Постановление Администрации Брянской области от 31.05.2012 № 473

| 1.  | ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ   ФОРМА   И |                                 |
|     | ПОЛНОЕ  НАИМЕНОВАНИЕ   ЮРИДИЧЕСКОГО |                                 |
|     | ЛИЦА;                               |                                 |
|     | ФАМИЛИЯ,  ИМЯ  И  (В  СЛУЧАЕ,  ЕСЛИ |                                 |
|     | ИМЕЕТСЯ)  ОТЧЕСТВО  ИНДИВИДУАЛЬНОГО |                                 |
|     | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ      И       ДАННЫЕ |                                 |
|     | ДОКУМЕНТА,   УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО    ЕГО |                                 |
|     | ЛИЧНОСТЬ                            |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 2.  | СОКРАЩЕННОЕ            НАИМЕНОВАНИЕ |                                 |
|     | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА                   |                                 |
|     | (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)            |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 3.  | ФИРМЕННОЕ              НАИМЕНОВАНИЕ |                                 |
|     | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА                   |                                 |
|     | (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)            |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 4.  | АДРЕС       МЕСТА        НАХОЖДЕНИЯ |                                 |
|     | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА                   |                                 |
|     | (С УКАЗАНИЕМ ПОЧТОВОГО ИНДЕКСА);    |                                 |
|     | АДРЕС       МЕСТА        ЖИТЕЛЬСТВА |                                 |
|     | ИНДИВИДУАЛЬНОГО     ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ |                                 |
|     | (С  УКАЗАНИЕМ  ПОЧТОВОГО  АДРЕСА  И |                                 |
|     | ИНДЕКСА)                            |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 5.  | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ     РЕГИСТРАЦИОННЫЙ |                                 |
|     | НОМЕР     ЗАПИСИ     О     СОЗДАНИИ |                                 |
|     | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА;                  |                                 |
|     | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ     РЕГИСТРАЦИОННЫЙ |                                 |
|     | НОМЕР  ЗАПИСИ   О   ГОСУДАРСТВЕННОЙ |                                 |
|     | РЕГИСТРАЦИИ         ИНДИВИДУАЛЬНОГО |                                 |
|     | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ                     |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 6.  | ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ             НОМЕР |                                 |
|     | НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА                   |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 7.  | ИНФОРМИРОВАНИЕ     ПО      ВОПРОСАМ | АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ:        |
|     | ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ (УКАЗАТЬ  В  СЛУЧАЕ, |                                 |
|     | ЕСЛИ      ЗАЯВИТЕЛЮ      НЕОБХОДИМО |                                 |
|     | НАПРАВЛЯТЬ  УКАЗАННЫЕ  СВЕДЕНИЯ   В |                                 |
|     | ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ)                  |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 8.  | ФОРМА   ПОЛУЧЕНИЯ   ПЕРЕОФОРМЛЕННОЙ | НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ*;          |
|     | ЛИЦЕНЗИИ                            | НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ  НАПРАВИТЬ |
|     |                                     | ЗАКАЗНЫМ ПОЧТОВЫМ  ОТПРАВЛЕНИЕМ |
|     |                                     | С УВЕДОМЛЕНИЕМ О ВРУЧЕНИИ*;     |
|     |                                     | В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА* |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 9.  | ИЗМЕНЕНИЕМ   АДРЕСОВ   МЕСТ   ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ    ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО    ВИДА |
|     | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ*;                                                        |
|     | ИЗМЕНЕНИЕМ  ПЕРЕЧНЯ  РАБОТ  (УСЛУГ)  ПРИ  ОСУЩЕСТВЛЕНИИ   МЕДИЦИНСКОЙ |
|     | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО АДРЕСУ, УКАЗАННОМУ В ЛИЦЕНЗИИ*                        |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 9.  | СВЕДЕНИЯ  О  НОВЫХ   АДРЕСАХ   МЕСТ | ПРИЛОЖЕНИЕ  1  К  ЗАЯВЛЕНИЮ   О |
| 1.  | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ  ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО  ВИДА | ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ   ЛИЦЕНЗИИ    НА |
|     | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,  ЛИБО   СВЕДЕНИЯ   ОБ | МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ        |
|     | АДРЕСАХ,   ПО   КОТОРЫМ   ЛИЦЕНЗИАТ |                                 |
