в медицинской карте; 2. проводить внутриведомственную экспертизу качества в 50% с отметкой в медицинской карте. VI. Психотерапевтическая служба. 1. Первичный осмотр оформляется согласно приложениям NN 11, 12, 13. 2. Этапный эпикриз должен быть написан каждые 10 встреч. 3. По завершении случая оформляется выписной эпикриз, заведующий отделением фиксирует завершение (обрыв) случая. 4. Оформление психотерапевтической сессии должно включать дату проведения, время приема, номер сессии, вид проводимой терапии, подпись врача. При необходимости заполняется графа "примечание" (приложение N 14). Фтизиатрическая служба. В амбулаторной карте необходимо зафиксировать: 1. Извещение о взятии на учет противотуберкулезного учреждения. 2. Извещение о снятии с учета противотуберкулезного учреждения. VII. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти, оформляется посмертный эпикриз. VIII. В медицинской карте амбулаторного больного, истории развития ребенка, амбулаторной карте беременной женщины и в индивидуальной карте беременной должны заполняться вкладыши по обучению в профильных школах, школах материнства или кабинетах здорового ребенка (приложения NN 8, 9, 10). IX. В медицинской карте амбулаторного больного (истории развития ребенка) обязательно должны оформляться: 1. Лист учета профилактических осмотров, включающих в себя учет ежегодного проведения флюорографии легких, онкологического осмотра. 2. Лист заключительных (уточненных) диагнозов. 3. Лист учета лучевой нагрузки с отражением даты, вида проводимого рентгенологического исследования, эквивалентная доза. 4. Лист учета прививок с указанием возраста (у детей), даты и года прививки, серии прививочного материала и наименование прививки. 5. Лист внутриведомственной экспертной оценки качества лечебно-профилактической помощи (приложение N 16). Приложение N 1 к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка (приказ от 29.03.2011 г. N 101) ВРАЧ __________________ Дата ___________ Время ________ Ф N 20(___) Жалобы _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Анамнез заболевания __________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Анамнез жизни ________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Аллергологический анамнез ____________________________________________ Вредные привычки: курит ______, употребляет алкоголь, наркотики _______. Служил в РА (да, нет) _______________________________________ Эпиданамнез: _________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Клинико-экспертный анамнез за последние 12 мес. ______________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Объективный статус: общее состояние удовлетворительное, средней ст. тяж.__________________________________________________________________ Положение активное, пассивное, вынужденное. Сознание ясное, спутанное. Поведение: спокойный, общительный, возбужденный, раздражительный. Окраска кожи и видимых слизистых обычная, бледность, гиперемия, диффузный цианоз, акроцианоз. Влажность кожи обычная, повышена, понижена. Высыпания: нет, есть ______________________ Отеки (нет, есть) _____________________________ Периферические лимфоузлы (не) пальпируются ______________________________________________________________________ Щитовидная железа (не) увеличена _____________________________________ Молочные железы ______________________________________________________ Костно-мышечная система: объем движений полный, ограничен ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Органы дыхания: ЧДД____ в мин. Перкуторно звук легочный, коробочный, притупление __________________________________________________________ Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное _________________________ Хрипы _________________________ Органы кровообращения: Тоны сердца ясные, глухие, приглушены. Ритм (не) правильный __________________ ЧСС _______ в 1мин. АД ______________________________________________________________________ Органы пищеварения: язык влажный, сухой, (не) обложен ________________ При пальпации живот мягкий, напряжен, вздут, (без) болезненный ____________________________________ Печень (не) увеличена, нижний край выступает из-под края реберной дуги на ______ см. Акт дефекации ___ раз в день. Стул (не) оформленный ______________________________________________________________________ Органы мочевыделения: почки (не) пальпируются _____________ Поколачивание по косто-вертебральным углам (без)болезненно справа, слева. Акт мочеиспускания (не) учащенный, (без) болезненный. Локальный статус _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Диагноз ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Дотестовое консультирование __________________________________________ ______________________________________________________________________ План обследования: Рекомендации: Подпись врача ______________ (_________________________) Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента. Согласие на обследование и лечение получено. Дата ____________ Подпись пациента _____________________ Приложение N 2 к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка (приказ от 29.03.2011 г. N 101) АКУШЕР-ГИНЕКОЛОГ Дата ____________ Время ________ Ф N 20 (___) Жалобы: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Анамнез заболевания: _________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ __________________ Гинекологический анамнез: число беременностей ___, родов ___, абортов ______, выкидышей ___ ______________________________________________________________________ Менструация с ___лет, цикл через ___ дней, по__дней, установились в течении _____________ особенности ____________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________ Последняя менструация ______________________________________________________________________ Анамнез жизни ________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Наследственность (не) отягощена ______________________________________ Аллергологический анамнез ____________________________________________ ______________________________________________________________________ Вредные привычки: курит ________, употребляет алкоголь, наркотики ______________________________________________________________________ Эпиданамнез___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Клинико-экспертный анамнез за последние 12 мес. ______________________________________________________________________ Контрацептивный анамнез ______________________________________________ ______________________________________________________________________ Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное, средней степени тяжести. Окраска кожи и видимых слизистых обычная, бледность, гиперемия. Высыпания нет, есть _______________ Отеки (нет, есть) ________________ Периферические лимфоузлы (не) пальпируются ___________________________ Молочные железы симметричные, асимметричные, (без) болезненные, мягкие, патологических образования (нет, есть) ______________________________________________________________________ сосок (не) изменен ___________________________________________________ При осмотре живот симметричный, асимметричный. При пальпации живот мягкий, напряжен, вздут, (без) болезненный ______________________________________________________________________ Наружные половые органы развиты (не) правильно _______________________ оволосение: по женскому, мужскому типу. Влагалище: ___________________________________________________________ Шейка матки: (не) эрозирована, с эктопией, ___________________________ ______________________________________________________________________ Матка: (не) увеличена ________________________________________________ ______________________________________________________________________ Придатки: (не) изменены ______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Своды: свободные, (не) изменены ______________________________________ ______________________________________________________________________ Выделения: слизистые, творожистые, гнойные, кровянистые ______________________________________________________________________ Per rectum: ампула прямой кишки (не) изменена ________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Диагноз: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Дотестовое консультирование __________________________________________ ______________________________________________________________________ Рекомендованный способ контрацепции __________________________________ ______________________________________________________________________ План обследования: Рекомендации: Подпись врача ____________ (________________________) Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента. Согласие на обследование и лечение получено. Дата ______________ Подпись пациента _______________ Приложение N 3 к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка (приказ от 29.03.2011 г. N 101) НЕВРОЛОГ Дата __________ Время _________ Ф N 20 (___) Жалобы: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________ Анамнез заболевания: _________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________ Анамнез жизни ________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Аллергологический анамнез ____________________________________________ ______________________________________________________________________ Наследственность _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ Вредные привычки: курит _________, употребляет алкоголь, наркотики _______. Служил в РА (да, нет) Эпиданамнез: _________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Клинико-экспертный анамнез за последние 12 мес. _________________________________________________ Объективный статус: общее состояние удовлетворительное, средней ст. тяжести __________________ Положение активное, пассивное, вынужденное. Сознание ясное, спутанное. Ориентировка в месте, времени сохранена, нарушена, отсутствует. Поведение спокойный, общительный, возбудимый, раздражительный ______________________________________________________ ______________________________________________________________________ Черепно-мозговые нервы: 1 пара - обоняние нормальное, снижено отсутствует; 3,4,6 пары - глазные щели равны, птоз. Зрачки равные, анизокория. D_____S. Косоглазие: нет, сходящееся, расходящееся. Диплопия нет, есть. Движения глазных яблок в полном объеме, ограничено вверх, в стороны. Реакция на свет живая, вялая, отсутствует; 5 пара- болезненность точек выхода ветвей нет, есть. Чувствительность: гипостезия, гиперстезия; 7 пара- лицо симметричное, асимметричное справа, слева; 8 пара- нистагм нет, есть горизонтальный, вертикальный; шум в ушах нет, есть. Слух нормальный, снижен, отсутствует. Головокружение нет, есть системное, несистемное; 9,10 пары- глотание нормальное, поперхивание; голос нормальный, дисфония; 12 пара- движение языка в полном объеме, ограничены, язык по средней линии, отклонение вправо, влево, атрофия языка, фибриллярные подергивания. Двигательная сфера: Активные движения в конечностях в полном объеме, ограничены. Парез справа, слева ______________________________________ ______________________________________________________________________ Чувствительность: гипостезия, гиперстезия. ___________________________ ______________________________________________________________________ Сухожильные рефлексы: D_______S ______________________________________ ______________________________________________________________________ Брюшные рефлексы:сохранены, отсутствуют ______________________________ ______________________________________________________________________ Патологические знаки: нет, есть ______________________________________ ______________________________________________________________________ Координация движений: пальце-носовая проба без изменений, интенция, справа, слева, промахивание. В позе Ромберга устойчив, неустойчив. Походка без особенностей, атактическая, мозжечковая, паретическая, спастическая, спастико-паретическая. Речь без особенностей, дизартрическая, скандированная, замедленная. Афазия нет, моторная, амнестическая. Вегетативная нервная система: Дермографизм розовый, красный, белый, широкий, узкий, быстро исчезающий. Гипергидроз ладоней, стоп. Менингеальные знаки: нет, есть. Локальный статус (при патологии костно-мышечной системы), в т.ч. сколиоз нет, да;симптомы натяжения нет, да; напряжение мышц нет, да ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Диагноз: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Дотестовое консультирование __________________________________________ ______________________________________________________________________ План обследования: Рекомендации: Подпись врача____________( ________________________) Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Июль
|
