|
Расширенный поиск
Постановление Губернатора Тюменской области от 09.08.1999 № 173ГУБЕРНАТОР ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ 09.08.1999 N 173 г.Тюмень Утратилo силу с 01.01.2005 - Постановление Администрации Тюменской области от 20.12.2004 г. N 200-пк Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан на территории области (В редакции Постановления Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 г. N 299) 1. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ" утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории области согласно приложению. 2. Постановление Губернатора области от 31.03.97 N 23 считать утратившим силу. Губернатор области Л.Ю.Рокецкий _____________ Приложение к Постановлению Губернатора Тюменской области от 9 августа 1999 г. N 173 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ ОБЛАСТИ (В редакции Постановления Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 г. N 299) 1. Общие положения 1.1. Настоящие Правила разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию. Правила регулируют отношения субъектов и участников системы обязательного медицинского страхования населения юга Тюменской области. 1.2. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения Тюменской области в охране здоровья. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата из средств обязательного медицинского страхования в объеме действующей территориальной программы обязательного медицинского страхования на всей административной территории в соответствии с договорами, заключенными между участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на условиях настоящих Правил. Территориальная программа обязательного медицинского страхования Тюменской области является частью территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, предусматривает перечень заболеваний, видов, объемов, условия и порядок предоставления и финансирования медицинской и лекарственной помощи из средств обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования разрабатывается совместно органом управления здравоохранением области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования, утверждается администрацией Тюменской области в составе территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью на территории области. 1.3. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают участники системы медицинского страхования: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее - Фонд), его филиалы и орган управления здравоохранением Администрации Тюменской области, территориальные органы управления здравоохранением. 1.4. При обязательном медицинском страховании населения Тюменской области страхователями неработающего населения являются Администрации области и муниципальных образований. Перечень категорий неработающего населения утверждается распоряжением Администрации Тюменской области. (В редакции Постановления Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 г. N 299) Страховые платежи на обязательное медицинское страхование неработающего и иных контингентов населения, определенных страхователем, осуществляются за счет средств, предусмотренных на эти цели в областном и муниципальных бюджетах. Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения и организации, независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты. 1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе. 1.6. Медицинские учреждения любой формы собственности или другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, оказывающие медицинскую помощь как индивидуально, так и коллективно, должны иметь лицензию на осуществление ими определенных видов деятельности и услуг по утвержденной территориальной программе обязательного медицинского страхования. Свою деятельность они осуществляют на основе договора со страховой медицинской организацией. 1.7. В случаях, предусмотренных законодательством, решением органов государственной власти области на территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области могут быть возложены функции страховщика, предусмотренные действующим законодательством и настоящими Правилами для страховых медицинских организаций. (Дополнен - Постановление Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 г. N 299) 2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области со страхователем 2.1. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образуемым для обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. (В редакции Постановления Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 г. N 299) 2.2. Страхователи работающего населения обязаны уплачивать налоги и взносы, зачисляемые в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством. (В редакции Постановления Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 г. N 299) 2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов работодателей должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования. 2.4. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается в соответствии с Порядком определения размера средств в областном и муниципальных бюджетах, необходимых для обеспечения государственных гарантий неработающему населению юга Тюменской области в части территориальной программы обязательного медицинского страхования, утверждаемым Администрацией Тюменской области по представлению Фонда и органа управления здравоохранением области. 2.5. Порядок и сроки перечисления платежей на страхование неработающего населения определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 19.08.93 N 03-01, настоящими Правилами обязательного медицинского страхования населения Тюменской области. (В редакции Постановления Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 г. N 299) 2.6. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Тюменской области. 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования согласно приложениям к настоящим Правилам. Неотъемлемой частью договора является перечень медицинских учреждений, в которых оказывается медицинская помощь застрахованным в соответствии с действующей территориальной программой обязательного медицинского страхования в рамках заключенных с медицинскими учреждениями договоров на предоставление лечебно - профилактической помощи. (В редакции Постановления Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 г. N 299) 3.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается сроком не менее чем на 1 год. 3.3. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования. 3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. 3.5. Договор обязательного медицинского страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом. 3.6. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор обязательного медицинского страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. Страхователь принимает меры по заключению договора с новым страховщиком. 