Постановление Администрации Томской области от 14.04.2016 № 114а

_________________________________________________________________

(Должность, фамилия, имя, отчество)

Форма 3/ЧС

Донесение

о мерах по защите населения и территорий, ведении аварийно-спасательных
и других неотложных работ

Код	Показатели	Содержание донесения
1	Наименование объектов экономики и населенных пунктов в зоне ЧС
2	Общая площадь зоны ЧС (кв. м)
Население
3	Всего в зоне ЧС (чел.)
3.1	В том числе взрослые (чел.)
3.2	В том числе                                        дети (чел.)
Проведенные работы
4	Спасено (чел.)
4.1	В том числе дети (чел.)
5	Безвозвратные потери (чел.)
5.1	В том числе дети (чел.)
8	Оказана первая врачебная помощь в зоне ЧС (чел.)
10	Госпитализировано (чел.)
15	Извлечено из-под завалов (чел.)
29	Дополнительная текстовая информация (наличие ближайших медицинских учреждений, наличие койко-мест)

Должность

Подпись должностного лица

Фамилия, инициалы

Форма 4/ЧС

Донесение

о силах и средствах, задействованных для ликвидации ЧС

Код	Показатели	Содержание донесения
Состав задействованных сил и средств Личный состав:
1	Подсистемы РСЧС (чел.)
1.1	из них: общего назначения (наименование формирований, количество чел.)	.
	В том числе:
1.2.1	автомобильные (наименование формирований, количество чел.)
1.2.2	медицинские (наименование формирований, количество чел.)
1.2.3	административные (наименование формирований, количество чел.)
1.2.4	пожарные (наименование формирований, количество чел.)
1.2.5	инженерные (наименование формирований, количество чел.)
1.2.6	специальные (наименование формирований, количество чел.)
2	МЧС России (номера в/ч, количество чел.)
4	МВД России (номера в/ч, органов внутренних дел, количество чел.)
5	Другие федеральные органы исполнительной власти Российской Федерации (количество чел.)
Техника
6	Формирования, всего привлекалось ед.
	В том числе:
6.1	инженерная (наименование, количество) (ед.)
6.2	автомобильная (наименование, количество) (ед.)
6.3	специальная (наименование, количество) (ед.)
8	МЧС России, всего (ед.)
	В том числе:
8.2	автомобильная (наименование, количество) (ед.)
8.3	специальная (наименование, количество) (ед.)
10	МВД России, всего (ед.)
	В том числе:
10.2	автомобильная (наименование, количество) (ед.)

Должность

Подпись должностного лица

Фамилия, инициалы

План АВР УТВЕРЖДАЮ Председатель комиссии по чрезвычайным ситуациям и обеспечению пожарной            безопасности – Глава н.п. Ф.И.О.   «___» ________20__ г.

ПЛАН

мероприятий по ликвидации последствий ___________________________

в н.п. ___________________

(по состоянию на «дата»)

№ п/п	Наименование мероприятия	Ответственный	Исполни-тель	Дата проведе-ния	Привлека-емые силы и средства	Отметка о выпол-нении
1.	Принятые меры по недопущению дальнейшего развития и ЧС					+
2.	Оповещение населения о ЧС					+
3.	Сбор аварийных бригад					+
4.	Выполнение аварийно-восстанови-тельных работ (указать каких) ___________ ___________					+
5.	Завершение аварийно-восстанови-тельных работ с освиде-тельствованием акта выполнен-ных работ					+
6.	Доклад о выполненных работах					+

_________________________________________________________________

(Должность, фамилия, имя, отчество)

Протокол

КОМИССИЯ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ И ЛИКВИДАЦИИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ И ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ __________ РАЙОНА

ПРОТОКОЛ ЗАСЕДАНИЯ

Дата                                                                                      _________ район

№ 0ХХ

Председатель: ФИО_________ Глава района – председатель комиссии
по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности (далее – Комиссия).

