Приказ Министерства здравоохранения Забайкальского края от 29.03.2011 № 101

     Информация о состоянии здоровья доведена  до  сведения  пациента.
Согласие на обследование и лечение получено.
     Дата _________ Подпись пациента ______________


                                                        Приложение N 4
                   к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного
                                    больного, истории развития ребенка
                                     (приказ от  29.03.2011 г.  N 101)

                             ОФТАЛЬМОЛОГ                              

Дата __________ Время _______                    Ф N 20 (___)

Жалобы:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Анамнез заболевания: _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Аллергологический анамнез ____________________________________________
______________________________________________________________________
Наследственность _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Вредные привычки:  курит  ________,  употребляет  алкоголь,  наркотики
_______. Служил в РА (да,  нет).
Эпиданамнез: _________________________________________________________
______________________________________________________________________
Объективный  статус:  Общее  состояние   удовлетворительное,   средней
тяжести.   Окраска   кожи  и  видимых  слизистых  обычная,  бледность,
гиперемия, цианоз ____________________________________________________
ВГД

Vis OD =
Vis OS =
                                                                      
Цветоощущения: в норме, цветоаномалия
Поле зрения
          
              |                               |
         |    |    |                     |    |    |
           |  |  |                         |  |  | 
     T  ------|--------  N             -------|--------  T
              |                               |
           |  |  |                         |  |  |
         |    |    |                     |    |     |
        OD                             OS


Биомикроскопия: OD: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
OS: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Глазное  дно:  Диск   зрительного   нерва   бледно-розовый,   бледный,
гиперемирован, серый, отечный, застойный _____________________________
______________________________________________________________________
Границы:   четкие,   стушеваны,    миопический    конус,    экскавация
______________________________________________________________________
Артерии:      нормального      калибра,       сужены,       расширены,
слерозированы_________________________________________________________
Вены:    нормального    калибра,    сужены,    расширены,     извитые,
микроаневризмы________________________________________________________
Салюс: I, II, III - степени __________________________________________
______________________________________________________________________
Макула: рефлексы сохранены, сглажены, отсутствуют,  диспигментирована,
разрыв макулы ________________________________________________________
Сетчатка: прозрачна, разрежена, отечна _______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дотестовое консультирование __________________________________________
______________________________________________________________________
План обследования:                                  Рекомендации:

Подпись врача____________ ( ________________________)

     Информация о состоянии здоровья доведена  до  сведения  пациента.
Согласие на обследование и лечение получено.
     Дата ________      Подпись пациента   _____________


                                                        Приложение N 5
         к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного больного,
                                              истории развития ребенка
                                     (приказ от  29.03.2011 г.  N 101)

                            ОТОЛАРИНГОЛОГ                             

Дата  ________   Время   ______                   Ф.   N 20 (_______)

Жалобы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Анамнез заболевания:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Аллергологический анамнез
______________________________________________________________________
Наследственность                                                      
______________________________________________________________________
________  Вредные  привычки:  курит  ________,  употребляет  алкоголь,
наркотики _______, служил в РА (да,  нет)
Эпиданамнез: в теч. 3 нед. жидкий стул (был, не был), в  теч.  3  мес.
Контакт     с     инфекционными     больными     (был,     не     был)
______________________________________________________________________
Клинико-экспертный     анамнез     за      последние      12      мес.
______________________________________________________________________
Объективный  статус:  Общее  состояние   удовлетворительное,   средней
тяжести, тяжелое. Окраска кожи и видимых слизистых обычная, бледность,
гиперемия, цианоз. Высыпания нет, есть
______________________________________________________________________
Лицо, нос, придаточные пазухи: наружная деформация нет, есть
______________________________________________________________________
Наличие опухолевидных образований нет, есть
______________________________________________________________________
Отек мягких тканей лица нет, есть
______________________________________________________________________
Носовое дыхание:нормальное, затруднено, отсутствует  (справа,  слева).
Нос:  перегородка искривлена (вправо, влево), гребень (справа, слева),
изъязвлена, перфорация. Слизистая носа: нормальная,  гипертрофирована,
атрофичная.    Нижняя    носовая    раковина:   нормальная,   отечная,
гипертрофирована,   атрофичная,   пятна   Воячека    (справа,   слева)
Носоглотка ___________________________________________________________
Содержимое носовой полости: отделяемое (гнойное, серозное,  слизистое,
геморрагическое, с запахом) справа, слева ____________________________
______________________________________________________________________
Полость рта: Зубы  здоровые,  кариес.  Слизистая  оболчка  нормальная,
гиперемирована,   влажная.  Язык  чистый,  инфильтрирован,  изъязвлен,
обложен.  Ротоглотка:   Небные   дужки   нормальные,   гиперемированы,
инфильтрированы,   отечные,   утолщены,   сращены.   Небные  миндалины
нормальные, гиперемированы, инфильтрированы, гипертрофированы- I,  II,
III  ст., атрофированы, разрыхлены, гнойные пробки, фолликулы, гнойные
налеты, некроз. Слизистая глотки гранулы, атрофия, увеличение  боковых
валиков.
Шея   -   (а)   симметричная,   подвижная,   ограниченно    подвижная.
Периферические лимфоузлы (не) пальпируются ___________________________
______________________________________________________________________
Сосудистый   пучок   (не)   пульсирует,   щитовидная    железа    (не)
увеличена_____________________________________________________________
Гортань и гортаноглотка: слизистая  оболочка  розовая,  субатрофичная,
влажная, налет________________________________________________________
Язычная миндалина: нормальная, гипертрофирована. Надгортанник: в  виде
лепестка,  трубочки,  деформирован. Истинные голосовые складки: серые,
краевая  гиперемия,  гиперемированы.  Вестибулярные:   нормртрофичные,
отечные,  гипертрофированы,  стекловидный  отек.  Черпаловидные хрящи:
обычные, увеличены, подвывихи. Межчерпаловидное  пространство:  норма,
пахидермия,  лейкоплакия.  Голосовая  щель:  нормальная,  сужена,  при
фонации       смыкается.        Дыхание:        (не)        затруднено
____________________________    Голос   чистый,   хриплый,   афоничный
______________________________________________________________________
Уши:  Ушная  раковина  нормальная,  деформирована,  микро-,  макроотия
(справа, слева)_______________________________________________________
Сосцевидный отросток (без) болезненный (справа,  слева).
Наружный  слуховой  проход   широкий,  узкий,   остеофиты     (справа,
слева)________________________________________________________________
Отделяемое нет, слизистое, гнойное,  геморрагическое  (справа,  слева)
______________________________________________________________________
Барабанная   перепонка     нормальная,    утолщена,    гиперемирована,
атрофичная,  втянута,  выпячена,  грануляция,  холестеома,  перфорация
(справа, слева). Слух ________________________________________________
На рентгенограмме ____________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дотестовое консультирование: _________________________________________
______________________________________________________________________
План обследования:                                    Рекомендации:

Подпись врача____________( ________________________)

     Информация о состоянии здоровья доведена  до  сведения  пациента.
Согласие на обследование и лечение получено.

