Постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 08.05.2009 № 206

 
                         РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
                         КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ


              КОЛЛЕГИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                                      Утратилo силу - Постановление
                                   Коллегии Администрации Кемеровской
                                     области от 01.04.2011 г. N 136

от 08.05.09 N 206
г. Кемерово

Об утверждении Правил обязательного
медицинского  страхования населения
Кемеровской области


 (В редакции Постановлений Коллегии Администрации Кемеровской области
           от 30.12.2009 г. N 536; от 30.08.2010 г. N 357)


     В  целях  совершенствования  системы  обязательного  медицинского
страхования на территории Кемеровской области:

     1. Утвердить  прилагаемые  Правила   обязательного   медицинского
страхования населения Кемеровской области.
     2. Признать утратившими силу:
     распоряжение  Администрации  Кемеровской  области  от  30.12.2004
N 1834-р "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования
населения Кемеровской области";
     распоряжение  Коллегии  Администрации  Кемеровской   области   от
07.10.2005 N 1021-р "О внесении изменений в распоряжение Администрации
Кемеровской области  от  30.12.2004  N 1834-р  "Об утверждении  Правил
обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области";
     распоряжение  Коллегии  Администрации  Кемеровской   области   от
30.01.2006 N 77-р "О внесении изменений в  распоряжение  Администрации
Кемеровской области  от  30.12.2004  N 1834-р  "Об утверждении  Правил
обязательного медицинского страхования населения Кемеровской  области"
(в редакции распоряжения Коллегии Администрации Кемеровской области от
07.10.2005 N 1021-р)";
     распоряжение  Коллегии  Администрации  Кемеровской   области   от
25.06.2007 N 712-р "О внесении изменений в распоряжение  Администрации
Кемеровской области  от  30.12.2004  N 1834-р  "Об утверждении  Правил
обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области".
     3. Управлению  по  работе  со  средствами   массовой   информации
Администрации  Кемеровской  области  (С.  И.  Черемнов)   опубликовать
постановление в газете "Кузбасс".
     4. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя
Губернатора Кемеровской области В. Э. Новикова.



     Губернатор
     Кемеровской области         А.М. Тулеев






                                                            УТВЕРЖДЕНЫ
                                               постановлением Коллегии
                                     Администрации Кемеровской области
                                                от 8 мая 2009 г. N 206


                               ПРАВИЛА
                обязательного медицинского страхования
                    населения Кемеровской области


 (В редакции Постановлений Коллегии Администрации Кемеровской области
           от 30.12.2009 г. N 536; от 30.08.2010 г. N 357)


     1.1.  Правила  обязательного  медицинского  страхования населения
Кемеровской   области   разработаны  на  основании  Закона  Российской
Федерации  от  28.06.91  N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в
Российской  Федерации",  в  соответствии  с  федеральными  законами от
16.07.99  N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования",
от  17.07.99  N  178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом
Российской  Федерации  от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового
дела в Российской Федерации", Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-
ФЗ  "О  страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального   страхования   Российской   Федерации,  Федеральный  фонд
обязательного   медицинского   страхования   и  территориальные  фонды
обязательного    медицинского    страхования",    Типовыми   правилами
обязательного    медицинского   страхования   граждан,   утвержденными
Федеральным  фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003,
другими  нормативными  правовыми  актами,  регулирующими  отношения  в
системе обязательного медицинского страхования граждан.  (В   редакции
Постановления     Коллегии     Администрации    Кемеровской    области
от 30.08.2010 г. N 357)
     1.2. Гражданам   Российской   Федерации    в    соответствии    с
законодательством   гарантируется   предоставление    медицинской    и
лекарственной  помощи  и  ее  оплата   через   систему   обязательного
медицинского  страхования  в  объеме  и  на  условиях  Территориальной
программы   обязательного   медицинского    страхования    (далее    -
Территориальная программа ОМС), определяющей  виды,  объем  и  условия
оказания  медицинской  и  лекарственной  помощи  гражданам,   перечень
оказываемых услуг и  перечень  медицинских  учреждений  (организаций),
предоставляющих помощь в рамках Территориальной программы ОМС, а также
требования к медицинской  помощи,  предельные  тарифы  на  медицинские
услуги, принятые в установленном порядке.
     Территориальная   программа   ОМС   является   составной   частью
Территориальной программы государственных гарантий оказания  гражданам
бесплатной  медицинской  помощи,  разрабатываемой  и  утверждаемой   в
установленном Правительством Российской Федерации порядке.
     1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:
гражданин,   страхователь,    страховая    медицинская    организация,
медицинское учреждение (организация).
     1.4. Реализацию государственной политики в области  обязательного
медицинского   страхования   на   территории    Кемеровской    области
обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и
Территориальный   фонд    обязательного    медицинского    страхования
Кемеровской области.

     2. Взаимоотношения    Территориального    фонда     обязательного
медицинского страхования со страхователями

     2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского  страхования
Кемеровской области (далее - ТФОМС) осуществляет свою  деятельность  в
соответствии с законодательством Российской Федерации и  Положением  о
Территориальном   фонде   обязательного   медицинского    страхования,
утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации  от
24.02.93 N 4543-1, Положением о  Территориальном  фонде  обязательного
медицинского    страхования    Кемеровской    области,    утвержденным
распоряжением Коллегии Администрации Кемеровской области от 13.04.2005
N 158-р.
     2.2. При обязательном медицинском страховании  страхователем  для
неработающих граждан  является  исполнительный  орган  государственной
власти Кемеровской области, осуществляющий управление в  сфере  охраны
здоровья населения на территории Кемеровской области.
     Взносы  на  обязательное  медицинское  страхование  неработающего
населения перечисляются  главным  финансовым  управлением  Кемеровской
области за счет средств областного бюджета на счета ТФОМС.
     2.3. Страхователями для работающих граждан являются  организации,
физические  лица,   зарегистрированные   в   качестве   индивидуальных
предпринимателей,  частные  нотариусы,  адвокаты,   физические   лица,
заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие  по
договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые  в
соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  начисляются
налоги  в  части,  подлежащей   зачислению   в   фонды   обязательного
медицинского страхования.
     2.4. ТФОМС    осуществляет    регистрацию    страхователей     по
обязательному медицинскому страхованию.
     2.5.   Суммы   страховых   взносов  на  обязательное  медицинское
страхование  работающего и неработающего населения должны обеспечивать
потребность   в   финансовых   ресурсах,  необходимых  для  выполнения
Территориальной программы ОМС.
     Все страхователи  направляют  страховые  взносы  на  обязательное
медицинское  страхование  на  работающее  население,  уплачиваемые   в
соответствии  с  законодательством  Российской   Федерации   в   сфере
обязательного медицинского страхования, на  счета,  открытые  органами
федерального  казначейства,  на  неработающее  население  -  на  счета
ТФОМС.
     (Пункт   2.5  в  редакции  Постановления  Коллегии  Администрации
Кемеровской области от 30.08.2010 г. N 357)
     2.6. ТФОМС  осуществляет  раздельный  учет  финансовых   средств,
поступающих  в  качестве   платежей   на   страхование   неработающего
населения, и взносов от работодателей в  составе  единого  социального
налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в
фонды  обязательного  медицинского  страхования   в   соответствии   с
законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

