Постановление Губернатора Кемеровской области от 05.09.2012 № 49-пг

|    |                   |                      |                 | лекарственных      |
|    |                   |                      |                 | препаратов   для   |
|    |                   |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения;        |
|    |                   |                      |                 | *                  |
|    |                   |                      |                 | изготовление       |
|    |                   |                      |                 | лекарственных      |
|    |                   |                      |                 | препаратов   для   |
|    |                   |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения;        |
|    |                   |                      |                 | *      перевозка   |
|    |                   |                      |                 | лекарственных      |
|    |                   |                      |                 | средств      для   |
|    |                   |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения         |
|    |-------------------+----------------------+-----------------+--------------------|
|    | Аптечный пункт    |                      |                 | *       хранение   |
|    |                   |                      |                 | лекарственных      |
|    |                   |                      |                 | препаратов   для   |
|    |                   |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения;        |
|    |                   |                      |                 | *      розничная   |
|    |                   |                      |                 | торговля           |
|    |                   |                      |                 | лекарственными     |
|    |                   |                      |                 | препаратами  для   |
|    |                   |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения;        |
|    |                   |                      |                 | *         отпуск   |
|    |                   |                      |                 | лекарственных      |
|    |                   |                      |                 | препаратов   для   |
|    |                   |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения         |
|    |-------------------+----------------------+-----------------+--------------------|
|    | Аптечный киоск    |                      |                 | *       хранение   |
|    |                   |                      |                 | лекарственных      |
|    |                   |                      |                 | препаратов   для   |
|    |                   |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения;        |
|    |                   |                      |                 | *      розничная   |
|    |                   |                      |                 | торговля           |
|    |                   |                      |                 | лекарственными     |
|    |                   |                      |                 | препаратами  для   |
|    |                   |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения         |
|    |-------------------+----------------------+-----------------+--------------------|
|    | Обособленные      |                      |                 |                    |
|    | подразделения     |                      |                 |                    |
|    | медицинских       |                      |                 |                    |
|    | организаций,      |                      |                 |                    |
|    | расположенные   в |                      |                 |                    |
|    | сельских          |                      |                 |                    |
|    | поселениях,     в |                      |                 |                    |
|    | которых           |                      |                 |                    |
|    | отсутствуют       |                      |                 |                    |
|    | аптечные          |                      |                 |                    |
|    | организации:      |                      |                 |                    |
|    |-------------------+----------------------+-----------------+--------------------|
|    | Центр (отделение) |                      |                 | *       хранение   |
|    | общей   врачебной |                      |                 | лекарственных      |
|    | (семейной)        |                      |                 | препаратов   для   |
|    | практики          |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения;        |
|    |                   |                      |                 | *      розничная   |
|    |                   |                      |                 | торговля           |
|    |                   |                      |                 | лекарственными     |
|    |                   |                      |                 | препаратами  для   |
|    |                   |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения;        |
|    |                   |                      |                 | *         отпуск   |
|    |                   |                      |                 | лекарственных      |
|    |                   |                      |                 | препаратов   для   |
|    |                   |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения;        |
|    |                   |                      |                 | *      перевозка   |
|    |                   |                      |                 | лекарственных      |
|    |                   |                      |                 | препаратов   для   |
|    |                   |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения         |
|    |-------------------+----------------------+-----------------+--------------------|
|    | Амбулатория       |                      |                 | *       хранение   |
|    |                   |                      |                 | лекарственных      |
|    |                   |                      |                 | препаратов   для   |
