Приложение 3
к
административному регламенту департамента здравоохранения Брянской области по
исполнению государственной услуги «Лицензирование деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти)»
(В редакции Указа
Губернатора Брянской области от 13.11.2015 №
287)
Регистрационный
номер: ___________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Брянской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Регистрационный № _______ лицензии от «___» _______ 20______ г.,
предоставленной __________________________________________________.
(наименование лицензирующего
органа)
Регистрационный
№_________ лицензии от «___» _________
20______ г.,
предоставленной
__________________________________________________.
(наименование лицензирующего
органа)
I. В связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования*;
реорганизацией юридического лица в форме слияния*;
изменением наименования юридического лица*;
изменением адреса места нахождения юридического лица*.
|
№
пп
|
|
Сведения о лицензиате/
лицензиатах
|
Сведения о правопреемнике
|
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
|
3.
|
Фирменное
наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
|
4.
|
Адрес
места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица
|
|
|
6.
|
Данные
документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию
|
наименование
документа _______
выдан
________________________
(орган, выдавший документ)
дата
выдачи __________________
бланк:
серия _____ № _________
адрес
места нахождения регистрирующего органа ______________________________
|
|
7.
|
Данные
документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый
государственный реестр юридических лиц
|
наименование
документа __________
выдан
___________________________
(орган,
выдавший документ)
дата
выдачи __________________
бланк:
серия ______ № _______
|
|
8.
|
Идентификационный
номер налогоплательщика
|
|
|
9.
|
Данные
документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
наименование
документа ________
выдан
________________________
(орган, выдавший документ)
дата
выдачи _______________
бланк:
серия ______ № ______
|
|
10.
|
Сведения
о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение
адреса места осуществления деятельности
|
__________________________________
(орган, принявший решение)
реквизиты
документа___________
|
|
11.
|
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
|
|
12.
|
Выполняемые
работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
|
сведения
указать согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений,
утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011
№ 1085
|
|
13.
|
Реквизиты документа, подтверждающего
уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
|
платежное
поручение № _______
дата
уплаты ___________________
сумма
гос.
пошлины ____________
наименование
плательщика _____
|
|
14.
|
Номер
телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
|
|
|
15.
|
Форма
получения переоформленной лицензии
|
на
бумажном носителе лично*;
на
бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении*;
в
форме электронного документа*
|
|
16.
|
Информирование
по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо
направлять указанные сведения в электронной форме)
|
адрес электронной почты
|
II. В связи с:
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности,
указанным в лицензии*;
прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии*;
изменением (внесением дополнений) адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности, ранее не указанных в лицензии*;
изменением (внесением дополнений) перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии*.
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное
наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес
места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
|
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица
|
|
|
6.
|
Идентификационный
номер налогоплательщика
|
|
|
7.
|
Реквизиты
документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление
лицензии
|
платежное
поручение № _______
дата
уплаты _________________
сумма
гос.
пошлины __________
наименование
плательщика _______________________
|
|
8.
|
Информирование
по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо
направлять указанные сведения в электронной форме)
|
адрес электронной почты
|
|
9.
|
Номер
телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
|
|
|
10.
|
Форма
получения переоформленной лицензии
|
на
бумажном носителе лично*;
на
бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении*;
в
форме электронного документа*
|
|
11.
|
Прекращением деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
|
|
11.1.
|
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
на которых лицензиат прекращает деятельность
|
____________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
|
|
11.2.
|
Дата
фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
|
|
|
12.
|
Прекращением деятельности по выполнению работ,
оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в
лицензии
|
|
12.1.
|
Выполняемые
работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при
осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
|
____________________________
(указать выполняемые работы, оказываемые
услуги)
|
|
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
на которых лицензиат прекращает выполняемые работы, оказываемые услуги
|
____________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
|
|
12.2.
|
Дата
фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ,
услуг
|
|
|
13.
|
Изменением (внесением дополнений) адресов мест
осуществления лицензируемого вида деятельности, ранее не указанных в лицензии
|
|
13.1.