     3. Взаимоотношения   страхователя   и    страховой    медицинской
организации

     3.1. В соответствии со статьей  14  Закона  Российской  Федерации
"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением
о  страховых  медицинских  организациях,  осуществляющих  обязательное
медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета  Министров
- Правительства Российской Федерации от  11.10.93  N 1018,  страховыми
медицинскими организациями, осуществляющими  обязательное  медицинское
страхование,   могут   выступать    юридические    лица,    являющиеся
самостоятельными хозяйствующими субъектами со  всеми  предусмотренными
законодательством   Российской   Федерации   формами    собственности,
обладающие  необходимым  для  осуществления  медицинского  страхования
уставным  капиталом,  предусмотренным  Законом  Российской   Федерации
"Об организации   страхового   дела   в   Российской   Федерации",   и
осуществляющие  свою  деятельность   по   обязательному   медицинскому
страхованию   на    некоммерческой    основе    в    соответствии    с
законодательством Российской Федерации.
     Страховые медицинские организации осуществляют свою  деятельность
на   основании   лицензии,   получаемой   в   порядке,   установленном
законодательством  Российской  Федерации,  регулирующим  отношения  по
обязательному медицинскому страхованию.
     3.2. Взаимоотношения   страхователя   и   страховой   медицинской
организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на
основании договора.
     Форма типового договора  обязательного  медицинского  страхования
неработающих граждан  утверждена  постановлением  Совета  Министров  -
Правительства Российской Федерации  от  11.10.93  N 1018  "О мерах  по
выполнению  Закона  Российской  Федерации  "О внесении   изменений   и
дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
     3.3.   Отношения   по   обязательному   медицинскому  страхованию
работающих   граждан   возникают   с  момента  заключения  гражданином
трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном
порядке  в качестве страхователя в ТФОМС, исчисляющим и уплачивающим в
ТФОМС  страховые  взносы  на обязательное медицинское страхование либо
налоги, в соответствии с законодательством Российской Федерации.    (В
редакции  Постановления  Коллегии  Администрации  Кемеровской  области
от 30.08.2010 г. N 357)
     3.4. Максимальный  объем   обязательств   страховой   медицинской
организации по индивидуальному риску  (стоимость  медицинской  помощи,
оказанной  конкретному  лицу  в  течение   срока   действия   договора
обязательного медицинского страхования неработающих граждан и  периода
страхования работающих граждан) не определяется.

     4. Взаимоотношения     Территориального    фонда    обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций

     4.1. ТФОМС  и  его  филиалы  финансируют  страховые   медицинские
организации  на  основании  договоров   со   страховыми   медицинскими
организациями.
     Договор ТФОМС со страховой медицинской  организацией  заключается
на основе Типового договора (приложение N 1 к Правилам)  и  регулирует
взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации.
     Финансирование  осуществляется  по  дифференцированным  подушевым
нормативам,  определяемым  в  соответствии  с   Порядком   определения
дифференцированных подушевых нормативов финансирования Территориальной
программы обязательного медицинского  страхования  (приложение  N 2  к
Правилам).
     ТФОМС  доводит  до  сведения  страховых  медицинских  организаций
дифференцированные подушевые нормативы в течение 10  дней  со  дня  их
пересмотра и утверждения.
     4.2. ТФОМС  не  имеет  права   отказать   страховой   медицинской
организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней
заключенных   договоров   обязательного   медицинского    страхования,
договоров на  оказание  лечебно-профилактической  помощи  (медицинских
услуг), обеспечивающих  реализацию  Территориальной  программы  ОМС  в
полном объеме.
     4.3. При недостатке у страховой медицинской  организации  средств
оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы  ОМС  она
обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.
     При установлении экспертами ТФОМС объективных  причин  недостатка
финансовых средств  у  страховой  медицинской  организации  на  оплату
предоставленной   застрахованным   медицинской   помощи    (неточность
дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.)  ТФОМС
на основании соответствующего решения возмещает страховой  медицинской
организации  недостающие   средства   в   порядке   и   на   условиях,
установленных Положением о предоставлении  ТФОМС  субвенций  страховым
медицинским  организациям,  осуществляющим  обязательное   медицинское
страхование.
     4.4. Страховые медицинские организации,  их  филиалы  в  пределах
переданных  им  полномочий,  осуществляющие  обязательное  медицинское
страхование на территории Кемеровской области, отвечают перед ТФОМС за
соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми
средствами,   полученными   от   ТФОМС,   сформированными   резервами,
предусмотренными  на  цели  обязательного  медицинского   страхования,
другими доходами, связанными с проведением обязательного  медицинского
страхования, в том числе от инвестирования временно свободных  средств
резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.
     Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций
по   обязательному   медицинскому   страхованию   разрабатываются    в
установленном порядке.
     При  установлении   специалистами   ТФОМС   нарушений   страховой
медицинской организацией требований настоящих Правил  в  части  оплаты
медицинской помощи застрахованным  страховая  медицинская  организация
несет ответственность в соответствии с договором.
     4.5. Страховые    медицинские     организации,     осуществляющие
обязательное медицинское страхование населения Кемеровской области,  в
том числе их филиалы, обязаны представлять  ТФОМС  персонифицированную
информацию о количестве и составе застрахованных, объеме  и  стоимости
оплаченных медицинских услуг  при  осуществлении  ими  Территориальной
программы  ОМС,  размерах  штрафных  санкций,  предъявленных   ими   к
медицинским учреждениям (организациям), данные о расходах  на  ведение
дела  и  формировании  и  расходовании   резервов   по   обязательному
медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.
     4.6. ТФОМС обязан  полностью  и  своевременно  в  соответствии  с
договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
     ТФОМС  сообщает  страховой  медицинской  организации  о  неуплате
страхователем  взносов   на   обязательное   медицинское   страхование
неработающего   населения   и    одновременно    информирует    органы
исполнительной власти и прокуратуру Кемеровской области о неисполнении
действующего законодательства.
     За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организации
средств  на  обязательное  медицинское  страхование  или  за  неполное
выделение средств (из расчета  утвержденных  в  установленном  порядке
дифференцированных  нормативов)  ТФОМС  несет  ответственность   перед
страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
     4.7. Полученные  от   ТФОМС   по   дифференцированным   подушевым
нормативам средства обязательного медицинского  страхования  страховые
медицинские  организации  в  соответствии  с  Положением  о  страховых
медицинских  организациях,  осуществляющих  обязательное   медицинское
страхование,   утвержденным   постановлением   Совета   Министров    -
Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018,  используют  на
оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на
ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по  нормативам,
установленным  ТФОМС  с   учетом   рекомендаций   Федерального   фонда
обязательного медицинского страхования.
     Для  обеспечения  выполнения  принятых  обязательств   в   объеме
Территориальной  программы  ОМС  страховая   медицинская   организация
образует из полученных от ТФОМС  средств  в  порядке  и  на  условиях,
установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты
медицинских услуг и запасной резерв,  а  также  резерв  финансирования
предупредительных   мероприятий    по    обязательному    медицинскому
страхованию.
     4.8. ТФОМС устанавливает для  страховых  медицинских  организаций
нормативы формирования резервов и средств на ведение дела в  процентах
к финансовым средствам, передаваемым им  на  проведение  обязательного
медицинского страхования.
     4.9. ТФОМС   устанавливает   порядок   использования   страховыми
медицинскими организациями следующих финансовых резервов:
     4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются  финансовые
средства, формируемые страховой медицинской  организацией  для  оплаты
предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам  (как  остаток
средств,  не  истраченных  на  оплату  медицинских  услуг  в   текущем
периоде).
     Средства  резерва  оплаты  медицинских  услуг  предназначены  для
оплаты в течение действия  договоров  страхования  медицинских  услуг,
оказанных  застрахованным   гражданам   в   объеме   и   на   условиях
Территориальной программы ОМС.
     4.9.2. В запасной резерв направляются  средства,  предназначенные
для  финансирования   Территориальной   программы   ОМС,   формируемые
страховой медицинской организацией для возмещения превышения  расходов
на оплату медицинских услуг над средствами,  предназначенными  на  эти
цели.
     Средства запасного резерва  могут  быть  использованы  только  на
оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию.
     Формирование запасного резерва производится при наличии свободных
средств   после   оплаты   представленных   медицинским    учреждением
(организацией)  счетов  и  выплаты  аванса   медицинским   учреждениям
(организациям) на предстоящий период.
     При этом сумма средств в запасном  резерве  не  должна  превышать
одномесячного запаса средств на оплату  медицинской  помощи  в  объеме
Территориальной программы ОМС.
     4.9.3. В резерв финансирования предупредительных  мероприятий  по
Территориальной  программе  ОМС  направляются  средства,   формируемые
страховой медицинской организацией для финансирования  мероприятий  по
снижению  заболеваемости   среди   граждан   и   других   мероприятий,
способствующих  снижению  затрат  на   осуществление   Территориальной
программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и
повышению эффективности использования финансовых средств  медицинскими
учреждениями (организациями).
     Конкретные  направления  использования   резерва   финансирования
предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС.
     При этом сумма средств в резерве финансирования предупредительных
мероприятий не  должна  превышать  двухнедельного  запаса  средств  на
оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС.
     4.10. В случае прекращения,  в  том  числе  досрочного,  договора
ТФОМС со страховой медицинской организацией  последняя  в  течение  10
дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских
услуг,  в  том  числе   средства   сформированных   резервов:   оплаты
медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном
объеме обязательств перед медицинскими учреждениями (организациями) по
договорам  на  предоставление  медицинских  услуг   по   обязательному
медицинскому  страхованию,  а  также   оставшиеся   средства   резерва
финансирования предупредительных мероприятий.
     Возврат средств резервов страховой  медицинской  организацией  не
осуществляется в случае заключения нового договора ТФОМС со  страховой
медицинской организацией.
     4.11. Страховая  медицинская  организация  несет  ответственность
перед  ТФОМС  за  оплату  медицинской  помощи   застрахованным   всеми
средствами,  полученными  от  ТФОМС,  сформированными   резервами   по
обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном  счете
средствами субсидий  и  кредитов,  полученных  на  цели  обязательного
медицинского страхования, другими доходами, связанными  с  проведением
обязательного медицинского страхования, в том числе от  инвестирования
резервов.
     4.12. Временно свободные средства  запасного  резерва  и  резерва
финансирования   предупредительных   мероприятий   по    обязательному
медицинскому страхованию могут размещаться в  банковских  депозитах  и
инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
     Полученный за счет использования временно свободных средств доход
используется на пополнение резервов и  формирование  фондов  страховой
медицинской организации  в  порядке  и  на  условиях,  устанавливаемых
ТФОМС.
     4.13. По  окончании  календарного  года  определяются  финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования  согласно
действующему законодательству Российской Федерации.
     4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договорам  ТФОМС  со
страховыми  медицинскими  организациями,  направляются   сторонами   в
резервы по нормативам, устанавливаемым правлением ТФОМС.
     4.15. ТФОМС  осуществляет  контроль  за  целевым  и  рациональным
использованием   средств   обязательного   медицинского    страхования
страховыми  медицинскими  организациями  и  медицинскими  учреждениями
(организациями).
     4.16. Для обеспечения функции контроля за целевым и  рациональным
использованием  средств,  направляемых  на  обязательное   медицинское
страхование,  ТФОМС  осуществляет  проверки  обеспечения  целевого   и
рационального  использования  этих  средств  страховыми   медицинскими
организациями и медицинскими учреждениями (организациями).
     Под нецелевым использованием средств  обязательного  медицинского
страхования понимается использование их на  цели,  не  соответствующие
условиям получения указанных средств, определенным  сметой  доходов  и
расходов либо иным правовым основанием их  получения,  что  влечет  за
собой ответственность в  установленном  действующим  законодательством
порядке.
     Под   нерациональным   использованием    средств    обязательного
медицинского страхования понимается такое их использование, которое не
обеспечивает  достижение   заданных   результатов   с   использованием
наименьшего объема средств  или  достижение  наилучшего  результата  с
использованием указанных средств.
     4.17. При  выявлении   случаев   нецелевого   и   нерационального
использования средств обязательного медицинского страхования страховой
медицинской  организацией   ТФОМС   вправе   расторгнуть   договор   с
одновременным обращением в орган, выдавший  лицензию  на  обязательное
медицинское страхование,  с  ходатайством  о  применении  к  страховой
медицинской организации соответствующих санкций.

     5. Взаимоотношения   страховых    медицинских    организаций    и
медицинских   учреждений   (организаций)   в   системе   обязательного
медицинского страхования