4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, согласно приложению к настоящим Правилам, по дифференцированным подушевым нормативам. Подушевые нормативы определяются в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным Администрацией области, на основании Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью и Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденных в установленном порядке. (В редакции Постановления Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 г. N 299) 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования, в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно - профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. (В редакции Постановления Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 г. N 299) 4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд при наличии средств предоставляет страховой медицинской организации субвенцию. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции. 4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным, Порядка оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф. 4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию, оговоренную в договоре. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации, Государственным комитетом Российской Федерации по статистике. 4.6. Фонд и его филиалы обязаны полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд (филиал) обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018. Фонд (филиал) обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета Фонда. При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее двух месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд (филиал) в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранением Тюменской области. За каждый день просрочки перечисления Фондом (филиалом) страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд (филиал) платит страховой медицинской организации пеню от недополученной суммы в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования из расчета 0,1 % за каждый день просрочки. 4.7. Полученные от Фонда (филиала) по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, резерв финансирования предупредительных мероприятий. 4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. Нормативы запасного резерва, запаса средств на оплату медицинской помощи, резерва финансирования предупредительных мероприятий, средства на оплату труда и ведение дела устанавливаются договором о финансировании обязательного медицинского страхования. Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. 4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом. 4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными. 4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования и договором о финансировании обязательного медицинского страхования. 4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда (филиала), сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов. 4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом. 4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы. 5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Порядок и условия оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется органом управления здравоохранением области по согласованию с Фондом, утверждается Администрацией Тюменской области. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию согласно приложению к настоящим Правилам. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением видов медицинской помощи, услуг в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 г. N 299) 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с договором страхования и существующей системой оказания медицинской помощи на территории имеют право на обслуживание в этом учреждении. 5.5. Оплата медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования и оказанных застрахованным медицинскими учреждениями, при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, производится страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным. 5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду (филиалу) и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке. 5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации. 5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию или организовать лечение у себя с привлечением специалистов из другого медицинского учреждения. 5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Тюменской области и разрабатывается и утверждается Фондом и органом управления здравоохранением области по согласованию с согласительной комиссией по обязательному медицинскому страхованию Тюменской области. При обращении за медицинской помощью граждан, застрахованных вне территории Тюменской области, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования и порядком финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования, утвержденных в установленном порядке. (В редакции Постановления Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 г. N 299) 5.10. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или с нарушением установленных сроков, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и иные нарушения, медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, Положением о вневедомственном медико - экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тюменской области и договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. (В редакции Постановления Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 г. N 299) 5.11. Оценка качества и контроль объемов медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Положением о вневедомственном медико - экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тюменской области, которое согласовывается согласительной комиссией по обязательному медицинскому страхованию Тюменской области и утверждается органом управления здравоохранением области. 5.12. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 0,1 % просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховщика от выполнения основного платежа. По истечении 10 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и орган управления здравоохранением. 5.13. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. 6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или представителю страхователя в порядке, установленном договорами обязательного медицинского страхования. На территории Тюменской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия. (В редакции Постановления Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 г. N 299) 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту постоянного жительства. 6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду. 6.5. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, Правилами обязательного медицинского страхования граждан Тюменской области. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико - санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно - поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. 