Постановление Администрации Томской области от 23.12.2011 № 419а

     43. Оплата     медицинской     помощи,     оказываемой     ООО
"Медстар-Сервис"   и   ООО  "Мадж",   осуществляется   в   порядке,
предусмотренном п. 42  настоящего приложения. Формирование  реестра
счетов производится на  основании тарифов, утвержденных для  данных
медицинских  организаций   для  оплаты  стоматологической   помощи,
оказываемой застрахованным по ОМС гражданам.
     На основании полученного счета и реестра счетов СМО оплачивает
указанный вид помощи за счет финансовых средств текущего расчетного
периода тех медицинских организаций, к которым прикреплены пациенты
на момент  оказания  помощи,   с  обязательным  уведомлением   этих
медицинских  организаций о  сумме  оплаты и  предоставлением  копии
реестра (в DBF-формате).
     44. Оплата   экстренной  амбулаторно-поликлинической   помощи,
оказанной  гражданам,  застрахованным СМО,  осуществляющим  ОМС  на
территории Томской области, зарегистрированным по месту  проживания
на  территории   других   субъектов  Российской   Федерации  и   не
прикрепленным   к   медицинским   организациям   Томской   области,
производится   за   счет  финансовых   средств   СМО.   Медицинская
организация, оказавшая экстренную помощь неприкрепленным пациентам,
формирует счет и реестр счетов в DBF-формате и в течение 5  рабочих
дней направляет его в СМО. Формирование реестра счетов производится
на основании стоимости посещения, утвержденной Тарифным соглашением
для   оплаты   амбулаторно-поликлинической   помощи,    оказываемой
иногородним гражданам.
     45. Оплата  законченных   случаев   первичного  и   повторного
обращений в Центры здоровья, Центры здоровья для детей производится
за   фактическое  количество   законченных   случаев  по   тарифам,
установленным Тарифным соглашением, согласно счетам и у пролеченных
пациентов  по форме  согласно  приложению  N  4 к  Способам  оплаты
медицинской помощи в  сфере обязательного медицинского  страхования
Томской области, в пределах объемов и соответствующей им  стоимости
амбулаторной  медицинской  помощи   по  областной  Программе   ОМС,
установленных  решением  комиссии  по  разработке   территориальной
программы ОМС в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
     Законченный случай  первичного  обращения  в  Центр   здоровья
принимается к  оплате при  условии оказания  гражданину всех  видов
медицинских услуг, указанных в настоящего приложения в  определении
понятия  "Законченный  случай  первичного  обращения".  Законченный
случай первичного обращения в Центр здоровья для детей  принимается
к  оплате  при  условии оказания  ребенку  (подростку)  всех  видов
медицинских услуг, указанных в настоящего приложения в  определении
понятия "Законченный случай  первичного обращения в Центр  здоровья
для  детей".  Законченный  случай  повторного  обращения  в   Центр
здоровья, Центр здоровья  для детей принимается  к оплате не  ранее
чем через месяц с  даты законченного случая первичного обращения  в
Центр здоровья, Центр здоровья для детей в отношении одного и  того
же гражданина, ребенка (подростка).

    46.                Амбулаторно-поликлиническая                и                
консультативно-диагностическая      помощь,      оказываемая      в      
специализированном    поликлиническом    отделении   N   3   "Центр   
реабилитации  ветеранов  войн"  в  составе МБЛПУ "Больница N 2", не 
прикрепленным  к МБЛПУ "Больница N 2" гражданам, не подлежит оплате 
в  рамках  системы  взаиморасчетов  по  фондодержанию,  до принятия 
отдельного решения Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС 
Томской области.
     