     5.1. Медицинскую  помощь  в  системе  обязательного  медицинского
страхования оказывают медицинские учреждения (организации) любой формы
собственности,  имеющие  соответствующие  лицензии  и  участвующие   в
реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания
гражданам  Российской  Федерации  бесплатной  медицинской  помощи   на
территории Кемеровской области.
     5.2. Отношения между  медицинским  учреждением  (организацией)  и
страховой медицинской организацией строятся на основании  договора  на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)  по
обязательному медицинскому страхованию.
     Согласно статье 23  Закона  Российской  Федерации  "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит:
     наименование сторон;
     численность застрахованных;
     виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);
     стоимость работ и порядок расчетов;
     порядок контроля  качества  медицинской  помощи  и  использования
средств обязательного медицинского страхования;
     ответственность сторон и иные не противоречащие  законодательству
условия.
     5.3. Медицинское  учреждение  (организация)  не  вправе  отказать
страховой   медицинской   организации   в   заключении   договора   на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)  по
обязательному медицинскому страхованию в отношении  застрахованных  ею
граждан, которые в соответствии с  утвержденным  порядком  организации
оказания  медицинской  помощи  имеют  право  на  обслуживание  в  этом
учреждении.
     5.4. Порядок   оплаты    медицинских    услуг,    предусмотренных
Территориальной программой ОМС и оказанных застрахованным  в  пределах
территории  Кемеровской  области,   где   они   постоянно   проживают,
медицинскими учреждениями (организациями) при отсутствии  у  последних
договоров со страховой медицинской  организацией,  выдавшей  страховые
медицинские    полисы    обязательного    медицинского     страхования
застрахованным, определяется Положением об оплате медицинских услуг  в
системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области.
     5.5. При невозможности оказать застрахованным  помощь  надлежащим
образом в объеме,  предусмотренном  соответствующими  стандартами  для
данного  типа  медицинского  учреждения   (организации),   медицинское
учреждение (организация) обязано за свой счет обеспечить  пациенту,  в
отношении  которого   имеется   договор   со   страховой   медицинской
организацией,  требуемую  помощь  в  другом   медицинском   учреждении
(организации), уведомив об этом страховую медицинскую организацию.
     5.6. Медицинские учреждения (организации) ведут учет  медицинской
помощи, оказанной застрахованным.
     5.7. В случае необходимости оказать пациенту медицинские  услуги,
на  которые  данное  медицинское  учреждение  (организация)  не  имеет
лицензии либо по стандарту более высокого  уровня,  чем  имеет  данное
медицинское учреждение (организация), оно обязано организовать перевод
пациента за счет средств страховой медицинской  организации  в  другое
медицинское учреждение (организацию), имеющее соответствующую лицензию
для оказания требуемой пациенту услуги.
     5.8. Расчеты   между   страховой   медицинской   организацией   и
медицинским учреждением (организацией) производятся  путем  оплаты  ею
счетов медицинского учреждения (организации).
     Медицинское учреждение (организация), имеющее лицензию  на  право
оказания  определенных  видов  медицинской  деятельности,   использует
поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской
помощи  (медицинских  услуг)  по  Территориальной  программе  ОМС   по
тарифам, принятым  в  рамках  тарифного  соглашения  по  обязательному
медицинскому страхованию на территории Кемеровской области.
     5.9. При  оказании  на  территории  другого  субъекта  Российской
Федерации медицинской помощи в объеме базовой программы  обязательного
медицинского страхования взаиморасчеты между территориальными  фондами
обязательного медицинского страхования  производятся  в  установленном
порядке.
     5.10. В соответствии со статьей 27  Закона  Российской  Федерации
"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские
учреждения (организации) несут ответственность  за  объем  и  качество
предоставляемых медицинских услуг и за отказ  в  оказании  медицинской
помощи застрахованной стороне.
     За непредоставление или предоставление  застрахованным  гражданам
медицинских услуг ненадлежащего  объема,  качества  или  с  нарушением
установленных  сроков,  за  несвоевременное  направление  больного  на
последующий этап  оказания  медицинской  помощи  и  другие  нарушения,
предусмотренные Положением  об  оплате  медицинских  услуг  в  системе
обязательного   медицинского    страхования    Кемеровской    области,
медицинское учреждение (организация) уплачивает страховой  медицинской
организации штраф в соответствии с указанным Положением.
     В случае нарушения медицинским учреждением (организацией) условий
договора  страховая  медицинская  организация  вправе   частично   или
полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
     5.11. Страховая  медицинская  организация  осуществляет  контроль
качества  медицинской  помощи,   предоставленной   застрахованным   по
Территориальной программе ОМС.
     5.12. За  несвоевременную  оплату  медицинских  услуг   страховая
медицинская    организация    уплачивает    медицинскому    учреждению
(организации) неустойку в размере, установленном договором между ними.
     5.13. В  случае  досрочного  расторжения  страховой   медицинской
организацией  договора  страхования  последняя  извещает   медицинские
учреждения  (организации)   и   уведомляет   о   признании   страховых
медицинских полисов обязательного медицинского страхования по  данному
договору страхования недействительными.

     6. Система   тарифов   на  медицинские  услуги  по  обязательному
медицинскому страхованию

     6.1. На территории  Кемеровской  области  устанавливается  единая
система оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию, определяющая виды и способы их оплаты.
     Оплата медицинской помощи регламентируется Положением  об  оплате
медицинских услуг в  системе  обязательного  медицинского  страхования
Кемеровской области (далее - Положение об оплате медицинских услуг).
     6.2. Порядок согласования и  индексации  тарифов  на  медицинские
услуги осуществляется в соответствии со статьей 9  Закона  Кемеровской
области от 17.02.2004 N 7-ОЗ "О здравоохранении".
     6.3. Оплата    медицинских    услуг    страховыми    медицинскими
организациями производится по утвержденным тарифам  в  соответствии  с
Положением об оплате медицинских услуг.
     6.4. Нарушение страховой медицинской организацией  установленного
порядка оплаты медицинских услуг влечет  за  собой  восстановление  ею
убытков за счет собственных средств в ТФОМС.

