Постановление Губернатора Томской области от 13.09.2013 № 111

+------+-----------------------+-----------------------------------------------+
|      |                       |                                               |
+------+-----------------------+-----------------------------------------------+
|      |                       |                                               |
+------+-----------------------+-----------------------------------------------+
|      |                       |                                               |
+------+-----------------------+-----------------------------------------------+
     
     
     
     
     Руководитель организации-заявителя /
     индивидуальный предприниматель ___________________
_________________                        (Ф.И.О.)
   (Подпись)                                                                              
                             
     
     
     м.п.
     
     
     "_____" ___________ 20 ____ г.


     
      Приложение N 8



к заявлению    о    переоформлении   лицензии    на    осуществление
фармацевтической деятельности


                               Форма


   Сведения о дипломе, сертификате специалистов - для работников,
       намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность
в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
                    по указанному новому адресу
  (Заполняется при изменении адреса осуществления фармацевтической
     деятельности и изменении перечня выполняемых работ (услуг)

_________________________________________________________________
                  (Наименование юридического лица)


+-----------------------+--------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------+
|        Ф.И.О.         |  Должность   | Данные диплома специалиста |     Данные сертификата     |                           |
|                       |              |   (наименование учебного   |        специалиста         |    Адрес осуществления    |
|                       |              | заведения, год окончания,  |   (наименование учебного   |       деятельности        |
|                       |              |        N документа)        |  заведения, дата выдачи,   |                           |
|                       |              |                            |        N документа)        |                           |
+-----------------------+--------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------+
|                       |              |                            |                            |                           |
+-----------------------+--------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------+



     Руководитель организации-заявителя /
     индивидуальный предприниматель
_______________________________________ __________________________
     (Подпись)                              (Ф.И.О.)                               
                             
     
     
     м.п.
     
     
     "_____" ___________ 20 ____ г.


     
     Приложение N 9



к заявлению    о    переоформлении   лицензии    на    осуществление
фармацевтической деятельности


                               Форма


 Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в
              части розничной торговли лекарственными
    препаратами для медицинского применения и о наличии права на
осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных
    осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения
               лекарственных средств для медицинского
применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по
                      указанному новому адресу
  (Заполняется при изменении адреса осуществления фармацевтической
     деятельности и изменении перечня выполняемых работ (услуг)

___________________________________________________________________
                  (Наименование юридического лица)

+-----------------------+--------------+----------------------------+----------------------------+--------------------------+
|        Ф.И.О.         |  Должность   | Данные диплома специалиста |      Данные документа      |                          |
|                       |              |   (наименование учебного   |        специалиста         |   Адрес осуществления    |
|                       |              | заведения, год окончания,  |   (наименование учебного   |       деятельности       |
|                       |              |        N документа)        |  заведения, дата выдачи,   |                          |
|                       |              |                            |        N документа)        |                          |
+-----------------------+--------------+----------------------------+----------------------------+--------------------------+
|                       |              |                            |                            |                          |
+-----------------------+--------------+----------------------------+----------------------------+--------------------------+



     Руководитель организации-заявителя /
     индивидуальный предприниматель
_______________________________________ __________________________
      (Подпись)                                  (Ф.И.О.)
                             
     
     
     м.п.
     
     
     "_____" ___________ 20 ____ г.


     
     Приложение N 3



к Административному регламенту предоставления государственной услуги
по лицензированию  фармацевтической  деятельности  (за   исключением
деятельности,   осуществляемой   организациями   оптовой    торговли
лекарственными     средствами     и     аптечными     организациями,
подведомственными   федеральным   органам   исполнительной   власти,
государственным академиям наук) на территории Томской области


                               Форма


          Регистрационный номер ______________________ от
                       ______________________
                     (Заполняется лицензирующим органом)


                                         В Комитет по лицензированию
                                                     Томской области
                                634029, г. Томск, ул. Белинского, 19
     
                                         
     Исх. N _______________
     от "__" _______________
     
                             Заявление
        о предоставлении дубликата лицензии на осуществление
                   фармацевтической деятельности
     
 _____________________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (если
                              имеется)
                  индивидуального предпринимателя)
 ____________________________________________________________________
       (Место нахождения юридического лица, место жительства
                  индивидуального предпринимателя)
 ____________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________
       (Основной государственный регистрационный номер - для
                          индивидуального
    предпринимателя/государственный регистрационный номер - для
                         юридического лица)
 ___________________________________________________________________
            (Идентификационный номер налогоплательщика)
     
просит выдать дубликат лицензии N __________________ от
__________________
     
на осуществление фармацевтической деятельности в связи с ее утратой
(порчей)
     
                        (Нужное подчеркнуть)
     
     Испорченный бланк лицензии прилагаю.
     
     
     
     
     
     Руководитель организации-заявителя /
     индивидуальный предприниматель ___________________
_________________                        (Ф.И.О.)
   (Подпись)                                                                              
                             
     
     
     м.п.
     
     "_____" ___________ 20 ____ г.
     
     
     Приложение:
     1. Испорченный   бланк    лицензии   N   ________________    от
__________________.
     2. Платежный  документ,  подтверждающий  оплату  600  рублей  в
соответствии с Федеральным законом от  29 ноября 2012 года N  205-ФЗ
"О внесении изменений в  часть вторую Налогового кодекса  Российской
Федерации".
     