|
Сведения
о новых адресах осуществления лицензируемого вида деятельности
Сведения
о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (оказывать) по
новому адресу
Сведения о наличии лицензии на осуществление
медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (для медицинских организаций)
|
_________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
___________________________
(выполняемые работы, оказываемые услуги)
№ лицензии ___________
дата выдачи ___________
орган,
выдавший лицензию __________________________
серия
______ № ________ бланка лицензии
|
|
13.2.
|
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или на ином законном основании помещений, соответствующих
установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по
обороту наркотических средств и психотропных веществ, права на которые
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и
обособленных подразделений медицинских организаций)
|
орган,
выдавший свидетельство ___________________________
дата
выдачи ____________ субъект (субъекты) права ____________________________
вид
права ___________________
объект
права _________________
(адрес,
местоположение)
существующие
ограничения (обременения) права ____________________________
кадастровый
(или условный)
номер__________________
серия
___ № _______ бланка свидетельства
|
|
13.3.
|
Сведения
о наличии заключения органа по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и
помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к
оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
|
реквизиты
документа: _______________________
(дата и № заключения,
№ бланка заключения)
_____________________
(наименование территориального органа
Федеральной службы по контролю за оборотом
наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
|
|
13.4.
|
Сведения
о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную
подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по
новому адресу
|
реквизиты
документа: _________________________
|
|
14.
|
Изменением
(внесением дополнений) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
|
|
14.1.
|
Сведения
о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (оказывать)
|
(выполняемые работы, оказываемые услуги согласно приложению к
Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений,
утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011
№
1085)
|
|
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
на которых лицензиат намерен выполнять работы, оказывать услуги
|
_________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
|
|
|
|
|
|
_____________________
*Нужное указать.
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. (полностью) руководителя постоянно
действующего исполнительного
органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
просит
переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
«_____»
_____________ 20___ г.
______________________
(подпись)
М.П.
Приложение
4
к
административному регламенту департамента здравоохранения Брянской области по
исполнению государственной услуги «Лицензирование деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти)»
(В редакции Указа Губернатора Брянской области от 13.11.2015 №
287)
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим
удостоверяется, что ______________________________________
(наименование лицензиата)
в лице
представителя лицензиата _____________________________________
(Ф.И.О.)
представил, а лицензирующий
орган – департамент здравоохранения Брянской области –
принял «____» _____________ 20 ___ г. за № _____ нижеследующие документы для
переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений (нужное
указать):
В связи с:
реорганизацией юридического лица в форме
преобразования*;
реорганизацией юридического лица в форме
слияния*;
изменением наименования юридического лица*;
изменением адреса места нахождения юридического
лица*;
прекращением деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*;
прекращением деятельности по выполнению работ,
оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в
лицензии*;
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии*.
|
№
пп
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии
|
|
|
3.
|
Доверенность
|
|
В связи с:
изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности, ранее не указанных в лицензии*.
|
№
пп
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии
|
|
|
3.
|
Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на
праве собственности или на ином законном основании соответствующих
установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I –
III перечня, помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за
исключением медицинских организаций и обособленных подразделений
медицинских организаций)
|
|
|
4.
|
Копии
документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности
или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и
необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ, внесенных в списки I – III перечня, оборудования
|
|
|
5.
|
Доверенность
|
|
_____________________
*Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
|
Документы сдал (лицензиат/представитель
лицензиата)
|
Документы принял
|
|
Должность
представителя лицензиата
|
|
Должность
работника лицензирующего органа
|
|
|
Фамилия
|
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
Отчество
|
|
|
Реквизиты
документа, на основании которого действует представитель лицензиата:
___________________
(подпись)
М.П.
|
«___» ____________ 20 ___ г.
____________________
(подпись)
М.П.
»
|
Приложение
5
к административному регламенту
департамента здравоохранения Брянской области по исполнению государственной
услуги «Лицензирование деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за
исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной
власти)»
В департамент здравоохранения
Брянской области
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений
__________________________________________________________________
(полное наименование
юридического лица)
_______________________________________________________________________________________
(место нахождения
юридического лица)
__________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о
создании юридического лица)