|    |                   |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения;        |
|    |                   |                      |                 | *      розничная   |
|    |                   |                      |                 | торговля           |
|    |                   |                      |                 | лекарственными     |
|    |                   |                      |                 | препаратами  для   |
|    |                   |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения;        |
|    |                   |                      |                 | *         отпуск   |
|    |                   |                      |                 | лекарственных      |
|    |                   |                      |                 | препаратов   для   |
|    |                   |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения;        |
|    |                   |                      |                 | *      перевозка   |
|    |                   |                      |                 | лекарственных      |
|    |                   |                      |                 | препаратов   для   |
|    |                   |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения         |
|    |-------------------+----------------------+-----------------+--------------------|
|    | Фельдшерско-      |                      |                 | *       хранение   |
|    | акушерский пункт  |                      |                 | лекарственных      |
|    |                   |                      |                 | препаратов   для   |
|    |                   |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения;        |
|    |                   |                      |                 | *      розничная   |
|    |                   |                      |                 | торговля           |
|    |                   |                      |                 | лекарственными     |
|    |                   |                      |                 | препаратами  для   |
|    |                   |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения;        |
|    |                   |                      |                 | *         отпуск   |
|    |                   |                      |                 | лекарственных      |
|    |                   |                      |                 | препаратов   для   |
|    |                   |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения;        |
|    |                   |                      |                 | *      перевозка   |
|    |                   |                      |                 | лекарственных      |
|    |                   |                      |                 | препаратов   для   |
|    |                   |                      |                 | медицинского       |
|    |                   |                      |                 | применения         |
|----+---------------------------------------------------------------------------------|
| 7  | Основной             государственный |                                          |
|    | регистрационный   номер   записи   о |                                          |
|    | создании юридического лица;          |                                          |
|    | основной             государственный |                                          |
|    | регистрационный   номер   записи   о |                                          |
|    | государственной          регистрации |                                          |
|    | индивидуального предпринимателя      |                                          |
|    |                                      |                                          |
|----+--------------------------------------+------------------------------------------|
| 8  | Идентификационный              номер |                                          |
|    | налогоплательщика                    |                                          |
|    |                                      |                                          |
|----+--------------------------------------+------------------------------------------|
| 9  | Орган,               осуществляющий  | Наименование налогового органа _________ |
|    | государственную регистрацию          | Адрес налогового органа ________________ |
|----+--------------------------------------+------------------------------------------|
| 10 | Сведения  о    наличии   документов, | Реквизиты документов: __________________ |
|    | подтверждающих       наличие       у |                                          |
|    | лицензиата на  праве   собственности |                                          |
|    | или  на  ином  законном    основании |                                          |
|    | по   новому     адресу    помещений, |                                          |
|    | соответствующих        установленным |                                          |
|    | требованиям,    права   на   которые |                                          |
|    | зарегистрированы       в      Едином |                                          |
|    | государственном  реестре   прав   на |                                          |
|    | недвижимое  имущество  и   сделок  с |                                          |
|    | ним  (за  исключением    медицинских |                                          |
|    | организаций,            обособленных |                                          |
|    | подразделений            медицинских |                                          |
|    | организаций)                         |                                          |
|    |                                      |                                          |
|----+--------------------------------------+------------------------------------------|
| 11 | Сведения   о    наличии   санитарно- | Реквизиты  санитарно-эпидемиологического |
|    | эпидемиологического   заключения   о | заключения: ____________________________ |
|    | соответствии               помещений | (дата и  N санитарно-эпидемиологического |
|    | требованиям     санитарных    правил |    заключения, N бланка заключения)      |
|    | (за      исключением     медицинских |                                          |
