Постановление Губернатора Томской области от 13.09.2013 № 111

регламента, срок  предоставления государственной услуги  исчисляется
со  дня  поступления  надлежащим образом  оформленного  заявления  и
прилагаемых  к  нему  в полном  объеме  документов,  соответствующих
требованиям части  1 статьи 13,  части 5,  частей 7 -  10 статьи  18
Закона и (или) пункта 27 Административного регламента.
     
       Проверка, установление отсутствия оснований для отказа
   в предоставлении лицензии, переоформлении лицензии и принятие
     решения о предоставлении результата государственной услуги

     75. Основанием  для  начала  проверки  достоверности  сведений,
содержащихся в заявлении  о предоставлении государственной услуги  и
прилагаемых  к  нему  документах, а  также  соответствия  помещений,
технических   средств,   оборудования,   иных   объектов,    которые
предполагается    использовать    заявителем    при    осуществлении
фармацевтической   деятельности,    работников,   необходимых    для
осуществления     фармацевтической    деятельности,     лицензионным
требованиям,  установления  оснований для  отказа  в  предоставлении
лицензии, переоформлении лицензии  является поступление заявления  о
предоставлении   государственной  услуги   и   прилагаемых  к   нему
документов специалисту.
     Проверка проводится  в  порядке,  предусмотренном  статьей   19
Закона.
     Проверка должна  быть  начата  специалистом  не  позднее   пяти
рабочих дней  со дня  принятия  решения о  рассмотрении заявления  и
прилагаемых к нему документов.
     76. Специалист,   проверяя  юридическую   силу   представленных
документов, устанавливает:
     соответствие требованиям  законодательства формы  и  содержания
документа;
     наличие соответствующих   прав,   полномочий   у   подписавшего
документ лица.
     77. Специалист,  проводя  проверку  достоверности  сведений   о
заявителе, содержащихся в заявлении о предоставлении государственной
услуги и прилагаемых к нему документах, сопоставляет такие  сведения
со сведениями  из Единого государственного  реестра юридических  лиц
или     Единого     государственного     реестра      индивидуальных
предпринимателей,  из  Единого  государственного  реестра  прав   на
недвижимое  имущество  и  сделок  с  ним,  информационных   ресурсов
Федеральной службы  по надзору  в сфере защиты  прав потребителей  и
благополучия  человека,  Федеральной  службы  по  надзору  в   сфере
здравоохранения, Комитета по лицензированию, Управления Федерального
казначейства по Томской области.
     Специалисты, проводя проверку возможности выполнения заявителем
лицензионных требований,  установленных   пунктом   4  Положения   о
лицензировании, выезжают  по заявленным  адресам мест  осуществления
фармацевтической деятельности.
     Проверка проводится  на  основании  распоряжения  Комитета   по
лицензированию, в соответствии с порядком, установленным Федеральным
законом от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав  юридических
лиц   и    индивидуальных    предпринимателей   при    осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля".
     По результатам поверки  специалисты составляют  акт, с  которым
знакомят заявителя под роспись.
     78. Специалист при установлении отсутствия оснований для отказа
в предоставлении лицензии,  переоформлении лицензии  руководствуется
частью 7 статьи 14 Закона.
     Основаниями для    отказа     в    предоставлении     лицензии,
переоформлении лицензии являются:
     наличие в заявлении о предоставлении (переоформлении)  лицензии
и (или)  прилагаемых к нему  документах, представленных  заявителем,
недостоверной или искаженной информации;
     установленное в   ходе   проверки   несоответствие    заявителя
лицензионным требованиям,  установленным пунктами 4,  5 Положения  о
лицензировании.
     Специалист при установлении отсутствия  оснований для отказа  в
предоставлении  лицензии,  переоформлении лицензии  в  течение  трех
рабочих  дней  со  дня подписания  акта  проверки  оформляет  проект
приказа   о   предоставлении  лицензии,   переоформлении   лицензии,
прекращении действия лицензии, предоставлении дубликата лицензии.
     Подготовленный проект приказа в течение одного рабочего со  дня
его   оформления   визируется   специалистом,   начальником   отдела
лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности  Комитета
по   лицензированию,   подписывается   председателем   Комитета   по
лицензированию.
     При установлении наличия оснований для отказа в  предоставлении
лицензии, переоформлении  лицензии,  предусмотренных абзацем  вторым
настоящего пункта,  специалист в  течение трех рабочих  дней со  дня
подписания  акта проверки  начинает  процедуру принятия  решения  об
отказе в предоставлении лицензии, переоформлении лицензии.
     Максимальный срок  исполнения   административной  процедуры   -
двадцать рабочих дней.
     
        Формирование и направление запросов о предоставлении
          информации в иные органы государственной власти

