ПРАВИТЕЛЬСТВО ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
09.08.2007 г. N 193-п
г.Тюмень
О социальной поддержке отдельных
категорий граждан, нуждающихся в
протезно-ортопедических изделиях,
в Тюменской области
(В редакции Постановлений Правительства Тюменской области
от 14.12.2009 № 357-п; от 15.02.2011 № 39-п;
от 27.12.2011 № 502-п; от 09.06.2012 № 218-п;
от 24.12.2012 № 547-п; от 13.01.2014 № 4-п;
от 10.10.2014 № 514-п; от 18.03.2016 № 96-п)
В соответствии с Законом Тюменской области от 28.12.2004 N 331
«О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Тюменской
области»:
1. Установить в отношении проживающих в Тюменской области
отдельных категорий граждан, не являющихся инвалидами, но по
медицинским показаниям нуждающихся в протезно-ортопедических
изделиях, меру социальной поддержки в форме безвозмездного
обеспечения отдельными видами протезно-ортопедических изделий.
2. Утвердить Положение об обеспечении отдельных категорий
граждан протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению.
3. Финансирование расходов, связанных с обеспечением отдельных
категорий граждан протезно-ортопедическими изделиями, осуществлять
за счет средств, предусмотренных государственной программой
Тюменской области "Основные направления развития отрасли
"Социальная политика" на соответствующие годы. (В редакции
Постановлений Правительства Тюменской области от 15.02.2011 № 39-п;
от 09.06.2012 № 218-п; от 13.01.2014 № 4-п)
4. Контроль за исполнением постановления возложить на
заместителя Губернатора Тюменской области, курирующего сферу
социальной поддержки и социального обслуживания населения. (В
редакции Постановления Правительства Тюменской области
от 14.12.2009 № 357-п)
Губернатор области В.В.Якушев
__________________
Приложение
к постановлению Правительства Тюменской области
от 09 августа 2007 г. N 193-п
ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ
ГРАЖДАН ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
(В редакции Постановлений Правительства Тюменской области
от 24.12.2012 № 547-п; от 13.01.2014 № 4-п;
от 10.10.2014 № 514-п; от 18.03.2016 № 96-п)
1. Настоящее Положение определяет объем, порядок и условия
предоставления социальной поддержки, осуществляемой в форме
безвозмездного обеспечения протезно-ортопедическими изделиями
следующих категорий граждан, не являющихся инвалидами,
проживающих в Тюменской области (далее - Граждане):
а) дети в возрасте до 18 лет с поражением опорно-
двигательного аппарата;
б) граждане, проживающие в семьях (одиноко проживающие
граждане), имеющие среднедушевой доход, не превышающий 5000
рублей.
2. Положение об обеспечении отдельных категорий граждан
протезно-ортопедическими изделиями, а также информация об
уполномоченных органах - территориальных управлениях (отделах
управлений) социальной защиты населения (далее – Управления)
размещены в федеральной государственной информационной системе
"Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
(www.gosuslugi.ru) и на интернет-сайте "Государственные и
муниципальные услуги Тюменской области" (www.uslugi.admtyumen.ru)
(далее - федеральный и региональный порталы). (В редакции
Постановлений Правительства Тюменской области от 13.01.2014 № 4-п;
от 18.03.2016 № 96-п)
3. Граждане, указанные в пункте 1 настоящего Положения,
обеспечиваются следующими протезно-ортопедическими изделиями
(далее - Изделия):
а) ортезы, экзопротезы;
б) крепления к экзопротезам молочных желез;
в) сложная и малосложная ортопедическая обувь.
Сроки пользования ортезами, экзопротезами, креплениями к
экзопротезам молочных желез до их замены определяются в
соответствии с приказом Минтруда России от 24.05.2013 N 215н
"Об утверждении Сроков пользования техническими средствами
реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до
их замены". Сроки пользования сложной и малосложной
ортопедической обувью до их замены составляют не менее 6 месяцев.