|    | организаций,            обособленных |                                          |
|    | подразделений            медицинских |                                          |
|    | организаций),       выданного      в |                                          |
|    | установленном порядке                |                                          |
|----+--------------------------------------+------------------------------------------|
| 12 | Сведения  о   наличии  высшего   или | В соответствии с таблицей 1              |
|    | среднего           фармацевтического |                                          |
|    | образования      и      сертификатов |                                          |
|    | специалистов  -    для   работников, |                                          |
|    | намеренных              осуществлять |                                          |
|    | фармацевтическую    деятельность   в |                                          |
|    | сфере     обращения    лекарственных |                                          |
|    | средств       для       медицинского |                                          |
|    | применения   по  указанному   новому |                                          |
|    | адресу        либо        намеренных |                                          |
|    | выполнять    (осуществлять)    новые |                                          |
|    | работы  (услуги)   (за   исключением |                                          |
|    | медицинских             организаций, |                                          |
|    | обособленных           подразделений |                                          |
|    | медицинских организаций)             |                                          |
|----+--------------------------------------+------------------------------------------|
| 13 | Сведения         о           наличии | В соответствии с таблицей 2              |
|    | дополнительного    профессионального |                                          |
|    | образования   в    части   розничной |                                          |
|    | торговли лекарственными  препаратами |                                          |
|    | медицинского   применения    и     о |                                          |
|    | для наличии  права  на осуществление |                                          |
|    | медицинской  деятельности   -    для |                                          |
|    | работников,               намеренных |                                          |
|    | осуществлять        фармацевтическую |                                          |
|    | деятельность  в    сфере   обращения |                                          |
|    | лекарственных       средств      для |                                          |
|    | медицинского       применения      в |                                          |
|    | обособленных           подразделений |                                          |
|    | медицинских      организаций      по |                                          |
|    | указанному новому адресу             |                                          |
|----+--------------------------------------+------------------------------------------|
| 14 | Сведения  о   наличии   необходимого | В соответствии с таблицей 3              |
|    | оборудования,       соответствующего |                                          |
|    | установленным           требованиям, |                                          |
|    | предназначенного    для   выполнения |                                          |
|    | (осуществления)      новых     работ |                                          |
|    | (услуг)       (за        исключением |                                          |
|    | медицинских             организаций, |                                          |
|    | обособленных           подразделений |                                          |
|    | медицинских организаций)             |                                          |
|----+--------------------------------------+------------------------------------------|
| 15 | Сведения  о  наличии   лицензии   на | Реквизиты лицензии:                      |
|    | осуществление            медицинской | N ______________________________________ |
|    | деятельности    (для     медицинских | Дата выдачи ____________________________ |
|    | организаций)                         | Кем выдана _____________________________ |
|----+--------------------------------------+------------------------------------------|
| 16 | Контактный      номер       телефона |                                          |
|    | (факс);                              |                                          |
|    | адрес     электронной    почты    (в |                                          |
|    | случае если имеется)                 |                                          |
|----+--------------------------------------+------------------------------------------|
| 17 | Информирование     по       вопросам | Адрес электронной почты                  |
|    | лицензирования (указать   в  случае, |                                          |
|    | если       заявителю      необходимо |                                          |
|    | направление   в  электронной   форме |                                          |
|    | информации        по        вопросам |                                          |
|    | лицензирования)                      |                                          |
|----+--------------------------------------+------------------------------------------|
| 18 | Форма получения лицензии             | <*> На бумажном носителе лично.          |
|    |                                      | <*> На  бумажном    носителе   направить |
|    |                                      | заказным   почтовым   отправлением     с |
|    |                                      | уведомлением о вручении.                 |
|    |                                      | <*> В форме  электронного документа (с 1 |
|    |                                      | июля 2012 г.)                            |
----------------------------------------------------------------------------------------

