Постановление Губернатора Новосибирской области от 22.03.2013 № 63

|       | индивидуальных                  |                                                              |                                                         |
|       | предпринимателей.               |                                                              |                                                         |
|       | Адрес места нахождения  органа, |                                                              |                                                         |
|       | осуществившего  государственную |                                                              |                                                         |
|       | регистрацию                     |                                                              |                                                         |
|       |                                 |                                                              |                                                         |
|———————|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————|
|   7   | Данные документа,               | Наименование документа:                                                                                                |
|       | подтверждающего  факт  внесения | серия______________ N__________________                                                                                |
|       | соответствующих   изменений   в | Выдан _________________________________                                                                                |
|       | единый  государственный  реестр |  (орган, выдавший документ)                                                                                            |
|       | юридических   лиц   (в   случае | Дата выдачи ___________________________                                                                                |
|       | реорганизации юридического лица | Адрес органа __________________________                                                                                |
|       | в форме преобразования)         |                                                                                                                        |
|———————|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————|
|   8   | Идентификационный номер         |                                                              |                                                         |
|       | налогоплательщика (ИНН)         |                                                              |                                                         |
|———————|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————|
|   9   | Данные документа  о  постановке | Наименование документа:__________                            | Наименование документа: _______                         |
|       | лицензиата на учет в  налоговом | серия ______________                                         | серия ____________                                      |
|       | органе                          | N__________________                                          | N ________________                                      |
|       |                                 | выдан ______________ (орган, выдавший документ)              | выдан ____________                                      |
|       |                                 | Дата выдачи ____________________                             | (орган, выдавший документ)                              |
|       |                                 | Адрес органа______________                                   | Дата выдачи __________________                          |
|       |                                 |                                                              | Адрес органа __________________                         |
|       |                                 |                                                              |                                                         |
|———————|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————|
|  10   | Реквизиты документа,            | Наименование документа _________________                                                                               |
|       | подтверждающего   факт   уплаты | серия _____________ N __________________                                                                               |
|       | государственной   пошлины    за | Наименование органа (организации), выдавшего документ _____________________                                            |
|       | переоформление  лицензии,  либо | Дата выдачи ____________________________                                                                               |
|       | иные  сведения,  подтверждающие |                                                                                                                        |
|       | факт   уплаты   государственной |                                                                                                                        |
|       | пошлины                         |                                                                                                                        |
|———————|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————|
|  11   | Адреса мест       осуществления | ____________________                                         | __________________                                      |
|       | лицензируемого             вида | (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности | (адрес места    осуществления    лицензируемого    вида |
|       | деятельности                    | в соответствии с лицензией)                                  | деятельности)                                           |
|       |                                 |                                                              |                                                         |
|       |                                 |                                                              | Выполняемые работы,  оказываемые услуги  по  указанному |
|       | Выполняемые работы, оказываемые | Выполняемые работы, оказываемые услуги по указанному адресу: | адресу:                                                 |
|       | услуги, составляющие            | ____________________                                         | __________________                                      |
|       | медицинскую деятельность        | (указать работы, услуги в соответствии с лицензией)          | (указать работы, услуги)                                |
|———————|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————|
|  12   | Контактный телефон, факс, адрес |                                                              |                                                         |
|       | электронной почты               |                                                              |                                                         |
|———————|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————|
|  13   | Форма получения переоформленной | ___ <*> На бумажном носителе лично.                                                                                    |
|       | лицензии                        | ___ <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.                       |
|       |                                 | ___ <*> В форме электронного документа                                                                                 |
|       |                                 |                                                                                                                        |
|———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  14   | ___ <*> в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресам мест осуществления, ранее не указанным в лицензии         |
|———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 14.1  | Сведения о  новых адресах  мест | ______________________________________________________________________________________________________________________ |
|       | осуществления    лицензируемого | (новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)                                                     |
|       | вида деятельности.              | ______________________________________________________________________________________________________________________ |
|       |                                 | ______________________________________________________________________________________________________________________ |
|       |                                 | ______________________________________________________________________________________________________________________ |