     Дата ___________ Подпись пациента ____________


                                                        Приложение N 6
         к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного больного,
                                              истории развития ребенка
                                     (приказ от  29.03.2011 г.  N 101)

                                УРОЛОГ                                

Дата ___________ Время _________                          Ф N 20 (___)


                                                                      
Жалобы:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     Анамнез заболевания:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_
Аллергологический анамнез ____________________________________________
______________________________________________________________________
Наследственность______________________________________________________
______________________________________________________________________
Вредные    привычки:     курит_________,     употребляет     алкоголь,
наркотики_______. Служил в РА (да,  нет)_____
Эпиданамнез:                                                          
______________________________________________________________________
Клинико-экспертный     анамнез     за      последние      12      мес.
______________________________________________________________________
Репродуктивный анамнез
______________________________________________________________________
Объективный  статус:  Общее  состояние   удовлетворительное,   средней
степени тяжести. Положение активное, пассивное, вынужденное.
Окраска  кожи  и  видимых  слизистых  обычная,  бледность,  гиперемия,
диффузный  цианоз,  акроцианоз. Высыпания нет, есть ____________ Отеки
нет, есть_____________________________________________________________
Периферические          лимфоузлы          (не)           пальпируются
______________________________________________________________________
Живот симметричный, асимметричный. В акте дыхания (не) участвует.  При
пальпации   живот   мягкий,   напряжен,   вздут,   (без)   болезненный
___________________________________________________________Печень (не)
увеличена,   нижний  край  выступает  из-под  края  реберной  дуги  на
__________см.
Органы     мочевыделения:     Область     почек     (не)      изменена
______________________________________________________________________
Почки (не) пальпируются _________________________________. Пальпация в
обл.  проекции  почек  (без)  болезненная ___________ Поколачивание по
косто-вертебральным углам (без) болезненно (справа, слева). Перкуторно
мочевой   пузырь  (не)  определяется.  Акт  мочеиспускания  свободный,
затрудненный, (не) учащенный, (без) болезненный,  отсутствует.  Диурез
(не) достаточный _____________________________________________________
Наружные половые органы: _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Per rectum: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз:______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дотестовое консультирование __________________________________________
______________________________________________________________________

     План обследования:                                  Рекомендации:

     Подпись врача____________( ________________________)

     Информация о состоянии здоровья доведена  до  сведения  пациента.
Согласие на обследование и лечение получен.

     Дата ____________ Подпись пациента __________________


                                                        Приложение N 7
         к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного больного,
                                              истории развития ребенка
                                     (приказ от  29.03.2011 г.  N 101)

                               НАРКОЛОГ                               

Дата и время обращения _______________________________________________
______________________________________________________________________
Жалобы________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Анамнез жизни ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________
Клинико-экспертный     анамнез     за     последние     12     месяцев
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Наркологический анамнез ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Психический статус:
Сознание: ясное, помрачено____________ Ориентировка в месте,  времени,
собственной  личности:   ориентирован  верно,  грубо,  дезориентирован
_____________________________
Продуктивному контакту ____ доступен. На  вопросы  в  плане  заданного
________ отвечает.
Фон настроения : ровный, снижен, повышен  ____________________________
___________________________________________
Мышление: логичное, целенаправленное, разорванное ____________________
______________________________________________________________________
Восприятие:___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Память: сохранена, снижена ___________________________________________
______________________________________________________________________
Критика   к   своему   заболеванию:   имеется,   снижена,   формальная
______________________________________________________________________
Суицидальные мысли _______ высказывает _______________________________
Объективный статус:
Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести,  тяжелое
______________________________________________________________________
Положение:          активное,          пассивное,          вынужденное
______________________________________________________________________
Кожные   покровы:   бледные,   гиперемированные,   обычной    окраски,
патологические высыпания _____________________________________________
______________________________________________________________________
Видимые слизистые ____________________________________________________
______________________________________________________________________
Склеры: инъецированы, желтушные, обычной окраски _____________________
______________________________________________________________________
Периферические    лимфоузлы:     не     пальпируются,     пальпируются
______________________________________________________________________
Отеки: есть, нет _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Система органов дыхания:
Дыхание: ровное, учащенное ___________________________________________
______________________________________________________________________
Обе половины  грудной  клетки  участвуют  в  акте  дыхания  одинаково,
асимметрично _________________________________________________________
Аускультация: дыхание везикулярное, жеское, ослабленное, бронхиальное.
Хрипы: есть, нет.
Система органов кровообращения:
Тоны сердца: _________________________________________________________
______________________________________________________________________
Пульс ______________, АД __________________ мм рт. ст.
Система органов пищеварения:
Язык:  чистый,  влажный,  обложен  _______________    налетом,   сухой
______________________________________________________________________
Живот: симметричный, обычной формы ___________________________________
______________________________________________________________________
При   пальпации:   мягкий,   умеренно   напряжен,   резко    напряжен,
________болезненный___________________________________________________
Печень _____ увеличена. Нижний край  выступает  из-под  края  реберной
дуги на _________ см
Стул _________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Неврологический статус:
Наличие ЧМТ __________________________________________________________
______________________________________________________________________
Зрачки ___________, реакция на свет живая,  вялая,  нистагм:  имеется,
отсутствует __________________________________________________________
Конвергенция, аккомодация ____________________________________________
______________________________________________________________________
Лицо:  симметричное,  нет.   Язык:    по   средней   линии,   девиация
______________________________________________________________________
Сухожильные  рефлексы  _________________    живые,   вялые,   оживлены
______________________________________________________________________
В позе  Ромберга:  устойчив,  покачивается  __________.  Менингеальные
знаки: _______________________________________________________________
Координационные  пробы:  выполняет  правильно,  с   промахиванием,   с
интенцией ____________________________________________________________
Тремор    пальцев    рук,    языка,    век:    отсутствует,    имеется
______________________________________________________________________
Эпиданамнез:  ________________________________________________________
______________________________________________________________________
Контакт   с   инфекционными   больными   в    течении    3-х    недель
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Профилактические   прививки   (получал,   не   получал,   не    знает)
______________________________________________________________________
Перенесенные      в       прошлом       инфекционные       заболевания
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Направление на ВИЧ, HBs-Ag, анти-ВГС или дата последнего  обследования
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дотестовое консультирование __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз клинический:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Шифр по МКБ 10 _______________________________________________________