|     | НАМЕРЕН ОСУЩЕСТВЛЯТЬ  НОВЫЕ  РАБОТЫ |                                 |
|     | (УСЛУГИ);                           |                                 |
|     | СВЕДЕНИЯ О НОВЫХ РАБОТАХ (УСЛУГАХ), |                                 |
|     | КОТОРЫЕ      ЛИЦЕНЗИАТ      НАМЕРЕН |                                 |
|     | ВЫПОЛНЯТЬ     ПРИ     ОСУЩЕСТВЛЕНИИ |                                 |
|     | МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ            |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 9.  | СВЕДЕНИЯ  О  НАЛИЧИИ  ВЫДАННОГО   В | ПРИЛОЖЕНИЕ  4  К  ЗАЯВЛЕНИЮ   О |
| 2.  | УСТАНОВЛЕННОМ  ПОРЯДКЕ   САНИТАРНО- | ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ   ЛИЦЕНЗИИ    НА |
|     | ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО  ЗАКЛЮЧЕНИЯ   О | МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ        |
|     | СООТВЕТСТВИИ  САНИТАРНЫМ   ПРАВИЛАМ |                                 |
|     | ЗДАНИЙ,  СТРОЕНИЙ,   СООРУЖЕНИЙ   И |                                 |
|     | (ИЛИ)  ПОМЕЩЕНИЙ,  НЕОБХОДИМЫХ  ДЛЯ |                                 |
|     | ВЫПОЛНЕНИЯ    ЛИЦЕНЗИАТОМ     РАБОТ |                                 |
|     | (УСЛУГ)                             |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 9.  | СВЕДЕНИЯ     О      ГОСУДАРСТВЕННОЙ | ПРИЛОЖЕНИЕ  3  К  ЗАЯВЛЕНИЮ   О |
| 3.  | РЕГИСТРАЦИИ   МЕДИЦИНСКИХ   ИЗДЕЛИЙ | ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ   ЛИЦЕНЗИИ    НА |
|     | (ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ, | МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ        |
|     | ИНСТРУМЕНТОВ),   НЕОБХОДИМЫХ    ДЛЯ |                                 |
|     | ВЫПОЛНЕНИЯ     ЗАЯВЛЕННЫХ     РАБОТ |                                 |
|     | (УСЛУГ)                             |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 10  | ПРЕКРАЩЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОДНОМУ  АДРЕСУ  ИЛИ  НЕСКОЛЬКИМ  АДРЕСАМ |
| .   | МЕСТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, УКАЗАННЫМ В ЛИЦЕНЗИИ*;               |
|     | ПРЕКРАЩЕНИЕМ     ВЫПОЛНЯЕМЫХ     РАБОТ     (УСЛУГ),      СОСТАВЛЯЮЩИХ |
|     | ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ*                                       |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 10  | АДРЕСА      МЕСТ      ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ | ПРИЛОЖЕНИЕ  1  К  ЗАЯВЛЕНИЮ   О |
| .1. | ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО  ВИДА  ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, | ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ   ЛИЦЕНЗИИ    НА |
|     | НА  КОТОРЫХ  ЛИЦЕНЗИАТ   ПРЕКРАЩАЕТ | МЕДИЦИНСКУЮ   ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ    С |
|     | ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ;                       | УКАЗАНИЕМ     АДРЕСОВ      МЕСТ |
|     | ВЫПОЛНЯЕМЫЕ    РАБОТЫ     (УСЛУГИ), | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ   ДАННЫХ    РАБОТ |
|     | КОТОРЫЕ    ЛИЦЕНЗИАТ     ПРЕКРАЩАЕТ | (УСЛУГ)                         |
|     | ВЫПОЛНЯТЬ     ПРИ     ОСУЩЕСТВЛЕНИИ |                                 |
|     | МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ            |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 10  | ДАТА    ФАКТИЧЕСКОГО    ПРЕКРАЩЕНИЯ |                                 |
| .2. | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОДНОМУ  АДРЕСУ  ИЛИ |                                 |
|     | НЕСКОЛЬКИМ       АДРЕСАМ       МЕСТ |                                 |
|     | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ         ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, |                                 |
|     | УКАЗАННЫМ В ЛИЦЕНЗИИ;               |                                 |
|     | ДАТА    ФАКТИЧЕСКОГО    ПРЕКРАЩЕНИЯ |                                 |
|     | РАБОТ  (УСЛУГ),  КОТОРЫЕ  ЛИЦЕНЗИАТ |                                 |
|     | ПРЕКРАЩАЕТ      ВЫПОЛНЯТЬ       ПРИ |                                 |
|     | ОСУЩЕСТВЛЕНИИ           МЕДИЦИНСКОЙ |                                 |
|     | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ       ПО        АДРЕСУ |                                 |
|     | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ         ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, |                                 |
|     | УКАЗАННОМУ В ЛИЦЕНЗИИ               |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 11  | КОНТАКТНЫЙ      ТЕЛЕФОН,       ФАКС |                                 |
| .   | ЛИЦЕНЗИАТА (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 12  | АДРЕС       ЭЛЕКТРОННОЙ       ПОЧТЫ |                                 |
| .   | ЛИЦЕНЗИАТА (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) |                                 |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
     __________
     *Нужное указать.
     _______________________________________________________________________________________________________
     (Ф.И.  О.   (полностью)   руководителя   постоянно   действующего
исполнительного    органа    юридического    лица,     индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право  действовать  от  имени
юридического лица)


