Постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 30.12.2009 № 536

 
                         РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
                         КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ


              КОЛЛЕГИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                             ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                                      Утратилo силу - Постановление
                                   Коллегии Администрации Кемеровской
                                     области от 01.04.2011 г. N 136

от 30.12.09 N 536
г. Кемерово

О внесении изменений в постановление
Коллегии  Администрации  Кемеровской
области от    08.05.2009 N   206 "Об
утверждении   Правил   обязательного
медицинского страхования   населения
Кемеровской области"



     Коллегия Администрации Кемеровской области

     постановляет:

     1. Внести  в  Правила  обязательного   медицинского   страхования
населения Кемеровской области,  утвержденные  постановлением  Коллегии
Администрации  Кемеровской  области  от  08.05.2009  N 206,  следующие
изменения:
     1.1. Пункт 7.12 изложить в новой редакции:
     "7.12. С претензиями на отказ в предоставлении медицинских услуг,
несоблюдение   условий   их   предоставления   и   некачественное   их
предоставление  застрахованные   граждане   обращаются   в   страховую
медицинскую   организацию,   выдавшую   им   страховой   полис,   либо
самостоятельно в соответствующие  органы  или  в  суд.  Застрахованные
имеют  право  на  возмещение  ущерба,  причиненного  им  в  результате
оказания  медицинской  помощи,  через  медицинское  учреждение  или  в
судебном порядке".
     1.2. Порядок определения дифференцированных подушевых  нормативов
финансирования Территориальной  программы  обязательного  медицинского
страхования,  являющийся  приложением  N 2  к  Правилам  обязательного
медицинского страхования населения  Кемеровской  области,  изложить  в
новой редакции согласно приложению к настоящему постановлению.
     2. Департаменту   документационного   обеспечения   Администрации
Кемеровской  области  (Т.Н.  Вовченко),  управлению   по   работе   со
средствами массовой информации Администрации Кемеровской области (С.И.
Черемнов)   и   управлению   компьютерных   технологий   Администрации
Кемеровской  области (С.Л.  Мурашкин) обеспечить размещение настоящего
постановления на сайте "Электронный бюллетень  Коллегии  Администрации
Кемеровской области".
     3. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя
Губернатора Кемеровской области А.С. Сергеева.



     Губернатор
     Кемеровской области         А.М. Тулеев






                                                            ПРИЛОЖЕНИЕ
                                              к постановлению Коллегии
                                     Администрации Кемеровской области
                                           от 30 декабря 2009 г. N 536


                                                       "Приложение N 2
                                 к Правилам обязательного медицинского
                                                 страхования населения
                                                   Кемеровской области


                               Порядок
                    определения дифференцированных
                 подушевых нормативов финансирования
               Территориальной программы обязательного
                       медицинского страхования


     Настоящий Порядок устанавливает основные положения определения  и
применения  дифференцированных  подушевых  нормативов   финансирования
Территориальной  программы  обязательного   медицинского   страхования
(далее - дифференцированные подушевые нормативы).
     Дифференцированные  подушевые  нормативы   устанавливают   размер
финансовых средств, предназначенных для  финансирования  обязательного
медицинского  страхования  (далее  -  ОМС),  в   расчете   на   одного
застрахованного  для  отдельных  групп  населения.  Дифференцированные
подушевые нормативы предусматривают различия в  затратах  на  оказание
медицинской помощи отдельным группам населения в зависимости от  пола,
возраста и иных экономико-демографических показателей.
     Для расчета используются:
     интегрированная  база  застрахованных  Кемеровской   области   по
договорам  на  ОМС  работающих  и  неработающих  граждан   за   месяц,
предшествующий расчетному периоду;
     база  случаев   оказания   медицинской   помощи   в   медицинских
учреждениях Кемеровской области.