     <*> Нужное указать

     К заявлению прилагаются документы согласно описи.
     Достоверность представленных документов подтверждаю.

     (Ф.И.О. руководителя   постоянно   действующего   исполнительного
органа юридического лица или индивидуального предпринимателя или иного
лица,  имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)

     "___" _________________ 20__ г. _________________________________
                                                  (подпись)

     М.П.


                           Опись документов


     Настоящим удостоверяется, что лицензиат _________________________
______________________________________________________________________
                (наименование юридического лица/
        фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя)

     представил в  лицензирующий  орган  -  управление  лицензирования
медико-фармацевтических   видов   деятельности   Кемеровской   области
нижеследующие  документы  для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

-----------------------------------------------------------------------------
|  N  |          Наименование документа                 | Количество листов |
| п/п |                                                 |                   |
|-----+-------------------------------------------------+-------------------|
| 1   | Заявление о переоформлении лицензии             |                   |
|-----+-------------------------------------------------+-------------------|
| 2   | Оригинал действующей лицензии (лицензий)        |                   |
|-----+-------------------------------------------------+-------------------|
| 3   | Документ,         подтверждающий         уплату |                   |
|     | государственной   пошлины   за   переоформление |                   |
|     | лицензии  в  связи  с  внесением  дополнений  в |                   |
|     | сведения   об   адресах   мест    осуществления |                   |
|     | лицензируемого вида деятельности, о выполняемых |                   |
|     | работах и  об  оказываемых  услугах  в  составе |                   |
|     | лицензируемого вида деятельности -              |                   |
|     | 2600 рублей                                     |                   |
|-----+-------------------------------------------------+-------------------|
| 4   | Копии  документов,  подтверждающих  наличие   у |                   |
|     | лицензиата на праве собственности или  на  ином |                   |
|     | законном основании по новому адресу  помещений, |                   |
|     | соответствующих   установленным    требованиям, |                   |
|     | права на которые не зарегистрированы  в  Едином |                   |
|     | государственном  реестре  прав  на   недвижимое |                   |
|     | имущество  и  сделок  с  ним  (за   исключением |                   |
|     | медицинских      организаций,      обособленных |                   |
|     | подразделений медицинских организаций)          |                   |
|-----+-------------------------------------------------+-------------------|
| 5   | Копии    документов,    подтверждающих    право |                   |
|     | собственности  или  иное   законное   основание |                   |
|     | использования  оборудования  для  осуществления |                   |
|     | фармацевтической деятельности по новому  адресу |                   |
|     | (за   исключением   медицинских    организаций, |                   |
|     | обособленных     подразделений      медицинских |                   |
|     | организаций)                                    |                   |
|-----+-------------------------------------------------+-------------------|
| 6   | Доверенность    на     лицо,     представляющее |                   |
|     | документы на лицензирование                     |                   |
-----------------------------------------------------------------------------


     Лицензиатом представлены документы в  соответствии  с  пунктом  2
части  1  статьи  7  Федерального  закона  от  27.07.2010 N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  по
собственной инициативе:

     Документы сдал лицензиат/ представитель лицензиата:
     _________________________________________________________________
          (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/
                Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
     ______________________________________
            (реквизиты доверенности)
     ______________________________________
                    (подпись)
     М.П.


                                                             Таблица 1


                               Сведения
           о наличии высшего или среднего фармацевтического
      образования и сертификатов специалистов - для работников,
        намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность
             в сфере обращения лекарственных средств для
                медицинского применения по указанному
                    новому адресу либо намеренных
                       выполнять (осуществлять)
                        новые работы (услуги)

     _________________________________________________________________
                 (полное наименование лицензиата с указанием
                  организационно-правовой формы, адреса мест
                         осуществления деятельности)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  | Фамилия, | Наименование |              Сведения об образовании и повышении квалификации:                     |
| п/п |   имя,   |  должности   |------------------------------------------------------------------------------------|
|     | отчество |              | Наименование |    Диплом об     | Квалификация  |    Сертификат    |  Стаж работы  |
|     |          |              |   учебного   |   образовании    |      по       |   специалиста    |      по       |
|     |          |              |  заведения   | (регистрационный | специальности | (регистрационный | специальности |
|     |          |              |              |   N документа,   |               |   N документа,   | руководителя  |
|     |          |              |              |   дата выдачи)   |               |   дата выдачи)   |               |
|-----+----------+--------------+--------------+------------------+---------------+------------------+---------------|
| 1   |          |              |              |                  |               |                  |               |
|-----+----------+--------------+--------------+------------------+---------------+------------------+---------------|
| 2   |          |              |              |                  |               |                  |               |
|-----+----------+--------------+--------------+------------------+---------------+------------------+---------------|
| 3   |          |              |              |                  |               |                  |               |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Руководитель организации-заявителя
     _______________________ __________________ ______________________
          (должность)            (Ф.И.О.)             (подпись)

     М.П.