     79. Основанием для начала формирования и направления запросов о
предоставлении информации  в  иные  органы  государственной   власти
является проведение  специалистом  проверки достоверности  сведений,
содержащихся   в    представленном   заявлении   о    предоставлении
государственной  услуги   и   прилагаемых  к   нему  документах,   в
соответствии с пунктом 75 Административного регламента.
     80. Проверяя    достоверность    сведений,    содержащихся    в
представленном заявлении о  предоставлении государственной услуги  и
прилагаемых к  нему  документах, специалист  формирует и  направляет
запросы о предоставлении информации в следующие органы:
     Управление Федеральной  налоговой  службы  по  Томской  области
(запрос о  предоставлении информации,  подтверждающей факт  внесения
записи о заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц -
для юридических лиц, в Единый государственный реестр  индивидуальных
предпринимателей - для индивидуальных предпринимателей);
     Управление Федеральной  налоговой  службы  по  Томской  области
(запрос о предоставлении информации, подтверждающей факт  постановки
на   учет   заявителя    -   юридического   лица,    индивидуального
предпринимателя в налоговом органе по месту нахождения на территории
Российской Федерации);
     Управление Федеральной   службы  государственной   регистрации,
кадастра и картографии по  Томской области (запрос о  предоставлении
информации,  подтверждающей   факт   регистрации  заявителем   права
собственности  (права  хозяйственного  ведения,  права  оперативного
управления), договора  аренды недвижимого  имущества на  срок год  и
более);
     Управление Федеральной службы  по надзору в  сфере защиты  прав
потребителей и благополучия  человека по  Томской области (запрос  о
предоставлении информации, подтверждающей факт получения  заявителем
санитарно-эпидемиологического  заключения о  соответствии  помещений
требованиям   санитарных  правил   (за   исключением  заявителей   -
медицинских  организаций,  обособленных  подразделений   медицинских
организаций);
     Федеральную службу  по  надзору в  сфере  здравоохранения  (для
заявителя  -  медицинской  организации)  (запрос  о   предоставлении
сведений из реестра лицензий о действующей лицензии на осуществление
медицинской деятельности);
     Управление Федерального казначейства по Томской области (запрос
о предоставлении информации,  подтверждающей факт уплаты  заявителем
государственной   пошлины    за   лицензирование    фармацевтической
деятельности).
     81. Лицом,  ответственным за  направление  запроса и  обработку
поступившей  информации  специалистом,  является  начальник   отдела
лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности  Комитета
по лицензированию.
     82. Запрос направляется в  день начала проведения  специалистом
проверки  достоверности   сведений,  содержащихся   в  заявлении   о
предоставлении   государственной  услуги   и   прилагаемых  к   нему
документах,   посредством   использования   юридически    защищенной
электронной  почты   либо  системы  межведомственного   электронного
взаимодействия. Срок ожидания ответа - пять рабочих дней.
     83. Непредставление  (несвоевременное  представление)   органом
государственной власти  по межведомственному  запросу информации  не
может  являться основанием  для  отказа в  предоставлении  заявителю
государственной услуги.
     
       Принятие решения об отказе в предоставлении лицензии,
                      переоформлении лицензии
     
     84. Основанием для начала процедуры принятия решения об  отказе
в   предоставлении   лицензии,  переоформлении   лицензии   является
выявление  специалистом   оснований,  перечисленных   в  пункте   78
Административного регламента.
     85. Специалист   оформляет   проект   приказа   об   отказе   в
предоставлении   лицензии,   переоформлении   лицензии   и    проект
уведомления Комитета  по лицензированию об  отказе в  предоставлении
лицензии, переоформлении лицензии (далее - уведомлении) с  указанием
причин отказа.
     При описании  причин,   послуживших  основанием  для   принятия
решения  об   отказе  в   предоставлении  лицензии,   переоформлении
лицензии,  указываются  нормы   (пункты,  статьи)  правовых   актов,
несоблюдение которых привело  к принятию такого решения,  содержание
данных  норм,   а  также   излагается,  в   чем  именно   выразилось
несоблюдение требований указанных выше правовых актов, если причиной
отказа  является  установленное   в  ходе  проверки   несоответствие
заявителя лицензионным требованиям, реквизиты акта проверки.
     Подготовленные проекты  приказа  об  отказе  в   предоставлении
лицензии,   переоформлении   лицензии   и   уведомления   визируются
специалистом,  начальником   отдела  лицензирования  медицинской   и
фармацевтической    деятельности   Комитета    по    лицензированию,
подписываются председателем Комитета по лицензированию.
     86. Специалист готовит уведомление к отправке почтой и передает
его в порядке делопроизводства  для отправки. Уведомление об  отказе
должно быть отправлено заявителю  в течение трех рабочих дней  после
принятия решения.
     87. Специалист уведомляет  заявителя  по телефону  об отказе  в
предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, при наличии адреса
электронной  почты  заявителя  пересылает  ему  электронную   версию
уведомления.
     88. Специалист   помещает   копии    приказа   об   отказе    в
предоставлении лицензии, переоформлении лицензии и уведомления, иные
документы,   поступившие   и   сформированные  в   ходе   отказа   в
предоставлении государственной услуги, в лицензионное дело.
     Максимальный срок исполнения административной процедуры -  один
рабочий день.
     
                 Внесение записей в реестр лицензий
     
     89. Основанием для начала  процедуры внесения записей в  реестр
лицензий является приказ  о предоставлении лицензии,  переоформлении
лицензии, прекращении  действия  лицензии, предоставлении  дубликата
лицензии.
     90. Специалист вносит в реестр лицензий записи о предоставлении
лицензии, переоформлении  лицензии, прекращении  действия  лицензии,
предоставлении дубликата лицензии на фармацевтическую деятельность.
     При внесении записи в реестр лицензий специалист указывает дату
и номер соответствующего приказа.
     Максимальный срок исполнения административной процедуры -  один
рабочий день.
         Оформление лицензии, дубликата или копии лицензии
     
     91. Основанием  для   начала  оформления  лицензии,   дубликата
лицензии  на   фармацевтическую  деятельность  является   подписание
председателем  Комитета   по  лицензированию  приказа,   поступление
документов специалисту.
     92. Лицензия,   дубликат   лицензии  оформляются   на   бланках
установленной  формы,  являющихся  бланками  строгой  отчетности   и
защищенной  от  подделок   полиграфической  продукцией,  по   форме,
утвержденной Правительством  Российской Федерации. Копия  документа,
подтверждающего   наличие  лицензии,   изготавливается   посредством
использования копировальной техники.
     93. Оформленные   лицензия,   дубликат   или   копия   лицензии
подписываются  председателем  Комитета  по  лицензированию,  в   его
отсутствие - заместителем председателя Комитета по лицензированию  и
заверяются печатью Комитета по лицензированию.
Максимальный срок  исполнения  административной  процедуры  -   один
рабочий день.