Подпись врача ________ (____________________________)

     Информация о состоянии здоровья доведена  до  сведения  пациента.
Согласие  на  обязательное  соблюдение  порядка и сроков диспансерного
учета и наблюдения в соответствии со ст. 32 Основ законодательства  РФ
об  охране  здоровья  граждан  от  22.07  1993  г. N 5487-1 и приказом
Минздрава   СССР   "О   сроках   диспансерного   наблюдения    больных
алкоголизмом,  наркоманиями  и  токсикоманиями" от 12.09.1988 г. N 704
даю.
     Дата __________ Подпись пациента ___________________


                                                        Приложение N 8
                   к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного
                                    больного, истории развития ребенка
                                     (приказ от  29.03.2011 г.  N 101)

             Оказание амбулаторно-поликлинической помощи              
                         взрослому населению.                         

                 Обучение в школах профильных больных                 
                   (вкладыш в амбулаторную карту).                    

|———————|———————————|———————————————|—————————————————|———————————|————————————|————————————|
|   N   |   Тема    |     Школа     |      Школа      |   Школа   |Другие школы|  Подпись   |
|  п/п  |  занятия  | артериальной  |  бронхиальной   | сахарного |  (указать  |  лектора   |
|       |           |  гипертензии  |      астмы      |  диабета  | название)  |(врач, м/с) |
|———————|———————————|———————————————|—————————————————|———————————|————————————|————————————|
|1.     |           | Дата (число,  |                 |           |            |            |
|       |           |  месяц, год)  |                 |           |            |            |
|———————|———————————|———————————————|—————————————————|———————————|————————————|————————————|
|2.     |           |               |                 |           |            |            |
|———————|———————————|———————————————|—————————————————|———————————|————————————|————————————|
|3.     |           |               |                 |           |            |            |
|———————|———————————|———————————————|—————————————————|———————————|————————————|————————————|
|4.     |           |               |                 |           |            |            |
|———————|———————————|———————————————|—————————————————|———————————|————————————|————————————|
|5.     |           |               |                 |           |            |            |
|———————|———————————|———————————————|—————————————————|———————————|————————————|————————————|
|       |           |               |                 |           |            |            |
|———————|———————————|———————————————|—————————————————|———————————|————————————|————————————|
|       |           |               |                 |           |            |            |
|———————|———————————|———————————————|—————————————————|———————————|————————————|————————————|
|       |           |               |                 |           |            |            |
|———————|———————————|———————————————|—————————————————|———————————|————————————|————————————|
|       |           |               |                 |           |            |            |
|———————|———————————|———————————————|—————————————————|———————————|————————————|————————————|
|       |           |               |                 |           |            |            |
|———————|———————————|———————————————|—————————————————|———————————|————————————|————————————|
|       |           |               |                 |           |            |            |
|———————|———————————|———————————————|—————————————————|———————————|————————————|————————————|
|       |           |               |                 |           |            |            |
|———————|———————————|———————————————|—————————————————|———————————|————————————|————————————|
|       |           |               |                 |           |            |            |
|———————|———————————|———————————————|—————————————————|———————————|————————————|————————————|
|       |           |               |                 |           |            |            |
|———————|———————————|———————————————|—————————————————|———————————|————————————|————————————|
|       |           |               |                 |           |            |            |
|———————|———————————|———————————————|—————————————————|———————————|————————————|————————————|
|       |           |               |                 |           |            |            |
|———————|———————————|———————————————|—————————————————|———————————|————————————|————————————|

     Амбулаторная карта диспансерного больного, прошедшего обучение  в
профильной  школе маркируется на лицевой стороне в правом верхнем углу
цветным кружком, с указанием года обучения.


                                                        Приложение N 9
         к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного больного,
                                              истории развития ребенка
                                     (приказ от  29.03.2011 г.  N 101)

     Оказание помощи беременным женщинам в женской консультации.      

     Обучение в "Школе  материнства"  (вкладыш  в  амбулаторную  карту
беременной  женщины  (страница 22) и в ф. N 111 - индивидуальную карту
беременной).
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|    N     |   Тема    |    В женской    |   В детской   |  В роддоме   |   Подпись    |
|   п/п    |  занятия  |  консультации   |  поликлинике  |              |   лектора    |
|          |           |                 |               |              | (врач, м/с)  |
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|1.        |           |  Дата (число,   |               |              |              |
|          |           |   месяц, год)   |               |              |              |
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|2.        |           |                 |               |              |              |
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|3.        |           |                 |               |              |              |
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|4.        |           |                 |               |              |              |
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|и т.д.    |           |                 |               |              |              |
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|          |           |                 |               |              |              |
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|          |           |                 |               |              |              |
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|          |           |                 |               |              |              |
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|          |           |                 |               |              |              |
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|          |           |                 |               |              |              |
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|          |           |                 |               |              |              |
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|          |           |                 |               |              |              |
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|          |           |                 |               |              |              |
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|          |           |                 |               |              |              |
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|          |           |                 |               |              |              |
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|          |           |                 |               |              |              |
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|          |           |                 |               |              |              |
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|          |           |                 |               |              |              |
|——————————|———————————|—————————————————|———————————————|——————————————|——————————————|

     При выписке из родильного дома на отрывной страничке (стр.  N 23)
указать: проведено занятие в роддоме на тему:


                                                       Приложение N 10
         к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного больного,
                                              истории развития ребенка
                                     (приказ от  29.03.2011 г.  N 101)

                 Оказание помощи детскому населению.                  
                                                                      