     Приложение N 4



к Административному регламенту предоставления государственной услуги
по лицензированию  фармацевтической  деятельности  (за   исключением
деятельности,   осуществляемой   организациями   оптовой    торговли
лекарственными     средствами     и     аптечными     организациями,
подведомственными   федеральным   органам   исполнительной   власти,
государственным академиям наук) на территории Томской области
Форма

          Регистрационный номер _______________________ от
                       _____________________
                          (Заполняется лицензирующим органом)

                                         В Комитет по лицензированию
                                                     Томской области
                                634029, г. Томск, ул. Белинского, 19
                                  
от
____________________________________________________________________
                  (Полное наименование лицензиата)

Исх. N _______________
от "__" _______________

                             Заявление
          о предоставлении копии лицензии на осуществление
                   фармацевтической деятельности

 ____________________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (если
                              имеется)
                  индивидуального предпринимателя)
 ____________________________________________________________________
       (Место нахождения юридического лица, место жительства
                  индивидуального предпринимателя)
 ___________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________
       (Основной государственный регистрационный номер - для
  индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный
                   номер - для юридического лица)
 ___________________________________________________________________
            (Идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать копию лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
N __________________ от ______________________
                           

     Руководитель организации-заявителя /
     индивидуальный предприниматель ___________________
_________________                       (Ф.И.О.)
   (Подпись)                                                                              
                             
     
     
     м.п.



     Приложение N 5



к Административному регламенту предоставления государственной услуги
по лицензированию  фармацевтической  деятельности  (за   исключением
деятельности,   осуществляемой   организациями   оптовой    торговли
лекарственными     средствами     и     аптечными     организациями,
подведомственными   федеральным   органам   исполнительной   власти,
государственным академиям наук) на территории Томской области


                               Форма


          Регистрационный номер ______________________ от
                       ______________________
                            (Заполняется лицензирующим органом)

+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------+-------------------------------------------+
|                                                                                                              |            |               В Комитет по лицензированию |
|                                                                                                              |            |                           Томской области |
|                                                                                                              |            |      634029, г. Томск, ул. Белинского, 19 |
|                                                                                                              |            |                                           |
| N _____________                                                                                              |            |                                           |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------+-------------------------------------------+

                             Заявление
            о прекращении фармацевтической деятельности
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
      (Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
                          предпринимателя)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                   (Место нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________________
            (Идентификационный номер налогоплательщика)
     
     Прошу Вас  прекратить   действие   лицензии  на   осуществление
фармацевтической     деятельности    N     __________________     от
______________,
     выданной
____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                  (Организация, выдавшая лицензию)
     


     Руководитель организации-заявителя /
     индивидуальный предприниматель ___________________
_________________                        (Ф.И.О.)
   (Подпись)                                                                              
                             
     
     
     м.п.
     
     
     "_____" ___________ 20 ____ г.
     



     Приложение N 6



к Административному регламенту предоставления государственной услуги
по лицензированию  фармацевтической  деятельности  (за   исключением
деятельности,   осуществляемой   организациями   оптовой    торговли
лекарственными     средствами     и     аптечными     организациями,
подведомственными   федеральным   органам   исполнительной   власти,
государственным академиям наук) на территории Томской области
Форма

          Регистрационный номер _______________________ от
                       _____________________
                          (Заполняется лицензирующим органом)

                                         В Комитет по лицензированию
                                                     Томской области
                                634029, г. Томск, ул. Белинского, 19


                             Заявление
          о предоставлении сведений о конкретной лицензии
           на осуществление фармацевтической деятельности

     Прошу предоставить сведения о наличии лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности      N      __________,       выданной
_______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
      (Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
                          предпринимателя)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(Место нахождения лицензиата (юридический адрес, место осуществления
                           деятельности)
__________________________________________________________________________
            (Идентификационный номер налогоплательщика)

     
     
     ________________ _____________________________
                (Подпись) (Ф.И.О.)
      
     
     
     
     М.П.



     Приложение N 7



к Административному регламенту предоставления государственной услуги
по лицензированию  фармацевтической  деятельности  (за   исключением
деятельности,   осуществляемой   организациями   оптовой    торговли
лекарственными     средствами     и     аптечными     организациями,
подведомственными   федеральным   органам   исполнительной   власти,
государственным академиям наук) на территории Томской области
     

                             Блок-схемы
  порядка предоставления государственной услуги по лицензированию
    фармацевтической деятельности (за исключением деятельности,
    осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным
 органам исполнительной власти, государственным академиям наук) на
                     территории Томской области
                         (см. в оригинале)
     

               
        Предоставление (или отказ в предоставлении) лицензии
           на осуществление фармацевтической деятельности
          Переоформление (отказ в переоформлении) лицензии
           на осуществление фармацевтической деятельности
             Предоставление дубликата или копии лицензии
           на осуществление фармацевтической деятельности
     

               

           Прекращение действия лицензии на осуществление
                   фармацевтической деятельности
     
     
                    
           Предоставление сведений о конкретной лицензии
           на осуществление фармацевтической деятельности