     1. Определение среднедушевого норматива

     1.1. Территориальный фонд обязательного медицинского  страхования
Кемеровской области (далее -  ТФОМС)  из  всех  поступивших  за  месяц
средств  на  финансирование  Территориальной  программы  обязательного
медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС):
     формирует  нормированный  страховой  запас,  предназначенный  для
обеспечения  финансовой  устойчивости  системы   ОМС   на   территории
Кемеровской  области,  в   соответствии   с   Положением   о   порядке
формирования и использования нормированного страхового запаса ТФОМС;
     определяет  размер   средств,   направляемых   на   осуществление
управленческих  функций  ТФОМС   и   его   филиалов,   по   нормативу,
установленному правлением ТФОМС, в процентах  к  сумме  всех  средств,
поступивших  за  месяц.   При   этом   учитывается   смета   расходов,
утвержденная в соответствии с бюджетом ТФОМС;
     рассчитывает      среднедушевой      норматив      финансирования
Территориальной программы ОМС (Н ср):
             Рвп - Рнз - Руф
     Нср = ------------------, (1.1)
                   Чн
     где:
     Рвп - размер средств, полученных ТФОМС за предыдущий месяц;
     Рнз - размер средств, направляемых на формирование нормированного
страхового запаса;
     Руф   -   размер   средств,   направляемых    на    осуществление
управленческих функций ТФОМС и его филиалов;
     Чн - численность застрахованного населения Кемеровской области.
     1.2. Исполнительный   директор   ТФОМС   принимает   решение   об
утверждении  среднедушевого   норматива   финансирования   на   одного
застрахованного на текущий месяц.

     2. Определение   дифференцированного   подушевого  норматива  для
муниципальных образований

     Определение     дифференцированных      подушевых      нормативов
финансирования страховых медицинских  организаций  (далее  -  СМО)  на
оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в рамках
Территориальной программы ОМС, осуществляется в два этапа.
     2.1. На первом этапе  определяются  дифференцированные  подушевые
нормативы  финансирования  для  муниципального   образования.   Расчет
производится  на  основе  затрат  на  медицинскую  помощь,   оказанную
гражданам, застрахованным в Кемеровской области.  Расчет  производится
ежеквартально. Для расчета на первый квартал  используются  показатели
расходов на медицинскую помощь данной категории граждан за  предыдущий
год.  Для   расчета   дифференцированных   подушевых   нормативов   на
последующие кварталы текущего года используются фактические показатели
потребления медицинской помощи за предыдущий квартал.
     Расчет дифференцированных подушевых  нормативов  производится  по
формуле:
     Нтn = Ксn x Нср, (2.1)
     где:
     Ксn - нормированная поправка n-го муниципального образования;
     Нср  -  среднедушевой  норматив  финансирования   Территориальной
программы ОМС.
     Значения   нормированных   поправок   (Ксn)   для   муниципальных
образований Кемеровской области утверждаются приказом  исполнительного
директора ТФОМС.
     2.2. Расчет  нормированной  поправки  муниципального  образования
(Ксn) выполняется по следующей формуле:
     Ксn = М x Кпзn, (2.2)
     где:
     М - нормировочный множитель;
     Кпзn - коэффициент предыдущих затрат.
     Нормированная поправка  (Ксn)  для  группы  граждан,  не  имеющих
прикрепления ни к одному медицинскому учреждению Кемеровской  области,
принимается равной 0,8.
     2.3. Коэффициент предыдущих затрат определяется  в  относительных
единицах на основе анализа информации о потреблении медицинской помощи
застрахованными гражданами, прикрепленными к  медицинским  учреждениям
муниципального образования, по формуле:
               Cт
     Кпзn = -------, (2.3)
              Собл
     где:
     Ст - расходы на оплату медицинской помощи  в  расчете  на  одного
застрахованного гражданина, прикрепленного к медицинскому учреждению в
муниципальном образовании;
     Собл- расходы на оплату медицинской помощи в  расчете  на  одного
застрахованного жителя в Кемеровской области.
     2.4. Нормировочный множитель (М)  определяется  для  того,  чтобы
сумма средств, распределенных по  всем  муниципальным  образованиям  с
использованием нормированных поправок муниципальных образований  (Ксn)
в  пересчете  на  одного  застрахованного  гражданина,  совпадала   со
среднедушевым нормативом. Нормировочный множитель является единым  для
всех муниципальных образований, и его величина близка к единице.