(В редакции Постановления Правительства Тюменской области
от 13.01.2014 № 4-п)
4. Обеспечение Граждан Изделиями, указанными в пункте 3
настоящего Положения, осуществляется при условии признания их
нуждающимися по медицинским показаниям в данных Изделиях и в
пределах финансовых средств, утвержденных Законом Тюменской
области об областном бюджете на соответствующий финансовый год.
5. Граждане, нуждающиеся в обеспечении Изделиями, указанными
в пункте 3 настоящего Положения, либо их законные представители
подают в центр социального обслуживания по месту жительства
(далее - Центр) заявление об обеспечении Изделиями по форме
согласно приложениям N 1, 2 к настоящему Положению лично или по
почте либо направляют в электронной форме через личный кабинет
федерального или регионального портала, с подписанием электронной
подписью в соответствии с требованиями Постановления
Правительства Российской Федерации от 25.06.2012 N 634 "О видах
электронной подписи, использование которых допускается при
обращении за получением государственных и муниципальных услуг" и
иных нормативных правовых актов. (В редакции Постановлений
Правительства Тюменской области от 13.01.2014 № 4-п;
от 10.10.2014 № 514-п)
5.1. Заявление об
обеспечении Изделиями может
быть подано
через
многофункциональный центр
предоставления государственных и
муниципальных
услуг (далее -
МФЦ). Порядок взаимодействия
Департамента социального
развития Тюменской области
(далее -
Департамент) и
МФЦ при предоставлении государственной услуги
регулируется
соглашением о взаимодействии, заключаемым
между
Департаментом и МФЦ. (В редакции Постановления Правительства
Тюменской области от
18.03.2016 № 96-п)
5.2. К заявлению прилагаются:
а) копия паспорта или иного документа, удостоверяющего
личность Гражданина, его представителя, в случае если за получением
государственной услуги в интересах Гражданина обращается его
представитель; (В редакции Постановлений Правительства Тюменской
области от 13.01.2014 № 4-п; от 18.03.2016 № 96-п)
б) направление на обеспечение Гражданина Изделиями из
государственного или муниципального учреждения здравоохранения
Тюменской области по форме согласно приложению 3 к
настоящему Положению (срок действия направления для получения
Изделия - 1 год). Направления на обеспечение Граждан Изделиями
выдают лечебно-профилактические медицинские организации, за
исключением организаций, оказывающих протезно-ортопедическую
помощь; (В редакции Постановлений Правительства Тюменской области
от 10.10.2014 № 514-п; от 10.10.2014 № 514-п)
в) документы о доходах Гражданина и членов его семьи за три
последних месяца перед обращением (за исключением доходов,
получаемых в виде пенсии и или иных выплат в органах,
осуществляющих пенсионное обеспечение, мер социальной поддержки
населения Тюменской области, получаемых в управлениях социальной
защиты населения Тюменской области, пособий по безработице,
получаемых в территориальных центрах занятости населения Тюменской
области) - для Граждан, указанных в подпункте "б" пункта 1
настоящего Положения; (В редакции Постановлений Правительства
Тюменской области от 13.01.2014 № 4-п; от 10.10.2014 № 514-п)
г) (Исключен - Постановление Правительства Тюменской области
от 10.10.2014 № 514-п)
г) копия документа, подтверждающего полномочия
представителя, в случае если за получением государственной услуги
в интересах Гражданина обращается его представитель. (Подпункт
дополнен - Постановление Правительства Тюменской области
от 13.01.2014 № 4-п)
5.3. По желанию Гражданина, его представителя к заявлению могут
быть приложены: (В редакции Постановления Правительства Тюменской
области от 13.01.2014 № 4-п)
а) документы, подтверждающие родственные отношения:
свидетельство о рождении, свидетельство о заключении брака;
б) документы о доходах, получаемых в виде пенсии и или иных
выплат в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение, мер
социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых в
управлениях социальной защиты населения Тюменской области, пособий
по безработице, получаемых в территориальных центрах занятости
населения Тюменской области, - для Граждан, указанных в подпункте
"б" пункта 1 настоящего Положения; (В редакции Постановлений
Правительства Тюменской области от 13.01.2014 № 4-п;
от 10.10.2014 № 514-п)
в) документы, содержащие сведения о лицах, зарегистрированных
совместно с заявителем по месту его постоянного жительства, - для
Граждан, указанных в подпункте "б" пункта 1 настоящего Положения.