|       |                                 | (выполняемые работы, оказываемые услуги по указанному новому адресу)                                                   |
|       | Сведения о  работах,   услугах, | ______________________________________________________________________________________________________________________ |
|       | которые    лицензиат    намерен | ______________________________________________________________________________________________________________________ |
|       | выполнять   при   осуществлении |                                                                                                                        |
|       | медицинской   деятельности   по |                                                                                                                        |
|       | новым адресам                   |                                                                                                                        |
|———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 14.2  | Реквизиты документов,           | Наименование документа _________________                                                                               |
|       | подтверждающих наличие  зданий, | серия _____________ N __________________                                                                               |
|       | строений,  сооружений  и  (или) | Наименование органа (организации),                                                                                     |
|       | помещений,        принадлежащих | выдавшего документ _____________________                                                                               |
|       | лицензиату       на       праве | Дата выдачи ____________________________                                                                               |
|       | собственности   или   на   ином |                                                                                                                        |
|       | законном основании, необходимых |                                                                                                                        |
|       | для    выполнения    заявленных |                                                                                                                        |
|       | работ,   услуг   и   отвечающих |                                                                                                                        |
|       | установленным      требованиям, |                                                                                                                        |
|       | права        на         которые |                                                                                                                        |
|       | зарегистрированы    в    Едином |                                                                                                                        |
|       | государственном реестре прав на |                                                                                                                        |
|       | недвижимое имущество и сделок с |                                                                                                                        |
|       | ним, по указанным новым адресам |                                                                                                                        |
|———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 14.3  | Реквизиты                       | Наименование документа _________________                                                                               |
|       | санитарно-эпидемиологических    | серия ___________ N ____________________                                                                               |
|       | заключений    о    соответствии | Наименование органа (организации), выдавшего документ _____________________                                            |
|       | помещений           требованиям | Дата выдачи ____________________________                                                                               |
|       | санитарных правил по  указанным |                                                                                                                        |
|       | новым адресам                   |                                                                                                                        |
|———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 14.4  | Сведения о      государственной | Согласно приложению N 1 к заявлению о переоформлении лицензии (по каждому новому адресу)                               |
|       | регистрации медицинских изделий |                                                                                                                        |
|       | (оборудования,       аппаратов, |                                                                                                                        |
|       | приборов,        инструментов), |                                                                                                                        |
|       | необходимых   для    выполнения |                                                                                                                        |
|       | соискателем лицензии заявленных |                                                                                                                        |
|       | работ, услуг по указанным новым |                                                                                                                        |
|       | адресам                         |                                                                                                                        |
|———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  15   | ___ <*> в связи с намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, ранее неуказанные в |
|       | лицензии                                                                                                                                                 |
|       | ___ <*> в  связи с  истечением срока  действия лицензии,  не содержащей перечня  выполняемых работ,  оказываемых услуг,  составляющих лицензируемый  вид |
|       | деятельности                                                                                                                                             |
|———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 15.1  | Перечень новых  работ,   услуг, | ______________________________________________________________________________________________________________________ |
|       | которые    лицензиат    намерен | ______________________________________________________________________________________________________________________ |
|       | выполнять,    оказывать     при |                                               (новые выполняемые работы,                                               |
|       | осуществлении       медицинской |                                                  оказываемые услуги)                                                   |
|       | деятельности.                   |                                                                                                                        |
|       |                                 |                                                                                                                        |
|       | Адрес(а) места    осуществления | ______________________________________________________________________________________________________________________ |
|       | лицензируемого             вида |                                             (адрес выполнения новых работ,                                             |
|       | деятельности,    на     котором |                                                 оказания новых услуг)                                                  |
|       | лицензиат   намерен   выполнять | ______________________________________________________________________________________________________________________ |
|       | новые  работы, оказывать  новые | ______________________________________________________________________________________________________________________ |
|       | услуги                          |                                                                                                                        |