          Карта посещений  кабинета здорового ребенка (КЗР)           
                        - вкладыш в ф. N 112/у                        
    (заполняется врачом или медсестрой кабинета здорового ребенка)    

|——————————————————————|———————————|—————————————————————|—————————————————|—————————————————|
|         ФИО          |     N     |        Сроки        |  Тема занятия   | Подпись лектора |
|       ребенка        |  участка  |      посещений      |                 |   (врач, м/с)   |
|——————————————————————|———————————|—————————————————————|—————————————————|—————————————————|
|                      |           |1 -3 мес.            |                 |                 |
|——————————————————————|———————————|—————————————————————|—————————————————|—————————————————|
|                      |           |3- 6 мес.            |                 |                 |
|——————————————————————|———————————|—————————————————————|—————————————————|—————————————————|
|                      |           |6-9 мес.             |                 |                 |
|——————————————————————|———————————|—————————————————————|—————————————————|—————————————————|
|                      |           |9 -12  мес.          |                 |                 |
|——————————————————————|———————————|—————————————————————|—————————————————|—————————————————|
|                      |           |1 год - 1 г.3мес.    |                 |                 |
|——————————————————————|———————————|—————————————————————|—————————————————|—————————————————|
|                      |           |1г.3 мес. - 1г.6 мес.|                 |                 |
|                      |           |                     |                 |                 |
|——————————————————————|———————————|—————————————————————|—————————————————|—————————————————|
|                      |           |1г.6 мес.- 1г.9 мес. |                 |                 |
|——————————————————————|———————————|—————————————————————|—————————————————|—————————————————|
|                      |           |1г.9 мес. - 2 г.     |                 |                 |
|——————————————————————|———————————|—————————————————————|—————————————————|—————————————————|
|                      |           |2г.- 2г. 6 мес.      |                 |                 |
|——————————————————————|———————————|—————————————————————|—————————————————|—————————————————|
|                      |           |2г.6 мес. - 3 г.     |                 |                 |
|——————————————————————|———————————|—————————————————————|—————————————————|—————————————————|
|                      |           |Другие сроки         |                 |                 |
|——————————————————————|———————————|—————————————————————|—————————————————|—————————————————|


                                                       Приложение N 11
                                 к стандарту ведения медицинской карты
                      амбулаторного больного, истории развития ребенка
                                       (приказ от 29.03.2011 г. N 101)

                           ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР                           

Дата, время первичной консультации ___________________________________
______________________________________________________________________
Кем направлена
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Имеющийся психотерапевтический опыт
______________________________________________________________________
Диагноз направившего учреждения
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Жалобы:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

                          АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ                          

Mns с ____ лет, (без) болезненные, половая жизнь с ____ лет
Беременность:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
предшествующие беременности
______________________________________________________________________
Выкидыши, аборты: да, нет
______________________________________________________________________
Отношение к беременности
______________________________________________________________________
Ребенок желанный - да, нет
______________________________________________________________________
Ожидают - мальчика; девочку; не имеет значение
Хотели сделать аборт - да, нет
______________________________________________________________________
Течение беременности, осложнения
______________________________________________________________________
(Не) в браке (не состоит, развод, официальный, сожительство) ___ лет
Отношения с супругом:  взаимопонимание,  любовь,  доверие,  конфликты,
безразличие
С детьми: взаимопонимание, любовь, доверие, конфликты, безразличие
С  родителями  мужа:   взаимопонимание,  любовь,  доверие,  конфликты,
безразличие

                            АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:                            
Уроженка _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Родительская семья:
Детей     в     семье     ___________     пациентка      по      счёту
______________________________________________________________________
Семья  (не)  полная;  мать  __________________________________,   отец
______________________________________________________________________
Взаимоотношения в семье:
______________________________________________________________________
Как     относились     родители     к     пациенту     в      детстве:
______________________________________________________________________
Наследственность  (наличие  душевных  заболеваний  и   психологических
проблем   у   родителей   и   других   родственников)  (не)  отягощена
______________________________________________________________________
Раннее развитие без особенностей _____________________________________
______________________________________________________________________
Другое _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Врожденная патология
______________________________________________________________________
ДДУ (не) посещал(а)___________________________________________________
В  школу  пошел  (а)  с  ____   лет.         Окончил(а)_______классов.
Классы (не)дублировал ________________________________________________
Как учился ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Отношения со сверстниками ____________________________________________
______________________________________________________________________
Дальнейшее обучение __________________________________________________
______________________________________________________________________
     По специальности (не)  работал ___ лет
     Работает по настоящее время
     Особенности   характера:   самостоятелен,   уверенный   в   себе,
решительный,    независимый,    волевой,    веселый,   жизнерадостный,
аккуратный, обстоятельный, властный, жесткий, жестокий, прямолинейный,
бескомпромиссный,   твердый,   агрессивный,  вспыльчивый,  возбудимый,
отходчивый; любит быть в центре внимания, общительный,  эмоциональный,
мечтательный,    склонен    к    фантазированию;    мягкий,    нежный,
чувствительный, впечатлительный, ранимый, нерешительный,  неуверенный,
робкий,  застенчивый,  тревожный,  зависимый,  склонный  к  уединению,
затруднения в общении,  обидчивый,  долго  помнит  обиды,  сдержанный,
холодный, склонность к самоанализу, сомневающийся ____________________
______________________________________________________________________
ЧМТ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Судороги______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Выключение сознания __________________________________________________
______________________________________________________________________
Ночной энурез ________________________________________________________
______________________________________________________________________
Жару, духоту переносит________________________________________________
______________________________________________________________________
(не) курит ___________________________________________________________
Другие вредные привычки ______________________________________________
______________________________________________________________________
Употребление      алкоголя,       наркотиков       (не)       отрицает
______________________________________________________________________
Туберкулёз  (не)  отрицает,  венерические  заболевания  (не)  отрицает
______________________________________________________________________
Аллергологический анамнез ____________________________________________
______________________________________________________________________
Инвалидность:       нет,       I,        II,        III        группа,
___________________________________; до __________,  бессрочно
Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести,  тяжелое
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Внешний       вид       (опрятный,       неопрятный,       вызывающий)
______________________________________________________________________
Поведение   (адекватное,   неадекватное,    вызывающее,    в    беседе
активен/пассивен) ____________________________________________________
Контакт (недоступность, доступность, формальный,  уход  в  сторону  от
темы беседы) _________________________________________________________
Ответы на вопросы (не отвечает, в плане заданного, односложные, ответы
не по-существу) ______________________________________________________
Мимика  (живая,   однообразная,   маскообразное   лицо,   неадекватная
эмоциональному состоянию) ____________________________________________
Эмоциональное    состояние    (ровное,    неустойчивое,     настроение
сниженное/повышенное) ________________________________________________
Эмоциональные реакции (живые,  адекватные,  гипертрофированные,  плач,
слезы, смех)__________________________________________________________
Мышление (последовательное, соскальзывание, логичное, "кривая" логика,
аморфное,        разорванное,        бред,       идеи       отношения)
______________________________________________________________________
Восприятие   (адекватное,   иллюзии,    галлюцинации    -    слуховые/
зрительные/    тактильные/    вкусовые/    обонятельные, сенестопатии,
парестезии)  _________________________________________________________
Отношение  к  состоянию  (критическое,  просит   о   помощи,   критика
формальная/отсутствует) ______________________________________________
Суицидальный мысли ___________________________________________________
______________________________________________________________________
     Суицидальные тенденции __________________________________________
______________________________________________________________________
ЗАКАЗ/ЗАПРОС__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
DS:                                                                   
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Цель                                                                  
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Предполагаемый исход _________________________________________________
______________________________________________________________________
Индивидуальная психотерапевтическая программа:
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|        План обследования:        |            План лечения:         |
|                                  |                                  |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|     1                            |     1                            |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|     2                            |     2                            |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|     3                            |     3                            |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|     4                            |     4                            |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|     5                            |     5                            |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|     6                            |     6                            |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|     7                            |     7                            |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|     8                            |     8                            |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|     9                            |     9                            |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|