(В редакции Постановления Правительства Тюменской области
от 10.10.2014 № 514-п)
г) копия документа о регистрации по месту жительства (по месту
пребывания) Гражданина. (Подпункт дополнен - Постановление
Правительства Тюменской области от 18.03.2016 № 96-п)
Обработка сведений, содержащихся в заявлении и документах,
указанных в пунктах 5.2 - 5.3 настоящего Положения, ведется с
использованием информационной системы органов социальной защиты
населения Тюменской области.
6. Граждане, их представители для обеспечения Изделиями
обращаются в Центр в период действия направления. (В редакции
Постановления Правительства Тюменской области от 13.01.2014 № 4-п)
В случае истечения срока действия направления на обеспечение
Гражданина Изделиями Гражданин, его представитель предоставляет в
Центр вновь выданное направление. (В редакции Постановления
Правительства Тюменской области от 13.01.2014 № 4-п)
7. Специалист Центра при приеме заявления:
а) разъясняет Гражданину, его представителю порядок и условия
обеспечения Изделиями;
б) регистрирует заявление об обеспечении Изделиями в
соответствующем журнале регистрации, одновременно выдает расписку
с указанием даты приема заявления, регистрационного номера и
перечня принятых документов.
При поступлении заявления, направленного по почте, специалист
Центра регистрирует его в соответствующем журнале регистрации и в
течение одного рабочего дня со дня его регистрации направляет на
адрес, указанный в заявлении, уведомление о получении заявления с
указанием перечня принятых документов, даты их получения и
присвоенного регистрационного номера.
Специалист Центра при приеме заявления в электронной форме в
течение одного рабочего дня со дня его поступления регистрирует
заявление в соответствующем журнале регистрации, направляет
Гражданину, его представителю уведомление о приеме заявления и
принятии его к рассмотрению через личный кабинет федерального или
регионального портала и (или) на его электронный адрес, в случае
указания его при подаче заявления.
Лицо, подавшее заявление в электронной форме, в течение трех
рабочих дней со дня получения уведомления о приеме заявления и
принятии его к рассмотрению представляет в Центр документы,
указанные в пункте 5.2 настоящего Положения, а также может
представить документы, указанные в пункте 5.3 настоящего
Положения. (В редакции Постановления Правительства Тюменской
области от 10.10.2014 № 514-п)
Информацию о ходе рассмотрения заявления на обеспечение
протезно-ортопедическими изделиями заявитель может получить по
телефону, по письменному обращению, а в случае подачи заявления в
электронной форме - через личный кабинет федерального или
регионального портала и (или) путем получения соответствующих
уведомлений на электронный адрес, в случае указания его при
подаче заявления.
(Пункт в редакции Постановления Правительства Тюменской области
от 13.01.2014 № 4-п)
8. Специалист Центра в течение 3 рабочих дней со дня
регистрации заявления, поданного без приложения документов,
предоставляемых по желанию, запрашивает указанные документы у
соответствующих органов, организаций и учреждений, в том числе
посредством автоматизированной системы межведомственного
электронного взаимодействия Тюменской области (СМЭВ).