     
    Способы оплаты стационарной помощи, не включаемой в систему
взаиморасчетов по фондодержанию и стационарной помощи, оказываемой
    в родильных домах (в отделениях акушерско-гинекологического
                             профиля)

     
     47. В  систему   расчетов  по   фондодержанию  не   включается
экстренная  стационарная   помощь,   оказанная  всеми   профильными
отделениями медицинских организаций, и плановая стационарная помощь
по следующим профилям:
     а) плановая  стационарная  помощь,  оказываемая  в   родильных
домах, в  отделениях акушерско-гинекологических  профилей, а  также
альтернативные виды медицинской помощи гинекологического профиля;
     б) плановая  стационарная  помощь,  оказываемая  в  отделениях
хронического гемодиализа ОГБУЗ "ТОКБ";
     в) плановая  стационарная  помощь, оказываемая  с  проведением
химиотерапии     в     гематологическом,     нефрологическом      и
ревматологическом отделениях ОГБУЗ "ТОКБ" при заболеваниях с кодами
по МКБ-10: N 03.3; N 03.4; N 03.5; М 32; С 81.0 - С 81.9; С 82.0  -
С 85.9; С 90.0; С 91 - С 94; D 46.0 - D 46.9; D 47.1;
     г) плановая  стационарная  помощь,  оказываемая  в  отделениях
ОГБУЗ "Томский областной онкологический диспансер";
     д) плановая медицинская помощь по восстановительному лечению и
реабилитации больных, осуществляемая в санаториях;
     е) плановая стационарная помощь, оказываемая в отделениях всех
профилей гражданам,  застрахованным  СМО,  осуществляющими  ОМС  на
территории Томской области, зарегистрированным по месту  проживания
на  территории   других   субъектов  Российской   Федерации  и   не
прикрепленным к медицинским организациям Томской области.
     Единицей учета объема стационарной медицинской помощи является
законченный случай лечения  в профильном  отделении (на  профильных
койках)  стационара.  При  оплате  стационарной  помощи   изменение
утвержденной стоимости законченного случая лечения в зависимости от
фактического срока пребывания не предусматривается.
     Установленные тарифы оказания  медицинской  помощи по  профилю
"акушерство"  учитывают  расходы  на  оказание  медицинской  помощи
новорожденным   детям    (кроме   стоимости   медицинской    помощи
новорожденным детям по определенным нозологическим формам).
     Установленные тарифы  оказания  медицинской помощи  в  детских
отделениях всех  профилей учитывают  расходы на  питание одному  из
родителей  или   иному   члену  семьи   по  усмотрению   родителей,
ухаживающих за грудным ребенком, а также за ребенком в возрасте  до
3-х лет при наличии медицинских показаний для ухода.
     Стационарная помощь по  видам и  медицинским организациям,  не
включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию,  оплачивается
за   фактическое  количество   законченных   случаев  по   тарифам,
установленным Тарифным соглашением, согласно  счетам и у счетов  по
установленной  форме,  в  пределах  объемов  и  соответствующей  им
стоимости  стационарной   медицинской  помощи  по   территориальной
Программе  ОМС,  установленных  решением  комиссии  по   разработке
территориальной программы ОМС в разрезе каждой СМО, в  соответствии
с Договором.
     48. За  отчетный  период,   за  который  производится   оплата
медицинской помощи, принимается месяц.
     49. СМО ежемесячно  в срок, размере  и порядке,  установленные
договором  на  оказание  и   оплату  медицинской  помощи  по   ОМС,
перечисляют  медицинской  организации аванс.  При  расчете  размера
аванса  среднемесячный  объем   средств,  направляемых  на   оплату
медицинской  помощи  по  ОМС, определяется  как  соотношение  суммы
оплаты медицинской помощи  с начала  текущего финансового года,  за
исключением  месяца,   предшествующего   авансируемому  месяцу,   к
соответствующему     количеству    месяцев.     При     определении
среднемесячного  объема  средств  при  расчете  аванса  на   январь
учитывается сумма  оплаты  медицинской помощи  за  январь -  ноябрь
предыдущего финансового  года, на  февраль  - за  январь -  декабрь
предыдущего финансового года.
     50. Окончательный расчет  за  стационарную медицинскую  помощь
отчетного периода  производится  СМО с  учетом выплаченного  аванса
путем  оплаты  счетов, предъявленных  медицинской  организацией,  в
срок, размере  и  порядке, установленные  договором  на оказание  и
оплату медицинской помощи по ОМС.
     51. Счет и реестр счетов по установленной форме  предъявляется
в СМО  на  оплату в  сроки и  порядке,  установленные договором  на
оказание  и  оплату   медицинской  помощи   по  ОМС,  Правилами   и
Методическими указаниями.
     52. СМО проводит медико-экономический контроль реестров счетов
в срок  не позднее  7-го  рабочего  дня после  окончания  отчетного
месяца,  в  соответствии   с  Порядком  организации  и   проведения
контроля.
     53. В случае перевода больного из одного отделения в другое до
момента окончания  оказания стационарной  помощи,  не включаемой  в
систему  расчетов  по  фондодержанию,  законченный  случай  лечения
данного  больного включается  в  реестр по  стоимости  законченного
случая отделения выписки.
     В случае  обоснованной  госпитализации  больного  в  отделение
поступления  допускается  включение указанного  больного  в  реестр
счетов  по  стоимости  законченного случая  лечения  как  отделения
выписки, так и  отделения поступления. В  этом случае СМО  проводит
экспертизу  обоснованности  госпитализации  больного  в   отделение
поступления и отделение выписки.
     