                                                       Приложение N 12
                   к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного
                                    больного, истории развития ребенка
                                     (приказ от 29.03.2011 г.   N 101)

                           ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР                           
Дата, время первичной консультации ___________________________________
______________________________________________________________________
Кем направлен ________________________________________________________
______________________________________________________________________
Имеющийся психотерапевтический опыт __________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз направившего учреждения ______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Жалобы:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Уроженец _____________________________________________________________
Родительская семья:
Детей     в     семье      ___________      пациент      по      счёту
______________________________________________________________________
Семья  (не)полная;   мать   __________________________________,   отец
______________________________________________________________________
Взаимоотношения в семье:______________________________________________
______________________________________________________________________
Как     относились     родители     к     пациенту     в      детстве:
______________________________________________________________________
Наследственность  (наличие  душевных  заболеваний  и   психологических
проблем    у   родителей   и   других   родственников)   (не)отягощена
______________________________________________________________________
Раннее развитие без особенностей _____________________________________
Другое _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Врожденная патология _________________________________________________
______________________________________________________________________
ДДУ (не)посещал (а) __________________________________________________
______________________________________________________________________
В  школу  пошел  (а)  с  ____  лет.  Окончил(а)_______классов.  Классы
(не)дублировал _______________________________________________________
Как учился ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Отношения со сверстниками ____________________________________________
______________________________________________________________________
Дальнейшее обучение __________________________________________________
______________________________________________________________________
По специальности (не) работал ___ лет
Работает по настоящее время
В армии (не)служил
Причина      по      которой       не       служил       в       армии
______________________________________________________________________
Mns с ____ лет, (без) болезненные, половая жизнь с ____ лет
(Не) в браке (не состоит, развод, официальный, сожительство) ___ лет
Отношения  с  супругом   (ой):   взаимопонимание,   любовь,   доверие,
конфликты, безразличие
С детьми: взаимопонимание, любовь, доверие, конфликты, безразличие
С  родителями  жены   (мужа):    взаимопонимание,   любовь,   доверие,
конфликты, безразличие
Беременностей ___, родов ____, абортов (выкидыши)
Особенности характера: самостоятелен, уверенный в  себе,  решительный,
независимый,    волевой,    веселый,    жизнерадостный,    аккуратный,
обстоятельный,    властный,    жесткий,    жестокий,    прямолинейный,
бескомпромиссный,   твердый,   агрессивный,  вспыльчивый,  возбудимый,
отходчивый; любит быть в центре внимания, общительный,  эмоциональный,
мечтательный,    склонен    к    фантазированию;    мягкий,    нежный,
чувствительный, впечатлительный, ранимый, нерешительный,  неуверенный,
робкий,  застенчивый,  тревожный,  зависимый,  склонный  к  уединению,
затруднения в общении,  обидчивый,  долго  помнит  обиды,  сдержанный,
холодный,       склонность      к      самоанализу,      сомневающийся
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ЧМТ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Судороги______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Выключение сознания __________________________________________________
______________________________________________________________________
Ночной энурез ________________________________________________________
______________________________________________________________________
Жару, духоту переносит _______________________________________________
______________________________________________________________________
(не) курит ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Другие вредные привычки ______________________________________________
______________________________________________________________________
Употребление алкоголя, наркотиков (не)отрицает
Туберкулёз (не)отрицает, венерические заболевания (не)отрицает.
Аллергологический анамнез ____________________________________________
______________________________________________________________________
Инвалидность:       нет,       I,        II,        III        группа,
___________________________________; до ___________, бессрочно
Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести,  тяжелое
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Внешний       вид       (опрятный,       неопрятный,       вызывающий)
______________________________________________________________________
Поведение   (адекватное,   неадекватное,    вызывающее,    в    беседе
активен/пассивен) ____________________________________________________
Контакт (недоступность, доступность, формальный,  уход  в  сторону  от
темы беседы) _________________________________________________________
Ответы на вопросы (не отвечает, в плане заданного, односложные, ответы
не по-существу) ______________________________________________________
Мимика  (живая,   однообразная,   маскообразное   лицо,   неадекватная
эмоциональному состоянию) ____________________________________________
Эмоциональное    состояние    (ровное,    неустойчивое,     настроение
сниженное/повышенное) ________________________________________________
Эмоциональные реакции (живые,  адекватные,  гипертрофированные,  плач,
слезы, смех)__________________________________________________________
Мышление (последовательное, соскальзывание, логичное, "кривая" логика,
аморфное,        разорванное,        бред,       идеи       отношения)
______________________________________________________________________
Восприятие   (адекватное,   иллюзии,    галлюцинации    -    слуховые/
зрительные/    тактильные/    вкусовые/    обонятельные, сенестопатии,
парестезии)  _________________________________________________________
Отношение  к  состоянию  (критическое,  просит   о   помощи,   критика
формальная/отсутствует) ______________________________________________
Суицидальный мысли ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Суицидальные тенденции
______________________________________________________________________
ЗАКАЗ/ЗАПРОС__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
DS:                                                                   
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Цель__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Предполагаемый исход _________________________________________________
______________________________________________________________________