                   Прекращение действия лицензии

     94. Основанием  для   начала   прекращения  действия   лицензии
является поступление специалисту соответствующего заявления.
     95. Специалист оформляет проект приказа о прекращении  действия
лицензии.
     Подготовленный документ  визируется  специалистом,  начальником
отдела лицензирования  медицинской  и фармацевтической  деятельности
Комитета по лицензированию, подписывается председателем Комитета  по
лицензированию.
     Максимальный срок  исполнения административной  процедуры  один
рабочий день.
     
           Предоставление сведений о конкретной лицензии

     96. Основанием для начала предоставления сведений о  конкретной
лицензии   является    поступление   специалисту    соответствующего
заявления.
     97. Сведения  о  конкретной  лицензии  предоставляются  в  виде
выписки  из  реестра  лицензий   либо  копии  приказа  Комитета   по
лицензированию о предоставлении лицензии, либо справки об отсутствии
запрашиваемых сведений.
     Специалист оформляет   сведения   о   конкретной   лицензии   в
соответствии с абзацем  первым настоящего пункта и  сопроводительное
письмо в адрес заявителя о направлении сведений.
     Сопроводительное письмо визируется специалистом и подписывается
председателем Комитета по лицензированию.
     Максимальный срок исполнения административной процедуры -  пять
рабочих дней.
                         Выдача документов

     98. Основанием для начала выдачи документов является  обращение
заявителя  для  получения   документов  и  поступление   специалисту
документов для выдачи заявителю.
     99. Специалист устанавливает  личность заявителя,  в том  числе
проверяет документ, удостоверяющий личность.
     100. Специалист проверяет правомочность заявителя, в том  числе
полномочия представителя при получении документов.
     101. Специалист  находит  лицензионное  дело  с  заявлением   о
предоставлении  государственной   услуги  и   прилагаемыми  к   нему
документами, лицензией и иными документами, подлежащими выдаче.
     102. Специалист  делает соответствующую  запись  в книге  учета
выданных лицензий.
     103. Специалист  знакомит   заявителя  с  перечнем   выдаваемых
документов  (оглашает  названия  выдаваемых  документов).  Заявитель
расписывается в получении лицензии в книге учета выданных лицензий и
в получении иных документов на экземпляре описи принятых документов.
     104. Специалист   выдает   документы   заявителю.    Оставшиеся
документы в порядке делопроизводства помещаются в лицензионное дело.
     105. В случае предоставления государственной услуги посредством
почтовой связи  специалист  в  течение  трех  рабочих  дней  со  дня
поступления документов  для  выдачи направляет  их  по указанному  в
заявлении  почтовому  адресу  заказным  письмом,  о  чем   заявитель
дополнительно  уведомляется  по  телефону  или  электронной   почте,
указанным в заявлении.
     Максимальный срок исполнения административной процедуры -  один
рабочий день.
     
   4. Формы контроля за исполнением Административного регламента
     
     106. Текущий   контроль   за   соблюдением   последовательности
действий,    определенных    административными    процедурами     по
предоставлению   государственной   услуги,   и   принятием   решений
специалистами  осуществляется   начальником  отдела   лицензирования
медицинской   и    фармацевтической    деятельности   Комитета    по
лицензированию,    ответственным    за   организацию    работы    по
предоставлению государственной услуги.
     Специалист несет  персональную  ответственность  за  соблюдение
сроков и порядка проведения административных процедур, установленных
Административным регламентом.
     Персональная ответственность  специалистов  закрепляется  в  их
должностных регламентах в соответствии с требованиями статей 57,  58
Федерального закона от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ "О  государственной
гражданской службе Российской Федерации" ("Собрание законодательства
Российской Федерации", 2004, N 31, ст. 3215), Закона Томской области
от  9 декабря  2005  года N  231-ОЗ  "О государственной  гражданской
службе   Томской   области"  ("Собрание   законодательства   Томской
области", N 5 от 30.12.2005).
     107. Текущий   контроль    осуществляется   путем    проведения
начальником  отдела  лицензирования медицинской  и  фармацевтической
деятельности   Комитета   по   лицензированию,   ответственным    за
организацию  работы   по   предоставлению  государственной   услуги,
проверок   соблюдения    и   исполнения   специалистами    положений
Административного регламента.
     Периодичность осуществления текущего  контроля составляет  один
раз в полгода.
     108. Контроль полноты и качества предоставления государственной
услуги включает в себя  проведение проверок, выявление и  устранение
нарушений  прав   заявителей,  рассмотрение,   принятие  решений   и
подготовку ответов  на  обращения заявителей,  содержащих жалобы  на
решения, действия (бездействие) специалистов.
     По результатам   проведенных   проверок  в   случае   выявления
нарушений прав заявителей осуществляется привлечение виновных лиц  к
ответственности  в   соответствии  с  законодательством   Российской
Федерации.
     109. Проверки полноты и качества предоставления государственной
услуги осуществляются  на  основании индивидуальных  правовых  актов
(приказов) Комитета по лицензированию.
     Проверки могут  быть  плановыми  (осуществляться  на  основании
полугодовых или годовых планов работы Комитета по лицензированию)  и
внеплановыми (в случае поступления жалоб на действия (бездействие) и
решения должностных лиц,  специалистов, осуществляемые (принятые)  в
ходе  предоставления  государственной услуги).  При  проверке  могут
рассматриваться   все    вопросы,   связанные   с    предоставлением
государственной услуги (комплексные проверки), или отдельные вопросы
(тематические проверки).
     110. По результатам  контроля за исполнением  Административного
регламента  один  раз  в  полгода  проводится  мониторинг   качества
предоставления    государственной   услуги.    Должностным    лицом,
уполномоченным на проведение мониторинга, является начальник  отдела
лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности  Комитета
по лицензированию.
     