                Способы оплаты стационарной помощи
               по определенным нозологическим формам
     

     54. Оплата медицинской  помощи по определенным  нозологическим
формам осуществляется за  фактически выполненный объем по  тарифам,
установленным   Тарифным   соглашением,  в   пределах   объемов   и
соответствующей  им стоимости  стационарной  медицинской помощи  по
территориальной Программе ОМС,  установленных решением комиссии  по
разработке территориальной программы  ОМС в  разрезе каждой СМО,  в
соответствии с Договором.
     55. За  отчетный  период,   за  который  производится   оплата
медицинской  помощи,  принимается  месяц.  Медицинская  организация
ежемесячно в установленной форме и порядке представляет СМО счета и
счетов  в  электронном  виде. В  реестрах  счетов  по  определенным
нозологическим   формам   следует   использовать   следующие   коды
отделений:
     для пролеченных  больных  с  диагнозом  "синдром   дыхательных
расстройств  (болезнь  гиалиновых мембран)  у  новорожденных"  (код
заболевания по МКБ-10: Р22.0) код отделения - 90;
     для пролеченных больных с диагнозами "гестоз тяжелой  степени"
(код заболевания по МКБ-10: О14.1 - О15.9); "кровотечения дородовые
и послеродовые" (код  заболевания по  МКБ-10: О44.1; О45.0;  О46.0;
О72.3);  "послеродовый   сепсис"   (за  исключением   послеродового
эндометрита и послеродовой  лихорадки) (код заболевания по  МКБ-10:
О85) код отделения - 91.
     СМО проводит     медико-экономический    контроль     оказания
медицинской  помощи в  срок  не  позднее  7-го рабочего  дня  после
окончания отчетного месяца, в соответствии с Порядком организации и
проведения контроля.
     56. Расчет  за   стационарную  медицинскую  помощь   отчетного
периода  производится  СМО   путем  оплаты  счетов,   предъявленных
медицинской организацией, в срок, размере и порядке,  установленные
договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
     57. СМО   проводит    экспертизу    100%   случаев    лечения,
предъявленных на  оплату как определенные  нозологические формы,  с
целью  подтверждения  обоснованности  длительности  госпитализации,
правильности  постановки  диагноза  и  его  соответствия  кодам  по
МКБ-10,   относящимся   к   определенным   нозологическим   формам.
Результаты экспертизы  СМО  представляет в  Фонд ежеквартально,  не
позднее  20-го  числа   второго  месяца,  следующего  за   отчетным
кварталом.
     Оплата медицинской помощи, оказанной новорожденным с синдромом
дыхательных расстройств, производится  после  предоставления в  СМО
реестра    пролеченных    больных    с    обязательным    указанием
соответствующего  кода   заболевания  либо  в   основном,  либо   в
сопутствующем  диагнозе,  а  также после  подтверждения  СМО  факта
введения сурфактанта (куросурфа).
     На основании проведенных экспертиз в случае необходимости  СМО
направляет  в  медицинскую организацию  уведомление  об  уменьшении
финансирования,  учитываемое  при  расчете  за  следующий  отчетный
период.