     Индивидуальная психотерапевтическая программа:
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|        План обследования:        |             План лечения:        |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|     1                            |     1                            |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|     2                            |     2                            |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|     3                            |     3                            |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|     4                            |     4                            |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|     5                            |     5                            |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|     6                            |     6                            |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|     7                            |     7                            |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|     8                            |     8                            |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|     9                            |     9                            |
|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|


                                                       Приложение N 13
                                 к стандарту ведения медицинской карты
                      амбулаторного больного, истории развития ребенка
                                     (приказ от  29.03.2011 г.  N 101)

                 Первичный осмотр (дети и подростки)                  

Дата __________________        Время ___________________
Кем направлен ________________________________________________________
______________________________________________________________________
На приёме ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Жалобы
Со стороны ребёнка ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Со стороны родителей _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
История настоящего заболевания
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Семейный анамнез
Прародительская семья:
Семья матери _________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Семья отца ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Родительская семья:
Семья  -  полная;  нет  отца;  нет   матери;   новая   семья;   другое
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Возраст       родителей       при       вступлении       в        брак
______________________________________________________________________
Условия заключения брака _____________________________________________
______________________________________________________________________
Предыдущие браки - нет; да ___________________________________________
______________________________________________________________________
Причины развода ______________________________________________________
______________________________________________________________________
Род занятий родителей ________________________________________________
______________________________________________________________________
Братья и сёстры ______________________________________________________
______________________________________________________________________
Акушерский анамнез матери
Предшествующие беременности __________________________________________
______________________________________________________________________
Аборты - нет; да _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Здоровье матери к моменту беременности _______________________________
______________________________________________________________________
Беременность в браке - да; нет _______________________________________
______________________________________________________________________
Ребёнок желанный - да; нет ___________________________________________
______________________________________________________________________
Ожидали - мальчика; девочку; не имело значения
Хотели сделать аборт - да;
Осложнения ___________________________________________________________
_____________________________
Отношения     между     родителями     во      время      беременности
______________________________________________________________________
Отношения с другими членами семьи ____________________________________
______________________________________________________________________
Роды - первые/ _______________________________________________________
______________________________________________________________________
Срочность ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Продолжительность ____________________________________________________
______________________________________________________________________
Отклонения в процессе родов __________________________________________
______________________________________________________________________
Вмешательства ________________________________________________________
______________________________________________________________________
Другое _______________________________________________________________
______________________________________________________________________

                           Первый год жизни   
                        
Вес  при  рождении  ______  Рост  ____   Родился  розовый/синий.  Крик
______________________________________________________________________
Особенности периода новорождённости __________________________________
______________________________________________________________________
Особенности ухода за ребёнком ________________________________________
______________________________________________________________________
Вскармливание:  естественное  до  ___  мес.;  смешанное  с  ___  мес.;
искусственное с ___ мес.
Психомоторное развитие _______________________________________________
Сон __________________________________________________________________
Заболевания __________________________________________________________
Другое _______________________________________________________________
Первые слова _________________________________________________________
Ходьба _______________________________________________________________

                           Второй год жизни                           
Фразовая речь ________________________________________________________
Игра _________________________________________________________________
Сон __________________________________________________________________
Навыки _______________________________________________________________
Личностные особенности _______________________________________________
Другое _______________________________________________________________

                       Возраст от 3х до 6ти лет                       
Отношения с матерью __________________________________________________
Отношения с отцом ____________________________________________________
Игра _________________________________________________________________
Посещение детского сада: да/нет; с ___ лет;
адаптация ____________________________________________________________
Отношения с другими детьми ___________________________________________
Отношения с воспитателями ____________________________________________
Интересы _____________________________________________________________
Самообслуживание _____________________________________________________
Сон __________________________________________________________________
Страхи: да/нет _______________________________________________________
Готовность к школе ___________________________________________________
Заболевания и психические травмы _____________________________________

                            Школьные годы                             
Начало учёбы с __ лет. Адаптация к школе _____________________________
______________________________________________________________________
В  настоящее  время  учится  в  ___  классе.  Классы  ___   дублировал
______________________________________________________________________
Учёба в начальных классах ____________________________________________
______________________________________________________________________
Учёба в средних классах ______________________________________________
______________________________________________________________________
Учёба в старших классах ______________________________________________
______________________________________________________________________
Отношения с одноклассниками __________________________________________
______________________________________________________________________
Отношения с учителями ________________________________________________
______________________________________________________________________
Отношения в семье ____________________________________________________
______________________________________________________________________
Бытовые условия ______________________________________________________
______________________________________________________________________
Выполнение уроков ____________________________________________________
______________________________________________________________________
Внешкольные занятия __________________________________________________
______________________________________________________________________
Увлечения, интересы, хобби ___________________________________________
______________________________________________________________________
Домашние обязанности _________________________________________________
______________________________________________________________________

                        Особенности характера                         
Мнение ребёнка _______________________________________________________
______________________________________________________________________
Мнение родителей _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести,  тяжелое
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