 5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий
  (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а
          также должностных лиц, государственных служащих

     111. Обжалование решений и  действий (бездействия) Комитета  по
лицензированию,  а  также   его  должностных  лиц,   государственных
гражданских служащих в досудебном (внесудебном) порядке  заявителями
осуществляется  в  порядке, установленном  главой  2.1  Федерального
закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации  предоставления
государственных и муниципальных услуг".
     112. Жалобы на решения и действия (бездействие) специалистов  и
начальников отделов Комитета по лицензированию подаются в Комитет по
лицензированию.   Жалобы  на   решения   и  действия   (бездействие)
председателя  Комитета по  лицензированию  подаются в  Администрацию
Томской области.
     113. Жалоба на  решения  и действия  (бездействие) Комитета  по
лицензированию,  а  также   его  должностных  лиц,   государственных
гражданских  служащих  подлежит рассмотрению  в  течение  пятнадцати
рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа  в
приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток
и ошибок  или в  случае обжалования  нарушения установленного  срока
таких  исправлений  -  в  течение  пяти  рабочих  дней  со  дня   ее
регистрации.
     По результатам рассмотрения  жалобы  Комитет по  лицензированию
принимает одно из следующих решений:
     1) удовлетворяет жалобу, в том  числе в форме отмены  принятого
решения, исправления допущенных Комитетом по лицензированию опечаток
и  ошибок в  выданных  в результате  предоставления  государственной
услуги документах;
     2) отказывает в удовлетворении жалобы.
     114. Не  позднее  дня,  следующего за  днем  принятия  решения,
указанного в  пункте 113 Административного  регламента, заявителю  в
письменной  форме  и  по  желанию  заявителя  в  электронной   форме
направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления государственной услуги
по лицензированию  фармацевтической  деятельности  (за   исключением
деятельности,   осуществляемой   организациями   оптовой    торговли
лекарственными     средствами     и     аптечными     организациями,
подведомственными   федеральным   органам   исполнительной   власти,
государственным академиям наук) на территории Томской области
Форма

         Регистрационный номер ________________________ от
                    ___________________________
                          (Заполняется лицензирующим органом)


                                         В Комитет по лицензированию
                                                     Томской области
                                634029, г. Томск, ул. Белинского, 19


                             Заявление
    (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
    о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
                            деятельности
     