     
            Способы оплаты стационарозамещающей помощи,
         не включаемой в систему расчетов по фондодержанию

     
     58. Стационарозамещающая   помощь   в   дневных    стационарах
родильных домов, женских консультаций (всех типов) и ОГБУЗ "Томский
областной  онкологический  диспансер" оплачивается  за  фактическое
количество  законченных  случаев  лечения  в  пределах  объемов   и
соответствующей  им стоимости  стационарной  медицинской помощи  по
территориальной Программе ОМС,  установленных решением комиссии  по
разработке территориальной программы  ОМС в  разрезе каждой СМО,  в
соответствии с Договором.
     59. Счет   и    реестр   счетов   предъявляется    медицинской
организацией в СМО  в сроки и  порядке, установленные договором  на
оказание  и  оплату   медицинской  помощи   по  ОМС,  Правилами   и
Методическими указаниями.
     60. СМО проводит медико-экономический контроль реестров счетов
в срок  не позднее  7-го  рабочего  дня после  окончания  отчетного
месяца,  в  соответствии   с  Порядком  организации  и   проведения
контроля.
     61. СМО ежемесячно  в срок, размере  и порядке,  установленные
договором  на  оказание  и   оплату  медицинской  помощи  по   ОМС,
перечисляют  медицинской  организации аванс.  При  расчете  размера
аванса  среднемесячный  объем   средств,  направляемых  на   оплату
медицинской  помощи  по  ОМС, определяется  как  соотношение  суммы
оплаты медицинской помощи  с начала  текущего финансового года,  за
исключением  месяца,   предшествующего   авансируемому  месяцу,   к
соответствующему     количеству    месяцев.     При     определении
среднемесячного  объема  средств  при  расчете  аванса  на   январь
учитывается сумма  оплаты  медицинской помощи  за  январь -  ноябрь
предыдущего финансового  года, на  февраль  - за  январь -  декабрь
предыдущего финансового года.
     62. Окончательный расчет  за стационарозамещающую  медицинскую
помощь отчетного  периода  производится СМО  с учетом  выплаченного
аванса путем оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией,
в срок, размере и  порядке, установленными договором на оказание  и
оплату медицинской помощи по ОМС.
     63. Стационарозамещающая      помощь,      оказываемая       в
специализированном   поликлиническом    отделении   N   3    "Центр
реабилитации ветеранов  войн" в  составе МБЛПУ "Больница  N 2",  не
прикрепленным к МБЛПУ "Больница N 2" гражданам, не подлежит  оплате
в  рамках  системы  взаиморасчетов по  фондодержанию,  до  принятия
отдельного решения Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС
Томской области.
     
     
  4. Способы оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным
  лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории
                     которого выдан полис ОМС

     
     64. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным  лицам
за пределами субъекта Российской Федерации, на территории  которого
выдан полис ОМС, осуществляется  Фондом в соответствии с  Правилами
следующими способами:
     оплата стационарной   помощи   производится   за   фактическое
количество дней  лечения пациента в  профильном отделении  (койках)
стационара  по  стоимости  койко-дня  соответствующего   отделения,
установленной Тарифным соглашением;
     оплата стационарной помощи по альтернативным видам и отдельным
нозологическим формам  осуществляется  за  фактически   выполненные
объемы  медицинской  помощи   по  тарифам,  утвержденным   Тарифным
соглашением;
     оплата амбулаторно-поликлинической   помощи  производится   за
фактическое количество врачебных посещений по тарифам, утвержденным
Тарифным соглашением;
     оплата стационарозамещающей   помощи,  оказанной   в   дневных
стационарах  всех  типов, производится  за  фактическое  количество
законченных  случаев  лечения  по  тарифам,  утвержденным  Тарифным
соглашением;
     
     

     Приложение N 1



     к Способам  оплаты медицинской  помощи  в сфере  обязательного
медицинского страхования Томской области
Форма
     
     
     Главному врачу МО-исполнителя
     __________________________________
     
     Директору СМО
     __________________________________

Исх. N ________ от ____________


                           Письмо-отказ
  в оплате реестра пациентов, которым оказаны внешние медицинские
                              услуги
               медицинской организацией-исполнителем
_____________________________________________________________________                                 
    за период с ____________________ по _______________________


Медицинская организация-фондодержатель
_______________________________________
не подтверждает оплату внешних медицинских услуг:

амбулаторно-поликлиническая помощь (указать причину):
___________________________
Пофамильная выписка  в  виде  копии  из  реестра  МО-исполнителя  в
DBF-формате прилагается.