6.6. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в порядке, установленном действующим законодательством. (В редакции Постановления Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 г. N 299) 6.7. Гражданам Тюменской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. Медицинская помощь, не вошедшая в территориальную программу обязательного медицинского страхования, финансируется из бюджета, кроме перечня медицинских услуг, не оплачиваемых за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования. Этот перечень утверждается Администрацией Тюменской области. Медицинская помощь застрахованному в системе обязательного медицинского страхования оказывается в лечебно - профилактическом учреждении (предприятии), имеющем лицензию, в котором гражданин зарегистрировался для получения первичной медицинской помощи. (В редакции Постановления Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 г. N 299)) Абзац. (Исключен - Постановление Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 г. N 299) Абзац. (Исключен - Постановление Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 г. N 299) При несоблюдении условий и порядка оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования Тюменской области застрахованный имеет право обратиться к страховщику. Информация о правах пациентов, перечень видов медицинской помощи, оказываемых в рамках Программы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью территориальной Программы, перечень страховых медицинских организаций, с которыми медицинским учреждением заключены договоры на предоставление лечебно - профилактической помощи, должны предоставляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте для застрахованного. (В редакции Постановления Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 г. N 299) Направление в клиники других административных территорий Российской Федерации осуществляется только в том случае, если данный вид медицинской помощи не может быть оказан в лечебных учреждениях (предприятиях) Тюменской области. Порядок направления на консультацию или госпитализацию в лечебные учреждения других городов, клиники научно - исследовательских институтов определяется совместным приказом органа управления здравоохранением Администрации Тюменской области и Фонда в соответствии с Порядком, определенным приказом Минздрава РФ. В случае возникновения острого заболевания, обострения хронического, травмы, отравления, несчастного случая во время нахождения за пределами Тюменской области, застрахованный может обратиться со страховым медицинским полисом и удостоверением личности за медицинской помощью в лечебные учреждения любой административной территории Российской Федерации. Медицинская помощь в этом случае оплачивается Фондом. Взаиморасчеты проводятся на уровне территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов РФ. На таких же условиях в Тюменской области оказывается медицинская помощь застрахованным других административных территорий РФ. Направление застрахованных для лечения за границу осуществляется в соответствии с порядком, утвержденным приказом Минздрава РФ. Кроме того, каждый конкретный случай направления застрахованных в заграничные лечебные учреждения рассматривается индивидуально органом управления здравоохранением Администрации области и согласовывается с Фондом при участии страховщика. Приложение к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории области ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН г. Тюмень "___" ____________ 199_ г. N _____ ______________________________________________________________ наименование страховой медицинской организации в лице __________________________________________________________, действующего на основании Устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и ___________________________________ __________________________________________________________________ наименование предприятия в _______________________________________________________________, должность, Ф.И.О. действующего на основании _______________________________________, приказа, положения, устава именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: 1. Предмет договора обязательного медицинского страхования и обязанности Сторон 1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать представление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ наименование субъекта Федерации Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 1.3. Страхователь принимает на себя уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24.02.93, и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018. 1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ___________________ человек. 1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства представляются страховщику в момент заключения договора. 1.6. Страхователь представляет страховщику в согласованные сроки полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших на работу. 1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам, медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов 2.1. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование согласно нормативным документам составляет в _____ квартале _______ процентов по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. 2.2. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) _________ процентов на ____________________ __________________________________________________________________ балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда обязательного медицинского страхования и ________ процентов на __________________________________________ __________________________________________________________________ балансовый счет и другие реквизиты ФФОМС 3. Срок действия договора и основания его прекращения 3.1. Договор страхования заключается на срок с _______________ по _______________ и вступает в силу с момента его подписания. 3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за ___________________ до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 3.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия; - ликвидации страхователя; - ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 3.4. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное. 3.5. При утрате страхователем или страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. 4. Ответственность сторон 4.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 4.2. В случае отказа страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи при неполном или некачественном ее оказании страховщик уплачивает страхователю штраф в размере __________ рублей (или _________ процентов страхового взноса). 4.3. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам страховщик уплачивает страхователю штраф в размере ________ рублей (или _________ процентов страхового взноса). 5. Дополнительные условия 5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти. 5.2. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его страховщику в согласованные сроки. При утрате полиса страховщик выдаст его дубликат за дополнительную плату. 5.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 5.4. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается страховщику и застрахованным лицам. Представитель страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) застрахованных лиц. 5.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у страхователя, другой - у страховщика. 5.6. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 6. Юридические адреса сторон Страховщик ___________________________________________________ __________________________________________________________________ Страхователь _________________________________________________ __________________________________________________________________ почтовый и телеграфный индекс и адрес __________________________________________________________________ Страхователя и его банка К настоящему договору прилагаются: 1. Территориальная программа _________________________________ 2. Перечень медицинских учреждений ___________________________ Страховщик Страхователь _________________________ __________________________ _________________________ __________________________ _________________________ __________________________ "___"____________ 199_ г. "___" ____________ 199_ г. ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН г. Тюмень "____" ____________ 199_ г. N ____ _____________________________________________________________ наименование страховой медицинской организации в лице __________________________________________________________, действующего на основании Устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ наименование органа исполнительной власти в лице __________________________________________________________, Ф.И.О., должность действующего на основании _______________________________________, приказа, положения, Устава именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности сторон 1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать представление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения ___________________________________________ ___________________________________________________________________ наименование субъекта Федерации Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 1.3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24.02.93, и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018. 1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ________ человек (предельная численность лиц, подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается сторонами). 1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства представляются страховщику в момент заключения договора. 1.6. Страхователь в согласованные со страховщиками сроки представляет страховщику сведения об изменениях списков застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления страхователем соответствующих данных о них страховщику. 1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами, в соответствии с условиями настоящего договора. 2. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей 2.1. Размер платежа устанавливается в соответствии с Порядком определения размера средств в областном и муниципальных бюджетах, необходимых для обеспечения государственных гарантий неработающему населению юга Тюменской области в части территориальной программы обязательного медицинского страхования и составляет ________ тыс. рублей в квартал (месяц). 2.2. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) на ___________________________________________________ __________________________________________________________________ балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда 3. Срок действия договора и основания его прекращения 3.1. Договор страхования заключается на срок с _____________ по ____________ и вступает в силу с момента его подписания. 3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за _______________ до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 3.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия; - ликвидации страхователя; - ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 3.4. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное. 3.5. При утрате страхователем или страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. 4. Ответственность Сторон 4.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 4.2. В случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи при неполном или некачественном ее оказании страховщик уплачивает страхователю штраф в размере ______________ рублей (или _____ % страхового взноса). 4.3. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам страховщик уплачивает страхователю штраф в размере ____________ рублей (или _____ % страхового взноса). 5. Дополнительные условия 5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо и случае его смерти. 5.2. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его страховщику в согласованные сроки. При утрате полиса страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату. 5.3. При причинении застрахованным лицом своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 5.4. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается страховщику и застрахованным лицам. Представитель страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 5.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у страхователя, другой - у страховщика. 5.6. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 6. Юридические адреса Сторон Страховщик: __________________________________________________ __________________________________________________________________ Страхователь: ________________________________________________ __________________________________________________________________ почтовый и телеграфный индекс и адрес __________________________________________________________________ Страхователя и его банка К настоящему договору прилагаются: 1. Территориальная программа _________________________________ 2. Перечень медицинских учреждений ___________________________ Страховщик Страхователь _________________________ __________________________ _________________________ __________________________ _________________________ __________________________ "___"____________ 199_ г. "___" ____________ 199_ г. ДОГОВОР N О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ г. Тюмень "____" ____________ 199_ г. N ____ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области, именуемый в дальнейшем Фонд, в лице исполнительного директора Казакова Валерия Аркадьевича, действующего на основании Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Тюменской области, утвержденного постановлением областной Думы от 03.04.97 N 609, и страховая медицинская организация ________________________________ ________________________________, имеющая лицензию на проведение ОМС на территории Тюменской области N ________ от _______________, выданную __________________________, именуемая в дальнейшем Страховщик, в лице _______________________________________________ _______________________________________, действующего на основании Устава, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Тюменской области, утвержденными распоряжением Губернатора Тюменской области от _______________________, (далее - Правилами) заключили договор о нижеследующем: I. Предмет договора и обязанности сторон 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан в соответствии с действующей территориальной программой ОМС. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением, Положением о порядке формирования и использования резервов по обязательному медицинскому страхованию и условиями настоящего договора. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами до 20 числа каждого месяца, следующего за отчетным. Обязательства Фонда считаются выполненными с момента списания средств со счета Фонда. Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей которых получены страховые взносы (платежи) за предыдущий квартал. При несвоевременном внесении страхователем страховых взносов (платежей) на счет Фонда (филиала Фонда) последний сообщает об этом Страховщику не позднее 10 дней с установленного для данного страхователя срока уплаты страховых взносов (платежей). Фонд перечисляет Страховщику в этом случае средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение двух месяцев. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет своих средств по обязательному медицинскому страхованию. Авансовый платеж составляет 50 % стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц, и перечисляется Страховщику до 20 числа каждого месяца. 3. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования, исходя из поступивших за предыдущий месяц средств, доводит их до сведения Страховщика до 10 числа следующего за отчетным месяца. 4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд, при наличии средств, предоставляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и другие) Фонд, при наличии средств, предоставляет субвенцию Страховщику при условии полного использования Страховщиком сформированных резервов: оплаты медицинских услуг, запасного резерва. 5. Фонд предоставляет Страховщику по запросу, но не чаще одного раза в квартал, информацию о финансовом положении Фонда (объем полученных платежей, расчет подушевого норматива финансирования страховых медицинских организаций в разрезе СМО, уровень финансирования страховых медицинских организаций). 6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования по территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. 7. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования граждан Тюменской области, территориальной программы ОМС и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов. 8. Страховщик обязан вести учет и отчетность в соответствии с действующим Положением о бухгалтерском учете и отчетности в СМО N 02-02/13 от 25.07.94, а также предоставлять в исполнительную дирекцию Фонда в сроки, установленные Фондом, ведомственную статистическую отчетность: - форма N 10 "Отчет СМО о поступлении и расходовании денежных средств ОМС"; - форма N 3-С "Сведения об операциях по ОМС", которую СМО должна предоставлять в адрес Фонда (филиала) до 15 мая года, следующего за отчетным; - форма N 2-Б-Страховщик предоставляется в адрес Фонда (филиала) ежеквартально не позднее 35 дней после отчетного периода и до 1 апреля годовую отчетность; - ежемесячный отчет СМО о расчетах с ЛПУ (приложение 2). 9. Страховщик оплачивает в соответствии с Порядком оплаты медицинских услуг в системе ОМС и по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования Тюменской области. 10. Страховщик осуществляет контроль качества медицинских услуг и объема по видам медицинской помощи, предусмотренным территориальной программой ОМС, оказанных застрахованным, а также целевого расходования средств ОМС лечебно - профилактическими учреждениями совместно с Фондом. Плановые проверки проводятся согласно договорам, заключенным между лечебно - профилактическими учреждениями и Страховщиком. Страховщик предоставляет Фонду копии актов проведенных экспертиз ежеквартально в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным квартала. 11. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств резервы в соответствии с Положением о порядке формирования и использования резервов по ОМС на основании утвержденных Фондом единых нормативов (приложение N 1). Приложение подписывается обеими сторонами одновременно с подписанием настоящего договора и является его неотъемлемой частью. 12. Страховщик обеспечивает возможность Фонду осуществлять проверку деятельности, связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком, утвержденным исполнительным директором Фонда. 13. Страховщик обязан устранять все нарушения, указанные в предписании по акту проверки, в установленный предписанием срок. 14. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах по утвержденным отчетным формам в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным. 15. Страховщик представляет Фонду сведения об организации защиты прав застрахованных ежеквартально в срок до 10 числа месяца следующего за отчетным квартала (приложение 3). 16. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется . II. Ответственность сторон 17. Страховая медицинская организация несет материальную ответственность перед Фондом по обязательствам, принятым по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по ОМС, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий, дотаций и кредитов, полученных на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования средств. 18. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктом 2 настоящего договора Фонд выплачивает Страховщику пеню в размере 0,1 % суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. 19. При установлении специалистами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования граждан Тюменской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, Фонд взыскивает с него штраф в размере 10 % от суммы выявленных нарушений оплаты медицинских услуг, на основании решения экспертного совета системы ОМС Тюменской области. При установлении специалистами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 10 % субвенции. Необоснованно полученные (использованные не по назначению) суммы подлежат возврату в течение 10 дней с момента получения предписания Фонда. 20. За превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию (кроме превышения за счет собственных средств) Страховщик возвращает Фонду перерасходованные средства и уплачивает штраф в размере 10 % объема перерасходованных средств из собственных средств Страховщика в течение 10 дней с момента получения предписания. 