     "__" _______ 20_____г.
     __________________
     (подпись)

     М.П.


     Приложение 1
     к заявлению о переоформлении
     лицензии на медицинскую деятельность


                               ПЕРЕЧЕНЬ
                     осуществляемых работ (услуг)


|————|———————————————————————————|———————————————————————————————————————|
| N  | АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ | ПЕРЕЧЕНЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ) |
| ПП | МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ  |                                       |
|————|———————————————————————————|———————————————————————————————————————|
|    |                           |                                       |
|————|———————————————————————————|———————————————————————————————————————|
|    |                           |                                       |
|————|———————————————————————————|———————————————————————————————————————|


     ______________________________________________________________
     (Ф.И.   О.,   должность   руководителя   постоянно   действующего
исполнительного    органа    юридического    лица,     индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право  действовать  от  имени
этого юридического лица)
     __________________
     (Ф.И. О., подпись)


     "__" _____________ 20___г.

     М.П.

     (В   редакции   Постановления   Администрации   Брянской  области
от 11.10.2012 г. N 948)

       Приложение 3
       к административному регламенту департамента здравоохранения
       Брянской области по исполнению государственной услуги
       "Лицензирование медицинской деятельности медицинских  и  иных   организаций   (за
       исключением  указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими
       организациями и другими организациями,  входящими  в  частную  систему
       здравоохранения,  на  территории  инновационного  центра   "Сколково",
       медицинских и иных организаций, подведомственных  федеральным  органам
       исполнительной  власти,  государственным  академиям  наук,   а   также
       медицинских  и  иных  организаций,  осуществляющих   деятельность   по
       оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)" (В   редакции
Постановления Правительства Брянской области   от 05.08.2013 г. N 388-п)


       Штамп лицензирующего органа

       В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
       БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

       Полное наименование лицензиата

       Исх. N ____
       от ________

                               Заявление
         о предоставлении дубликата лицензии на осуществление
                       медицинской деятельности

       _________________________________________________________________,
   (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
        если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
       ________________________________________________________________,
   (адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства
                   индивидуального предпринимателя)
       ________________________________________________________________,
       (государственный регистрационный номер записи о создании
          юридического лица, индивидуального предпринимателя)
       _________________________________________________________________,
       (идентификационный номер налогоплательщика)
       просит  предоставить  дубликат  лицензии  в  связи  с   утратой
(порчей) бланка лицензии и приложения  на  бумажном  носителе/в  форме
электронного                                                документа:
_______________________________________________________
       (нужное подчеркнуть)
       _________________________________________________________________.
       (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