плановая стационарная помощь (указать причину отказа):
___________________________
Пофамильная выписка  в  виде  копии  из  реестра  МО-исполнителя  в
DBF-формате прилагается.

стационарозамещающая помощь (указать причину):
________________________________
Пофамильная выписка  в  виде  копии  из  реестра  МО-исполнителя  в
DBF-формате прилагается.

Главный врач __________________________________
                             (Ф.И.О.)



     Приложение N 2



     к Способам  оплаты медицинской  помощи  в сфере  обязательного
медицинского страхования Томской области
     

                           Типовая форма


                            Соглашение
            о взаимодействии при осуществлении расчетов
                      в рамках фондодержания
     
     
     г. Томск "_____" ___________ 200__ г.
     
     
     Медицинская организация
________________________________________________,    именуемая    в
дальнейшем            "Фондодержатель",           в            лице
_______________________________,    действующего    на    основании
_____________________________________________,            страховая
медицинская                                             организация
_____________________________________________,     именуемая      в
дальнейшем "Страховщик", в лице __________________________________,
действующего                      на                      основании
___________________________________________________, и  медицинская
организация          _____________________________________________,
именуемая     в      дальнейшем      "Исполнитель",     в      лице
__________________________________,   действующего   на   основании
________________________________________________,    именуемые    в
дальнейшем   "Стороны",    заключили    настоящее   Соглашение    о
нижеследующем.
     
                       1. Предмет Соглашения
     
     1.1. В   условиях  фондодержания   Фондодержатель   направляет
прикрепленных к нему застрахованных граждан к Исполнителю для:
     получения консультативных и лечебно-диагностических услуг;
     стационарного лечения в плановом порядке;
     лечения в дневных стационарах.
     (нужное подчеркнуть)
     Услуги Исполнителя оплачиваются  Страховщиком за счет  средств
Фондодержателя.
     1.2. Предметом настоящего  Соглашения является  урегулирование
вопросов   совместного   взаимодействия  Сторон   при   организации
лечебного процесса и  проведении расчетов за оказанные  медицинские
услуги,  не  предусмотренных  Тарифным соглашением  в  системе  ОМС
Томской  области и  договорами  на  оказание и  оплату  медицинской
помощи по ОМС. Настоящее Соглашение применяется сторонами с  учетом
условий  заключенных договоров  на  оказание и  оплату  медицинской
помощи по ОМС и действующих в сфере ОМС нормативных правовых  актов
Российской Федерации.
     
               2. Права и обязанности Фондодержателя
     
     2.1. Фондодержатель  направляет   прикрепленных  граждан   для
получения  консультативных  и  лечебно-диагностических  услуг  либо
стационарного лечения (далее - медицинской помощи) к Исполнителю  с
выдачей им первичных направлений установленного образца, содержащих
сведения  о  цели   плановой  госпитализации  либо   дополнительной
консультации и исследования  с приложением необходимых  результатов
исследований и консультаций. При выдаче направления на стационарное
лечение указывается первичный диагноз.
     2.2. Обеспечивает   сохранность  информации   о   направленных
пациентах и использует эти данные при работе с реестром  пациентов,
которым  в   отчетном  периоде  были   оказаны  консультативные   и
лечебно-диагностические услуги либо проведено стационарное  лечение
по его первичному направлению.
     2.3. Направляет Страховщику письмо-отказ в оплате  медицинской
помощи   при   выявлении  случаев   оказания   медицинской   помощи
Исполнителем  без первичного  направления  либо обнаружения  фактов
завышения  Исполнителем  числа   посещений  узких  специалистов   и
количества   лечебно-диагностических   услуг   в   рамках   анализа
предъявленного   реестра    (необоснованного   завышения    объемов
медицинской помощи).
     При сомнении в обоснованности перевода Исполнителем пациента в
отделение стационара,  не   соответствующее  профилю   заболевания,
указанного в первичном направлении, Фондодержатель вправе направить
заявление Страховщику о проведении соответствующей экспертизы.
     2.4. Уплачивает  Страховщику штраф  в  размере 100  рублей  за
каждый случай необоснованного  отказа в оплате медицинской  помощи,
оказанной Исполнителем.
     2.5. Принимает участие  в рассмотрении Страховщиком  претензий
Исполнителя.
     