21. В случае выявления Фондом нецелевого использования средств ОМС Страховщиком, последний восстанавливает средства в течение срока, указанного в предписании, и выплачивает Фонду штраф в размере 10 % суммы нарушения. За просрочку восстановления средств Страховщик выплачивает Фонду пеню в размере 1 % подлежащей восстановлению суммы за каждый день просрочки. 22. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14 настоящего договора, Страховщик выплачивает Фонду пеню в размере 0,1 % от суммы месячного финансирования за каждый день просрочки. 23. За невыполнение пункта 13 настоящего договора Страховщик выплачивает Фонду штраф в размере 10 минимальных оплат труда. Выплата штрафа не освобождает Страховщика от выполнения обязательств. 24. В случае неравномерной оплаты в денежном выражении Страховщиком счетов ЛПУ Страховщик выплачивает Фонду штраф в размере 0,1 % суммы финансирования за текущий месяц. 25. В случае неравномерного финансирования (по дифференцированному подушевому нормативу) Фондом Страховщика в денежном выражении Фонд выплачивает Страховщику штраф в размере 0,1 % от суммы, превышающей среднесложившийся процент финансирования за текущий месяц. 26. За непредоставление Фонду документов, необходимых для проверки согласно пункту 12 настоящего договора, Страховщик уплачивает штраф в размере 50 минимальных оплат труда. 27. В случае необеспечения или нарушения установленного порядка документального отражения операций, связанных с движением денежных средств ОМС, неправильного формирования резервов, Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере 0,1 % неучтенной и неправильно учтенной суммы за каждый день с момента совершения нарушения до его устранения. 28. В случае, если Страховщик не выдал полисы ОМС застрахованным гражданам в течение одного месяца после подписания договора обязательного медицинского страхования либо не изъял в течение одного месяца полисы у уволенных граждан или у работников предприятия, с которым расторгнут договор обязательного медицинского страхования, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере одной минимальной заработной платы за каждый день задержки выдачи или изъятия полиса за каждого застрахованного. 29. В случае недостоверности предоставляемых Страховщиком Фонду данных о числе застрахованных Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 100 % суммы годового среднедушевого норматива за каждого приписанного застрахованного за соответствующий период с возвратом суммы на приписанных застрахованных. 30. Страховщик выплачивает штрафы и пени из собственных средств. 31. Сроки для восстановления необоснованно израсходованных средств ОМС, для уплаты штрафов и пени устанавливаются Фондом и зависят от финансового положения Страховщика. 32. В случае прекращения Страховщиком деятельности по ОМС он возвращает Фонду полученные неиспользованные средства в течение 5 дней с момента прекращения деятельности. За просрочку возврата средств Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере 1 % объема невозвращенных средств за каждый день просрочки. 33. Фонд несет ответственность перед Страховщиком по обязательствам, принятым по настоящему договору, в пределах поступивших от страхователей средств. Разницу между суммой финансирования по подушевому нормативу и суммой предъявленных ЛПУ счетов за медицинские услуги Фонд возмещает Страховщику в соответствии с дополнительным соглашением за счет средств, взысканных в установленном законом порядке в погашение существующей задолженности прошлых лет. 34. Особые условия: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ III. Срок действия договора и порядок его прекращения 35. Срок действия договора с "___" ____________ 199_ г. по "___" ____________ 199_ г. 36. Настоящий договор прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 37. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора. При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде. IV. Прочие условия 38. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней. 39. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 40. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится в Фонде, другой - у Страховщика. V. Юридические адреса сторон Страховщик: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Фонд: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области: 625000, г. Тюмень, ул. Ленина, 47. Р/с 000692101 в АКБ "Тюменский городской банк", БИК 047130708; к/с 700161408; ИНН 7202026893; ОКПО - 29644304; ОКОНХ - 96210. Страховщик Фонд __________________________ __________________________ М.П. М.П. "___" ____________ 199_ г. "___" ____________ 199_ г. ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ г. Тюмень "___" ____________ 199_ г. Страховая медицинская организация ____________________________ __________________________________________, в дальнейшем именуемая Страховщик, действующая на основании лицензии N _________ от "___" ____________ 19_ г., выданной ___________________________________ _________________________________________________________________, в лице __________________________________________________________, действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение ____________________________________________________, в дальнейшем именуемое Учреждение, действующее на основании лицензии N ______ от "___" ____________ 19_ г., выданной __________________ _________________________________________________________________, в лице __________________________________________________________, действующего на основании _______________________________________, с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем: I. Предмет договора 1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательства оказывать лечебно - профилактическую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Тюменской области гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным). II. Объем и качество лечебно - профилактической помощи 2. Учреждение обязано оказывать лечебно - профилактическую помощь в соответствии с разрешенными ему видами деятельности и услугами по территориальной программе ОМС Тюменской области. 3. Учреждение оказывает лечебно - профилактическую помощь по видам, предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования Тюменской области в объеме, согласованном сторонами в приложении 1 к настоящему договору, являющемся его неотъемлемой частью. Учреждение оказывает лечебно - профилактическую помощь в соответствии с режимом работы, доведенным до Страховщика. 4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора, а также о перечне видов медицинской помощи, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования Тюменской области. 5. При невозможности оказать лечебно - профилактическую помощь в рамках настоящего договора Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. О невозможности оказания лечебно - профилактической помощи Учреждение немедленно извещает Страховщика. 