+----+---------------------------------------------------+----------------------------+
|1.  |Организационно-правовая форма и полное             |                            |
|    |наименование юридического лица/Фамилия, имя,       |                            |
|    |отчество (если имеется), данные документа,         |                            |
|    |удостоверяющего личность индивидуального           |                            |
|    |предпринимателя                                    |                            |
+----+---------------------------------------------------+----------------------------+
|2.  |Сокращенное наименование* (если имеется)           |                            |
+----+---------------------------------------------------+----------------------------+
|3.  |Место нахождения юридического лица; место          |                            |
|    |жительства индивидуального предпринимателя         |                            |
|    |(с указанием почтового индекса)                    |                            |
+----++--------------------------------------------------++---------------------------+
| 4.  | Вид обособленного объекта                         | Адреса мест осуществления |
|     |                                                   | деятельности (с указанием |
|     |                                                   | почтового индекса)        |
+-----+---------------------------------------------------+---------------------------+
|     | ____*Аптека готовых лекарственных форм            |                           |
+-----+---------------------------------------------------+---------------------------+
|     | ____*Аптека производственная                      |                           |
+-----+---------------------------------------------------+---------------------------+
|     | ____*Аптека производственная с правом             |                           |
|     | изготовления асептических лекарственных           |                           |
|     | препаратов                                        |                           |
+-----+---------------------------------------------------+---------------------------+
|     | ____* Аптечный пункт                              |                           |
+-----+---------------------------------------------------+---------------------------+
|     | ____* Аптечный киоск                              |                           |
+-----+---------------------------------------------------+---------------------------+
|     | ____*Центр (отделение общей врачебной (семейной)  |                           |
|     | практики                                          |                           |
+-----+---------------------------------------------------+---------------------------+
|     | ____* Амбулатория                                 |                           |
+-----+---------------------------------------------------+---------------------------+
|     | ____* Фельдшерский пункт                          |                           |
+----++--------------------------------------------------++---------------------------+
|5.  |Основной государственный регистрационный номер     |                            |
|    |записи о государственной регистрации               |                            |
|    |индивидуального предпринимателя (ОГРН)             |                            |
+----+---------------------------------------------------+----------------------------+
|6.  |Данные документа, подтверждающего факт внесения    |Выдан ____________________  |
|    |сведений о юридическом лице в Единый               |__________________________  |
|    |государственный реестр юридических лиц или         |(Орган, выдавший документ)  |
|    |индивидуальном предпринимателе в Единый            |Дата выдачи _______________ |
|    |государственный реестр индивидуальных              |Бланк: серия                |
|    |предпринимателей                                   |_______________             |
|    |                                                   |N _______________________   |
+----+---------------------------------------------------+----------------------------+
|7.  |Идентификационный номер налогоплательщика          |                            |
+----+---------------------------------------------------+----------------------------+
|8.  |Данные документа о постановке соискателя лицензии  |Выдан ____________________  |
|    |на учет в налоговом органе                         |__________________________  |
|    |                                                   |(Орган, выдавший документ)  |
|    |                                                   |Дата выдачи _______________ |
|    |                                                   |Бланк: серия                |
|    |                                                   |_______________ N           |
|    |                                                   |________________________    |
+----+---------------------------------------------------+----------------------------+
|9.  |Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты   |N документа ______________  |
|    |государственной пошлины за предоставление          |Дата выдачи _______________ |
|    |лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт  |Сумма ____________________  |
|    |уплаты государственной пошлины                     |                            |
+----+---------------------------------------------------+----------------------------+
|10. |Контактный телефон, факс соискателя лицензии/      |                            |
|    |лицензиата                                         |                            |
+----+---------------------------------------------------+----------------------------+
|11. |Адрес электронной почты (при наличии)              |                            |
+----+---------------------------------------------------+----------------------------+
|12. |Информирование по вопросам лицензирования (указать |                            |
|    |в случае, если заявителю необходимо направить      |                            |
|    |в электронной форме информацию по вопросам         |                            |
|    |лицензирования)                                    |                            |
+----+---------------------------------------------------+----------------------------+
     * Нужное указать.
     в лице
______________________________________________________________________,
              (Ф.И.О. должность руководителя юридического лица или
                  индивидуального предпринимателя)
действующего на основании
_________________________________________________________,
                                         (Документ, подтверждающий
                            полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
     Достоверность представленных документов подтверждаю.
     
     
     Руководитель организации-заявителя /
     индивидуальный предприниматель ______________________
________________________                   (Ф.И.О.)
      (Подпись)                                 
                             
     
     
     
     м.п.
     
     "_____" ___________ 20 г.
     


     Приложение N 1



к заявлению    о    предоставлении   лицензии    на    осуществлении
фармацевтической деятельности


                               Форма

     
                              Перечень
    заявляемых работ (услуг) для осуществления фармацевтической
                            деятельности
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
     (Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
                          предпринимателя)
     
     По адресам мест осуществления фармацевтической деятельности:
____________
__________________________________________________________________________
   (Указываются для каждого территориально обособленного объекта
                             отдельно)
     
+----+-------------------------------------+---------------------------------+
|  N |         Адрес территориально        |         Работы (услуги)         |
| п/п|        обособленного объекта        |                                 |
+----+-------------------------------------+---------------------------------+
|    |                                     |                                 |
+----+-------------------------------------+---------------------------------+
|    |                                     |                                 |
+----+-------------------------------------+---------------------------------+
|    |                                     |                                 |
+----+-------------------------------------+---------------------------------+
     
     
     
     
     Руководитель организации-заявителя /
     индивидуальный предприниматель ___________________
________________                         _(Ф.И.О.)
   (Подпись)                                                                              
                             
     
     
     м.п.
     
     
     "_____" ___________ 20 ____ г.
     


     Приложение N 2



к заявлению    о    предоставлении   лицензии    на    осуществление
фармацевтической деятельности
Форма
     
    Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения
       о соответствии помещений требованиям санитарных правил
_________________________________________________________________________
     (Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
                          предпринимателя)
     
     По адресам мест осуществления фармацевтической деятельности:
____________
__________________________________________________________________________
   (Указываются для каждого территориально обособленного объекта
                             отдельно)
     
+------+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
|   N  |  Адрес территориально |   Данные заключения   |    Работы (услуги)    |
|  п/п | обособленного объекта |   (N документа, дата  |                       |
|      |                       |        выдачи)        |                       |
+------+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
|      |                       |                       |                       |
+------+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
|      |                       |                       |                       |
+------+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
|      |                       |                       |                       |
+------+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
     
     
     
     
     Руководитель организации-заявителя /
     индивидуальный предприниматель ___________________
_______________                      __(Ф.И.О.)
   (Подпись)                                                                              
                             
     
     
     м.п.
     
     
     "_____" ___________ 20 ____ г.
     


     Приложение N 3



к заявлению    о    предоставлении   лицензии    на    осуществление
фармацевтической деятельности
Форма
     
  Сведения о наличии помещений, права на которые зарегистрированы
   в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество
_______________________________________________________________
     (Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
                          предпринимателя)
     
     По адресам мест осуществления фармацевтической деятельности:
____________
________________________________________________________________
   (Указываются для каждого территориально обособленного объекта
                             отдельно)
     
+------+-----------------------+-----------------------------------------------+
|   N  |  Адрес территориально |              Данные свидетельства             |
|  п/п | обособленного объекта |     (N документа, дата выдачи, вид права)     |
+------+-----------------------+-----------------------------------------------+
|      |                       |                                               |
+------+-----------------------+-----------------------------------------------+
|      |                       |                                               |
+------+-----------------------+-----------------------------------------------+
|      |                       |                                               |
+------+-----------------------+-----------------------------------------------+
     
     
     
     
     Руководитель организации-заявителя /
     индивидуальный предприниматель ___________________
_________________                        (Ф.И.О.)
   (Подпись)                                                                              
                             
     
     
     м.п.
     