                3. Права и обязанности Исполнителя
     
     3.1. Оказывает        пациентам       консультативную        и
лечебно-диагностическую  помощь  либо  стационарное  лечение,   или
лечение  в  дневном  стационаре  при  предъявлении  ими  первичного
направления  Фондодержателя.  В  случаях  экстренной  необходимости
Исполнитель оказывает  амбулаторную  медицинскую помощь  гражданину
без первичного направления.
     Исполнитель вправе   для   достижения   цели,   указанной    в
направлении,  самостоятельно   определять  количество   необходимых
пациенту   консультаций    узких   специалистов,    диагностических
исследований   с  учетом   состояния   его  здоровья,   действующих
медицинских  стандартов,   имеющихся  результатов  исследований   и
консультаций.
     3.2. В  случае  нарушения Исполнителем  настоящего  Соглашения
(необоснованное завышение объемов медицинской помощи) он уплачивает
Страховщику  штраф   в  размере   100  рублей   за  каждый   случай
необоснованного оказания медицинской помощи.
     3.3. Исполнитель   представляет   Страховщику    документацию,
необходимую для  проведения медико-экономической экспертизы  (копии
первичных направлений, выписки из медицинской документации и др.).
     
                4. Права и обязанности Страховщика
     
     4.1. На  основании письма-отказа  Фондодержателя  осуществляет
экспертизу обоснованности оказания Исполнителем медицинской помощи,
отказанной в оплате.
     4.2. После проведения экспертизы:
     4.2.1. Оформляет Акт медико-экономической экспертизы по  форме
согласно  приложению  к  настоящему  Соглашению  и  направляет  его
Сторонам  с  приложением реестра  граждан,  содержащим  обоснование
принятого решения по каждому случаю.
     4.2.2. В  случае  подтверждения факта  обоснованного  оказания
медицинской  помощи Исполнителем  удерживает  с Фондодержателя  при
оплате очередного счета сумму штрафа в размере 100 рублей за каждый
случай  необоснованного  отказа  в  оплате  оказанной  Исполнителем
медицинской помощи.
     4.2.3. При   выявлении   случаев   необоснованного    оказания
Исполнителем медицинской помощи:
     производит оплату    Фондодержателю   сумм    неподтвержденных
медицинских услуг;
     производит удержание  с   Исполнителя  сумм   неподтвержденных
медицинских услуг;
     удерживает с  Исполнителя при  оплате  очередного счета  сумму
штрафа  в  размере  100 рублей  за  каждый  случай  необоснованного
оказания медицинской помощи.
     
                    5. Заключительные положения
     
     5.1. Настоящее Соглашение вступает в силу с ______________.
     5.2. Все  изменения  и  дополнения  к  настоящему   Соглашению
оформляются в письменной форме и действительны с момента подписания
Сторонами.
     5.3. Все  споры  по настоящему  Соглашению  Стороны  стараются
урегулировать  в  досудебном  порядке.  При  недостижении  согласия
Сторона,  считающая  свое  право  нарушенным,  передает  вопрос  на
рассмотрение суда.
     5.4. Настоящее Соглашение действует  бессрочно, но может  быть
расторгнуто  по   инициативе  любой  Стороны   в  случае   принятия
нормативных правовых  актов Томской  области, существенным  образом
изменяющих  права  и  обязанности  Сторон,  регулируемые  настоящим
Соглашением.
     5.5. Настоящее Соглашение  составлено  на ____  листах в  трех
экземплярах для каждой из Сторон, имеющих равную юридическую силу.
     