6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению видов медицинской помощи, объема и изменению срока оказываемой лечебно - профилактической помощи. 7. При невозможности Учреждением выполнить требования пункта 2 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно - профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно - профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении. 8. После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом, предоставляет списки застрахованных по указанному договору и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. Страховщик обязан своевременно изъять полисы. При наличии у застрахованных действующего полиса Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь в полном объеме. 9. Страховщик совместно с представителями территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществляет проверки Учреждения по целевому использованию средств обязательного медицинского страхования в соответствии с согласованным сторонами графиком. III. Численность застрахованных 10. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о застрахованных до _________________________________________ по установленной форме (приложение N 2) _____________________________ (способ передачи информации) __________________________________________________________________ не реже 1 раза в квартал. IV. Стоимость работ и порядок расчетов 11. Страховщик оплачивает лечебно - профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, в соответствии с тарифами, определенными тарифным Соглашением между субъектами обязательного медицинского страхования и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС. 12. Страховщик до 25 числа каждого месяца выплачивает Учреждению аванс, который составляет не менее 50 % стоимости медицинских услуг, оказанных ЛПУ застрахованным за прошлый месяц. 13. В срок до 25 числа следующего за отчетным месяца Страховщик производит окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лечебно - профилактических услуг. Учреждение представляет Страховщику необходимые для производства расчетов документы (приложение N 3) в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным. V. Контроль 14. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно - профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Положения о вневедомственном медико - экономическом контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Тюменской области, утвержденного органом управления здравоохранением Тюменской области и согласованного представителями согласительной комиссии по обязательному медицинскому страхованию. 15. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика в присутствии представителя Учреждения. Проверки осуществляются в соответствии с графиком, утвержденным руководителем Страховщика и согласованным с Учреждением. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения. 16. Если в течение 20 дней с момента поступления к Страховщику необходимых для расчетов документов от Учреждения по результатам экспертизы не поступило последнему акта разногласия, то Страховщик обязан произвести в полном объеме оплату выполненной Учреждением работы. 17. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного Договора. Страховщик за 3 дня до проведения проверки направляет Учреждению запрос о перечне необходимых документов. 18. Учреждение обязано представлять ежемесячно Страховщику информацию о предъявленных исках к Учреждению пациентами. VI. Ответственность сторон 19. Учреждение несет ответственность за невыполнение либо ненадлежащее выполнение условий настоящего договора в соответствии с Положением о вневедомственном медико - экономическом контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Тюменской области, утвержденным органом управления здравоохранением Тюменской области и согласованным представителями областной согласительной комиссии. 20. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Порядком оплаты медицинской помощи в системе ОМС Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере 0,1 процента просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа . 21. В случае несвоевременного представления Учреждением всех необходимых для производства расчетов документов Страховщик удерживает 0,1 процента от суммы предъявленного счета за каждый день просрочки. 22. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, к Учреждению применяются финансовые санкции в размере, предусмотренном Положением о вневедомственном медико - экономическом контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Тюменской области. 23. Страховщик имеет право требовать в установленном законом порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника. 24. При установлении нецелевого использования средств ОМС Учреждением, факт которого отражен в предписании по результатам проведенной совместной проверки Страховщика и представителей территориального фонда ОМС (пункт 9 настоящего договора), Учреждение обязано восстановить указанные средства в 30-дневный срок. В случае просрочки Учреждение уплачивает Страховщику пеню в размере 0,1 % от суммы средств ОМС, направленных не по назначению, за каждый день просрочки. VII. Уведомления и сообщения 25. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме. 26. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих адресов и реквизитов. VIII. Изменение и прекращение договора 27. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон, а в случае возникновения разногласий - по решению согласительной комиссии по обязательному медицинскому страхованию Тюменской области. 28. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. 29. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за ___________ дней до предполагаемой даты прекращения договора. IX. Срок действия договора 30. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до 31.12.199_. 31. Действие договора продлевается на следующий календарный год ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ X. Прочие условия 32. Страховщик по запросу предоставляет Учреждению информацию о финансовом положении страховой медицинской организации (объем полученных средств, уровень финансирования ЛПУ, с которыми Страховщиком заключены договоры). 33. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 34. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземплярах находится у Страховщика, другой - у Учреждения. XI. Юридические адреса сторон Страховщик ___________________________________________________ __________________________________________________________________ Учреждение ___________________________________________________ __________________________________________________________________ К настоящему договору прилагаются. 1. Приложение N 1. 2. Приложение N 2. 3. Приложение N 3. 4. Режим работы Учреждения. 5. Копии лицензий сторон. Страховщик: Учреждение: Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