     
     "_____" ___________ 20 ____ г.


     
     Приложение N 4



к заявлению    о    предоставлении   лицензии    на    осуществление
фармацевтической деятельности


                               Форма
     

      Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской
             деятельности (для медицинских организаций)
__________________________________________________________________________
                  (Наименование юридического лица)
     
     По адресам мест осуществления фармацевтической деятельности:
____________
__________________________________________________________________________
   (Указываются для каждого территориально обособленного объекта
                             отдельно)
     
+------+-----------------------+-----------------------------------------------+
|   N  |    Данные лицензии    |   Адрес территориально обособленного объекта  |
|  п/п |    (регистрационный   |                                               |
|      |    N, дата выдачи)    |                                               |
+------+-----------------------+-----------------------------------------------+
|      |                       |                                               |
+------+-----------------------+-----------------------------------------------+
|      |                       |                                               |
+------+-----------------------+-----------------------------------------------+
|      |                       |                                               |
+------+-----------------------+-----------------------------------------------+
     
     
     
     
     Руководитель организации-заявителя /
     индивидуальный предприниматель ___________________
______________                          ___(Ф.И.О.)
   (Подпись)
                                                                              
     
     
     м.п.
     
     
     "_____" ___________ 20 ____ г.



     Приложение N 2



к Административному регламенту предоставления государственной услуги
по лицензированию  фармацевтической  деятельности  (за   исключением
деятельности,   осуществляемой   организациями   оптовой    торговли
лекарственными     средствами     и     аптечными     организациями,
подведомственными   федеральным   органам   исполнительной   власти,
государственным академиям наук) на территории Томской области


                               Форма



            Регистрационный номер ___________________ от
                     _________________________
                                                     (Заполняется
                       лицензирующим органом)

                                         В Комитет по лицензированию
                                                     Томской области
                                634029, г. Томск, ул. Белинского, 19

                             Заявление
    (Для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
     о переоформлении  лицензии  на  осуществление  фармацевтической
деятельности
регистрационный N ________________, выданной
_____________________________
                                        (Наименование лицензирующего
                              органа)
___________________________________________________________________,                                  
на срок с ____________________ до
__________________________________________,
     
     в связи с:
     * реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
     * изменением наименования юридического лица;
     * изменением адреса места нахождения юридического лица;
     * изменением   адресов  мест   осуществления   фармацевтической
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
     * реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
     * изменением имени,  фамилии,  отчества, реквизитов  документа,
удостоверяющего  личность,  или  места  жительства   индивидуального
предпринимателя;
     * изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых   услуг
фармацевтической деятельности  юридическим лицом или  индивидуальным
предпринимателем.
     
     * Нужное подчеркнуть.
     