     7. Страховой   медицинский    полис.    Права    и    обязанности
застрахованных

     7.1. Страховой  медицинский  полис   обязательного   медицинского
страхования   (далее   -   страховой   полис)   является   документом,
удостоверяющим  заключение  договора  по  обязательному   медицинскому
страхованию  граждан,  имеющим  силу  на  всей  территории  Российской
Федерации, а  также  на  территориях  других  государств,  с  которыми
Российская Федерация  имеет  соглашения  об  обязательном  медицинском
страховании граждан.
     Форма страхового полиса и инструкция по его ведению  утверждаются
Правительством Российской Федерации.
     Страховой полис выдается  страховой  медицинской  организацией  в
порядке,  предусмотренном  действующим  законодательством   Российской
Федерации.
     Страховой полис находится на руках у застрахованного.
     ТФОМС  и  страховая  медицинская  организация  принимают  меры  к
недопущению случаев выдачи застрахованному  гражданину  двух  и  более
страховых полисов.
     7.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные  обязаны
предъявлять  страховой  полис  вместе  с  документом,   удостоверяющим
личность.
     В   случае    необходимости    получения    медицинской    помощи
застрахованным, не имеющим возможность предъявить страховой полис,  он
указывает застраховавшую его  страховую  медицинскую  организацию  или
обращается за подтверждением  в  ТФОМС,  которые  обязаны  подтвердить
медицинскому учреждению (организации) факт  страхования  и  обеспечить
застрахованного страховым полисом.
     7.3. Действие страхового полиса прекращается в случаях:
     окончания   действия   договора   между   страховой   медицинской
организацией и страхователем;
     досрочного расторжения договора;
     увольнения работника;
     ликвидации организации или ее реорганизации, а также изменения ее
наименования;
     подачи застрахованным заявления об утрате страхового полиса;
     изменении фамилии (имени, отчества).
     7.4. При увольнении работающего гражданина  с  постоянного  места
работы администрация организации  обязана  получить  у  него  выданный
страховой полис и вернуть его страховой медицинской организации.
     Застрахованные неработающие граждане  при  изменении  постоянного
места жительства должны вернуть полученный ими ранее страховой полис в
страховую медицинскую организацию  с  последующим  получением  другого
страхового полиса по новому месту жительства.
     7.5. При  трудоустройстве  гражданин   обеспечивается   страховым
полисом работодателем.
     7.6. В случае  утраты  страхового  полиса  по  личному  заявлению
застрахованного  гражданина,   поданному   в   страховую   медицинскую
организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат  страхового  полиса
за дополнительную плату.
     7.7. Использование  страхового  полиса  ненадлежащим  лицом  либо
недействительного страхового полиса влечет  за  собой  ответственность
лица,  использовавшего  страховой  полис,  в  соответствии  с  нормами
действующего законодательства.
     7.8. Утраченные  страховые  полисы,  а  также  страховые  полисы,
действие  которых  прекращено,  считаются  недействительными,  о   чем
страховой   медицинской   организацией   сообщается   заинтересованным
медицинским учреждениям и ТФОМС.
     7.9. Граждане,  застрахованные  по   обязательному   медицинскому
страхованию,  для   получения   первичной   медико-санитарной   помощи
регистрируются в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у
независимых врачей общей (семейной) практики,  групповой  практики,  с
которыми застраховавшая их  страховая  медицинская  организация  имеет
договор, о чем в их страховом полисе делается соответствующая отметка.
     7.10. Для получения медицинской  помощи  застрахованные  граждане
имеют  право  на  выбор  врача,  в  том  числе  врача  общей  практики
(семейного врача) и лечащего врача, с учетом согласия этого  врача,  а
также на выбор медицинского учреждения (организации) в соответствии  с
договорами обязательного медицинского страхования.
     Кроме того, при госпитализации застрахованный имеет право  выбора
стационара  в  порядке,   установленном   Территориальной   программой
государственных  гарантий  оказания  гражданам  Российской   Федерации
бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области, среди
тех медицинских учреждений (организаций),  с  которыми  застраховавшая
его организация имеет договоры о предоставлении медицинской помощи  по
обязательному  страхованию  (за  исключением   клинических   отделений
стационаров, а также тех  стационаров,  в  которых  застрахованный  не
сможет получить  медицинские  услуги  из-за  отсутствия  лицензии  или
сертификата на эти услуги).
     7.11. Объем и условия предоставления медицинских услуг  гражданам
определяются  Территориальной  программой  ОМС,  которая  должна  быть
вывешена в доступном для пациентов месте  администрацией  медицинского
учреждения  (организации),  действующего   в   системе   обязательного
медицинского страхования.
     7.12.  С претензиями на отказ в предоставлении медицинских услуг,
несоблюдение   условий   их   предоставления   и   некачественное   их
предоставление   застрахованные   граждане   обращаются   в  страховую
медицинскую   организацию,   выдавшую   им   страховой   полис,   либо
самостоятельно  в  соответствующие  органы  или  в суд. Застрахованные
имеют  право  на  возмещение  ущерба,  причиненного  им  в  результате
оказания  медицинской  помощи,  через  медицинское  учреждение  или  в
судебном порядке.  (В  редакции  Постановления  Коллегии Администрации
Кемеровской области от 30.12.2009 г. N 536)

     8. Претензии

     Претензии,  вытекающие  из  ненадлежащего  исполнения   сторонами
договора обязательного медицинского страхования  и  настоящих  Правил,
разрешаются в судебном порядке.



     Заместитель Губернатора
     Кемеровской области         В.Э. Новиков






                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
                                              к Правилам обязательного
                                              медицинского страхования
                                         населения Кемеровской области


                           ТИПОВОЙ ДОГОВОР
                 Территориального фонда обязательного
           медицинского страхования Кемеровской области со
                  страховой медицинской организацией


 (В редакции Постановления Коллегии Администрации Кемеровской области
                       от 30.08.2010 г. N 357)



     г. Кемерово                             "___" __________ _____ г.


     Территориальный  фонд  обязательного   медицинского   страхования
Кемеровской  области,  именуемый   в   дальнейшем   "Фонд",   в   лице
исполнительного  директора  _________________________________________,
действующего на основании Положения,  с  одной  стороны,  и  страховая
медицинская  организация  ___________________________________________,
именуем___      в      дальнейшем      "Страховщик",      в       лице
______________________________,  действующ__  на  основании   лицензии
___________________________   от    "___"_____    200__г.,    выданной
Федеральной службой страхового надзора, и Устава, с другой стороны,  в
соответствии  с  Правилами  обязательного   медицинского   страхования
населения  Кемеровской   области   заключили   настоящий   договор   о
нижеследующем:

                         1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

     1.1. Фонд  принимает  на  себя  обязательства  по  финансированию
деятельности  Страховщика,  осуществляющего  обязательное  медицинское
страхование (далее - ОМС) и имеющего действующую лицензию на  ОМС,  по
дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с  численностью
и составом застрахованных в рамках  Территориальной  программы  ОМС  и
утвержденного муниципального задания в пределах фактически  полученных
средств.
     1.2. Страховщик  принимает  на  себя  обязательства  использовать
полученные  от  Фонда  или  его   филиалов   финансовые   средства   в
соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

                        2. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

     2.1. Фонд обязуется:
     2.1.1. Финансировать  деятельность  Страховщика,  осуществляющего
обязательное медицинское страхование, по дифференцированным  подушевым
нормативам в соответствии с численностью и составом  застрахованных  в
рамках Территориальной  программы  государственных  гарантий  оказания
гражданам бесплатной  медицинской  помощи  на  территории  Кемеровской
области и утвержденного муниципального задания в  пределах  фактически
полученных средств.
     2.1.2. Предоставлять Страховщику в одном  экземпляре  нормативную
документацию    Федерального    фонда    обязательного    медицинского
страхования, финансовые нормативы и тарифы на медицинские услуги.
     2.1.3.  Осуществлять   контроль   за   целевым   и   рациональным
использованием средств ОМС Страховщиком.
     2.1.4.   Представлять   Страховщику   информацию,   связанную   с
обеспечением ОМС, по территории, где действует Страховщик.
     2.1.5. Представлять ежегодно информацию  о  финансовом  положении
Фонда (объем зачисленных финансовых средств и пр.).
     2.2. Страховщик обязуется:
     2.2.1.  Осуществлять  ОМС  граждан  с  соблюдением   действующего
законодательства  и  других  нормативных  правовых  актов   Российской
Федерации,  а  также  в  соответствии  с   Правилами   ОМС   населения
Кемеровской области и условиями настоящего договора.
     2.2.2. Вести  электронные  базы  по   направлениям   деятельности
системы ОМС.
     2.2.3. Обеспечивать  конфиденциальность  (предотвращение  утечки)
информации,  относящейся  к  категории  "с   ограниченным   доступом",
содержащейся  в  его  базах  данных,  в  составе  иных  информационных
ресурсов,  а  также  в   процессе   передачи   и   приема   информации
Страховщиком.
     2.2.4.    Проводить    информационно-разъяснительную   работу   с
населением,     страхователями     и    медицинскими    организациями,
осуществляющими   медицинскую  деятельность  в  системе  обязательного
медицинского страхования.  (В    редакции    Постановления    Коллегии
Администрации Кемеровской области от 30.08.2010 г. N 357)
     2.2.5. Осуществлять  защиту  прав  застрахованных,  в  том  числе
контроль  объема  и  экспертизу  качества  и  условий   предоставления
медицинской и лекарственной помощи, оказываемой застрахованным.
     2.2.6. Формировать из  полученных  от  Фонда  средств  резервы  и
средства на ведение дела в следующих размерах:
     средства на оплату медицинских услуг и соответствующий  резерв  в
размере ____ % от полученных по подушевому нормативу средств;
     запасной резерв в размере ____  %  от  полученных  по  подушевому
нормативу средств;
     резерв финансирования  предупредительных  мероприятий  в  размере
____ % от полученных по  подушевому  нормативу  средств;  средства  на
ведение дела ____ % от полученных по подушевому нормативу средств.
     Резервы и средства  на  ведение  дела  формировать  на  основании
утвержденных нормативных документов: Правила ОМС населения Кемеровской
области, решения правления Фонда.
     Конкретные  направления  использования   резерва   финансирования
предупредительных   мероприятий   и    порядок    их    финансирования
устанавливаются и  утверждаются  Фондом,  в  связи  с  чем  Страховщик
представляет в Фонд  на  утверждение  Программу  расходования  резерва
финансирования   предупредительных    мероприятий    с    обоснованием
экономической  эффективности  этих  мероприятий   в   соответствии   с
Положением о резерве финансирования предупредительных мероприятий.
     2.2.7. В случае изменения  решением  правления  Фонда  нормативов
формирования резервов и  средств  ведения  дела  Страховщика  изменять
нормативы в  соответствии  с  принятым  решением  без  дополнительного
согласования сторонами.
     2.2.8. Обеспечивать Фонду  возможность  осуществлять  проверку  и
(или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением настоящего
договора. Плановые комплексные проверки проводятся  один  раз  в  год,
внеплановые проверки - по распоряжению Фонда  при  наличии  оснований.
Тематические  проверки   проводятся   в   соответствии   с   графиком,
представленным Фондом.
     В  период  проведения  проверок  предоставлять  всю   необходимую
первичную  документацию  Фонду  с  целью  контроля   за   рациональным
использованием средств ОМС.
     Предоставлять  для  проверки   договоры   со   страхователями   и
медицинскими  учреждениями  (организациями)  в  подлинниках  со  всеми
приложениями в течение всего срока действия настоящего договора.
     2.2.9. Представлять  Фонду  отчетность  в  сроки,   установленные
Фондом.
     2.2.10. Оплачивать   медицинским   учреждениям    (организациям),
имеющим  лицензии,  медицинскую  помощь,  оказанную  застрахованным  в
рамках   Территориальной   программы   ОМС,   согласно   утвержденному
муниципальному заданию территории и  другим  региональным  нормативным
актам.