       Серия   и   номер    действующей    лицензии,    дата    выдачи
___________________
     Приложения:  1.  Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной  пошлины,  либо  иные  сведения,  подтверждающие  факт
уплаты  указанной  государственной пошлины за предоставление дубликата
лицензии*. (В  редакции  Постановления  Правительства Брянской области
от 05.08.2013 г. N 388-п)
       2. Испорченный бланк лицензии (в случае порчи).
       _________________________________________________________________
       (фамилия,  имя  отчество,  должность   руководителя   постоянно
действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право  действовать  от  имени
этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)

       " ___" _______20 __г. _______________
                                  (подпись)


       М.П.

       ______________
       *3а предоставление дубликата лицензии  (на  бумажном  носителе)
уплачивается государственная пошлина  в  соответствии  со  ст.  333.33
Налогового кодекса  Российской  Федерации  (Собрание  законодательства
Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1),  ст.
6450).


       Приложение 4
       к административному регламенту департамента здравоохранения
       Брянской области по исполнению государственной услуги
       "Лицензирование медицинской деятельности медицинских  и  иных   организаций   (за
       исключением  указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими
       организациями и другими организациями,  входящими  в  частную  систему
       здравоохранения,  на  территории  инновационного  центра   "Сколково",
       медицинских и иных организаций, подведомственных  федеральным  органам
       исполнительной  власти,  государственным  академиям  наук,   а   также
       медицинских  и  иных  организаций,  осуществляющих   деятельность   по
       оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)" (В   редакции
Постановления Правительства Брянской области   от 05.08.2013 г. N 388-п)


Регистрационный      номер: _______________________   от __________________
                                   (заполняется лицензирующим органом)


       В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
       БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
         о прекращении осуществления медицинской деятельности


|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|1. |ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ  ФОРМА|                             |
|   |И     ПОЛНОЕ      НАИМЕНОВАНИЕ|                             |
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА,            |                             |
|   |Ф.И. О.,                      |                             |
|   |ДАННЫЕ              ДОКУМЕНТА,|                             |
|   |УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО       ЛИЧНОСТЬ|                             |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОГО               |                             |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ               |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|2. |СОКРАЩЕННОЕ  НАИМЕНОВАНИЕ   (В|                             |
|   |СЛУЧАЕ ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ),         |                             |
|   |ФИРМЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ (В     |                             |
|   |СЛУЧАЕ ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ).         |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|3. |МЕСТО НАХОЖДЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО |                             |
|   |ЛИЦА (МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА        |                             |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОГО               |                             |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ).             |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|4. |АДРЕСА   МЕСТ    ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ|                             |
|   |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                  |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|5. |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ               |                             |
|   |РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ЗАПИСИ О|                             |
|   |ГОСУДАРСТВЕННОЙ    РЕГИСТРАЦИИ|                             |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОГО               |                             |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ (ОГРН)        |                             |
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ               |                             |
|   |РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ЗАПИСИ О|                             |
|   |СОЗДАНИИ   ЮРИДИЧЕСКОГО   ЛИЦА|                             |
|   |(ОГРН)                        |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|6. |ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ        НОМЕР|                             |
|   |НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА (ИНН)       |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|7. |ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ              |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|8. |НОМЕР ЛИЦЕНЗИИ, ДАТА ВЫДАЧИ.  |                             |
|   |ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ЛИЦЕНЗИЮ      |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|9. |ДАТА ФАКТИЧЕСКОГО  ПРЕКРАЩЕНИЯ|                             |
|   |ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО            ВИДА|                             |
|   |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                  |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|10.|ФОРМА  ПОЛУЧЕНИЯ   ЮРИДИЧЕСКИМ|*НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ ЛИЧНО. |
|   |ЛИЦОМ  УВЕДОМЛЕНИЯ  О  РЕШЕНИИ|*НА     БУМАЖНОМ     НОСИТЕЛЕ|
|   |ЛИЦЕНЗИРУЮЩЕГО ОРГАНА         |НАПРАВИТЬ  ЗАКАЗНЫМ  ПОЧТОВЫМ|
|   |                              |ОТПРАВЛЕНИЕМ С УВЕДОМЛЕНИЕМ О|
|   |                              |ВРУЧЕНИИ                     |
|   |                              |*В     ФОРМЕ     ЭЛЕКТРОННОГО|
|   |                              |ДОКУМЕНТА                    |
|   |                              |(С 1 ИЮЛЯ 2012 ГОДА)         |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|
|11.|НОМЕР ЛИЦЕНЗИИ, ДАТА ВЫДАЧИ.  |                             |
|   |ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ЛИЦЕНЗИЮ      |                             |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————————————|