|———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 15.2  | Реквизиты документов,           | Наименование документа _______________________________________________________________________________________________ |
|       | подтверждающих наличие  зданий, | серия _____________ N ________________________________________________________________________________________________ |
|       | строений,  сооружений  и  (или) | Наименование органа (организации), выдавшего документ                                                                  |
|       | помещений,        принадлежащих | ________________________________________                                                                               |
|       | лицензиату       на       праве | Дата выдачи ____________________________                                                                               |
|       | собственности   или   на   ином |                                                                                                                        |
|       | законном основании, необходимых |                                                                                                                        |
|       | для выполнения заявленных новых |                                                                                                                        |
|       | работ,   услуг   и   отвечающих |                                                                                                                        |
|       | установленным      требованиям, |                                                                                                                        |
|       | права        на         которые |                                                                                                                        |
|       | зарегистрированы    в    Едином |                                                                                                                        |
|       | государственном реестре прав на |                                                                                                                        |
|       | недвижимое имущество и сделок с |                                                                                                                        |
|       | ним                             |                                                                                                                        |
|———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 15.3  | Реквизиты                       | Наименование документа _________________                                                                               |
|       | санитарно-эпидемиологического   | серия ____________ N ___________________                                                                               |
|       | заключения    о    соответствии | Наименование органа (организации), выдавшего документ _____________________                                            |
|       | помещений,      в       которых | Дата выдачи ____________________________                                                                               |
|       | выполняются    новые    работы, |                                                                                                                        |
|       | оказываются    новые    услуги, |                                                                                                                        |
|       | требованиям санитарных правил   |                                                                                                                        |
|———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 15.4  | Сведения о      государственной | Согласно приложению N 1 к заявлению о переоформлении лицензии                                                          |
|       | регистрации медицинских изделий |                                                                                                                        |
|       | (оборудования,       аппаратов, |                                                                                                                        |
|       | приборов,        инструментов), |                                                                                                                        |
|       | необходимых   для    выполнения |                                                                                                                        |
|       | лицензиатом  заявленных  работ, |                                                                                                                        |
|       | услуг                           |                                                                                                                        |
|———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  16   | __ <*> в связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии                 |
|———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 16.1  | Адреса, по  которым   лицензиат | Адрес: ________________________________                                                                                |
|       | прекращает          медицинскую | ________________________________________                                                                               |
|       | деятельность.                   |                                                                                                                        |
|       |                                 | Работы и услуги, составляющие медицинскую деятельность:                                                                |
|       | Выполняемые работы, оказываемые | ________________________________________                                                                               |
|       | услуги, составляющие            | ________________________________________                                                                               |
|       | медицинскую деятельность        |                                                                                                                        |
|       |                                 |                                                                                                                        |
|———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 16.2  | Дата фактического   прекращения |                                                                                                                        |
|       | лицензиатом  выполнения  работ, |                                                                                                                        |
|       | оказания  услуг,  указанных   в |                                                                                                                        |
|       | лицензии                        |                                                                                                                        |
|———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  17   | ___ <*> в связи с прекращением выполнения некоторых работ, оказания некоторых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, и указанных в лицензии |
|———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 17.1  | Выполняемые работы, оказываемые | Перечень работ, услуг, составляющих медицинскую деятельность:                                                          |
|       | услуги, составляющие            | ________________________________________                                                                               |
|       | медицинскую       деятельность, |                                                                                                                        |
|       | которые  лицензиат   прекращает | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ________________________________________                   |
|       | осуществлять.                   |                                                                                                                        |
|       | Адреса мест       осуществления |                                                                                                                        |
|       | лицензируемого             вида |                                                                                                                        |
|       | деятельности                    |                                                                                                                        |
|———————|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|

