Закон Брянской области от 30.04.2003 № 24-З

избирательных комиссий, ознакомлен.

     Я, (фамилия,  имя,  отчество,  родился  (ась) (дата,  месяц,  год
рождения),  работаю (служу,  учусь) (место работы,  должность либо род
занятий,  указывается - является ли государственным либо муниципальным
служащим),  имею (высшее,  среднее  специальное/техническое),  среднее
образование.   Обязательно   при   наличии   указываются   сведения  о
юридическом образовании и ученой степени в области  права,  о  наличии
опыта работы в избирательных комиссиях.

     Проживаю по адресу (адрес постоянного места жительства - почтовый
индекс,  город,  район,  поселок, село, улица, дом, корпус, квартира),
контактный телефон (указывается,  при необходимости, телефонный код, а
также номер или номера телефонов).

                                            (Собственноручная подпись)

                                                                (Дата)