       в                                                          лице
__________________________________________________________,
       (фамилия,  имя  отчество,  должность   руководителя   постоянно
действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право  действовать  от  имени
этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)
       действующего                    на                    основании
_______________________________________,
       (документ, подтверждающий полномочия)
       просит   прекратить   действие   лицензии   на    осуществление
медицинской деятельности.
       Приложения:
       Лицензия (и) с приложением(ями) на ___ листах.
       Копии  документов,   подтверждающих   полномочия   руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя.


       " ___ " _______________ 20 __г. _____________________
                                             (подпись)

       М.П.


       Лицензиат,    имеющий    намерение    прекратить    медицинскую
деятельность, обязан представить или направить в  лицензирующий  орган
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении  заявление  о
прекращении медицинской деятельности не позднее чем за 15  календарных
дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида  деятельности
(часть 14 ст. 20 Федерального  закона  от  4  мая  2011  года  N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности").


       Приложение 5
       к административному регламенту департамента здравоохранения
       Брянской области по исполнению государственной услуги
       "Лицензирование медицинской деятельности медицинских  и  иных   организаций   (за
       исключением  указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими
       организациями и другими организациями,  входящими  в  частную  систему
       здравоохранения,  на  территории  инновационного  центра   "Сколково",
       медицинских и иных организаций, подведомственных  федеральным  органам
       исполнительной  власти,  государственным  академиям  наук,   а   также
       медицинских  и  иных  организаций,  осуществляющих   деятельность   по
       оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)" (В   редакции
Постановления Правительства Брянской области от 05.08.2013 г. N 388-п)


       Регистрационный     номер: ________________________ от  _____________
                                     (заполняется лицензирующим органом)


       В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
       БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
             о предоставлении сведений из реестра лицензий
                        о конкретной лицензии:


|———————————————————||
|ОРГАНИЗАЦИОННО-    ||
|ПРАВОВАЯ  ФОРМА   И||
|ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ||
|ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА. ||
|Ф.И. О.            ||
|ИНДИВИДУАЛЬНОГО    ||
|ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ.   ||
|———————————————————||
|ВИД ОСУЩЕСТВЛЯЕМОГО||
|ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА||
|ДЕЯТЕЛЬНОСТИ       ||
|———————————————————||
|АДРЕС         МЕСТА||
|ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ      ||
|ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА||
|ДЕЯТЕЛЬНОСТИ       ||
|———————————————————||

       Прошу   предоставить   информацию   на   бумажном    носителе/в
электронной               форме               по               адресу:
________________________________________________________

       " ___ " _______________ 20 ___ г.

       Заявитель ____________________________ _______________
                                                 (подпись)

                                                   М.П.
     Приложение 2
     к заявлению о переоформлении
     лицензии на осуществление
     медицинской деятельности


                           Опись документов

Настоящим           удостоверяется,           что            лицензиат
__________________________________
                       (наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
__________________________________________________________________
     (наименование лицензирующего органа)
     следующие документы для переоформления лицензии на  осуществление
медицинской деятельности (нужное указать):
     I. В связи с:
     реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;
     изменением наименования юридического лица;
     изменением адреса места нахождения юридического лица;
     изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
     изменением имени, фамилии и (в  случае,  если  имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя;
     изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя;
     изменением адреса места осуществления лицензиатом  лицензируемого
вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте   осуществления
деятельности.