<*> Нужное указать.

в лице _____________________________________________________________,
          (ФИО, должность руководителя юридического лица,
          индивидуального предпринимателя (представителя)

действующего на основании __________________________________________,
               (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить    лицензию   на    осуществление    медицинской
деятельности.

От заявителя _______________________________________________________
                           (ФИО, подпись)

                                 МП



                                                          ПРИЛОЖЕНИЕ
                               к заявлению о переоформлении лицензии
                           на осуществление медицинской деятельности
                             (за исключением указанной деятельности,
                           осуществляемой медицинскими организациями
                                            и другими организациями,
                        входящими в частную систему здравоохранения,
                     на территории инновационного центра "Сколково")

                                                       типовая форма

                              СВЕДЕНИЯ
         о государственной регистрации медицинских изделий

______________________________________________________________________
(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя
и адрес места осуществления медицинской деятельности <*> )

|—————|———————|——————————————|——————————|————————————|——————————————————————————————————————————|—————————————————————|
|  N  | Виды  | Наименование |   Год    |    Дата    |      Регистрационные удостоверения       |     Сертификаты     |
| п/п | работ | медицинских  | выпуска  | постановки |                                          |     соответствия    |
|     |   и   | изделий <**> |          |  на учет   |                                          |                     |
|     | услуг |              |          |  (приоб-   |                                          |                     |
|     |       |              |          |  ретения,  |—————————|——————————|—————————————————————|———————|—————————————|
|     |       |              |          |  аренды и  |  номер  |   срок   |    производитель    | номер |    срок     |
|     |       |              |          |   т.д.)    |         | действия |   (фирма, страна)   |       |  действия   |
|—————|———————|——————————————|——————————|————————————|—————————|——————————|—————————————————————|———————|—————————————|
|  1  |   2   |      3       |    4     |     5      |    6    |    7     |          8          |   9   |     10      |
|—————|———————|——————————————|——————————|————————————|—————————|——————————|—————————————————————|———————|—————————————|
|     |       |              |          |            |         |          |                     |       |             |
|—————|———————|——————————————|——————————|————————————|—————————|——————————|—————————————————————|———————|—————————————|
|     |       |              |          |            |         |          |                     |       |             |
|—————|———————|——————————————|——————————|————————————|—————————|——————————|—————————————————————|———————|—————————————|
     

     <*> В случае если  лицензиат намерен осуществлять  деятельность
на  нескольких  территориально  обособленных  объектах,   приложение
заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического
осуществления деятельности.
     <**> Наименования   медицинских    изделий,   находящихся    на
оснащении,  должны   соответствовать   наименованиям,  указанным   в
паспорте, регистрационных удостоверениях, сертификатах соответствия.

От заявителя _______________________________________________________
                           ФИО (подпись)

                                 МП


                            ____________



                                                      ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
                                      к Административному регламенту
                        предоставления министерством здравоохранения
                        Новосибирской области государственной услуги
                          по лицензированию медицинской деятельности
                             медицинских организаций (за исключением
                           медицинских организаций, подведомственных
                          федеральным органам исполнительной власти,
                                     государственным академиям наук)


    (В редакции Постановления Губернатора Новосибирской области     
                        от 02.04.2015 № 59)                         


                                                       типовая форма

             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ N ______ от ___________,
       представленных лицензиатом для переоформления лицензии
на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной
 деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
    организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
          на территории инновационного центра "Сколково")

Настоящим удостоверяется,     что     лицензиат      (правопреемник)
_____________________________________________________________________,
              наименование лицензиата (правопреемника)

представил в  министерство  здравоохранения  Новосибирской   области
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности:
     I. В связи с:
     ___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     ___ <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
     ___ <*> изменением наименования юридического лица
     ___ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица
     ___ <*>  изменением  места  жительства,  имени,  фамилии  и  (в
случае,  если  имеется)  отчества  индивидуального  предпринимателя,
реквизитов  документа,   удостоверяющего  личность   индивидуального
предпринимателя
     ___ <*>  изменением  адреса  места  осуществления   лицензиатом
лицензируемого  вида деятельности  при  фактически неизменном  месте
осуществления деятельности
     ___ <*>  прекращением   деятельности  по   одному  адресу   или
нескольким  адресам  мест осуществления  деятельности,  указанным  в
лицензии
     ___ <*>  в связи  с  прекращением выполнения  некоторых  работ,
оказания   некоторых    услуг,   составляющих   лицензируемый    вид
деятельности, и указанных в лицензии
     ___ <*>  истечением  срока действия  лицензии  (лицензий),  при
изменении наименования лицензируемого вида деятельности

|——————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  N   |           Наименование документа            | Количество  |
| п/п  |                                             |   листов    |
|——————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  1   |Заявление о переоформлении лицензии <**>     |             |
|——————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  2   |Оригинал действующей лицензии <**>           |             |
|——————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  3   |Документ, подтверждающий оплату              |             |
|      |государственной пошлины за переоформление    |             |
|      |лицензирующим органом лицензии <***>         |             |
|——————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  4   |Доверенность на представителя                |             |
|——————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
II. В связи с:
___ <*>  намерением   лицензиата   осуществлять  лицензируемый   вид
деятельности по  адресам мест  осуществления, ранее  не указанным  в
лицензии
___ <*> намерением выполнять  новые работы, оказывать новые  услуги,
составляющими лицензируемый вид  деятельности, ранее не указанные  в
лицензии
___ <*>   истечением   срока  действия   лицензии   (лицензий),   не
содержащей(их)  перечня   выполняемых   работ,  оказываемых   услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности

|——————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  N   |           Наименование документа            | Количество  |
| п/п  |                                             |   листов    |
|——————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  1   |Заявление о переоформлении лицензии <**>     |             |
|——————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  2   |Оригинал действующей лицензии <**>           |             |
|——————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  3   |Документ, подтверждающий              оплату |             |
|      |государственной  пошлины  за  переоформление |             |
|      |лицензии <***>                               |             |
|——————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  4   |Копии документов,  подтверждающих наличие  у |             |
|      |лицензиата   принадлежащих  ему   на   праве |             |
|      |собственности или на ином законном основании |             |
|      |зданий,   строений,   сооружений   и   (или) |             |
|      |помещений,   необходимых   для    выполнения |             |
|      |заявленных  работ,  услуг, в  том  числе  по |             |
|      |указанному в заявлении новому адресу,  права |             |
|      |на  которые  не  зарегистрированы  в  Едином |             |
|      |государственном реестре  прав на  недвижимое |             |
|      |имущество и сделок с ним <**>                |             |
|——————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  5   |Копии документов,  подтверждающих наличие  у |             |
|      |лицензиата   принадлежащих  ему   на   праве |             |
|      |собственности или на ином законном основании |             |
|      |медицинских      изделий      (оборудования, |             |
|      |аппаратов,     приборов,      инструментов), |             |
|      |необходимых для выполнения заявленных работ, |             |
|      |услуг, в том числе по указанному в заявлении |             |
|      |новому адресу <**>                           |             |
|——————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  6   |Копии документов,  подтверждающих наличие  у |             |
|      |работников,   заключивших   с    лицензиатом |             |
|      |трудовые   договоры,   среднего,    высшего, |             |
|      |послевузовского   и  (или)   дополнительного |             |
|      |медицинского  или  иного  необходимого   для |             |
|      |выполнения заявленных  работ,  услуг, в  том |             |
|      |числе  по  указанному  в  заявлении   новому |             |
|      |адресу,   профессионального  образования   и |             |
|      |сертификата специалиста (для специалистов  с |             |
|      |медицинским образованием) <**>               |             |
|——————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  7   |Копии документов,  подтверждающих наличие  у |             |
|      |заключивших с лицензиатом трудовые  договоры |             |
|      |работников,    осуществляющих    техническое |             |
|      |обслуживание      медицинских       изделий, |             |
|      |необходимых для выполнения заявленных работ, |             |
|      |услуг, в том числе по указанному в заявлении |             |
|      |новому       адресу,        соответствующего |             |
|      |профессионального   образования   и    (или) |             |
|      |квалификации,   либо   копия   договора    с |             |
|      |организацией,     имеющей    лицензию     на |             |
|      |осуществление  соответствующей  деятельности |             |
|      |<**>                                         |             |
|——————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  8   |Копии документов,  подтверждающих наличие  у |             |
|      |лицензиата   принадлежащих  ему   на   праве |             |
|      |собственности или на ином законном основании |             |
|      |зданий,   строений,   сооружений   и   (или) |             |
|      |помещений,   необходимых   для    выполнения |             |
|      |заявленных  работ,  услуг, в  том  числе  по |             |
|      |указанному новому  адресу, права на  которые |             |
|      |зарегистрированы  в  Едином  государственном |             |
|      |реестре  прав  на  недвижимое  имущество   и |             |
|      |сделок с ним <***>                           |             |
|——————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  9   |Копии санитарно-эпидемиологических           |             |
|      |заключений    о   соответствии    санитарным |             |
|      |правилам  зданий,  строений,  сооружений   и |             |
|      |(или) помещений, необходимых для  выполнения |             |
|      |заявленных  работ,   услуг,   в  том   числе |             |
|      |находящихся по указанному в заявлении новому |             |
|      |адресу <***>                                 |             |
|——————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
| 10   |Копии регистрационных    удостоверений     и |             |
|      |сертификатов  соответствия  на  используемую |             |
|      |медицинскую технику <***>                    |             |
|——————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
| 11   |Доверенность на представителя                |             |
|——————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|

     <*> Нужное указать.
     <**> Документы, необходимые для переоформления лицензии.
     <***> Документы,  которые   лицензиат  вправе  представить   по
собственной инициативе.