                          Психический статус                          
Внешний       вид       (опрятный,       неопрятный,       вызывающий)
______________________________________________________________________
Контакт         (доступный,          недоступный,          формальный)
______________________________________________________________________
Поведение: естественный,  манерный,  жеманный,  робок,  вежлив,  груб,
любезен,   общителен,  замкнут,  упрям,  безразличен,  негативистичен,
разговорчив, неразговорчив, __________________________________________
Поза _________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Мимика: живая/невыразительная/ _______________________________________
______________________________________________________________________
Речь _________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ответы на вопросы (в плане заданного, не отвечает, односложные, ответы
не по-существу) ______________________________________________________
Ориентировка _________________________________________________________
__________________________________   Психомоторная   сфера:   излишняя
подвижность,  малоподвижность, двигательное спокойствие, порывистость,
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Осанка: естественная,  напряжённая,  манерная,  свободная,  скованная,
______________________________________________________________________
Движения: свободные, плавные, сдержанные, порывистые, обилие движений,
бедность движений, ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Эмоциональное    состояние    (ровное,    неустойчивое,     настроение
снижено/повышено) ____________________________________________________
Эмоциональные реакции (живые,  адекватные,  гипертрофированные,  плач,
слёзы, смех) _________________________________________________________
______________________________________________________________________
Мышление  (последовательное,  логичное,   соскальзывающее,   аморфное,
разорванное,    абстрактное/конкретное,    бред,    идеи    отношения)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Восприятие   (адекватное,   иллюзии,    галлюцинации,    сенестопатии,
парестезии) __________________________________________________________
Внимание _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Отношение к состоянию  (критическое,  критика  формальная/отсутствует)
______________________________________________________________________
Суицидальные мысли ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Суицидальные тенденции _______________________________________________
______________________________________________________________________
Ds:___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Цель: ________ Предполагаемый исход: ______________________

            Индивидуальная психотерапевтическая программа:            
|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
|          План обследования:           |             План лечения:             |
|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
|1                                      |1                                      |
|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
|2                                      |2                                      |
|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
|3                                      |3                                      |
|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
|4                                      |4                                      |
|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————|


                                                       Приложение N 14
                   к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного
                                    больного, истории развития ребенка
                                     (приказ от  29.03.2011 г.  N 101)

                          Оформление сессий                           
|—————————————|—————————————|—————————————|—————————————|—————————————|———————————————|
|    Дата     |Время приема |      N      | Вид терапии | Специалист  |  Примечания   |
|             |             |   встречи   |             |             |               |
|—————————————|—————————————|—————————————|—————————————|—————————————|———————————————|
|             |             |             |             |             |               |
|—————————————|—————————————|—————————————|—————————————|—————————————|———————————————|
|             |             |             |             |             |               |
|—————————————|—————————————|—————————————|—————————————|—————————————|———————————————|
|             |             |             |             |             |               |
|—————————————|—————————————|—————————————|—————————————|—————————————|———————————————|
|             |             |             |             |             |               |
|—————————————|—————————————|—————————————|—————————————|—————————————|———————————————|
|             |             |             |             |             |               |
|—————————————|—————————————|—————————————|—————————————|—————————————|———————————————|
|             |             |             |             |             |               |
|—————————————|—————————————|—————————————|—————————————|—————————————|———————————————|


Наименование учреждения

                                                       Приложение N 15
                  к стандарту медицинской карты амбулаторного больного
               (Медицинская форма N 003-2/у, утв. МЗ СССР 08.04.88 г.)
                                
                                  Карта                                 
         больного дневного стационара поликлиники, стационара         
          на дому, стационара дневного пребывания в больнице          
                            (подчеркнуть)                             

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
______________________________________________________________________
Дата рождения ________________________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________________
______________________________________________________________________
Место работы, род занятий ____________________________________________
______________________________________________________________________
Даты:
Начала лечения _______________________________________________________
______________________________________________________________________
Окончания ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________

Листок временной нетрудоспособности с ______ по _____________
Диагностические исследования
|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|Назначено (подчеркнуть)              |Выполнено (дата, подпись)            |
|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|ЭКГ                                  |                                     |
|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|Эндоскопия                           |                                     |
|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|УЗИ                                  |                                     |
|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|Рентгеноскопия ( графия)             |                                     |
|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|Лабораторные исследования            |                                     |
|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|                                     |                                     |
|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|

Хирургические операции:
Название операции ____________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата проведения ______________________________________________________
Исход лечения (подчеркнуть):
Улучшение, ухудшение, без перемен, выздоровление
Перевод в стационар

"__" ________ 20_ г.              Подпись лечащего врача

              Дневник наблюдения и выполнения назначений              
|———————————————————|——————————————————————————————————————————————————————|
|    Назначения     |              Дата выполнения и подпись               |
|———————————————————|——————————————————————————————————————————————————————|
|———————————————————|————|————|———|———|———|————|————|———|————|————|————|————|————|—————|—————|
|                   |    |    |   |   |   |    |    |   |    |    |    |    |    |     |     |
|———————————————————|————|————|———|———|———|————|————|———|————|————|————|————|————|—————|—————|
|                   |    |    |   |   |   |    |    |   |    |    |    |    |    |     |     |
|———————————————————|————|————|———|———|———|————|————|———|————|————|————|————|————|—————|—————|
|                   |    |    |   |   |   |    |    |   |    |    |    |    |    |     |     |
|———————————————————|————|————|———|———|———|————|————|———|————|————|————|————|————|—————|—————|
|                   |    |    |   |   |   |    |    |   |    |    |    |    |    |     |     |
|———————————————————|————|————|———|———|———|————|————|———|————|————|————|————|————|—————|—————|
|                   |    |    |   |   |   |    |    |   |    |    |    |    |    |     |     |
|———————————————————|————|————|———|———|———|————|————|———|————|————|————|————|————|—————|—————|
|                   |    |    |   |   |   |    |    |   |    |    |    |    |    |     |     |
|———————————————————|————|————|———|———|———|————|————|———|————|————|————|————|————|—————|—————|
|                   |    |    |   |   |   |    |    |   |    |    |    |    |    |     |     |
|———————————————————|————|————|———|———|———|————|————|———|————|————|————|————|————|—————|—————|
|                   |    |    |   |   |   |    |    |   |    |    |    |    |    |     |     |
|———————————————————|————|————|———|———|———|————|————|———|————|————|————|————|————|—————|—————|
|                   |    |    |   |   |   |    |    |   |    |    |    |    |    |     |     |
|———————————————————|————|————|———|———|———|————|————|———|————|————|————|————|————|—————|—————|
|                   |    |    |   |   |   |    |    |   |    |    |    |    |    |     |     |
|———————————————————|————|————|———|———|———|————|————|———|————|————|————|————|————|—————|—————|
|                   |    |    |   |   |   |    |    |   |    |    |    |    |    |     |     |
|———————————————————|————|————|———|———|———|————|————|———|————|————|————|————|————|—————|—————|


                                                       Приложение N 16
         к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного больного,
                                              истории развития ребенка
                                     (приказ от  29.03.2011 г.  N 101)