     "___" __________ 20__ г.


                                                             Таблица 2

                               Сведения
                      о наличии дополнительного
                профессионального образования в части
          розничной торговли лекарственными препаратами для
      медицинского применения и о наличии права на осуществление
        медицинской деятельности - для работников, намеренных
          осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере
           обращения лекарственных средств для медицинского
               применения в обособленных подразделений
                медицинских организаций по указанному
                            новому адресу

     _________________________________________________________________
              (полное наименование лицензиата с указанием
              организационно-правовой формы, адреса мест
                       осуществления деятельности)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |  Адрес места  | Фамилия, |                    Сведения об образовании и повышении квалификации:                     |
| п/п | осуществления |   имя,   |------------------------------------------------------------------------------------------|
|     | деятельности  | отчество | Наименование |   Наименование   | Квалификация  |    Сертификат    | Сведения о наличии  |
|     |               |          |  должности   |     учебного     |      по       |   специалиста    |   дополнительного   |
|     |               |          |              |    заведения.    | специальности | (регистрационный |  профессионального  |
|     |               |          |              |    Диплом об     |               |   N документа,   | образования в части |
|     |               |          |              |   образовании    |               |   дата выдачи)   | розничной торговли  |
|     |               |          |              | (регистрационный |               |                  |   лекарственными    |
|     |               |          |              |   N документа,   |               |                  |   препаратами для   |
|     |               |          |              |   дата выдачи)   |               |                  |    медицинского     |
|     |               |          |              |                  |               |                  |     применения      |
|-----+---------------+----------+--------------+------------------+---------------+------------------+---------------------|
| 1   |               |          |              |                  |               |                  |                     |
|-----+---------------+----------+--------------+------------------+---------------+------------------+---------------------|
| 2   |               |          |              |                  |               |                  |                     |
|-----+---------------+----------+--------------+------------------+---------------+------------------+---------------------|
| 3   |               |          |              |                  |               |                  |                     |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Руководитель организации-заявителя
     ___________________ _____________________________ _______________
         (должность)              (Ф.И.О.)                (подпись)

     М.П.

     "___" ______________ 20__ г.


                                                             Таблица 3

                               Сведения
                 о наличии необходимого оборудования,
             соответствующего установленным требованиям,
            предназначенных для выполнения (осуществления)
                         новых работ (услуг)


     _________________________________________________________________
             (полное наименование лицензиата с указанием
              организационно-правовой формы, адреса мест
                     осуществления деятельности)

---------------------------------------------------------------------------
|  N  | Наименование |   Год   | Год ввода в  | Процент |    Сведения,    |
| п/п | оборудования | выпуска | эксплуатацию | износа  |  подтверждающие |
|     |              |         |              |         |    соответствие |
|     |              |         |              |         |  оборудования   |
|     |              |         |              |         |  установленным  |
|     |              |         |              |         |   требованиям   |
|-----+--------------+---------+--------------+---------+-----------------|
|     |              |         |              |         |                 |
|-----+--------------+---------+--------------+---------+-----------------|
|     |              |         |              |         |                 |
---------------------------------------------------------------------------


     Руководитель организации-заявителя
     _____________________ _____________________ _____________________
         (должность)             (Ф.И.О.)              (подпись)

     М.П.

     "___" __________ 20__ г.

     Сведения, которые  подтверждают  наличие  у  лицензиата  на праве
собственности   необходимого   для   осуществления    фармацевтической
деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям
______________________________________________________________________
             (полное наименование лицензиата с указанием
              организационно-правовой формы, адреса мест
                     осуществления деятельности)

     По состоянию на: ___________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п |    Наименование объекта    | Инвентарный номер | Год выпуска | Год ввода в  | Процент |                 Стоимость                 |
|       | оборудования состоящего на |                   |             | эксплуатацию | износа  |-------------------------------------------|
|       |    бухгалтерском учете     |                   |             |              |         | Балансовая (рублей) | остаточная (рублей) |
|-------+----------------------------+-------------------+-------------+--------------+---------+---------------------+---------------------|
|       |                            |                   |             |              |         |                     |                     |
|-------+----------------------------+-------------------+-------------+--------------+---------+---------------------+---------------------|
|       |                            |                   |             |              |         |                     |                     |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Руководитель организации-заявителя
     ________________________ ______________________ _________________
             (должность)              (Ф.И.О.)           (подпись)

     М.П.