|————|———————————————————————————————————————————|————————————|
| N  | НАИМЕНОВАНИЕ ДОКУМЕНТА                    | КОЛИЧЕСТВО |
| ПП |                                           | ЛИСТОВ     |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————|
| 1. | ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ*      |            |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————|
| 2. | ОРИГИНАЛ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ ЛИЦЕНЗИИ*            |            |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————|
| 3. |Реквизиты документа,подтверждающего  факт  |            |
|    |уплаты  государственной  пошлины,либо иные |            |
|    |сведения,  подтверждающие  факт   уплаты   |            |
      указанной   государственной пошлины
     (В   редакции   Постановления   Правительства   Брянской  области
от 05.08.2013 г. N 388-п)
|————|———————————————————————————————————————————|————————————|
| 4. | ДОВЕРЕННОСТЬ                              |            |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————|

     II. В связи с:
     изменением  адресов  мест   осуществления   лицензируемого   вида
деятельности;
     изменением  перечня  выполняемых  работ   (услуг),   составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.


|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| N  | НАИМЕНОВАНИЕ ДОКУМЕНТА                                      | КОЛИЧЕС- |
| ПП |                                                             | ТВО      |
|    |                                                             | ЛИСТОВ   |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 1. | ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ*                        |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 2. | ОРИГИНАЛ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ ЛИЦЕНЗИИ*                              |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 3. | КОПИИ  ДОКУМЕНТОВ,  ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ  НАЛИЧИЕ  У   ЛИЦЕНЗИАТА |          |
|    | ПРИНАДЛЕЖАЩИХ  ЕМУ  НА  ПРАВЕ  СОБСТВЕННОСТИ  ИЛИ  НА  ИНОМ |          |
|    | ЗАКОННОМ ОСНОВАНИИ ЗДАНИЙ,  СТРОЕНИЙ,  СООРУЖЕНИЙ  И  (ИЛИ) |          |
|    | ПОМЕЩЕНИЙ,  НЕОБХОДИМЫХ  ДЛЯ  ВЫПОЛНЕНИЯ   РАБОТ   (УСЛУГ), |          |
|    | ПРАВА   НА   КОТОРЫЕ   НЕ   ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ    В    ЕДИНОМ |          |
|    | ГОСУДАРСТВЕННОМ РЕЕСТРЕ  ПРАВ  НА  НЕДВИЖИМОЕ  ИМУЩЕСТВО  И |          |
|    | СДЕЛОК С НИМ (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ТАКИЕ ПРАВА ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ В |          |
|    | УКАЗАННОМ РЕЕСТРЕ - СВЕДЕНИЯ ОБ  ЭТИХ  ЗДАНИЯХ,  СТРОЕНИЯХ, |          |
|    | СООРУЖЕНИЯХ И (ИЛИ) ПОМЕЩЕНИЯХ)*                            |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 4. | КОПИИ  ДОКУМЕНТОВ,  ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ  НАЛИЧИЕ  У   ЛИЦЕНЗИАТА |          |
|    | ПРИНАДЛЕЖАЩИХ  ЕМУ  НА  ПРАВЕ  СОБСТВЕННОСТИ  ИЛИ  НА  ИНОМ |          |
|    | ЗАКОННОМ  ОСНОВАНИИ  МЕДИЦИНСКИХ   ИЗДЕЛИЙ   (ОБОРУДОВАНИЯ, |          |
|    | АППАРАТОВ,   ПРИБОРОВ,   ИНСТРУМЕНТОВ),   НЕОБХОДИМЫХ   ДЛЯ |          |
|    | ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ)*                        |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 5. | КОПИИ  ДОКУМЕНТОВ,  ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ  НАЛИЧИЕ  У  ЗАКЛЮЧИВШИХ |          |
|    | С  ЛИЦЕНЗИАТОМ  ТРУДОВЫЕ  ДОГОВОРЫ   РАБОТНИКОВ   СРЕДНЕГО, |          |
|    | ВЫСШЕГО,   ПОСЛЕВУЗОВСКОГО    И    (ИЛИ)    ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО |          |
|    | МЕДИЦИНСКОГО,    ИНОГО    НЕОБХОДИМОГО    ДЛЯ    ВЫПОЛНЕНИЯ |          |
|    | ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ)  ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО  ОБРАЗОВАНИЯ  И |          |