9. Специалист Центра не позднее 10 рабочих дней со дня
регистрации заявлений Граждан, их представителей формирует и
направляет в Управление на утверждение реестр Граждан, нуждающихся
в Изделиях, с приложением направлений из государственного или
муниципального учреждения здравоохранения Тюменской области. (В
редакции Постановлений Правительства Тюменской области
от 13.01.2014 № 4-п; от 10.10.2014 № 514-п; от 18.03.2016 № 96-п)
10. Управление не позднее 2-х рабочих дней со дня получения
реестра принимает решение об обеспечении Граждан Изделиями или
отказе в обеспечении Изделиями, информирует о принятом решении
Центр, копию утвержденного реестра с направлениями из
государственного или муниципального учреждения здравоохранения
Тюменской области направляет в Департамент. (В редакции
Постановлений Правительства Тюменской области
от 10.10.2014 № 514-п; от 18.03.2016 № 96-п)
11. Департамент в течение 2-х рабочих дней со дня получения
реестра направляет Поставщикам, осуществляющим изготовление
Изделий (далее - Поставщики), реестры на обеспечение Граждан
Изделиями и направления. Очередность на обеспечение Граждан
Изделиями формируется в хронологическом порядке по дате подачи
Гражданами заявления.
12. Основаниями для отказа в обеспечении Гражданина Изделиями
являются:
а) несоответствие категории Гражданина требованиям,
установленным настоящим Положением;
б) отсутствие и (или) окончание срока действия направления на
обеспечение Гражданина Изделиями из государственного или
муниципального учреждения здравоохранения Тюменской области; (В
редакции Постановления Правительства Тюменской области
от 10.10.2014 № 514-п)
в) получение Гражданином Изделий в соответствии с
направлением, если срок пользования Изделиями не истек;
г) непредоставление или неполное предоставление документов,
указанных в пункте 5.2 настоящего Положения;
д) предоставление недостоверных сведений. Под недостоверными
сведениями понимается наличие искажений и неточностей в
содержании представленных документов. (Подпункт дополнен -
Постановление Правительства Тюменской области от 13.01.2014 № 4-п)
е) предоставление направления на обеспечение Гражданина
Изделием, выданного не уполномоченной на это организацией.
(Подпункт дополнен - Постановление Правительства Тюменской области
от 10.10.2014 № 514-п)
Центр в течение семи рабочих дней со дня принятия решения
направляет Гражданину, его представителю письменное уведомление о
постановке Гражданина на учет для обеспечения Изделием или об
отказе в обеспечении Изделием, с указанием причины отказа.
Уведомление направляется на адрес, указанный в заявлении, а в
случае подачи заявления в электронной форме - через личный
кабинет федерального или регионального портала и (или) путем
отправки сообщения на электронный адрес Гражданина, его
представителя, в случае указания его при подаче заявления. (В
редакции Постановления Правительства Тюменской области
от 13.01.2014 № 4-п)
13. Поставщики уведомляют Граждан о дате, времени и месте
получения Изделий по телефону и (или) дублируют письменным
уведомлением на электронный адрес либо иной адрес, указанный в
заявлении, обеспечивают Граждан Изделиями в порядке очередности.
14. Изделия, указанные в пункте 3 настоящего Положения,
выдаются Гражданину бесплатно в безвозмездное пользование на
срок, не превышающий установленный срок их пользования, не
подлежат отчуждению третьим лицам, в том числе продаже или
дарению.
15. Замена Изделий производится после истечения срока
пользования в порядке, установленном пунктами 5 - 12 настоящего
Положения.
16. Гражданин вправе отказаться от получения Изделий, о чем
обязан уведомить Центр или Поставщика не позднее 5-и рабочих
дней со дня уведомления о дате получения Изделий. Отказ
оформляется в письменной форме.
17. В целях организации обеспечения Граждан Изделиями
Департамент:
а) устанавливает формы документов, используемых при
применении настоящего Положения;
б) осуществляет контроль за принятием Управлением решения об
обеспечении Граждан Изделиями;
в) дает разъяснения по вопросам применения настоящего
Положения;
г) обеспечивает методической литературой Управления, Центры;
д) определяет в соответствии с действующим законодательством
Поставщика услуг по обеспечению Изделиями исходя из объема
финансовых средств, предусмотренных на следующий год на
обеспечение Граждан Изделиями, с учетом предоставленных
Управлением заявок на Изделия и данных анализа, проведенного
Департаментом.