|————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|Документы приняты               |Документы сданы                      |
|————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|Должностное лицо  министерства: |Руководитель (представитель       по |
|_______________________________ |доверенности от"___"_______20____г.) |
|_______________________________ |____________________________________ |
|————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|Фамилия                         |Фамилия                              |
|————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|Имя, отчество                   |Имя, отчество                        |
|————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|(подпись)                       |(подпись)                            |
|————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|Количество листов ____________  |                                     |

|————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|

                            _________



                                                      ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
                                      к Административному регламенту
                        предоставления министерством здравоохранения
                        Новосибирской области государственной услуги
                          по лицензированию медицинской деятельности
                             медицинских организаций (за исключением
                           медицинских организаций, подведомственных
                          федеральным органам исполнительной власти,
                                     государственным академиям наук)


    (В редакции Постановления Губернатора Новосибирской области     
                        от 02.04.2015 № 59)                         


                                                       типовая форма

Регистрационный номер: _____________ от ____________________________
                (заполняется лицензирующим органом)

                                      В министерство здравоохранения
                                               Новосибирской области


                             ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении дубликата/копии <*> лицензии
         на осуществление лицензируемого вида деятельности
            ___________________________________________
              (указать лицензируемый вид деятельности)

____________________________________________________________________
              (полное наименование юридического лица,
                ФИО индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________
                (место нахождения юридического лица,
         место жительства индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________
     (государственный регистрационный номер юридического лица,
                  индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________
            (идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию <*> лицензии на осуществление
___________________________________________________________________,
              (указать лицензируемый вид деятельности)
выданной
_____________________________________________________________
                (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________,
в связи с _________________________________________________________.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату  государственной пошлины
за предоставление дубликата лицензии________________________________
___________________________________________________________________;
   (наименование органа (организации), выдавшего документ, номер,
                           дата документа)

От заявителя _______________________________________________________
                           (ФИО, подпись)


<*> Нужное подчеркнуть.


                            ____________



                                                      ПРИЛОЖЕНИЕ N 6
                                      к Административному регламенту
                        предоставления министерством здравоохранения
                        Новосибирской области государственной услуги
                          по лицензированию медицинской деятельности
                             медицинских организаций (за исключением
                           медицинских организаций, подведомственных
                          федеральным органам исполнительной власти,
                                     государственным академиям наук)


                                                       типовая форма

Регистрационный номер: _____________ от ____________________________
                (заполняется лицензирующим органом)

                                      В министерство здравоохранения
                                               Новосибирской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
           о прекращении лицензируемого вида деятельности

____________________________________________________________________
                    (указать вид деятельности)

Регистрационный N    лицензии,   действие    которой    прекращается
_________________    от    "____"   _____________    20______    г.,
предоставленной ____________________________________________________
                (наименование лицензирующего органа)

|——|——————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|1 |Организационно-правовая форма       и |                         |
|  |полное наименование лицензиата/       |                         |
|  |ФИО, паспортные                данные |                         |
|  |индивидуального предпринимателя       |                         |
|——|——————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|2 |Сокращенное наименование   лицензиата |                         |
|  |(в случае, если имеется)              |                         |
|——|——————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|3 |Адрес места  нахождения  юридического |                         |
|  |лица/                                 |                         |
|  |Адрес места                жительства |                         |
|  |индивидуального  предпринимателя   (с |                         |
|  |указанием почтового индекса)          |                         |
|——|——————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|4 |Государственный регистрационный номер |                         |
|  |записи о  создании юридического  лица |                         |
|  |(ОГРН)/                               |                         |
|  |Государственный регистрационный номер |                         |
|  |записи о государственной  регистрации |                         |
|  |индивидуального       предпринимателя |                         |
|  |(ОГРНИП)                              |                         |
|——|——————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|5 |Идентификационный номер               |                         |
|  |налогоплательщика                     |                         |
|——|——————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|6 |Адреса мест             осуществления |                         |
|  |лицензируемого   вида   деятельности, |                         |
|  |осуществление которого прекращается   |                         |
|——|——————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|7 |Дата фактического         прекращения |                         |
|  |лицензируемого вида деятельности      |                         |
|——|——————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|8 |Номер телефона   (в   случае,    если |                         |
|  |имеется) адрес электронной почты      |                         |
|——|——————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|9 |Форма получения            заявителем |__ <*>    На    бумажном |
|  |уведомления о решении  лицензирующего |носителе лично.          |
|  |органа                                |__ <*>    На    бумажном |
|  |                                      |носителе       направить |
|  |                                      |заказным        почтовым |
|  |                                      |отправлением           с |
|  |                                      |уведомлением о вручении. |
|  |                                      |__ <*>      В      форме |
|  |                                      |электронного документа   |
|——|——————————————————————————————————————|—————————————————————————|

<*> Нужное указать.