     "___" _______________ 20__ г.

     Данная таблица  может  быть  использована лицензиатом как вариант
подтверждения  права  собственности  необходимого  для   осуществления
фармацевтической  деятельности  оборудования  (выписка  из  балансовой
ведомости, подписанная и заверенная руководителем).






                                                        Приложение N 3
                                        к административному регламенту
                                            предоставления управлением
                                лицензирования медико-фармацевтических
                                        видов деятельности Кемеровской
                                        области государственной услуги
                                      "Лицензирование фармацевтической
                                                         деятельности"


     Регистрационный номер: ______________ от ________________________
                              (заполняется лицензирующим органом)


     В УПРАВЛЕНИЕ  ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ
     ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
              о переоформлении лицензии на осуществление
                    фармацевтической деятельности


      (В редакции Постановления Губернатора Кемеровской области
                      от 14.03.2013 г. N 21-пг)



     Регистрационный N ______ лицензии от "___" _____________ 20__ г.,
предоставленной ______________________________________________________
                        (наименование лицензирующего органа)
     Регистрационный N __________ лицензии от "___" _________ 20__ г.,
предоставленной ______________________________________________________
                       (наименование лицензирующего органа)
     В связи с:
     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
     - изменением наименования юридического лица;
     - изменением адреса места нахождения юридического лица;
     - изменением места жительства,  имени,  фамилии и (в случае  если
имеется)    отчества   индивидуального   предпринимателя,   реквизитов
документа, удостоверяющего его личность;
     - изменением    адресов   мест   осуществления   фармацевтической
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при
фактически неизменном месте осуществления деятельности;
     - прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким
адресам мест осуществления деятельности;
     - прекращением деятельности выполняемых работ,  оказываемых услуг
составляющих фармацевтическую деятельность;
     - реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
     - истечением срока действия лицензии (лицензий),  предоставленных
до дня вступления в силу Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ  "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
     - наименования работ (услуг),  которые выполняются, оказываются в
составе фармацевтической деятельности, изменены