18. Управление:
а) принимает решение об обеспечении Граждан Изделиями;
б) ежегодно в срок до 30 ноября проводит анализ нуждаемости
Граждан в Изделиях и формирует заявку на Изделия на следующий
год. Заявка на Изделия направляется в Департамент в срок до 1
декабря текущего года;
в) осуществляет контроль за организацией работы в Центрах по
обеспечению Граждан Изделиями, приемом заявлений, документов на
обеспечение Изделиями, ведением информационной базы данных
органов социальной защиты населения Тюменской области;
г) осуществляет взаимодействие с соответствующими органами и
организациями в части получения необходимой информации для
обеспечения Граждан Изделиями.
19. Ответственность должностных лиц, обеспечивающих
организацию работы по обеспечению граждан Изделиями,
закрепляется в их должностных регламентах.
20. В случае выявления нарушений прав Граждан привлечение
виновных лиц к ответственности осуществляется в соответствии с
законодательством Российской Федерации и Тюменской области.
21. При предоставлении меры
социальной поддержки,
предусмотренной
настоящим постановлением,
уполномоченные органы
и
организации обеспечивают выполнение
требований статьи 15
Федерального
закона от 24.11.1995
№ 181-ФЗ «О социальной защите
инвалидов в
Российской Федерации». (Пункт дополнен - Постановление
Правительства Тюменской области
от
18.03.2016 № 96-п)
Приложение 1
к Положению об обеспечении
отдельных категорий граждан
протезно-ортопедическими изделиями
(В редакции Постановления Правительства Тюменской области
от 18.03.2016 № 96-п)
В ________________________________
(наименование
территориального
__________________________________
управления
(отдела управления) социальной
__________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение
протезно-ортопедическими изделиями
Я,
____________________________________________________________________,
(фамилия, имя,
отчество заявителя)
прошу обеспечить
ребенка ________________________________________________
_______________________________________________________________________,
(фамилия,
имя, отчество ребенка, нуждающегося в обеспечении
протезно-ортопедическим
изделием)
дата рождения
ребенка __________________________________________________,
адрес регистрации
по месту жительства: ____________________________________
_______________________________________________________________________,
адрес
фактического проживания: ___________________________________________
_______________________________________________________________________,
контактный
телефон _____________________________________________________,
электронный адрес
______________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ребенка
паспорт/свидетельство о
рождении (нужное
подчеркнуть).
свидетельство о рождении выдано
__________________________________________
(наименование
выдавшего органа (заполняется в
________________________________________________________________________
случае если личность
ребенка удостоверяется свидетельством о рождении)
следующими видами
протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):
ортезы
[1]
экзопротезы
сложная и малосложная
ортопедическая обувь
крепления к протезам молочных желез
Направление на
обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано
________________________________________________________________________
(дата,
наименование государственного или муниципального учреждения
здравоохранения
Тюменской области, выдавшего направление)
______________________
___________________
(дата) (подпись)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
заполняется
специалистом Центра
Заявление гр.
___________________________________________________________
с приложением
документов ________________________________________________
принято
"___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под №
__________________
Ф.И.О.
специалиста, принявшего заявление: _________________________________
(Ф.И.О.
полностью)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление
______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением
документов ________________________________________________
принято
"___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под
№ ______________
_____________________
__________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.
специалиста, принявшего заявление)
Телефон для
справок _____________________
Приложение 2
к Положению об обеспечении
отдельных категорий граждан
протезно-ортопедическими изделиями
(В редакции Постановления Правительства Тюменской области
от 18.03.2016 № 96-п)
В ________________________________
(наименование
территориального
__________________________________
управления
(отдела управления) социальной
__________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение
протезно-ортопедическими изделиями
Я,
_____________________________________________________________________,
(фамилия, имя,
отчество заявителя)