|    | СЕРТИФИКАТА СПЕЦИАЛИСТА  (ДЛЯ  СПЕЦИАЛИСТОВ  С  МЕДИЦИНСКИМ |          |
|    | ОБРАЗОВАНИЕМ)*;                                             |          |
|    | КОПИИ   ДОКУМЕНТОВ,   ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ   У    ИНДИВИДУАЛЬНОГО |          |
|    | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ    ВЫСШЕГО    МЕДИЦИНСКОГО     ОБРАЗОВАНИИ, |          |
|    | ПОСЛЕВУЗОВСКОГО И (ИЛИ)  ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО  ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО |          |
|    | ОБРАЗОВАНИЯ,       ПРЕДУСМОТРЕННОГО       КВАЛИФИКАЦИОННЫМИ |          |
|    | ТРЕБОВАНИЯМИ  К  СПЕЦИАЛИСТАМ  С  ВЫСШИМ  И  ПОСЛЕВУЗОВСКИМ |          |
|    | МЕДИЦИНСКИМ  ОБРАЗОВАНИЕМ  В   СФЕРЕ   ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,   И |          |
|    | СЕРТИФИКАТА  СПЕЦИАЛИСТА,  А  ПРИ  НАМЕРЕНИИ   ОСУЩЕСТВЛЯТЬ |          |
|    | ДОВРАЧЕБНУЮ ПОМОЩЬ - СРЕДНЕГО  МЕДИЦИНСКОГО  ОБРАЗОВАНИЯ  И |          |
|    | СЕРТИФИКАТА СПЕЦИАЛИСТА ПО  СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ  СПЕЦИАЛЬНОСТИ, |          |
|    | А ТАКЖЕ СТАЖА РАБОТЫ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ НЕ МЕНЕЕ  5  ЛЕТ  ПРИ |          |
|    | НАЛИЧИИ ВЫСШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ И НЕ МЕНЕЕ  3  ЛЕТ |          |
|    | ПРИ НАЛИЧИИ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ*              |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 6. | КОПИИ  ДОКУМЕНТОВ,  ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ  НАЛИЧИЕ  У  ЗАКЛЮЧИВШИХ |          |
|    | С     ЛИЦЕНЗИАТОМ     ТРУДОВЫЕ     ДОГОВОРЫ     РАБОТНИКОВ, |          |
|    | ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ   ТЕХНИЧЕСКОЕ    ОБСЛУЖИВАНИЕ    МЕДИЦИНСКИХ |          |
|    | ИЗДЕЛИЙ (ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ,  ИНСТРУМЕНТОВ), |          |
|    | ДОКУМЕНТОВ,     ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ     НАЛИЧИЕ     НЕОБХОДИМОГО |          |
|    | ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ И  (ИЛИ)  КВАЛИФИКАЦИИ,  ЛИБО |          |
|    | НАЛИЧИЕ  ДОГОВОРА  С  ОРГАНИЗАЦИЕЙ,  ИМЕЮЩЕЙ  ЛИЦЕНЗИЮ   НА |          |
|    | ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ*                 |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 7. | СВЕДЕНИЯ  О  НАЛИЧИИ  ВЫДАННОГО  В  УСТАНОВЛЕННОМ   ПОРЯДКЕ |          |
|    | САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО  ЗАКЛЮЧЕНИЯ  О   СООТВЕТСТВИИ |          |
|    | САНИТАРНЫМ ПРАВИЛАМ ЗДАНИЙ, СТРОЕНИЙ,  СООРУЖЕНИЙ  И  (ИЛИ) |          |
|    | ПОМЕЩЕНИЙ,   НЕОБХОДИМЫХ   ДЛЯ    ВЫПОЛНЕНИЯ    ЛИЦЕНЗИАТОМ |          |
|    | ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ)*                                   |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 8. | СВЕДЕНИЯ   О   ГОСУДАРСТВЕННОЙ   РЕГИСТРАЦИИ    МЕДИЦИНСКИХ |          |
|    | ИЗДЕЛИЙ (ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ,  ИНСТРУМЕНТОВ), |          |
|    | НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ)*        |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 9. | КОПИЯ  ДОКУМЕНТА,  ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО  УПЛАТУ  ГОСУДАРСТВЕННОЙ |          |
|    | ПОШЛИНЫ ЗА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ**                        |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 10 | ДОВЕРЕННОСТЬ                                                |          |
| .  |                                                             |          |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|

     ________________
     *Документы, которые лицензиат должен представить  в  обязательном
порядке.
     **Документы, которые лицензиат вправе представить по  собственной
инициативе.