За секретаря комиссии: ФИО

Присутствовали: см. приложение

ПОВЕСТКА: обстановка, сложившаяся в результате ______

ВЫСТУПИЛИ:

Заслушав и обсудив информацию:

Комиссия решила:

Председатель комиссии
по предупреждению
и ликвидации чрезвычайных
ситуаций и обеспечению
пожарной безопасности                                                                   Ф.И.О.

Секретарь комиссии                                                                         Ф.И.О.

Донесение о выполнении превентивных мероприятий

ИНФОРМАЦИОННОЕ ДОНЕСЕНИЕ

В ЕДДС                                                     поступило оперативное предупреждение:
	(Муниципальное образование)

10.12.15 по области и г. Томску ожидается: снег, мокрый снег, гололедные явления, метели, усиление ветра 7 – 12 м/с, местами порывы до 17 – 22 м/с, на дорогах местами гололедица, снежные заносы.

Данное оперативное предупреждение доведено до:

Ответственное лицо (должность, ФИО)	Номер телефона	Время и способ доведения информации
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ ТАБЛИЦЫ:
глава района		15:30, по телефону
председатель КЧС и ПБ		15:32, по телефону
диспетчер ДДС ООО «АТП»		15:35, по телефону
гл. специалист ГО и ЧС		15:37, по телефону
«ТРК»		15:41, по телефону и эл. почтой
приемная МБУЗ «ЦРБ»		15:41, факсом
скорая помощь МБУЗ «ЦРБ»		15:41, по телефону
глава СП		15:55, по телефону и эл. почтой
диспетчер ПЧС		15:53, по телефону и эл. почтой

Резервные источники питания:

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

Состав сил и средств ТП РСЧС МО

Службы района (ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ)	На дежурстве		В резерве
	личный состав	техника	личный состав	техника
РЭС ОАО «ТРК»
ООО «Сибирская тепловая компания»
филиал ОГУП «Областное ДРСУ»
ООО «Водяная компания»
МУП ЖКХ
БСМП
АТП
МУП САХ
МВД
Итого

«		»		20		г.
							(Подпись лица, представляющего сведения)

Обязательно должна быть подпись должностного лица!

Сообщение по термической точке

Начальнику Главного управления

МЧС России по Томской области

_____________________________

СООБЩЕНИЕ
по термической точке № ______

(номер термической точки по реестру)

с координатами: ____ град. ___ мин. СШ и  ____ град. ___ мин. ВД 

субъект СФО _________________________________________________________________

район ________________________________________________________________________

населенный пункт привязки _____________________________________________________

дистанция до населенного пункта ________, км.

Довожу до Вашего сведения, что « ___» ________________ 20___ г. в ___ час. ___ мин.

от__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(ФИО полностью, должность, телефон (раб., сот.)

поступило сообщение об обнаружении термической точки.

Информация «___» ____________ 20___г. в ___ час. ___ мин. доведена мною до ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(ФИО полностью, должность, телефон (раб., сот.)

Принятые меры:

На место обнаружения термической точки «___» ___________ 20___г. с ___ до ___ час. выезжали (не выезжали): __________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________(ФИО полностью, телефон, должность)

Всего ___ чел. ___ ед. техники.                                                

Прибытие на место обнаружения термической точки «___» _________ 20___г.
в ___ час. ___ мин.

Результат:

Информация по термической точке подтвердилась ________ (да / нет)

Краткая информация  (что обнаружено, тип возгорания): ____________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Термическая точка по состоянию на «___» ____________ 20___г. в ___ час. __ мин. (ликвидирована, потушена, локализована, действует).

Краткая характеристика проводимых (проведенных, принятых) мероприятий (мер), задействованные силы и средства _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Информацию подтвердил «___» ___________ 20___г. в ___ час. ____ мин. начальник гарнизона пожарной охраны ____________________________________  (ФИО полностью)

Диспетчер ЕДДС __________________________________________________ (должность)

Ф.И.О. (полностью)____________________________________________________________

«___» ________________ 20___ г.  ___ час. ____ мин.                                         Подпись___________