     3. Финансирование СМО

     3.1. На втором этапе  определяются  дифференцированные  подушевые
нормативы финансирования  для  СМО  (Нсмоn)  с  учетом  половозрастной
структуры   застрахованных   в   n-ной   территории   и    численности
застрахованного  населения  в  i-той   половозрастной   группе   n-ной
территории (муниципального образования) по следующей формуле:
     Нсмоn = Нтn x Кпвn, (3.1)
     где:
     Нтn - подушевой норматив финансирования застрахованных граждан  в
n-ном муниципальном образовании;
     Кпвn  -   коэффициент   половозрастных   затрат   СМО   в   n-ном
муниципальном образовании.
     3.2. Относительную  величину   ожидаемых   затрат   на   оказание
медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС  для  каждой
половозрастной группы характеризует коэффициент половозрастных  затрат
(Кпв). Для расчета Кпв необходимы относительные коэффициенты стоимости
лечения.
     Относительные   коэффициенты   стоимости   лечения    (Лi)    для
половозрастной группы i (i = 1, 2,...  j)  рассчитываются  для  каждой
половозрастной  группы  на  основе  предыдущей   реальной   статистики
потребления медицинской помощи в рамках Территориальной программы  ОМС
по формуле:
            Сi
     Лi = ------, (3.2)
            Собл
     где:
     Сi  -  стоимость  потребления   медицинской   помощи   в   данной
половозрастной группе в расчете на одного застрахованного;
     Собл - стоимость потребления  медицинской  помощи  в  расчете  на
одного застрахованного в среднем по Кемеровской области.
     Относительные коэффициенты стоимости  лечения  (Лi)  используются
для  расчета  коэффициентов  половозрастных  затрат  СМО   в   разрезе
муниципальных образований (Кпвn) и приведены в приложении к настоящему
Порядку.
     Половозрастные коэффициенты вычисляются по формуле:
          Л x Ч + Л x Ч +... + Л x Ч            Ч
          1 смо,1 2 смо,2      j смо, j         т
     К = ---------------------------------- x -----, (3.3)
          пвn Л x Ч + Л x Ч +... + Л x Ч        Ч
               1 т,1  2 т,2        j т, j      смо
     где:
     Ч смо,1, Ч смо,2, Ч смо, j -  численность  половозрастных  групп,
застрахованных  данной  СМО  и  прикрепленных  в  n-ном  муниципальном
образовании;
     Чсмо -  общая  численность  застрахованных  граждан  данной  СМО,
равная сумме численности застрахованных во всех половозрастных группах
n-ного муниципального образования;
     Чт,1,  Чт,2,...,  Чт,  j  -  численность  половозрастных   групп,
застрахованных  любой  СМО,  прикрепленных   в   n-ном   муниципальном
образовании;
     Чт - общая численность застрахованных граждан, прикрепленных в n-
ном  муниципальном  образовании,   равная   сумме   численности   всех
соответствующих  половозрастных   групп.   Среднеобластной   подушевой
норматив не влияет на половозрастной коэффициент  СМО.  Половозрастной
коэффициент  может  быть  рассчитан  независимо  от   среднеобластного
подушевого норматива.
     3.3. Объем  финансирования   СМО   определяется   в   целом   для
юридического лица (без разбивки по филиалам и представительствам  СМО)
и складывается из сумм,  рассчитываемых  по  территориям  прикрепления
застрахованных этой СМО  с  применением  дифференцированных  подушевых
нормативов,   рассчитанных   с   учетом    половозрастной    структуры
застрахованных  в   n-ной   территории   страхования   и   численности
застрахованного  населения  в  i-той   половозрастной   группе   n-ной
территории (муниципального образования).
     Расчет объема финансирования СМО определяется по формуле:
     Ссмо = SUM (Чсмоn x Нсмоn), (3.4)
     где Чсмоn - численность застрахованных граждан,  прикрепленных  в
n-ном муниципальном образовании.
     3.4. Для   обеспечения   математического    соответствия    суммы
финансирования СМО по всей  Кемеровской  области  по  итогам  расчетов
проверяется равенство:
     Нср x Чн >= SUM Ссмоi, (3.5)
     где:
     Чн - численность застрахованного населения Кемеровской области;
     Нср - утвержденный среднедушевой норматив.
     В   том   случае,   если   равенство   не   выполняется,   сумма,
предназначенная для финансирования СМО, корректируется на  поправочный
коэффициент, определяемый по следующей формуле:
              Нср x Чн
     Кво = --------------, (3.6)
              SUM Ссмоi
     Поправочный коэффициент является единым для всех СМО.