                          3. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ

     3.1. Максимальная ответственность Страховщика по  индивидуальному
риску   (стоимость   медицинской   помощи,    оказанной    конкретному
застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.
     3.2. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при
оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями  (организациями)
в рамках ОМС, вырабатывать, координировать и осуществлять  мероприятия
по их устранению.
     3.3.  В  случае  выявления  нарушений  расходования  средств  ОМС
Страховщиком Фонд  имеет  право  приостановить  его  финансирование  и
одновременно обратиться с ходатайством в орган, выдавший  лицензию  на
ОМС, о временном приостановлении действия последней.
     3.4. В   случаях   предъявления    в    медицинские    учреждения
(организации) гражданами, уволенными с работы, страховых полисов  ОМС,
своевременно не изъятых Страховщиком, последний принимает  на  себя  в
полном объеме все затраты,  связанные  с  оплатой  медицинских  услуг,
оказанных этим гражданам с момента увольнения.
     3.5. В   случаях   предъявления    в    медицинские    учреждения
(организации) гражданами, застрахованными по договору ОМС неработающих
граждан,  недействительных  полисов  ОМС,  своевременно   не   изъятых
Страховщиком, последний принимает на себя в полном объеме все затраты,
связанные с оплатой медицинских услуг, оказанных этим гражданам.
     3.6. Страховщик   обязуется   в   соответствии   с    действующим
законодательством принимать  меры  по  защите  информации,  содержащей
персональные сведения о гражданах.

                      4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

     4.1. За просрочку предоставления Страховщику финансовых средств в
соответствии с подпунктом 2.1.1 настоящего договора Страховщик  вправе
потребовать  от  Фонда  уплату  неустойки  в   размере   0,01   ставки
рефинансирования,   установленной   Центральным   банком    Российской
Федерации,  от  суммы  невыплаченных  средств.  Выплата  неустойки  не
освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.
     4.2. При установлении Фондом нарушений  Страховщиком  требований,
определенных   Правилами   обязательного   медицинского    страхования
населения Кемеровской области и Положением об оплате медицинских услуг
в системе обязательного медицинского страхования, Фонд составляет акт.
     При   выявлении   Фондом   нецелевого    использования    средств
обязательного  медицинского  страхования   он   вправе   взыскать   со
Страховщика штраф в размере до одной минимальной месячной суммы оплаты
труда и сумму нецелевого использования  средств  путем  восстановления
средств в соответствующие резервы или  перечисления  средств  на  счет
Фонда.
     4.3. При установлении Фондом необоснованности получения субвенции
или ее нецелевого использования Страховщик возвращает Фонду всю  сумму
субвенции  или  ее  часть,  использованную  нецелевым   образом   либо
необоснованно полученную, а также уплачивает Фонду штраф в размере  не
ниже необоснованно выплаченной части субвенции.
     4.4.  Страховщик  уплачивает  Фонду  за  превышение  расходов  на
ведение дела по ОМС по итогам за квартал штраф в размере 1 процента от
суммы сверх норматива и восстанавливает указанные средства  из  чистой
прибыли путем перечисления средств на счет Фонда.
     4.5. Каждая из сторон, а также конкретные лица-исполнители каждой
из сторон самостоятельно несут ответственность за несоблюдение  режима
конфиденциальности,  за  нарушение   установленного   порядка   сбора,
хранения, использования  и  распространения  информации  ограниченного
доступа в соответствии с законодательством Российской Федерации.
     4.6.   Страховщик   выплачивает    штрафы    и    восстанавливает
необоснованно выплаченные и/или использованные нецелевым образом суммы
из собственных средств.

                      5. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
                      И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ

     5.1. Срок действия настоящего договора с "___"______ _____ г.  по
"____" ________ ______ г.
     5.2. Настоящий договор прекращается в следующих случаях:
     5.2.1. Истечение срока действия договора.
     5.2.2. По соглашению сторон, совершенному в письменной форме.
     5.2.3. По инициативе  одной  из  сторон  в  случае  существенного
нарушения условий настоящего договора другой стороной.
     5.2.4. Отзыв, приостановление, истечение срока действия  лицензии
на осуществление страховой деятельности.
     5.2.5. По решению суда.
     5.2.6. Ликвидация одной из сторон.
     5.2.7. В    иных     случаях,     предусмотренных     действующим
законодательством.
     5.3. Прекращение настоящего договора, в том числе  его  досрочное
расторжение,  не  освобождает  стороны  от  исполнения   обязательств,
возникших в период его действия.
     5.4. В  случае  окончания  срока  действия  договора   либо   его
досрочного расторжения Страховщик возвращает Фонду в течение  10  дней
средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг,  в  том  числе
средства сформированных резервов.
     В случае, если расчеты между  сторонами  не  были  произведены  в
установленный срок, стороны заключают соглашение  о  продлении  сроков
завершения расчетов, но на период не свыше 90 дней  после  прекращения
срока действия договора.
     Фонд  вправе  в  указанный  срок  провести  ревизию  деятельности
Страховщика, связанной с ОМС.