+-----+------------------------------+---------------------+-------------------+
| N   |                              |     Сведения о      |   Изменившиеся    |
|п/п  |                              |     лицензиате      |     сведения      |
|     |                              |                     |   о лицензиате    |
+-----+------------------------------+---------------------+-------------------+
| 1.  |Организационно-правовая форма |                     |                   |
|     |и полное наименование         |                     |                   |
|     |юридического лица/фамилия,    |                     |                   |
+-----+------------------------------+---------------------+-------------------+
|     |имя, отчество (если имеется), |                     |                   |
|     |данные документа,             |                     |                   |
|     |удостоверяющего личность      |                     |                   |
|     |индивидуального               |                     |                   |
|     |предпринимателя               |                     |                   |
+-----+------------------------------+---------------------+-------------------+
| 2.  |Сокращенное наименование*     |                     |                   |
|     |(если имеется)                |                     |                   |
+-----+------------------------------+---------------------+-------------------+
| 3.  |Фирменное наименование*       |                     |                   |
+-----+-----------------------------++--------------------++-------------------+
| 4.  |Место нахождения             |                     |                    |
|     |юридического лица. Место     |                     |                    |
|     |жительства индивидуального   |                     |                    |
|     |предпринимателя (с указанием |                     |                    |
|     |почтового индекса)           |                     |                    |
+-----+-----------------------------+---------------------+--------------------+
| 5.  |Адреса мест осуществления    |Адрес:               |Адрес: ____________ |
|     |лицензируемого вида          |______________       |__________________  |
|     |деятельности, виды           |____________________ |__________________  |
|     |обособленных объектов        |____________________ |Вид обособленного   |
|     |с указанием видов            |Вид обособленного    |объекта: __________ |
|     |осуществляемых работ         |объекта:             |__________________  |
|     |на объекте                   |_____________        |Вид выполняемых     |
|     |                             |____________________ |работ: ____________ |
|     |                             |Вид выполняемых      |__________________  |
|     |                             |работ:               |                    |
|     |                             |_______________      |                    |
|     |                             |____________________ |                    |
+-----+-----------------------------+---------------------+--------------------+
| 6.  |Почтовый адрес лицензиата    |                     |                    |
|     |(с указанием почтового       |                     |                    |
|     |индекса)                     |                     |                    |
+-----+-----------------------------+---------------------+--------------------+
| 7.  |Основной государственный     |                     |                    |
|     |регистрационный номер записи |                     |                    |
|     |о государственной            |                     |                    |
|     |регистрации (для             |                     |                    |
|     |индивидуального              |                     |                    |
|     |предпринимателя),            |                     |                    |
|     |государственный              |                     |                    |
|     |регистрационный номер        |                     |                    |
|     |(для юридического лица)      |                     |                    |
+-----+-----------------------------+---------------------+--------------------+
| 8.  |Данные документа,            |Выдан:               |                    |
|     |подтверждающего факт         |______________       |                    |
|     |внесения сведений о          |____________________ |                    |
|     |юридическом лице             |  (Орган, выдавший   |                    |
|     |в Единый государственный     |     документ)       |                    |
|     |реестр юридических лиц или   |Дата выдачи:         |                    |
|     |индивидуальном               |________             |                    |
|     |предпринимателе в Единый     |____________________ |                    |
|     |государственный реестр       |Бланк: серия         |                    |
|     |индивидуальных               |________             |                    |
|     |предпринимателей             |N __________________ |                    |
|     |                             |                     |                    |
+-----+-----------------------------+---------------------+--------------------+
| 9.  |Идентификационный номер      |                     |                    |
|     |налогоплательщика            |                     |                    |
+-----+-----------------------------+---------------------+--------------------+
|10.  |Данные документа о           |Выдан:               |                    |
|     |постановке лицензиата на     |______________       |                    |
|     |учет в налоговом органе      |____________________ |                    |
|     |                             |____________________ |                    |
|     |                             |  (Орган, выдавший   |                    |
|     |                             |     документ)       |                    |
|     |                             |Дата выдачи:         |                    |
|     |                             |________             |                    |
|     |                             |____________________ |                    |
|     |                             |Бланк: серия         |                    |
|     |                             |_________            |                    |
|     |                             |N __________________ |                    |
+-----+-----------------------------++--------------------+--------------------+
|11.  |Данные документа,             |Выдан: _________________________________ |
|     |подтверждающего факт внесения |________________________________________ |
|     |изменений в сведения          |       (Орган, выдавший документ)        |
|     |о юридическом лице в Единый   |Дата выдачи:                             |
|     |государственный реестр        |____________________________             |
|     |юридических лиц               |Бланк: серия                             |
|     |или индивидуальном            |____________________________             |
|     |предпринимателе в Единый      |N _____________________________________  |
|     |государственный реестр        |                                         |
|     |индивидуальных                |                                         |
|     |предпринимателей              |                                         |
+-----+------------------------------+-----------------------------------------+
|12.  |Реквизиты документа,          |N документа ____________________________ |
|     |подтверждающего факт уплаты   |Дата выдачи ____________________________ |
|     |государственной пошлины       |Сумма _________________________________  |
|     |за предоставление лицензии,   |                                         |
|     |либо иные сведения,           |                                         |
|     |подтверждающие факт уплаты    |                                         |
|     |государственной пошлины       |                                         |
+-----+------------------------------+-----------------------------------------+
|13.  |Контактный телефон, факс      |                                         |
|     |лицензиата                    |                                         |
+-----+------------------------------+-----------------------------------------+
|14.  |Адрес электронной почты       |                                         |
|     |(при наличии)                 |                                         |
+-----+------------------------------+-----------------------------------------+
     *Нужное указать.
     
в лице
____________________________________________________________________,
       (Ф.И.О., должность руководители юридического лица или
                  индивидуального предпринимателя)
действующего на основании
_________________________________________________,
 (Документ, подтверждающий полномочия)                                                                        
                     
просит переоформить  документ,  подтверждающий наличие  лицензии  на
осуществление фармацевтической деятельности.
     
     Оригинал действующей лицензии прилагаю.
     Достоверность представленных документов подтверждаю.
     
     Руководитель организации-заявителя /
     индивидуальный предприниматель ____________________
__________________                        (Ф.И.О.)
  (Подпись)
                                                                                
                             
     
     
     м.п.
     
     "_____" ___________ 20 г.
     

     
     Приложение N 1



к заявлению    о    переоформлении   лицензии    на    осуществление
фармацевтической деятельности


                               Форма

                                    
           Сведения, содержащие новый адрес осуществления
                   фармацевтической деятельности
     
__________________________________________________________________________
     (Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
                          предпринимателя)
     
+-----+----------------------------------------+------------------------------+
|  N  |     Адреса новых мест осуществления    |        Работы (услуги)       |
| п/п |              деятельности              |                              |
+-----+----------------------------------------+------------------------------+
|     |                                        |                              |
+-----+----------------------------------------+------------------------------+
|     |                                        |                              |
+-----+----------------------------------------+------------------------------+
|     |                                        |                              |
+-----+----------------------------------------+------------------------------+
     
     
     
     
     Руководитель организации-заявителя /
     индивидуальный предприниматель ___________________
_________________(Ф.И.О.)
                                                                                 
  (Подпись)
     
     
     м.п.
     
     
     "_____" ___________ 20 ____ г.