От заявителя _______________________________________________________
                        (ФИО, подпись, дата)

                                 МП


_____________________________________________________________________

     Лицензиат, имеющий  намерение   прекратить  лицензируемый   вид
деятельности,  обязан  представить  или  направить  в   министерство
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о
прекращении  лицензируемого  вида  деятельности не  позднее  чем  за
пятнадцать  календарных   дней  до   дня  фактического   прекращения
лицензируемого вида деятельности ( Федерального закона от 4 мая 2011
года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").


                            ____________



                                                      ПРИЛОЖЕНИЕ N 7
                                      к Административному регламенту
                        предоставления министерством здравоохранения
                        Новосибирской области государственной услуги
                          по лицензированию медицинской деятельности
                             медицинских организаций (за исключением
                           медицинских организаций, подведомственных
                          федеральным органам исполнительной власти,
                                     государственным академиям наук)


                                                       типовая форма

Регистрационный номер: _____________ от ____________________________
                (заполняется лицензирующим органом)

                                      В министерство здравоохранения
                                               Новосибирской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении сведений из реестра лицензии


______________________________________________________________________
            (указывается лицензируемый вид деятельности)
______________________________________________________________________
                  (полное наименование лицензиата)
______________________________________________________________________
                   (место нахождения лицензиата)
______________________________________________________________________
    (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
______________________________________________________________________
                          (иные сведения)
прошу выдать выписку из реестра лицензий. Информацию предоставить по
адресу:
______________________________________________________________
          (почтовый адрес, адрес электронной почты, иное)

Заявитель
____________________________________________________________
                           (подпись, ФИО)


                            ____________




                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 8
                                        к Административному регламенту 
                          предоставления министерством здравоохранения 
                          Новосибирской области государственной услуги 
                            по лицензированию медицинской деятельности 
                               медицинских организаций (за исключением 
                             медицинских организаций, подведомственных  
                            федеральным органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)



                            БЛОК-СХЕМА
               исполнения административной процедуры
        "Предоставление (отказ в предоставлении) лицензии"

|————————————————————————|     |————————————————————————|        |————————————————————|     |—————————————————————|
|                        |     | Регистрация заявления  |        |    Направление     |     |      Решение о      |
| Поступление заявления  |     | и комплекта документов |        |     соискателю     |     |    предоставлении   |
| и комплекта документов |---> |   и передача в отдел   |     -->|   лицензии копии   |     |   лицензии (приказ  |
|     в министерство     |     |     лицензирования     |    /   | описи документов с |     |    министерства)    |       |———————————|
|                        |     |                        |   /    | отметкой о приемке |     |                     |--|--->|  Выдача   |
|————————————————————————|     |————————————————————————|  /     |————————————————————|     |—————————————————————|  |    | лицензии  |
                                           |              /                                          |               |    |———————————|           
                                           |             /                                           |               |                  
                                           V            /                                            |               |      
                               |————————————————————————|                                            |               |       
                               |       Назначение       |        |—————————————————————|             |               |
           |-------------------|     ответственного     |------->|    Формирование     |             |               |
           |                   |      исполнителя       |        | лицензионного дела  |             |               |
           |                   |————————————————————————|        |                     |             |               |    |———————————----|
           |                                                     |—————————————————————|             |               |    |Внесение записи|
           |                                                                                         |               |--->|    в реестр   |
           |                                                                                         |                    |    лицензий   |
           |                                                                                         |                    |———————————----|
           V                                                                                         |
|————————————————————————|      |————————————————————|        |————————————————————|                 |
|  Проверка правильности |      |  Проверка полноты  |        |      Проверка      |                 |
| заполнения заявления и |----->| и достоверности    |        |    возможности     |-----------------|     
|  наличия прилагаемых к |      | сведений,          |        |     соблюдения     |                 V
|     нему документов    |      | содержащихся в     |------->|    соискателем     |     |———————————————————————|
|————————————————————————|      | заявлении и        |        |      лицензии      |     |  Решение об отказе в  |
           |                    | комплекте          |        |    лицензионных    |     |     предоставлении    |                        
           |                    | документов         |        |     требований     |     |    лицензии (приказ   |                        
           V                    |————————————————————|        |————————————————————|     |     министерства)     |
|————————————————————————|              ^                                                |———————————————————————|
|      Уведомление       |              |                                                            |
| соискателя лицензии о  |              |        | — — — — — — — — — - - —|                          V
| необходимости          |              |          Уведомление соискателя                |———————————————————————|
| устранения нарушений и |              |        |  лицензии о возврате   |              |      Уведомление      |
| (или) предоставления   |--------------|------>   заявления и комплекта                 |  соискателя лицензии  | 
| отсутствующих          |                       |  документов (в случае  |              |      об отказе в      | 
| документов             |                             неустранения                      |    предоставлении     | 
|                        |                       |       нарушений        |              | лицензии с указанием  |                              
|————————————————————————|                       | — — — — — — — — — — — —|              |        причины        |                              
                                                                                         |———————————————————————|                              
                                                                                                                          
