Расширенный поиск

ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГУБЕРНАТОРА ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА-ЮГРЫ от 15.04.2015 № 31

                                          и надзору в сфере здравоохранения

                                              Ханты-Мансийского автономного

                                                              округа - Югры

 

Регистрационный номер: ___________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

 

                                 Заявление

        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 

                о предоставлении дубликата, копии лицензии

                           (Нужное подчеркнуть)

                 на осуществление медицинской деятельности

 

1.

Организационно-правовая форма юридического лица

 

2.

Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

 

3.

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

 

4.

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

 

5.

Адреса осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

 

6.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя

 

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _________________

орган, выдавший документ

Дата выдачи __________

Бланк: серия __________

N _________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

 

9.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции

 

10.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _______________

орган, выдавший документ

Дата выдачи __________

Бланк: серия __________

N _________

11.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии

 

12.

Контактный телефон, факс лицензиата

 

13.

Адрес электронной почты (при наличии)

 

 

В лице ___________________________________________________________________,

              (ФИО, должность руководителя юридического лица

                   или индивидуального предпринимателя)

действующего  на  основании __________, просит предоставить дубликат, копию

документов   (нужное   подчеркнуть),  подтверждающих  наличие  лицензии  на

осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю:

Руководитель организации-заявителя/

Индивидуальный предприниматель ______________ _________________

                                    ФИО,           подпись

"_____" _________ 20__ г.              М.П.

 

 

 

Таблица 4

к административному регламенту

по исполнению государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности"

 

Регистрационный номер: ___________________________________

                    (заполняется лицензирующим органом)

 

                                             В Службу по контролю и надзору

                                                    в сфере здравоохранения

                                              Ханты-Мансийского автономного

                                                              округа - Югры

 

                                 Заявление

        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 

                  о прекращении медицинской деятельности

 

1.

Организационно-правовая форма юридического лица

 

2.

Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

 

3.

Сокращенное наименование (если имеется)

 

4.

Фирменное наименование

 

5.

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

 

6.

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

 

7.

Адреса осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

 

8.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя

 

9.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _______________

орган, выдавший документ

Дата выдачи __________

Бланк: серия __________

N _________

10.

Идентификационный номер налогоплательщика

 

11.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции

 

12.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _______________

орган, выдавший документ

Дата выдачи __________

Бланк: серия __________

N _________

13.

Контактный телефон, факс лицензиата

 

14.

Адрес электронной почты (при наличии)

 

 

В лице ___________________________________________________________________,

              (ФИО, должность руководителя юридического лица

                   или индивидуального предпринимателя)

действующего  на  основании __________, просит досрочно прекратить действие

лицензии N ________________ на осуществление медицинской деятельности.

    Достоверность представленных документов подтверждаю:

Руководитель организации-заявителя/

Индивидуальный предприниматель __________________

                                  ФИО, подпись

"_____" _________ 20__ г.             М.П.

 

Приложение:

    1.   Распоряжение   учредителя   (руководителя)   юридического  лица  о

прекращении лицензируемой деятельности на _________ листах.

 

Таблица 5

к административному регламенту

по исполнению государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности"

 

Блок-схема

предоставления государственной услуги

 

Предоставление лицензии


 

Прием и регистрация заявления и документов в Здравнадзор Югры по описи,

              отметка в журнале учета поступивших заявлений             

,

                                      \/

Выдача (направление) копии описи с распиской о регистрации заявления и 

                               документов                               

,

                                      \/

Проверка правильности оформления заявления и комплектности представленных

                               документов                               

,,

                 \/                                      \/

  

Заявление оформлено без нарушений,   Заявление оформлено с нарушениями

документы представлены в полном     и (или) документы представлены не

              объеме                          в полном объеме         

,   ,

                                                        \/

                                     

                                      Подготовка и выдача (направление)

                                         уведомления о неправильности  

                                         оформления заявления и (или)  

                                      неполной комплектности документов

                                      ,,

                                         \/                        \/

                  

                   Предоставлены надлежащим      Представлены не    

                      образом оформленное      надлежащим образом   

                   заявление и документы в оформленное заявление и

                         полном объеме      (или) не в полном объеме

                   ,         документы       

                 \/              \/             ,

                

Проверка полноты и достоверности сведений,                  \/

  содержащихся в заявлении и документах,     

     возможности выполнения заявителем           Подготовка проекта   

  лицензионных требований, осуществление      уведомления о возврате 

         межведомственных запросов            заявления и прилагаемых к

,       нему документов с   

                 \/                                обоснованием причин  

   возврата и их подписание

  Подготовка проекта приказа о проведении           руководителем     

проверки полноты и достоверности сведений,    Здравнадзора Югры (или 

содержащихся в заявлении и документах, и          уполномоченным     

    возможности выполнения лицензионных          должностным лицом)   

                требований                    ,

,                

                 \/                                           \/

  

