|
Расширенный поиск
ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГУБЕРНАТОРА ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА-ЮГРЫ от 15.04.2015 № 31 в лице ___________________________________________________________________, (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании ____________________________, просит предоставить документ, подтверждающий полномочия лицензию на осуществление медицинской деятельности Достоверность представленных документов подтверждаю: ______________________ ___________________________________________________________________________ Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель (ФИО, подпись) "_____" _________ 20_ г. М.П. Приложение 1 <*> В Службу по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности ___________________________________ (Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (Указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Руководитель (Индивидуальный предприниматель) __________________________________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. "_____" ________________ 20__ г. -------------------------------- <*> Примечание: В случаях, когда соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности. Перечень необходимо составлять в соответствии с Приложением к Положению о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291, и Требованиями к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 марта 2013 года N 121н. Приложение 2 <*> Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с работами и услугами по специальности ___________________________________________________________________________ ____________________________________________ (Наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) и адрес места осуществления медицинской деятельности) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________
Руководитель организации заявителя ________________/______________________/ (Подпись) (Ф.И.О.) Руководитель отдела кадров ________________/______________________/ (Подпись) (Ф.И.О.) М.П. "______" ___________________ 200___ г. Примечание: В случаях, когда соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, таблица заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности. Приложение 3 <*> Сведения об оснащении медицинской техникой ___________________________________________________________________________ _______________________________________________ (Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности (на каждый обособленный объект) 1.1. Перечень медицинского оборудования по следующей форме (отдельно по каждому разделу, соответствующему видам работ и услуг)
Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на оснащении, и соответствовать: - наименованиям МТ в паспорте - наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях. Должность и ФИО руководителя организации _____________________ ФИО индивидуального предпринимателя (подпись) М.П. "____" ______________ 200 г. В случае если лицензиат осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности. Таблица 2 к административному регламенту по исполнению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности" Регистрационный номер: _________________________________________ (заполняется лицензирующим органом) в Службу по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности N _________________, выданной (-ых) _______________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с _________________ по ___________________ в связи с: __________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования __________ <*> изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя __________ <*> изменением места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя __________ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего место жительства индивидуального предпринимателя __________ <*> изменением адресов мест осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем медицинской деятельности __________ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность __________ <*> прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления __________ <*> изменением наименования вида деятельности в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" по окончании срока действия лицензии (нужное подчеркнуть)
в лице __________________________________________________________________________, (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании ______________________________________ (документ, подтверждающий полномочия), просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю. Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель ________________________________ ФИО, подпись М.П. "_____" ___________________ 20__ г. Приложение 1 <*> В Службу по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности ___________________________________ (Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _______________ ___________________________________________________________________________ (Указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Руководитель (Индивидуальный предприниматель) ____________________________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. "_____" ________________ 20__ г. -------------------------------- <*> Примечание: В случаях, когда соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности. Перечень необходимо составлять в соответствии с Приложением к Положению о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291, и Требованиями к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 марта 2013 года N 121н. Приложение 2 <*> Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с работами и услугами по специальности ___________________________________________________________________________ (Наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) и адрес места осуществления медицинской деятельности) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Руководитель организации заявителя ________________/______________________/ (Подпись) (Ф.И.О.) Руководитель отдела кадров ________________/______________________/ (Подпись) (Ф.И.О.) М.П. "______" ___________________ 200___ г. Примечание: В случаях, когда лицензиат осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, таблица заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности. Приложение 3 <*> Сведения об оснащении медицинской техникой ___________________________________________________________________________ (Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности (на каждый обособленный объект) 1.1. Перечень медицинского оборудования по следующей форме (отдельно по каждому разделу, соответствующему видам работ и услуг)
Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на оснащении, и соответствовать: - наименованиям МТ в паспорте - наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях. Должность и ФИО руководителя организации _____________________ ФИО индивидуального предпринимателя (подпись) М.П. "____" ______________ 20___ г. В случае, если соискатель лицензии/лицензиат осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности. Таблица 3 к административному регламенту по исполнению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности" В Службу по контролю Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Июль
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