                          ____________     
                                
                                


                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 9 
                                        к Административному регламенту 
                          предоставления министерством здравоохранения 
                          Новосибирской области государственной услуги 
                            по лицензированию медицинской деятельности 
                               медицинских организаций (за исключением 
                             медицинских организаций, подведомственных  
                            федеральным органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

  
                              БЛОК-СХЕМА
               исполнения административной процедуры
        "Переоформление (отказ в переоформлении) лицензии"

|————————————————————————|     |————————————————————————|        |————————————————————|     |————————————————————————|
|                        |     | Регистрация заявления  |        |    Направление     |     |      Решение о         |
| Поступление заявления  |---->|            и           |        |     лицензиату     |     |    переоформлении      |
| и комплекта документов |     |     передача в отдел   |        |       копии        |     |    лицензии (приказ    |
|     в министерство     |     |     лицензирования     |        | описи документов с |     |     министерства)      |       |————-------———————|
|                        |     |                        |     -->| отметкой о приемке |     |                        |------>|      Выдача      |
|————————————————————————|     |————————————————————————|    /   |————————————————————|     |————————————————————————|  |    |     лицензии     |
                                          |                 /                                            ^              |    |-------———————————|           
                                          |                /                                             |              |                    
                                          V               /                                              |              |        
|————————————————————————|     |————————————————————————|/                                               |              |         
|  Проверка правильности |     |       Назначение       |        |—————————————————————|                 |              |
| заполнения заявления и |<--- |     ответственного     |------->|    Формирование     |                 |              |
|  наличия прилагаемых к |     |      исполнителя       |        | лицензионного дела  |                 |              | 
|     нему документов    |     |————————————————————————|        |                     |                 |              |      |—————————-------——|
|————————————————————————|                                       |                     |                 |              |      | Внесение записи  |
           |                                                     |                     |                 |              |----->| в реестр лицензий|
           |---------------------------------                    |—————————————————————|                 |                     |                  |
           |                                |                                                            |                     |———-------————————|
           V                                |                                                            |
|————————————————————————|                  V                                                            |                        
| Уведомление лицензиата |     |——————————————————---——|                                                 |
| или его правопреемника |     |  Проверка полноты     |------------------------------------------------>|                         
| о необходимости        |     | и достоверности       |     |                 ^                         |
| устранения нарушений и |     | сведений,             |     |                 |                         V
| (или) предоставления   |---->| содержащихся в        |     |                 |            |————————————————————————|
| отсутствующих          |     | заявлении и           |     |                 |            |  Решение об отказе в   |
| документов             |     | комплекте             |     |                 |            |     переоформлении     |                        
|                        |     | документов            |     |                 |            |    лицензии (приказ    |                        
|————————————————————————|     |———————————————————---—|     |                 |            |     министерства)      |
           |                                                 V                 |            |————————————————————————|
           V                                     |————————————————————|        |                         |
| — — — — — — — — — - - —|                       |      Проверка      |        |                         V
  Уведомление лицензиата                         |    возможности     |        |            |-—————————————————————-—|
|       о возврате       |                       |     соблюдения     |        |            |       Уведомление      |
  заявления и комплекта                          |    соискателем     |---------            |        лицензиата      | 
|  документов (в случае  |                       |      лицензии      |                     |       об отказе в      | 
      неустранения                               |    лицензионных    |                     |     предоставлении     | 
|       нарушений)       |                       |     требований     |                     |  лицензии с указанием  |                              
| — — — — — — — — — — — —|                       |————————————————————|                     |         причины        |                              
                                                                                            |-—————————————————————-—|                              
                                                                                                                          
                             _________