Оформление служебных заданий о направлении    Направление уведомления о

в командировку определенных руководителем      возврате заявления и  

Здравнадзора Югры специалистов (в случае        прилагаемых к нему   

проведения выездной проверки), направление    документов с обоснованием

      информации заявителю о времени               причин возврата    

          осуществления проверки             

,

                 \/

   Проведение проверки (документарной,   

  выездной), оформление ее результатов в 

                форме Акта               

,

                 \/

Принятие решения о выдаче или об отказе в

             выдаче лицензии             

,,

         \/                          \/

Подготовка проекта приказа о Подготовка проекта приказа

  предоставлении лицензии,  Здравнадзора Югры об отказе

оформление бланка лицензии, в предоставлении лицензии,

их подписание руководителем   уведомления об отказе в  

   Здравнадзора Югры (или       выдаче лицензии, их    

уполномоченным должностным   подписание руководителем 

           лицом)              Здравнадзора Югры (или  

                            уполномоченным должностным

                                       лицом)          

, ,

         \/                          \/

Выдача (направление) бланка     Выдача (направление)   

          лицензии            уведомления об отказе в  

                                  выдаче лицензии      

 

Переоформление лицензии

 

Прием и регистрация заявления и документов в Здравнадзор Югры по описи,

              отметка в журнале учета поступивших заявлений             

,

                                      \/

Выдача (направление) копии описи с распиской о регистрации заявления и 

                               документов                               

,

                                      \/

Проверка правильности оформления заявления и комплектности представленных

                               документов                               

,,

            \/                                           \/

  

Заявление оформлено без нарушений,   Заявление оформлено с нарушениями

документы представлены в полном     и (или) документы представлены не

              объеме                          в полном объеме         

,   ,

                                                        \/

                                 

                                    Подготовка и выдача (направление)  

                                       уведомления о неправильности    

                                  оформления заявления и (или) неполной

                                         комплектности документов      

                                  ,,

                                     \/                    \/

                

               Представлены надлежащим   Представлены не надлежащим

                  образом оформленное         образом оформленное    

               заявление и документы в      заявление и (или) не в  

                     полном объеме          полном объеме документы  

               ,  ,

            \/               \/                            

              \/

Проверка полноты и достоверности сведений,  

  содержащихся в заявлении и документах, и       Подготовка проекта   

     возможности выполнения заявителем        уведомления о возврате 

   лицензионных требований, осуществление     заявления и прилагаемых к

         межведомственных запросов                нему документов с   

,     обоснованием причин  

            \/                                   возврата, их подписание

        руководителем     

  Подготовка проекта приказа о проведении     Здравнадзора Югры (или 

проверки полноты и достоверности сведений,        уполномоченным     

  содержащихся в заявлении и документах, и       должностным лицом)   

    возможности выполнения лицензионных       ,

                 требований                              

,,             

            \/                     \/                       \/

   

 Оформление служебных заданий о направлении   Направление уведомления о

 в командировку определенных руководителем      возврате заявления и  

  Здравнадзора Югры специалистов (в случае       прилагаемых к нему   

 проведения выездной проверки), направление   документов с обоснованием

       информации заявителю о времени              причин возврата    

           осуществления проверки            

 ,,

            \/                            \/

   Проведение проверки в   Проведение документарной

случаях, предусмотренных    проверки в остальных 

  частями 7 и 9 статьи 18  случаях, оформление ее

Федерального закона N 99-ФЗ результатов в форме Акта

(документарной, выездной),                        

оформление ее результатов в                        

        форме Акта                                

, ,

            \/                            \/

Принятие решения о переоформлении лицензии или об отказе в

                  переоформлении лицензии                 

,,

            \/                            \/

Подготовка проекта приказа о Подготовка проекта приказа об

  переоформлении лицензии,     отказе в переоформлении   

оформление бланка лицензии,    лицензии, уведомления об  

их подписание руководителем    отказе в переоформлении   

   Здравнадзора Югры (или      лицензии, их подписание   

уполномоченным должностным   руководителем Здравнадзора 

           лицом)              Югры (или уполномоченным  

                                  должностным лицом)     

, ,

            \/                            \/

Выдача (направление) бланка      Выдача (направление)    

          лицензии             уведомления об отказе в   

                               переоформлении лицензии   

 

Предоставление дубликата лицензии (копии лицензии)

 

Прием и регистрация заявления и документов в Здравнадзор Югры в журнале

                       учета поступивших заявлений                      

,

                                      \/

  Оформление дубликата лицензии (копии лицензии), проекта приказа о 

  предоставлении дубликата лицензии (копии лицензии) и направление  

            руководителю Здравнадзора Югры на подписание            

,

                                      \/

   Подписание руководителем Здравнадзора Югры (или уполномоченным   

должностным лицом) и выдача (направление) дубликата лицензии (копии

                              лицензии)                             

 

Прекращение действия лицензии в связи с прекращением

осуществления лицензируемой деятельности

 

Прием и регистрация поступившего заявления в Здравнадзор Югры в журнале

                       учета поступивших заявлений                      

,

                                      \/

    Оформление проекта приказа и уведомления о прекращении действия и   

        направление руководителю Здравнадзора Югры на подписание        

,

                                      \/

     Подписание руководителем Здравнадзора Югры (или уполномоченным     

   должностным лицом) и выдача (направление) уведомления о прекращении  

                            действия лицензии                           

".

 

Временно исполняющая обязанности

Губернатора Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Н.В.КОМАРОВА

 


Информация по документу
Читайте также