     
     
Фондодержатель     Страховщик    Исполнитель

_______________/ _____________/ _____________

М.П. М.П. М.П.



     Приложение


     к Соглашению  о взаимодействии  при  осуществлении расчетов  в
рамках фондодержания
     
     
     
                            Сводный акт
          медико-экономической экспертизы обоснованности
                    оказания медицинской помощи
                   от "____" ____________ 20___


     1. Рассмотрены:
     а) реестр медицинских услуг, оказанных Исполнителем
_______________________
_____________________________________________________________________________
                        (Наименование ЛПУ)
и не подтвержденных Фондодержателем
__________________________________________.
                        (Наименование ЛПУ)
     б) медицинская документация  (медицинская карта  стационарного
больного,    амбулаторная    карта,    журнал    учета    и    др.)
__________________________________________.
     2. Установлено:
     2.1. Медицинские услуги оказаны обоснованно.
     2.1.1. По  направлению Фондодержателя  (количество  посещений,
услуг, законченных случаев):
     амбулаторно-поликлиническая помощь
____________________________________;
     стационарное лечение
___________________________________________________;
     лечение в дневном стационаре
____________________________________________.
     2.1.2. По решению заведующего отделением при переводе пациента
в отделение, не соответствующее  профилю заболевания, указанного  в
первичном направлении (количество случаев) ____________.
     2.1.3. По направлению врача-консультанта (количество случаев)
__________.
     2.1.4. Амбулаторно-поликлиническая помощь без направления,  по
экстренным показаниям (количество случаев) ___________.
     2.1.5. Всего количество случаев обоснованных медицинских услуг
__________.
     2.2. Медицинские услуги оказаны необоснованно:
     2.2.1. Без  направления  и  экстренных  показаний  (количество
посещений, услуг, законченных случаев):
     амбулаторно-поликлиническая помощь
____________________________________;
     стационарное лечение
___________________________________________________;
     лечение в дневном стационаре
____________________________________________.
     2.2.2. По решению заведующего отделением при переводе пациента
в отделение, не соответствующее  профилю заболевания, указанного  в
первичном   направлении,   без   показаний   (количество   случаев)
___________.
     2.2.3. По   направлению   врача-консультанта   без   показаний
(количество случаев) __________.
     2.2.4. Медицинские услуги не подтверждены медицинской
документацией
___________________________________________________________________.
     2.2.5. Всего количество случаев необоснованных медицинских
услуг _________.
     3. Решено:
     3.1. Оплатить Исполнителю
_______________________________________________
                        (Наименование ЛПУ)
медицинские услуги, указанные в .
     3.2. Удержать с Фондодержателя
___________________________________________
                        (Наименование ЛПУ)
при оплате  очередного   счета  сумму   штрафа  за   необоснованное
уменьшение   оплаты   оказанных   медицинских   услуг   в   размере
____________________________________ рублей  (100 рублей за  каждый
случай, указанный в ).
     3.3. Удержать                  с                   Исполнителя
______________________________________________
                        (Наименование ЛПУ)
сумму за медицинские услуги, указанные в , с восстановлением данной
суммы на                    счет                     Фондодержателя
_______________________________________________________.
                        (Наименование ЛПУ)
     3.4. Удержать с Исполнителя
______________________________________________
                        (Наименование ЛПУ)
при оплате очередного счета сумму штрафа за необоснованное оказание
медицинской помощи                    в                     размере
____________________________________________________  рублей   (100
рублей за каждый случай, указанный в ).
     
     
+-------------------------+--------------------------+-------------------------+
| Врач-эксперт            | Ф.И.О.                   | _______________________ |
|                         |                          |        (Подпись)        |
+-------------------------+--------------------------+-------------------------+
| Руководитель экспертного|                          |                         |
| отдела Страховщика      | Ф.И.О.                   | _______________________ |
|                         |                          |        (Подпись)        |
+-------------------------+--------------------------+-------------------------+
     
   
     
     Приложение N 3



     к Способам  оплаты медицинской  помощи  в сфере  обязательного
медицинского страхования Томской области
     


                               Форма
     
     
                             УТВЕРЖДАЮ
     
     
     Директор СМО ___________________________
                             (Ф.И.О.)
     М.П.
     