адрес регистрации
по месту жительства _____________________________________
_______________________________________________________________________,
адрес
фактического проживания ____________________________________________
_______________________________________________________________________,
контактный
телефон _____________________________________________________,
электронный адрес
______________________________________________________.
прошу обеспечить
(нужное отметить "V")
меня
представляемого мной гражданина
Адрес регистрации
по месту жительства представляемого гражданина ___________
_______________________________________________________________________,
адрес
фактического проживания представляемого гражданина __________________
_______________________________________________________________________,
контактный
телефон _____________________________________________________,
следующими видами
протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):
[1]
ортезы
[1]
экзопротезы
сложная и малосложная
ортопедическая обувь
[1]
крепления к протезам молочных желез
Направление на
обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано
________________________________________________________________________
(дата,
наименование государственного или муниципального учреждения
здравоохранения
Тюменской области, выдавшего направление)
Заявляю, что за
период с __________________ по
____________________________
совокупный доход
моей семьи, состоящей из:
|
Ф.И.О. членов
семьи *
|
Дата рождения
|
Степень родства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* В отношении
ребенка в данной графе также указывается наименование органа, выдавшего
свидетельство о рождении ребенка
составил:
|
№ п/п
|
Перечень
доходов
|
Вид и сумма * полученного дохода, руб.
|
Место получения
дохода (название и местонахождение организации)
|
|
1
|
Доходы от трудовой деятельности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Социальные выплаты ** (пенсия, надбавки
и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному
листу, пособия на ребенка и т.п.)
|
|
|
|
3
|
Доходы от имущества, принадлежащего на
праве собственности членам семьи:
– доходы от реализации и сдачи в аренду
(внаем) имущества;
– доходы от реализации плодов и
продукции личного подсобного хозяйства
|
|
|
|
4
|
Доходы от предпринимательской
деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского)
хозяйства, в том числе без образования юридического лица
|
|
|
|
5
|
Алименты
|
|
|
|
6
|
Другие доходы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
Итого
|
|
|
* Сумма дохода
указывается в случае отсутствия его документального подтверждения.
**
В случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в органах,
осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки населения Тюменской
области, получаемых в управлениях социальной защиты населения Тюменской
области; пособий по безработице, получаемых в территориальных центрах занятости
населения Тюменской области, в графе 3 указывается конкретный вид дохода, сумма
дохода не указывается.
Прошу исключить
из суммы совокупного дохода моей семьи выплаченные алименты
в сумме
________________________ рублей, удержанные в пользу
_________________________________________________________________.
Я предупрежден об
ответственности за достоверность представленных сведений
и документов.
Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.
______________________
_________________
(дата) (подпись)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
заполняется
специалистом Центра
Заявление гр.
___________________________________________________________
с приложением
документов ________________________________________________
принято
"___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под № ___________________
Ф.И.О.
специалиста, принявшего заявление: _________________________________
(Ф.И.О.
полностью)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление
______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением
документов ________________________________________________
принято
"___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под
№ ______________
____________________
___________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.
специалиста, принявшего заявление)
Телефон для
справок _____________________
Приложение 3
к Положению об обеспечении
отдельных категорий граждан
протезно-ортопедическими изделиями
Штамп организации
НАПРАВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическим изделием
Направившая организация ___________________________________________________
(наименование)
Наименование документации _________________________________________________
(амбулаторная карта, история болезни, карта реабилитации)
Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес по месту регистрации ________________________________________________
Фактический адрес _________________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) серия _________ N ___________
(нужное подчеркнуть)
выдан
Диагноз
развернутый функциональный диагноз: нозологическая форма согласно
международной классификации болезней, характер течения заболевания, стадия,
локализация поражения (процесса), наличие, степень выраженности
функциональных нарушений, сопутствующие заболевания
Наименование изделия (шифр изделия) _______________________________________
Особенности конструкции ___________________________________________________
"____" ____________ 20___ г. Подпись врача _________________________
М.П.
