Постановление Администрации Томской области от 14.04.2016 № 114а

Форма 1/ЧС

Донесение

об угрозе (прогнозе) чрезвычайной ситуации

по состоянию на ______________________ (время (мск), дата)

Код	Показатель	Содержание донесения
1	2	3
1	Наименование предполагаемой ЧС
2	Предполагаемый район (объект) ЧС
2.1	Федеральный округ (региональный центр)
2.2	Субъект Российской Федерации
2.3	Муниципальное образование
2.4	Населенный(е) пункт(ы)
2.5	Объект (наименование)
2.6	Форма собственности
2.7	Принадлежность
3	Прогноз времени возникновения предполагаемой ЧС
3.1	Дата
3.2	Время московское (час., мин.)
3.3	Время местное (час., мин.)
4	Прогноз масштабов предполагаемой ЧС
4.1	Количество населения, которое может пострадать (чел.)
4.2	Количество населенных пунктов
4.3	Количество жилых домов
4.4	Количество административных зданий и зданий социально-бытового назначения
4.5	Количество объектов первоочередного жизнеобеспечения
4.6	Площадь территории, которая может подвергнуться воздействию поражающих факторов (кв. км)
4.7	Другие данные
5	Организация, сделавшая прогноз, или другие источники прогноза
6	Предпринимаемые меры по недопущению развития ЧС (по уменьшению возможных последствий и ущерба)
7	Потребность в оказании дополнительной помощи (субъекта Российской Федерации, федерального органа исполнительной власти, Правительства Российской Федерации) и какой именно
8	Метеоусловия
8.1	Температура (воздуха, почвы, воды в град.)
8.2	Атмосферное давление (мм рт. ст.)
8.3	Направление и скорость среднего ветра (град., м/с)
8.4	Влажность (%)
8.5	Осадки: вид, количество (мм, см, м)
8.6	Состояние приземного слоя атмосферы
8.7	Видимость (м)
8.8	Ледовая обстановка
8.9	Толщина снежного покрова (м)
9	Дополнительная текстовая информация

Должность

Подпись должностного лица

Фамилия, инициалы

Форма 2/ЧС

Донесение

о факте и основных параметрах чрезвычайной ситуации

по состоянию на «чч.мм» (мск) «дата»

Код	Показатели	Содержание донесения
1. Содержание данных
1.1	Тип чрезвычайной ситуации
1.2	Дата чрезвычайной ситуации (число, месяц, год)
1.3	Время московское (час., мин.)
1.4	Время местное (час., мин.)
1.5	Место: федеральный округ (региональный центр)
1.6	Субъект Российской Федерации
1.7	Муниципальное образование
1.8	Населенный пункт (городской округ, район)
1.9	Объект (наименование)
1.9.1	Форма собственности
1.9.2	Принадлежность (федеральному органу исполнительной власти, субъекту Российской Федерации, муниципальному образованию, организации)
1.10	Причины возникновения ЧС
1.11	Ущерб в денежном выражении (предварительный)
1.12	Дополнительная текстовая информация, краткая характеристика ЧС
1.13	Графические приложения (карта района (зоны) ЧС, схема места ЧС, фото- и видеоматериалы с места ЧС и т.д.)
2. Пострадало
2.1	Всего (чел.)
2.1.1	В том числе дети (чел.)
2.2	Безвозвратные потери (погибло) (чел.)
2.2.1	В том числе дети (чел.)
2.3	Госпитализированы (чел.)
2.3.1	В том числе дети (чел.)
2.5	Дополнительная текстовая информация (указывать количество фрагментов тел, неопознанных тел, в том числе детских, и другую информацию)
3. Метеоданные
3.1	Температура воздуха, почвы, воды (град.)
3.2	Атмосферное давление (мм рт. ст.)
3.3	Направление и скорость среднего ветра (град., м/с)
3.4	Влажность (%)
3.5	Осадки: вид, количество (мм, см, м)
3.6	Состояние приземного слоя атмосферы
3.7	Видимость (м)

Должность

Подпись должностного лица

Фамилия, инициалы

Список

СПИСОК

погибших в результате ЧС в н.п, ____ область

(по состоянию на чч.мм (мск) дата)

№ п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Место нахождения тела	Планируемое место захоронения	Примечание
Всего
Погибло

_________________________________________________________________

(Должность, фамилия, имя, отчество)

СПИСОК

госпитализированных  в результате ЧС в н.п., ____ область

(по состоянию на чч.мм (мск) дата)

№ п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Наименование ЛПУ, отделение	Состояние, диагноз	Примечание

Всего
Госпитализировано

_________________________________________________________________

(Должность, фамилия, имя, отчество)

СПИСОК

эвакуированных в результате ЧС в н.п., ____ область

(по состоянию на чч.мм (мск) дата)

№ п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Населенный пункт, откуда эвакуировано население	Место эвакуации			Примечание
				населенный пункт	ПВР	адрес родственников
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
…
250.

Всего
Эвакуировано

_________________________________________________________________

(Должность, фамилия, имя, отчество)

СПИСОК

пропавших без вести в результате ЧС в н.п.,_____ область

(по состоянию на чч.мм (мск) дата)

№ п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Населенный пункт, откуда эвакуировано население	Место эвакуации			Примечание
				населенный пункт	ПВР	адрес родственников

Всего
Пропало без вести