---------------------------------------------------------------------------------
|    |                                  |      Сведения     |  Новые сведения   |
|    |                                  |   о лицензиате/   | о лицензиате или  |
|    |                                  |     лицензиатах   |  правопреемнике   |
|----+----------------------------------+-------------------+-------------------|
| 1  | Полное              наименование |                   |                   |
|    | юридического лица   с  указанием |                   |                   |
|    | организационно-правовой формы;   |                   |                   |
|    | фамилия, имя и  (в   случае если |                   |                   |
|    | имеется)                отчество |                   |                   |
|    | индивидуального                  |                   |                   |
|    | предпринимателя,          данные |                   |                   |
|    | документа,       удостоверяющего |                   |                   |
|    | личность         индивидуального |                   |                   |
|    | предпринимателя                  |                   |                   |
|----+----------------------------------+-------------------+-------------------|
| 2  | Сокращенное наименование         |                   |                   |
|    | (в случае если имеется)          |                   |                   |
|----+----------------------------------+-------------------+-------------------|
| 3  | Фирменное           наименование |                   |                   |
|    | юридического лица (в случае если |                   |                   |
|    | имеется)                         |                   |                   |
|----+----------------------------------+-------------------+-------------------|
| 4  | Адрес      места      нахождения |                   |                   |
|    | юридического лица  (с  указанием |                   |                   |
|    | почтового индекса);              |                   |                   |
|    | адрес      места      жительства |                   |                   |
|    | индивидуального                  |                   |                   |
|    | предпринимателя                  |                   |                   |
|    | (с указанием почтового индекса)  |                   |                   |
|----+----------------------------------+-------------------+-------------------|
| 5  | Почтовый  адрес  лицензиата   (с |                   |                   |
|    | указанием почтового индекса)     |                   |                   |
|----+----------------------------------+-------------------+-------------------|
| 6  | Основной         государственный |                   |                   |
|    | регистрационный номер  записи  о |                   |                   |
|    | создании юридического лица;      |                   |                   |
|    | основной         государственный |                   |                   |
|    | регистрационный номер  записи  о |                   |                   |
|    | государственной      регистрации |                   |                   |
|    | индивидуального                  |                   |                   |
|    | предпринимателя                  |                   |                   |
|----+----------------------------------+-------------------+-------------------|
| 7  | Идентификационный          номер |                   |                   |
|    | налогоплательщика                |                   |                   |
|----+----------------------------------+-------------------+-------------------|
| 8  | Орган,            осуществляющий | Наименование      | Наименование      |
|    | государственную регистрацию      | налогового        | налогового        |
|    |                                  | органа _________  | органа _________  |
|    |                                  | Адрес налогового  | Адрес налогового  |
|    |                                  | органа _________  | органа _________  |
|----+----------------------------------+---------------------------------------|
| 9  | Данные                документа, | Выдан _______________________________ |
|    | подтверждающего  факт   внесения |         (орган, выдавший документ)    |
|    | соответствующих   изменений    в | Дата выдачи: ________________________ |
|    | Единый  государственный   реестр | Бланк: серия __________ N ___________ |
|    | юридических лиц (для  лицензиата |                                       |
|    | - юридического лица),  в  Единый |                                       |
|    | государственный           реестр |                                       |
|    | индивидуальных                   |                                       |
|    | предпринимателей            (для |                                       |
|    | лицензиата   -   индивидуального |                                       |
|    | предпринимателя)                 |                                       |
|----+----------------------------------+---------------------------------------|
| 10 | Адреса    мест     осуществления |                   |                   |
|    | лицензируемого              вида |                   |                   |
|    | деятельности,           адресные |                   |                   |
|    | характеристики которых  изменены |                   |                   |
|    | (с указанием почтового индекса)  |                   |                   |
|----+----------------------------------+---------------------------------------|
| 11 | Адреса    мест     осуществления |                                       |
|    | лицензируемого              вида |                                       |
|    | деятельности,     по     которым |                                       |
|    | прекращена    деятельность    (с |                                       |
|    | указанием почтового индекса);    |                                       |
|    | дата,   с   которой   фактически |                                       |
|    | прекращается деятельность        |                                       |
|----+----------------------------------+---------------------------------------|
| 12 | Перечень   выполняемых    работ, |                                       |
|    | оказываемых услуг,  составляющих |                                       |
|    | лицензируемый вид  деятельности, |                                       |
|    | оказание   которых   лицензиатом |                                       |
|    | прекращаются с указанием  адреса |                                       |
|    | места              осуществления |                                       |
|    | фармацевтической деятельности    |                                       |
|----+--------------------------------------------------------------------------|
| 13 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,              |
|    | указанные в лицензии (лицензиях)                                         |
|----+--------------------------------------------------------------------------|
|    | Вид обособленного объекта        | Адреса мест, где  | Перечень работ и  |
|    |                                  | осуществляется    | услуг,            |
|    |                                  | фармацевтическая  | составляющих      |
|    |                                  |  деятельность     | фармацевтическую  |
|    |                                  | (с указанием      | деятельность в    |
|    |                                  | почтового         | сфере обращения   |
|    |                                  | индекса)          | лекарственных     |
|    |                                  |                   | средств для       |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения        |