                          6. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

     6.1. Стороны принимают все меры  к  разрешению  спорных  вопросов
путем переговоров. Все  неурегулированные  между  сторонами  споры  по
настоящему   договору   рассматриваются   в   порядке,   установленном
действующим законодательством.
     6.2. Настоящий договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Фонда,  другой
- у Страховщика.

            7. АДРЕСА (МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ) СТОРОН И РЕКВИЗИТЫ


     ФОНД: СТРАХОВЩИК: _______________________ _______________________






                                                        Приложение N 2
                                 к Правилам обязательного медицинского
                                                 страхования населения
                                                   Кемеровской области


                               Порядок
                    определения дифференцированных
                 подушевых нормативов финансирования
               Территориальной программы обязательного
                       медицинского страхования


 (В редакции Постановления Коллегии Администрации Кемеровской области
                       от 30.12.2009 г. N 536)


     Настоящий Порядок устанавливает основные положения определения  и
применения  дифференцированных  подушевых  нормативов   финансирования
Территориальной  программы  обязательного   медицинского   страхования
(далее - дифференцированные подушевые нормативы).
     Дифференцированные  подушевые  нормативы   устанавливают   размер
финансовых средств, предназначенных для  финансирования  обязательного
медицинского  страхования  (далее  -  ОМС),  в   расчете   на   одного
застрахованного  для  отдельных  групп  населения.  Дифференцированные
подушевые нормативы предусматривают различия в  затратах  на  оказание
медицинской помощи отдельным группам населения в зависимости от  пола,
возраста и иных экономико-демографических показателей.
     Для расчета используются:
     интегрированная  база  застрахованных  Кемеровской   области   по
договорам  на  ОМС  работающих  и  неработающих  граждан   за   месяц,
предшествующий расчетному периоду;
     база  случаев   оказания   медицинской   помощи   в   медицинских
учреждениях Кемеровской области.

     1. Определение среднедушевого норматива

     1.1. Территориальный фонд обязательного медицинского  страхования
Кемеровской области (далее -  ТФОМС)  из  всех  поступивших  за  месяц
средств  на  финансирование  Территориальной  программы  обязательного
медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС):
     формирует  нормированный  страховой  запас,  предназначенный  для
обеспечения  финансовой  устойчивости  системы   ОМС   на   территории
Кемеровской  области,  в   соответствии   с   Положением   о   порядке
формирования и использования нормированного страхового запаса ТФОМС;
     определяет  размер   средств,   направляемых   на   осуществление
управленческих  функций  ТФОМС   и   его   филиалов,   по   нормативу,
установленному правлением ТФОМС, в процентах  к  сумме  всех  средств,
поступивших  за  месяц.   При   этом   учитывается   смета   расходов,
утвержденная в соответствии с бюджетом ТФОМС;
     рассчитывает      среднедушевой      норматив      финансирования
Территориальной программы ОМС (Н ср):
             Рвп - Рнз - Руф
     Нср = ------------------, (1.1)
                   Чн
     где:
     Рвп - размер средств, полученных ТФОМС за предыдущий месяц;
     Рнз - размер средств, направляемых на формирование нормированного
страхового запаса;
     Руф   -   размер   средств,   направляемых    на    осуществление
управленческих функций ТФОМС и его филиалов;
     Чн - численность застрахованного населения Кемеровской области.
     1.2. Исполнительный   директор   ТФОМС   принимает   решение   об
утверждении  среднедушевого   норматива   финансирования   на   одного
застрахованного на текущий месяц.

     2. Определение   дифференцированного   подушевого  норматива  для
муниципальных образований

     Определение     дифференцированных      подушевых      нормативов
финансирования страховых медицинских  организаций  (далее  -  СМО)  на
оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в рамках
Территориальной программы ОМС, осуществляется в два этапа.
     2.1. На первом этапе  определяются  дифференцированные  подушевые
нормативы  финансирования  для  муниципального   образования.   Расчет
производится  на  основе  затрат  на  медицинскую  помощь,   оказанную
гражданам, застрахованным в Кемеровской области.  Расчет  производится
ежеквартально. Для расчета на первый квартал  используются  показатели
расходов на медицинскую помощь данной категории граждан за  предыдущий
год.  Для   расчета   дифференцированных   подушевых   нормативов   на
последующие кварталы текущего года используются фактические показатели
потребления медицинской помощи за предыдущий квартал.
     Расчет дифференцированных подушевых  нормативов  производится  по
формуле:
     Нтn = Ксn x Нср, (2.1)
     где:
     Ксn - нормированная поправка n-го муниципального образования;
     Нср  -  среднедушевой  норматив  финансирования   Территориальной
программы ОМС.
     Значения   нормированных   поправок   (Ксn)   для   муниципальных
образований Кемеровской области утверждаются приказом  исполнительного
директора ТФОМС.
     2.2. Расчет  нормированной  поправки  муниципального  образования
(Ксn) выполняется по следующей формуле:
     Ксn = М x Кпзn, (2.2)
     где:
     М - нормировочный множитель;
     Кпзn - коэффициент предыдущих затрат.
     Нормированная поправка  (Ксn)  для  группы  граждан,  не  имеющих
прикрепления ни к одному медицинскому учреждению Кемеровской  области,
принимается равной 0,8.
     2.3. Коэффициент предыдущих затрат определяется  в  относительных
единицах на основе анализа информации о потреблении медицинской помощи
застрахованными гражданами, прикрепленными к  медицинским  учреждениям
муниципального образования, по формуле:
               Cт
     Кпзn = -------, (2.3)
              Собл
     где:
     Ст - расходы на оплату медицинской помощи  в  расчете  на  одного
застрахованного гражданина, прикрепленного к медицинскому учреждению в
муниципальном образовании;
     Собл- расходы на оплату медицинской помощи в  расчете  на  одного
застрахованного жителя в Кемеровской области.
     2.4. Нормировочный множитель (М)  определяется  для  того,  чтобы
сумма средств, распределенных по  всем  муниципальным  образованиям  с
использованием нормированных поправок муниципальных образований  (Ксn)
в  пересчете  на  одного  застрахованного  гражданина,  совпадала   со
среднедушевым нормативом. Нормировочный множитель является единым  для
всех муниципальных образований, и его величина близка к единице.