            Внутриведомственная экспертная оценка качества            
                   лечебно-профилактической помощи.                   
|—————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|            БЛОКИ            |             ОЦЕНКА ЭКСПЕРТА             |     ЗАМЕЧАНИЯ      |
|  ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО  |                                         |                    |
|          ПРОЦЕССА,          |                                         |                    |
|            БАЛЛЫ            |                                         |                    |
|—————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|—————————————————————————————|———————————————————————|—————————|——————————|—————————————————|
|                             |I уровень              |II       |III       |                 |
|                             |                       |уровень  |уровень   |                 |
|                             |                       |         |          |                 |
|—————————————————————————————|———————————————————————|—————————|——————————|—————————————————|
|—————————————————————————————|————————|——————————————|——————————|———————————|——————————————————|
|                             |Врач    |Зав.          |Зам. гл.  |   ВК      |                  |
|                             |        |отделением    |  врача   |           |                  |
|—————————————————————————————|————————|——————————————|——————————|———————————|——————————————————|
|А. Оценка                    |        |              |          |           |                  |
|диагностических мероприятий. |        |              |          |           |                  |
|1.Объем и качество           |        |              |          |           |                  |
|обследований -               |        |              |          |           |                  |
|      1 - 0,5 - 0            |        |              |          |           |                  |
|2. Объем и качество          |        |              |          |           |                  |
|лабораторных исследований -  |        |              |          |           |                  |
|      1 - 0,5 - 0,25 - 0     |        |              |          |           |                  |
|                             |        |              |          |           |                  |
|3. Объем и качество          |        |              |          |           |                  |
|инструментальных исследований|        |              |          |           |                  |
|-                            |        |              |          |           |                  |
|      1 - 0,5 - 0            |        |              |          |           |                  |
|—————————————————————————————|————————|——————————————|——————————|———————————|——————————————————|
|В.Оценка полноты             |        |              |          |           |                  |
|диагноза.                    |        |              |          |           |                  |
|1.  Формулировка  диагноза  -|        |              |          |           |                  |
|    1 - 0,5 - 0,5 - 0        |        |              |          |           |                  |
|                             |        |              |          |           |                  |
|2. Обоснование диагноза -    |        |              |          |           |                  |
|       1,0- 0,5 - 0          |        |              |          |           |                  |
|—————————————————————————————|————————|——————————————|——————————|———————————|——————————————————|
|С. Оценка лечебных и         |        |              |          |           |                  |
|профилактических             |        |              |          |           |                  |
|мероприятий.                 |        |              |          |           |                  |
|1. Адекватность лечения в   в|        |              |          |           |                  |
|соответствии с диагнозом -   |        |              |          |           |                  |
|     2 - 0,5 - 0,5 - 0       |        |              |          |           |                  |
|                             |        |              |          |           |                  |
|2. Сроки лечения -           |        |              |          |           |                  |
|        1 - 0,5 - 0          |        |              |          |           |                  |
|3. Цель госпитализации -     |        |              |          |           |                  |
|        1 - 0,5 - 0          |        |              |          |           |                  |
|—————————————————————————————|————————|——————————————|——————————|———————————|——————————————————|
|D. Преемственность           |        |              |          |           |                  |
|этапов.                      |        |              |          |           |                  |
|       0,5 -  0              |        |              |          |           |                  |
|—————————————————————————————|————————|——————————————|——————————|———————————|——————————————————|
|Е. Оформление                |        |              |          |           |                  |
|документации.                |        |              |          |           |                  |
|    0,5 - 0,25 - 0           |        |              |          |           |                  |
|                             |        |              |          |           |                  |
|—————————————————————————————|————————|——————————————|——————————|———————————|——————————————————|
|Коэффициент качества         |        |              |          |           |                  |
|                             |        |              |          |           |                  |
|—————————————————————————————|————————|——————————————|——————————|———————————|——————————————————|
|Подпись (полностью)          |        |              |          |           |                  |
|                             |        |              |          |           |                  |
|—————————————————————————————|————————|——————————————|——————————|———————————|——————————————————|


                                                       Приложение N 17
                   к стандарту ведения медицинской карты амбулаторного
                                    больного, истории развития ребенка
                                     (приказ от  29.03.2011 г.  N 101)

                             ВРАЧ-ОНКОЛОГ                             

Дата      ___________________Время       осмотра______________________
Жалобы:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Анамнез заболевания:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Анамнез   жизни:   перенесенные   заболевания,    травмы,    операции:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________
Гинекологический анамнез: число беременностей___,  родов____,  абортов
___,   выкидышей___.   Осмотр   гинеколога   ______________  Последняя
менструация _________
Аллергологический анамнез_______________
Клинико-экспертный     анамнез     за     последние     12     месяцев
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Объективный статус. Состояние  больного:  удовлетворительное,  средней
степени тяжести, тяжелое _____________________________________________
______________________________________________________________________
Кожные покровы: видимые слизистые чистые, обычной окраски и  влажности
_______  (см.  локальный  статус).  Подкожно-жировая клетчатка развита
удовлетворительно,     недостаточно,     избыточно.     Периферические
лимфоузлы____увеличены____(см.   локальный   статус).  Костно-мышечная
система_______патологии_______(см.   локальный   статус).   Щитовидная
железа__увеличена___(см.               локальный               статус)
__________________________________________ (см. локальный статус)
Молоч  (груд)ные  железы_______увеличены,  симметричные,  мягкие,  без
патологических образований_______(см. локальный статус). Язык влажный,
сухой,   чистый,____обложен(см.   локальный   статус).   При   осмотре
живота_____________________.  При  пальпации  живот мягкий , напряжен,
вздут,  безболезненный  _______________болезненный.   (см.   локальный
статус).  Стул______________. Почки________пальпируются   ________(см.
локальный    статус).     Поколачивание     по     косте-вертебральным
углам________болезненное          справа,          слева.          Акт
мочеиспускания_________учащенный, _______болезненный.
PR:                  слизистая                  кишки_______подвижная,
складчатость______изменения___________________________________________
Локальный статус _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз:______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________
План обследования _____________ Рекомендации: _____________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Подпись врача ______________________________________

Информация  о  состоянии  здоровья  доведена  до  сведения   пациента.
Согласие на обследование и лечение получено.

Дата ________________ Подпись пациента ________________