|    |----------------------------------+-------------------+-------------------|
|    | Аптечные организации:            |                   |                   |
|----+----------------------------------+-------------------+-------------------|
|    | Аптека готовых     лекарственных |                   | *    хранение     |
|    | форм                             |                   | лекарственных     |
|    |                                  |                   | препаратов для    |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения;       |
|    |                                  |                   | *    розничная    |
|    |                                  |                   | торговля          |
|    |                                  |                   | лекарственными    |
|    |                                  |                   | препаратами для   |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения;       |
|    |                                  |                   | *    отпуск       |
|    |                                  |                   | лекарственных     |
|    |                                  |                   | препаратов для    |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения;       |
|    |                                  |                   | *    перевозка    |
|    |                                  |                   | лекарственных     |
|    |                                  |                   | препаратов для    |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения        |
|----+----------------------------------+-------------------+-------------------|
|    | Аптека производственная          |                   | *    хранение     |
|    |                                  |                   | лекарственных     |
|    |                                  |                   | средств для       |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения;       |
|    |                                  |                   | *    розничная    |
|    |                                  |                   | торговля          |
|    |                                  |                   | лекарственными    |
|    |                                  |                   | препаратами для   |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения;       |
|    |                                  |                   | *    отпуск       |
|    |                                  |                   | лекарственных     |
|    |                                  |                   | препаратов для    |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения;       |
|    |                                  |                   | *    изготовление |
|    |                                  |                   | лекарственных     |
|    |                                  |                   | препаратов для    |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения;       |
|    |                                  |                   | *    перевозка    |
|    |                                  |                   | лекарственных     |
|    |                                  |                   | средств для       |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения        |
|    |----------------------------------+-------------------+-------------------|
|    | Аптека производственная с правом |                   | *    хранение     |
|    | изготовления        асептических |                   | лекарственных     |
|    | лекарственных препаратов         |                   | средств для       |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения;       |
|    |                                  |                   | *    розничная    |
|    |                                  |                   | торговля          |
|    |                                  |                   | лекарственными    |
|    |                                  |                   | препаратами для   |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения;       |
|    |                                  |                   | *    отпуск       |
|    |                                  |                   | лекарственных     |
|    |                                  |                   | препаратов для    |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения;       |
|    |                                  |                   | *    изготовление |
|    |                                  |                   | лекарственных     |
|    |                                  |                   | препаратов для    |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения;       |
|    |                                  |                   | *    перевозка    |
|    |                                  |                   | лекарственных     |
|    |                                  |                   | средств для       |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения        |
|    |----------------------------------+-------------------+-------------------|
|    | Аптечный пункт                   |                   | *    хранение     |
|    |                                  |                   | лекарственных     |
|    |                                  |                   | препаратов для    |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения;       |
|    |                                  |                   | *    розничная    |
|    |                                  |                   | торговля          |
|    |                                  |                   | лекарственными    |
|    |                                  |                   | препаратами для   |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения;       |
|    |                                  |                   | *    отпуск       |
|    |                                  |                   | лекарственных     |
|    |                                  |                   | препаратов для    |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения;       |
|    |                                  |                   | *    перевозка    |
|    |                                  |                   | лекарственных     |
|    |                                  |                   | препаратов для    |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения        |
|    |----------------------------------+-------------------+-------------------|
|    | Аптечный киоск                   |                   | *    хранение     |
|    |                                  |                   | лекарственных     |
|    |                                  |                   | препаратов для    |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения;       |
|    |                                  |                   | *    розничная    |
|    |                                  |                   | торговля          |
|    |                                  |                   | лекарственными    |
|    |                                  |                   | препаратами для   |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения;       |
|    |                                  |                   | *    перевозка    |
|    |                                  |                   | лекарственных     |
|    |                                  |                   | препаратов для    |
|    |                                  |                   | медицинского      |
|    |                                  |                   | применения        |
|    |----------------------------------+-------------------+-------------------|
|    | Структурные        подразделения |                   |                   |
|    | медицинских организаций:         |                   |                   |