     
     Приложение N 2



к заявлению    о    переоформлении   лицензии    на    осуществление
фармацевтической деятельности


                               Форма


              Перечень вновь заявляемых работ (услуг)
          при осуществлении фармацевтической деятельности
     
_______________________________________________________________________
     (Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
                          предпринимателя)
     
+----+---------------------------------------+--------------------------------+
|  N |    Вновь заявляемые работы (услуги)   |    Адрес места осуществления   |
| п/п|                                       |          деятельности          |
+----+---------------------------------------+--------------------------------+
|    |                                       |                                |
+----+---------------------------------------+--------------------------------+
|    |                                       |                                |
+----+---------------------------------------+--------------------------------+
|    |                                       |                                |
+----+---------------------------------------+--------------------------------+
     
     
     
     
     Руководитель организации-заявителя /
     индивидуальный предприниматель ___________________
_________________
                                                                                 (Ф.И.О.)
                             (Подпись)
     
     
     м.п.
     
     
     "_____" ___________ 20 ____ г.
     
Приложение N 3
к заявлению    о    переоформлении   лицензии    на    осуществление
фармацевтической деятельности
Форма

       Перечень прекращенных работ (услуг) при осуществлении
                   фармацевтической деятельности
     
_______________________________________________________________________                                  
     (Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
                          предпринимателя)
     
+----+----------------------+---------------------+---------------------------+
|  N |  Прекращенные работы |   Дата прекращения  | Адрес места осуществления |
| п/п|       (услуги)       |    работ (услуг)    |        деятельности       |
+----+----------------------+---------------------+---------------------------+
|    |                      |                     |                           |
+----+----------------------+---------------------+---------------------------+
|    |                      |                     |                           |
+----+----------------------+---------------------+---------------------------+
|    |                      |                     |                           |
+----+----------------------+---------------------+---------------------------+
     
     
     
     
     Руководитель организации-заявителя /
     индивидуальный предприниматель ___________________
________________                       _(Ф.И.О.)
  (Подпись)                                                                               
                             
     
     
     м.п.
     
     
     "_____" ___________ 20 ____ г.


     
     Приложение N 4



к заявлению    о    переоформлении   лицензии    на    осуществление
фармацевтической деятельности



                               Форма


             Перечень адресов, по которым прекращается
            осуществление фармацевтической деятельности

_______________________________________________________________________                                  
     (Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
                          предпринимателя)
     
+----+-------------------------------------------+----------------------------+
|  N |      Адреса, по которым прекращается      |      Дата прекращения      |
| п/п|       осуществление фармацевтической      |        осуществления       |
|    |                деятельности               |      фармацевтической      |
|    |                                           |        деятельности        |
+----+-------------------------------------------+----------------------------+
|    |                                           |                            |
+----+-------------------------------------------+----------------------------+
|    |                                           |                            |
+----+-------------------------------------------+----------------------------+
|    |                                           |                            |
+----+-------------------------------------------+----------------------------+
     
     
     
     
     Руководитель организации-заявителя /
     индивидуальный предприниматель ___________________
________________                       _(Ф.И.О.)
  (Подпись)                                                                               
                             
     
     
     м.п.
     
     
     "_____" ___________ 20 ____ г.


     
     Приложение N 5



к заявлению   на    переоформление    лицензии   на    осуществление
фармацевтической деятельности


                               Форма

     
    Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения
       о соответствии помещений требованиям санитарных правил

_______________________________________________________________                                 
     (Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
                          предпринимателя)
     
     
     По адресам мест осуществления фармацевтической деятельности:
____________
________________________________________________________________
   (Указываются для каждого территориально обособленного объекта
                             отдельно)
     
+------+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
|   N  |  Адрес территориально |   Данные заключения   |    Работы (услуги)    |
|  п/п | обособленного объекта |   (N документа, дата  |                       |
|      |                       |   выдачи, N бланка)   |                       |
+------+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
|      |                       |                       |                       |
+------+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
|      |                       |                       |                       |
+------+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
|      |                       |                       |                       |
+------+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
     
     
     
     
     Руководитель организации-заявителя /
     индивидуальный предприниматель ___________________
________________                           (Ф.И.О.)
   (Подпись)                                                                              
                             
     
     
     м.п.
     
     
     "_____" ___________ 20 ____ г.
     


     Приложение N 6



к заявлению   на    переоформление    лицензии   на    осуществление
фармацевтической деятельности
Форма

           Сведения о наличии необходимого оборудования,
             соответствующего установленным требованиям

__________________________________________________________________________                                  
     (Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
                          предпринимателя)
     
     
     По адресам мест осуществления фармацевтической деятельности:
____________
__________________________________________________________________________
   (Указываются для каждого территориально обособленного объекта
                             отдельно)
     
+------+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
|   N  |  Адрес территориально |    Работы (услуги)    | Перечень оборудования |
|  п/п | обособленного объекта |                       |                       |
+------+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
|      |                       |                       |                       |
+------+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
|      |                       |                       |                       |
+------+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
|      |                       |                       |                       |
+------+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
     
     
     
     
     Руководитель организации-заявителя /
     индивидуальный предприниматель ___________________
_________________                         (Ф.И.О.)
  (Подпись)                                                      
                             
     
     
     м.п.
     
     
     "_____" ___________ 20 ____ г.


     
     Приложение N 7



к заявлению   на    переоформление    лицензии   на    осуществление
фармацевтической деятельности


                               Форма

     
  Сведения о наличии помещений, права на которые зарегистрированы
   в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество
    
______________________________________________________________                                
     (Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
                          предпринимателя)
     
     
     По адресам мест осуществления фармацевтической деятельности:
____________
________________________________________________________________
   (Указываются для каждого территориально обособленного объекта
                             отдельно)
     
+------+-----------------------+-----------------------------------------------+
|   N  |  Адрес территориально |              Данные свидетельства             |
|  п/п | обособленного объекта |     (N документа, дата выдачи, вид права)     |