  ДОКУМЕНТЫ СДАЛ                        ДОКУМЕНТЫ ПРИНЯЛ

  ЛИЦЕНЗИАТ/ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЛИЦЕНЗИАТА:   ДОЛЖНОСТНОЕ ЛИЦО ЛИЦЕНЗИРУЮЩЕГО
                                        ОРГАНА:

  __________________________________    ____________________________________
  _                                     _

  (Ф.И. О., ДОЛЖНОСТЬ, ПОДПИСЬ)         (Ф.И. О., ДОЛЖНОСТЬ, ПОДПИСЬ)

  __________________________________    ДАТА
  _                                     ________________________________

  (РЕКВИЗИТЫ ДОВЕРЕННОСТИ)              ВХОДЯЩИЙ
                                        N _________________________

  М.П.                                  КОЛИЧЕСТВО                    ЛИСТОВ
                                        ____________________

                                        М.П.



     Приложение 3
     к заявлению о переоформлении
     лицензии на медицинскую деятельность


      Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
          (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
         необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

________________________________________________________________________
  (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)


|———————————————————————————|——————————————————————————————————————————|
| НАИМЕНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО | РЕКВИЗИТЫ РЕГИСТРАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ |
| ИЗДЕЛИЯ                   | (НОМЕР, ДАТА РЕГИСТРАЦИИ, СРОК ДЕЙСТВИЯ) |
|———————————————————————————|——————————————————————————————————————————|
|                           |                                          |
|———————————————————————————|——————————————————————————————————————————|
|                           |                                          |
|———————————————————————————|——————————————————————————————————————————|

     __________________________________________________        "_____"
______________________ 20 г.
     (подпись руководителя лицензиата)

     М.П.

     ______________
     *Заполняется при намерении лицензиата осуществлять  лицензируемый
вид деятельности по адресу места его осуществления,  не  указанному  в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения  в  указанный  в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых  услуг,  составляющих
лицензируемый вид деятельности.


     Приложение 4
     к заявлению о переоформлении
     лицензии на медицинскую деятельность


     Сведения о наличии выданного в установленном  порядке  санитарно-
эпидемиологического  заключения  о  соответствии  санитарным  правилам
зданий, строений, сооружений и (или)
     помещений,  необходимых  для  выполнения  лицензиатом  заявленных
работ (услуг)*
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)


|——————————————|—————————————|——————————————|———————————————|
| ДАТА ВЫДАЧИ  | N           | N            | ПЕРЕЧЕНЬ      |
| САНИТАРНО-   | САНИТАРНО-  | БЛАНКА       | РАБОТ (УСЛУГ) |
| ЭПИДЕМИОЛОГ- | ЭПИДЕМИОЛО- | САНИТАРНО-   |               |
| ИЧЕСКОГО     | ГИЧЕСКОГО   | ЭПИДЕМИОЛОГ- |               |
| ЗАКЛЮЧЕНИЯ   | ЗАКЛЮЧЕНИЯ  | ИЧЕСКОГО     |               |
|              |             | ЗАКЛЮЧЕНИЯ   |               |
|——————————————|—————————————|——————————————|———————————————|
|              |             |              |               |
|——————————————|—————————————|——————————————|———————————————|
|              |             |              |               |
|——————————————|—————————————|——————————————|———————————————|

______________________________________   "_____"   ___________________
20 г.
(подпись руководителя учреждения или ИП)

     М.П.

     _________________
*Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.

     (В   редакции   Постановления   Администрации   Брянской  области
от 11.10.2012 г. N 948)