     3. Финансирование СМО

     3.1. На втором этапе  определяются  дифференцированные  подушевые
нормативы финансирования  для  СМО  (Нсмоn)  с  учетом  половозрастной
структуры   застрахованных   в   n-ной   территории   и    численности
застрахованного  населения  в  i-той   половозрастной   группе   n-ной
территории (муниципального образования) по следующей формуле:
     Нсмоn = Нтn x Кпвn, (3.1)
     где:
     Нтn - подушевой норматив финансирования застрахованных граждан  в
n-ном муниципальном образовании;
     Кпвn  -   коэффициент   половозрастных   затрат   СМО   в   n-ном
муниципальном образовании.
     3.2. Относительную  величину   ожидаемых   затрат   на   оказание
медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС  для  каждой
половозрастной группы характеризует коэффициент половозрастных  затрат
(Кпв). Для расчета Кпв необходимы относительные коэффициенты стоимости
лечения.
     Относительные   коэффициенты   стоимости   лечения    (Лi)    для
половозрастной группы i (i = 1, 2,...  j)  рассчитываются  для  каждой
половозрастной  группы  на  основе  предыдущей   реальной   статистики
потребления медицинской помощи в рамках Территориальной программы  ОМС
по формуле:
            Сi
     Лi = ------, (3.2)
            Собл
     где:
     Сi  -  стоимость  потребления   медицинской   помощи   в   данной
половозрастной группе в расчете на одного застрахованного;
     Собл - стоимость потребления  медицинской  помощи  в  расчете  на
одного застрахованного в среднем по Кемеровской области.
     Относительные коэффициенты стоимости  лечения  (Лi)  используются
для  расчета  коэффициентов  половозрастных  затрат  СМО   в   разрезе
муниципальных образований (Кпвn) и приведены в приложении к настоящему
Порядку.
     Половозрастные коэффициенты вычисляются по формуле:
          Л x Ч + Л x Ч +... + Л x Ч            Ч
          1 смо,1 2 смо,2      j смо, j         т
     К = ---------------------------------- x -----, (3.3)
          пвn Л x Ч + Л x Ч +... + Л x Ч        Ч
               1 т,1  2 т,2        j т, j      смо
     где:
     Ч смо,1, Ч смо,2, Ч смо, j -  численность  половозрастных  групп,
застрахованных  данной  СМО  и  прикрепленных  в  n-ном  муниципальном
образовании;
     Чсмо -  общая  численность  застрахованных  граждан  данной  СМО,
равная сумме численности застрахованных во всех половозрастных группах
n-ного муниципального образования;
     Чт,1,  Чт,2,...,  Чт,  j  -  численность  половозрастных   групп,
застрахованных  любой  СМО,  прикрепленных   в   n-ном   муниципальном
образовании;
     Чт - общая численность застрахованных граждан, прикрепленных в n-
ном  муниципальном  образовании,   равная   сумме   численности   всех
соответствующих  половозрастных   групп.   Среднеобластной   подушевой
норматив не влияет на половозрастной коэффициент  СМО.  Половозрастной
коэффициент  может  быть  рассчитан  независимо  от   среднеобластного
подушевого норматива.
     3.3. Объем  финансирования   СМО   определяется   в   целом   для
юридического лица (без разбивки по филиалам и представительствам  СМО)
и складывается из сумм,  рассчитываемых  по  территориям  прикрепления
застрахованных этой СМО  с  применением  дифференцированных  подушевых
нормативов,   рассчитанных   с   учетом    половозрастной    структуры
застрахованных  в   n-ной   территории   страхования   и   численности
застрахованного  населения  в  i-той   половозрастной   группе   n-ной
территории (муниципального образования).
     Расчет объема финансирования СМО определяется по формуле:
     Ссмо = SUM (Чсмоn x Нсмоn), (3.4)
     где Чсмоn - численность застрахованных граждан,  прикрепленных  в
n-ном муниципальном образовании.
     3.4. Для   обеспечения   математического    соответствия    суммы
финансирования СМО по всей  Кемеровской  области  по  итогам  расчетов
проверяется равенство:
     Нср x Чн >= SUM Ссмоi, (3.5)
     где:
     Чн - численность застрахованного населения Кемеровской области;
     Нср - утвержденный среднедушевой норматив.
     В   том   случае,   если   равенство   не   выполняется,   сумма,
предназначенная для финансирования СМО, корректируется на  поправочный
коэффициент, определяемый по следующей формуле:
              Нср x Чн
     Кво = --------------, (3.6)
              SUM Ссмоi
     Поправочный коэффициент является единым для всех СМО.

     4. Особые понятия

     4.1. В целях планирования может определяться  плановый  подушевой
норматив. Расчет выполняется в соответствии с настоящим Порядком,  при
этом вместо фактических данных используются плановые данные.
     4.2. По решению территориальной согласительной комиссии в системе
ОМС, созданной в муниципальном  образовании,  при  наличии  средств  в
муниципальном образовании может устанавливаться оптимальный  подушевой
норматив.   Указанное   решение   согласовывается   с   исполнительным
директором ТФОМС.
     Размер  оптимального  подушевого  норматива  не  может  превышать
подушевой норматив, определенный в муниципальном задании.  Оптимальный
подушевой  норматив  учитывает  особенности  потребления   медицинской
помощи в муниципальном образовании, и при расчете финансирования СМО к
нему не применяется нормированная поправка муниципального образования.
     4.3. При  финансировании  СМО  допускается  их  авансирование   в
соответствии  с  условиями  заключенных  договоров,  учитываемое   при
последующем  финансировании  СМО   по   дифференцированным   подушевым
нормативам.
     4.4. В случае временного отсутствия отдельных  СМО  по  различным
причинам  (приостановление  (прекращение)  действия  лицензии  СМО  на
проведение ОМС, окончание срока  действия  договоров  (государственных
контрактов)  ОМС   неработающих   граждан   до   определения   СМО   в
установленном порядке и др.) и принятия ТФОМС обязательств  по  оплате
медицинской помощи,  оказанной  гражданам,  застрахованным  указанными
СМО, расчет объема средств, необходимого ТФОМС  для  указанных  целей,
производится  в   порядке,   аналогичном   порядку   расчета   объемов
финансирования СМО по дифференцированным подушевым нормативам.






                                                            ПРИЛОЖЕНИЕ
                                                 к Порядку определения
                                          дифференцированных подушевых
                                             нормативов финансирования
                                             Территориальной программы
                                            обязательного медицинского
                                                           страхования


                             КОЭФФИЦИЕНТЫ
               половозрастных затрат стоимости лечения


 (В редакции Постановления Коллегии Администрации Кемеровской области
                       от 30.12.2009 г. N 536)


         ---------------------------------------------------
         |    Возрастная      | Относительные коэффициенты |
         |       группа       |     стоимости лечения      |
         |                    |----------------------------|
         |                    |   мужчин    |    женщин    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 0 до 4 лет      |   2,2678    |    1,7319    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 5 до 9 лет      |   1,0029    |    0,8139    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 10 до 14 лет    |   0,9089    |    0,7586    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 15 до 19 лет    |   0,8449    |    0,9810    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 20 до 24 лет    |   0,5596    |    1,2183    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 25 до 29 лет    |   0,5607    |    1,1863    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 30 до 34 лет    |   0,6039    |    0,9557    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 35 до 39 лет    |   0,6162    |    0,7166    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 40 до 44 лет    |   0,6971    |    0,6377    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 45 до 49 лет    |   0,8503    |    0,7425    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 50 до 54 лет    |   0,9911    |    0,8559    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 55 до 59 лет    |   1,1338    |    0,8882    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 60 до 64 лет    |   1,1695    |    0,9606    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 65 до 69 лет    |   1,5293    |    1,2415    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 70 лет и старше |   1,6349    |    1,1579    |
         |--------------------+----------------------------|
         | Всего жителей      |           1,0000           |
         ---------------------------------------------------