Указ Губернатора Брянской области от 09.12.2014 № 379

II. В связи с:

       * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

       * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;

       * прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

       * прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса и почтового адреса)
	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН). Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
	Идентификацион-ный номер налогоплательщика
	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии		платежное поручение № ________________________________ дата оплаты __________________________________________ сумма государственной пошлины _______________________ наименование плательщика _____________________________
	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)		адрес электронной почты
10.	Форма получения переоформленной лицензии		*На бумажном носителе лично. *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. *В форме электронного документа
11.	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
11.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения		аптечные организации: * Аптека готовых лекарственных форм. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптека производственная.  (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Хранение лекарственных средств для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Хранение лекарственных средств для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптечный пункт. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптечный киоск.  (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Медицинские организации и их обособленные подразделения, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации: *Центр (отделения) общей врачебной (семейной) практики.  (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.  *Амбулатория.  (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Фельдшерский пункт. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Фельдшерско-акушерский пункт.  (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
11.2.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)		наименование документа: _________________________________ орган выдавший документ:________________________________ дата выдачи ____________________________________________ субъект (субъекты) права:_________________________________ вид права: ______________________________________________ объект права: ___________________________________________ (адрес, местоположение) существующие ограничения (обременения) права:__________________ запись регистрации в ЕГР прав на недвижимое имущество и сделок с ним № ___ дата ____ серия ___ № ___ бланка свидетельства
11.3.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)		реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов
11.4.	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу
11.5.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологическо-го заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке		наименование органа (организации) выдавшего документ______________________________________________ реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ______________________________________________________ (дата и номер санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
12.	* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
12.1.	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения.  Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)		аптечные организации: * Аптека готовых лекарственных форм. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптека производственная.  (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Хранение лекарственных средств для медицинского. применения *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов  (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Хранение лекарственных средств для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптечный пункт. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптечный киоск.  (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Медицинские организации и их обособленные подразделения, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации: *Центр (отделения) общей врачебной (семейной) практики.  (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.  *Амбулатория.  (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Фельдшерский пункт. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.  *Фельдшерско-акушерский пункт.  (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
12.2.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов – для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
12.3.	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)		наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности
12.4.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологическо-го заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке		наименование органа (организации) выдавшего документ: _______________________________________________________ реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _______________________________________________________ (дата и номер санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
13.	*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии (с указанием адреса)
14.	*прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
14.1.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности		аптечные организации: * Аптека готовых лекарственных форм.  (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптека производственная.  (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Хранение лекарственных средств для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов.  (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Хранение лекарственных средств для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптечный пункт.  (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптечный киоск.  (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Медицинские организации и их обособленные подразделения, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации: *Центр (отделения) общей врачебной (семейной) практики. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.  *Амбулатория.  (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Фельдшерский пункт. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.  *Фельдшерско-акушерский пункт. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
14.2.	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг
15.	*истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
15.1.	Выполняемые работы, оказываемые услуги в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения . Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	(сведения о лицензиате		(новые сведения о лицензиате) аптечные организации: * Аптека готовых лекарственных форм. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптека производственная. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Хранение лекарственных средств для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Хранение лекарственных средств для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптечный пункт. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптечный киоск. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Медицинские организации и их обособленные подразделения, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации: *Центр (отделения) общей врачебной (семейной) практики (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.  *Амбулатория. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * Фельдшерский пункт. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.  *Фельдшерско-акушерский пункт. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
15.2.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтическо-го образования и сертификатов специалистов – для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
15.3.	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности
15.4.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	наименование органа (организации), выдавшего документ: __________________________________________________________реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _________________________________________________________ (дата и номер санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)

______________

* Нужное указать.

_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (полностью) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

	« »			20		г.
							(подпись)

________________________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

М.П.

 Приложение 4

к административному регламенту департамента

здравоохранения Брянской области по предоставлению

государственной услуги «Лицензирование

фармацевтической деятельности (за исключением

деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами

для медицинского применения и аптечными

организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)»

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

 (наименование лицензиата)

представитель лицензиата _________________________________________________

(Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган – департамент здравоохранения Брянской области принял «__»_____20 _ г. заявление № _________ и нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(нужное указать):

 в связи с:

 * реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

*реорганизацией юридического лица в форме слияния;

 *изменением наименования юридического лица;

 *изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

 *изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

*изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;

 *прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

*истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

№ пп	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии*
2.	Оригинал действующей лицензии*
3.	Доверенность

в связи с:

 * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

№ пп	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии*
2.	Оригинал действующей лицензии*
3.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности* (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских органи-заций)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответ-ствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним* (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицин-ских организаций)
5.	Доверенность

______________

*Нужное указать.

Документы сдал лицензиат:		Документы принял:
должность представителя лицензиата		должность работника лицензирующего органа
фамилия		фамилия
имя		имя
отчество		отчество
документ, на основании которого действует представитель лицензиата: ________________________________________________________________________________  ______________________  (подпись)  М.П.		« ___ » ____________ 20 ___ г. ___________________  (подпись)  М.П.

Приложение 5

к административному регламенту департамента

здравоохранения Брянской области по предоставлению

государственной услуги «Лицензирование

фармацевтической деятельности (за исключением

деятельности, осуществляемой организациями оптовой

торговли лекарственными средствами для медицинского

применения и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти

В департамент здравоохранения

Брянской области

заявление

о предоставлении дубликата лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности.

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат лицензии в связи с утратой (порчей)/копию лицензии

_____________________________________________________________________________

 (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

Серия и номер действующей лицензии, дата выдачи ________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии(й):

Платежное поручение № ________________________________________

дата оплаты___________________________________________________

сумма государственной пошлины _________________________________

наименование плательщика ______________________________________

Приложение:

1. Испорченный бланк(и) лицензии(ий)/приложения(ий) (в случае порчи).

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

« ___» _______20 __г. _______________

 (подпись)

М.П.

 3а предоставление дубликата лицензии (на бумажном носителе) уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть 1), ст. 6450).

Приложение 6

к административному регламенту

департамента здравоохранения Брянской

области по предоставлению государственной

услуги «Лицензирование фармацевтической

деятельности (за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой

торговли лекарственными средствами

для медицинского применения и

аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти

Регистрационный номер: _____________________ от __________________

 (заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения

Брянской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра лицензий

о конкретной лицензии

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Осуществляемый вид деятельности
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН))

______________

*Сведения, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе.

Прошу предоставить информацию на бумажном носителе/в электронной форме

по адресу: _______________________________________________________

"___" _______________ 20___ г.

Заявитель ____________________________ _______________

 (подпись)

 М.П.

Приложение 7

к административному регламенту департамента

здравоохранения Брянской области по

предоставлению государственной услуги

«Лицензирование фармацевтической деятельности

(за исключением деятельности, осуществляемой

организациями оптовой торговли лекарственными

средствами для медицинского применения и

аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти

Регистрационный номер: __________________________ от ______________________

 (заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения

Брянской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления фармацевтической деятельности

Регистрационный № _____________ лицензии от "__" __________ 20____ г.,

Предоставленной__________________________________________________

                                         (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
8.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
9.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	*На бумажном носителе лично. *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. *В форме электронного документа
10.	Серия, номер бланка лицензии(ий) и приложения(ий)

____________

*Нужное указать.

в лице ____________________________________________________

__________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ____________________________________________________,

 (документ, подтверждающий полномочия)

просит прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Приложения: 1. Лицензия(и) с приложением(ями) на ___ листах.

 2. Копии документов, подтверждающих полномочия руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя.

"_______" _________________ 20_____ г. ____________________________

 М.П. (подпись)