     4. Особые понятия

     4.1. В целях планирования может определяться  плановый  подушевой
норматив. Расчет выполняется в соответствии с настоящим Порядком,  при
этом вместо фактических данных используются плановые данные.
     4.2. По решению территориальной согласительной комиссии в системе
ОМС, созданной в муниципальном  образовании,  при  наличии  средств  в
муниципальном образовании может устанавливаться оптимальный  подушевой
норматив.   Указанное   решение   согласовывается   с   исполнительным
директором ТФОМС.
     Размер  оптимального  подушевого  норматива  не  может  превышать
подушевой норматив, определенный в муниципальном задании.  Оптимальный
подушевой  норматив  учитывает  особенности  потребления   медицинской
помощи в муниципальном образовании, и при расчете финансирования СМО к
нему не применяется нормированная поправка муниципального образования.
     4.3. При  финансировании  СМО  допускается  их  авансирование   в
соответствии  с  условиями  заключенных  договоров,  учитываемое   при
последующем  финансировании  СМО   по   дифференцированным   подушевым
нормативам.
     4.4. В случае временного отсутствия отдельных  СМО  по  различным
причинам  (приостановление  (прекращение)  действия  лицензии  СМО  на
проведение ОМС, окончание срока  действия  договоров  (государственных
контрактов)  ОМС   неработающих   граждан   до   определения   СМО   в
установленном порядке и др.) и принятия ТФОМС обязательств  по  оплате
медицинской помощи,  оказанной  гражданам,  застрахованным  указанными
СМО, расчет объема средств, необходимого ТФОМС  для  указанных  целей,
производится  в   порядке,   аналогичном   порядку   расчета   объемов
финансирования СМО по дифференцированным подушевым нормативам.






                                                            Приложение
                              к Порядку определения дифференцированных
                                   подушевых нормативов финансирования
                                             Территориальной программы
                                обязательного медицинского страхования


                             Коэффициенты
               половозрастных затрат стоимости лечения


         ---------------------------------------------------
         |    Возрастная      | Относительные коэффициенты |
         |       группа       |     стоимости лечения      |
         |                    |----------------------------|
         |                    |   мужчин    |    женщин    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 0 до 4 лет      |   2,2678    |    1,7319    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 5 до 9 лет      |   1,0029    |    0,8139    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 10 до 14 лет    |   0,9089    |    0,7586    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 15 до 19 лет    |   0,8449    |    0,9810    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 20 до 24 лет    |   0,5596    |    1,2183    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 25 до 29 лет    |   0,5607    |    1,1863    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 30 до 34 лет    |   0,6039    |    0,9557    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 35 до 39 лет    |   0,6162    |    0,7166    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 40 до 44 лет    |   0,6971    |    0,6377    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 45 до 49 лет    |   0,8503    |    0,7425    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 50 до 54 лет    |   0,9911    |    0,8559    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 55 до 59 лет    |   1,1338    |    0,8882    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 60 до 64 лет    |   1,1695    |    0,9606    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 65 до 69 лет    |   1,5293    |    1,2415    |
         |--------------------+-------------+--------------|
         | от 70 лет и старше |   1,6349    |    1,1579    |
         |--------------------+----------------------------|
         | Всего жителей      |           1,0000           |
         ---------------------------------------------------
     "