     
                           Сводный отчет
              медицинской организации-фондодержателя
 ________________________________________________________________
                          (Наименование)
       за период с __________________ по __________________



+--------------------------+-----------------+---------------------+-----------------+
| Наименование медицинской |      Сумма,     |       Удержано      | Сумма, принятая |
|  организации-исполнителя |  предъявленная  |   из предъявленной  |   СМО к оплате  |
|                          |     к оплате    |  суммы на основании |    за внешние   |
|                          |     согласно    |         акта        |   медицинские   |
|                          |     реестру     | медико-экономической|      услуги     |
|                          |    пациентов,   |   экспертизы СМО,   | МО-исполнителей |
|                          | которым оказаны |     проведенной     |     по видам    |
|                          |     внешние     |     на основании    |     (рублей)    |
|                          |   медицинские   |    письма-отказа    |                 |
|                          |      услуги     |  МО-фондодержателя  |                 |
|                          | МО-исполнителем |        (руб.)       |                 |
|                          |     (рублей)    |                     |                 |
+--------------------------+-----------------+---------------------+-----------------+
|                          |                 |                     |                 |
+--------------------------+-----------------+---------------------+-----------------+
|                          |                 |                     |                 |
+--------------------------+-----------------+---------------------+-----------------+
| Итого по медицинской организации-фондодержателю (Sкду)           |                 |
+--------------------------+-----------------+---------------------+-----------------+
|                          |                 |                     |                 |
+--------------------------+-----------------+---------------------+-----------------+
|                          |                 |                     |                 |
+--------------------------+-----------------+---------------------+-----------------+
| Итого по медицинской организации-фондодержателю (Sст)            |                 |
+--------------------------+-----------------+---------------------+-----------------+
|                          |                 |                     |                 |
+--------------------------+-----------------+---------------------+-----------------+
|                          |                 |                     |                 |
+--------------------------+-----------------+---------------------+-----------------+
| Итого по медицинской организации-фондодержателю (Sдс)            |                 |
+------------------------------------------------------------------+-----------------+
     
     
     
     Исполнил ________________________ Дата _____________
                             (Ф.И.О.)
                  


     Приложение N 4



    к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного
          медицинского страхования Томской области Форма



                              Реестр
                      пролеченных пациентов,
                        застрахованных СМО
     ________________________________________________________,
                          (Наименование)
для оплаты законченных случаев первичного и повторного обращений в
              Центр здоровья медицинского учреждения
       ____________________________________________________
                          (Наименование)
          за период с _______________ по ________________
     
     
     
+----+---------+-----------+----------+----------+-------+------------+------+----------+--------------+
|  N |  Ф.И.О. |     N,    |   Дата   |   Адрес  | Место |    Даты    | Шифр | Стоимость|      По      |
| п/п|         |   серия   | рождения | домашний | работы|   осмотра  |  МКБ |  одного  |  направлению |
|    |         |  полиса,  |          |          |       |   и (или)  |      | закончен-| медицинского |
|    |         |  код СМО  |          |          |       |  исследо-  |      |   ного   | органа (код) |
|    |         |           |          |          |       |    ваний   |      |  случая  |              |
+----+---------+-----------+----------+----------+-------+------------+------+----------+--------------+
| Первичные обращения                                                                                  |
| Услуги, входящие в первичное обращение                                                               |
+----+---------+-----------+----------+----------+-------+------------+------+----------+--------------+
|    |         |           |          |          |       |            |      |          |              |
+----+---------+-----------+----------+----------+-------+------------+------+----------+--------------+
| Итого                                                                                                |
| Повторные обращения                                                                                  |
+----+---------+-----------+----------+----------+-------+------------+------+----------+--------------+
|    |         |           |          |          |       |            |      |          |              |
+----+---------+-----------+----------+----------+-------+------------+------+----------+--------------+
| Итого                                                                                                |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Всего                                                                                                |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
     
     
     
     Главный врач    _____________________    Главный     бухгалтер
_____________________
     
     М.П.